糖尿病黃斑水腫（DME）是導致糖尿病視網膜病變患者視功能損害的主要原因。DME主要治療方法包括玻璃體腔注射抗VEGF藥物、糖皮質激素以及激光光凝等，但仍有部分患者對非手術治療無反應或反應很差。臨床和基礎研究也都證實玻璃體視網膜界面的異常在DME的發病機制中具有重要作用，玻璃體切割手術（PPV）可以解除黃斑牽拉，清除玻璃體腔VEGF及其他炎性細胞因子，增加玻璃體腔氧濃度，改善視網膜供氧，降低牽拉性和非牽拉性DME的視網膜厚度，改善患者視力。但在具體實踐中如何選擇和應用PPV治療DME，并進一步提高PPV的療效，包括手術技術的創新、聯合治療以及手術時機的選擇等問題，尚需要更多的臨床研究加以探討。
引用本文： 朱麗, 陳曉. 玻璃體切割手術治療糖尿病黃斑水腫的研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 906-909. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190827-00266 復制
糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病視網膜病變（DR）患者視功能損害的首要原因[1]。除了嚴格控制血糖、血壓、血脂等全身因素之外，抗VEGF藥物、糖皮質激素以及激光光凝治療是目前治療DME的主要方法，但仍有部分患者對上述治療無應答或反應較差[2-3]。臨床和基礎研究已證實玻璃體視網膜界面的異常在DME的發病機制中具有重要作用，對于這類患者需考慮其玻璃體視網膜界面異常的因素，可行玻璃體切割手術（PPV）治療[4]。但在具體實踐中如何選擇和應用PPV治療DME仍有待探討。現就DME的玻璃體視網膜界面異常及PPV治療DME的研究現狀和進展作一綜述。
1 DME的玻璃體視網膜界面異常
有研究發現，伴有黃斑部玻璃體后脫離（PVD）的DR患者DME發生率為20%，而不伴有PVD的DR患者DME發生率為55%[5]。Sebag等[6]發現，糖尿病患眼和正常眼玻璃體膠原蛋白含量相同，但糖尿病患眼的膠原蛋白交聯是正常眼的2倍以上，糖基化終產物（AGE）含量是正常眼的10～20倍。AGE在玻璃體中促進膠原蛋白交聯，導致玻璃體后皮質與內界膜（ILM）粘連增強，從而形成異常的不完全PVD。與不完全PVD比較，完全PVD發生彌漫性DME的風險可能降低3～4倍[7]。也有研究發現，部分DME患者通過玻璃體手術或自發造成PVD，其水腫可以自行消退[8]。這些研究結果說明，異常PVD在DME的形成和發展中起著主要作用。
Lewis等[9]發現，DME與后部玻璃體增厚緊繃有關，其在生物顯微鏡下觀察到黃斑區有一層由增厚的玻璃體后皮質形成的反光較強的緊繃的透明膜，這種增厚的玻璃體后皮質伴成纖維細胞、星形膠質細胞和巨噬細胞等炎性細胞浸潤。Jumper等[10]通過對彌漫性DME增厚的、黏附的玻璃體進行免疫組織化學染色分析，發現其存在角蛋白（正常僅存在于RPE細胞中）和膠質纖維酸性蛋白（正常存在于星形膠質細胞和Müller細胞中）。
Kishi和Shimizu[11]研究發現，94%的增生型DR患者黃斑前可見后皮質玻璃體囊袋（PPVP）。PPVP位于顳側血管弓的后極部前方，其后表面被稱為后部透明膜，是一層緊貼黃斑的薄層玻璃體皮質；前表面是玻璃體凝膠，在DR中C形纖維血管環的形成中起著重要作用[11]。Spaide[12]研究發現，位于黃斑前的PPVP可能通過應力集中的不完全耗散以及應力集中在橫截面發生矢量位移，由此產生切向牽引力量，這也解釋了一些學者認為切向應力是牽拉性黃斑病變的原因之一。因此，PPVP可能通過牽拉作用引起或者加重DME。
ILM在DME的發生和發展中同樣起著重要作用。ILM是Müller細胞的基底膜，其被認為是玻璃體和視網膜之間的支架和屏障[13]。ILM位于Müller細胞的終足，AGE可以增加玻璃體皮質與ILM的黏附，引起玻璃體黃斑牽拉的結構改變[14]。糖尿病患者的ILM中細胞外基質（膠原蛋白、纖連蛋白、層粘連蛋白）的高表達以及免疫細胞（巨噬細胞、成纖維細胞）的顯著增多，導致糖尿病的ILM增厚變硬，增厚的ILM導致玻璃體與視網膜之間流體動力學改變（增加了組織靜水壓），阻止液體的流出以及氧氣的擴散，同時炎性細胞的積聚加重局部炎癥反應破壞血視網膜屏障[15-16]。
Funatsu等[17-18]研究發現，DME患者玻璃體中VEGF、細胞間黏附分子（ICAM）-1、IL-6及單核細胞趨化蛋白-1等炎性因子和細胞因子明顯高于非DME患者。VEGF和ICAM-1等改變視網膜血管的通透性，促進黃斑水腫，VEGF水平與黃斑水腫的程度顯著相關。
綜上所述，異常PVD和PPVP的存在、緊繃增厚的玻璃體后皮質、增厚的ILM等導致玻璃體視網膜界面異常，由此產生的機械性牽拉以及一些細胞因子共同作用產生和加重DME。而這種牽拉可以是前后向牽拉，也可以是切線方向的牽拉。切向牽拉通常在OCT中不可見，依靠目前常規的檢查也很難確定，但卻不容忽視。
2 DME的玻璃體手術治療
1992年，Lewis等[9]首先報道PPV治療10例牽拉性DME患者，其中8例患者黃斑牽拉和水腫消退，9例患者視力改善。Haller等[19]進行的一項多中心前瞻性研究結果證實，PPV對于伴有黃斑牽拉的DME，可以明顯降低中央視網膜厚度（CRT）。Pessoa等[20]采用PPV治療牽拉性DME，手術后1年62.5%的患者CRT＜300 μm，60%的患者視力得到改善。然而，即使是在沒有明顯玻璃體牽拉的情況下，PPV也可改善黃斑水腫。Kumagai等[21]采用PPV治療對非牽拉性DME 486只眼，平均隨訪74個月后發現52.7%的患眼視力提高，31.3%的患眼視力不變。Bonnin等[22]根據OCT檢查結果將經激光或玻璃體腔注射糖皮質激素治療無反應的DME分為牽拉性DME和非牽拉性DME兩組，均采用PPV聯合剝除ILM治療，隨訪5.3年發現，在隨訪結束時兩組BCVA較手術前有改善，黃斑區中心凹視網膜厚度（CMT）有所下降，在解剖學和功能上均有較好的效果；但兩組患者之間BCVA、CMT的差異無統計學意義。這說明PPV治療非牽拉性DME同樣能取得良好的治療效果。
PPV治療DME主要機制除了解除黃斑牽拉，還可以清除玻璃體VEGF等因子，增加玻璃體腔氧濃度，改善供氧[23]。據估計，玻璃體的黏度是房水的300～2000倍，PPV治療后玻璃體腔的氧分壓是未行PPV患眼的5～6倍；PPV可以增加玻璃體氧飽和度，包括VEGF在內的一些分子的彌散系數也呈同樣幅度的增加[24-25]。因此，在PPV治療后VEGF和其他一些炎性因子更易從黃斑處擴散出去，氧氣和營養物質更容易通過玻璃體腔運輸和滲透到黃斑，從而改善局部供氧[26-27]。正因為如此，即使是在沒有明顯的玻璃體牽拉的情況下，PPV也可以降低患眼CRT，改善BCVA[21-22]。
2.1 PPV聯合ILM剝除
PPV治療DME時是否剝除ILM一直存在爭議。剝除ILM有助于增加視網膜流體運動，改善視網膜缺氧狀態，促進DME消退[16, 28]。剝除ILM也可以完全移除玻璃體后皮質以及PPVP，解除各方向的牽拉[29]。ILM剝除還可以去除蓄積的AGE及炎性因子，并移除細胞增生的支架，防止前膜形成[30]。但也有學者認為，剝除ILM可以引起Müller細胞收縮和破壞，而Müller細胞貫穿全層視網膜，起著支架作用，并對神經細胞的保護、營養、代謝等起著重要作用，因此這種支架的破壞將導致中心凹視網膜萎縮、視功能惡化，稱之為“地板效應”，這種現象更常發生于存在巨大視網膜囊腔（＞390 μm）和擴大的黃斑中心凹無血管區的DME患眼[31-32]。因此，對于這類患者行PPV聯合ILM剝除治療需要慎重。Hu等[33]對PPV聯合ILM剝除治療DME的有效性和安全性進行meta分析，結果顯示PPV治療DME是有效的，剝除ILM可以提高療效，特別是解剖學上的改善；剝除ILM者CMT下降程度是未剝除ILM者的3倍，且不增加手術中及手術后并發癥的發生率。Rinaldi等[34]對PPV聯合ILM剝除治療非牽拉性DME的研究進行meta分析，結果顯示，PPV聯合與不聯合ILM剝除治療非牽拉性DME，患眼手術后BCVA和CMT沒有顯著性差異。但截止目前，是否應該在手術中剝除ILM，尚缺乏高級別的對比性研究證據。
2.2 PPV聯合玻璃體腔注射藥物、激光治療
部分DME患者經單純PPV治療，其水腫沒有改善或者復發，因此有學者對于這類難治性DME采用聯合治療來提高手術療效。Kim等[35]采用PPV聯合玻璃體腔注射曲安奈德（TA）、全視網膜激光光凝和黃斑格柵樣光凝等對35例常規治療無反應的非牽拉性DME患者進行治療，87.5%的患者CMT＜250 μm，65.0%的患者視力改善，獲得了比單純PPV治療更好的療效。然而，PPV治療后玻璃體腔由較正常玻璃體黏度低的房水所取代，隨著玻璃體腔內循環的增加，抗VEGF藥物、TA等藥物廣泛分布并迅速被移除，導致藥物清除率增高，半衰期縮短。Lee等[27]報道，在玻璃體切除眼中，藥物清除率較非玻璃體切除眼高出約4倍。Ozurdex作為一種地塞米松緩釋劑，可在玻璃體腔植入后的6個月內緩慢釋放，并且在玻璃體切除和非玻璃體切除眼中有著相似的藥代動力學特征，這提示其對于玻璃體切除眼是一個較好的選擇[36]。Boyer等[37]對于PPV治療后3個月仍持續存在DME的患者行玻璃體腔注射Ozurdex治療，8周后患者BCVA改善和CMT下降達到高峰，并持續1年。Kim等[38]采用PPV聯合手術中玻璃體腔注射Ozurdex治療牽拉性DME和非牽拉性DME并對療效進行比較，結果顯示兩組患者手術后BCVA和CMT均有顯著改善，非牽拉性DME患者視力改善需要更長的時間，70.6%的非牽拉性DME患者和84.6%的牽拉性DME患者在隨訪期間不需要再次注射。這說明PPV聯合Ozurdex植入不僅可以改善BCVA、降低CMT，而且能減少注射次數，降低注射風險和治療成本。但是，對于PPV聯合藥物治療，在藥物的選擇時應考慮DME類型，預先確定其是血管源性或炎癥性，對于選擇更有效、更合理的藥物至關重要[39]。
2.3 PPV聯合黃斑區視網膜下注射
Haller等[19]報道，單純PPV治療DME 3個月后，其CRT僅降低160 μm。Yamada等[40]報道，PPV治療DME后CMT下降至300 μm需要4個月以上時間。由于PPV治療DME后，其水腫消退需要一定的時間，在這段時間里黃斑區視網膜光感受器細胞可能因為慢性水腫而永久受損，導致視力預后不良。因此有學者試圖通過快速解決黃斑水腫來幫助患者改善視力。Morizane等[41]采用PPV聯合視網膜下注射平衡鹽溶液造成黃斑區視網膜脫離治療難治性DME，患者CRT由手術前的（554.6±152.7）μm下降至手術后1周的（295.6±92.5）μm；手術后6個月90%的患者CRT＜250 μm；手術后65%的患者BCVA改善。El-Baha等[42]采用類似的方法在患者黃斑區視網膜下注射雷珠單抗0.5 mg，89.5%的患者手術后視力改善，且CRT在手術后1個月即出現明顯下降。這些研究表明，PPV聯合黃斑區視網膜下注射可以快速促進黃斑水腫消退，而且水腫減輕程度也高于常規PPV。其機制可能為：（1）通過降低視網膜下液黏度和膠體滲透壓，促進液體向脈絡膜引流；（2）通過沖洗RPE上的炎性因子，改善RPE周圍的環境，激活RPE的泵功能，將液體從視網膜泵出[41-42]。
2.4 DME初期行PPV治療
由于當前多數PPV治療DME的研究納入病例均是對抗VEGF藥物、糖皮質激素等藥物和激光治療反應很差者，這些患者病程較長、視網膜水腫較嚴重，光感受器細胞由于長期慢性黃斑水腫而受到了不可逆的損害，所以盡管手術后獲得很好的解剖結果，但視功能仍然無明顯改善[40]。因此有學者提出，在光感受器細胞發生不可逆損傷之前行PPV治療，患者可能會獲得更好的視力預后。Michalewska等[43]采用PPV對未經任何治療的初發性DME（3～12個月）44只眼進行治療，手術后6個月患眼CRT平均下降329 μm，55%的患眼視力提高3行及以上，32%的患眼視力提高達6行以上。雖然該研究是單中心的、回顧性研究，且隨訪時間較短，但其結果仍然可以說明PPV能顯著減輕初發性DME患者的黃斑水腫，并獲得明顯的視力改善。
3 存在問題及展望
雖然現在很多研究證實了PPV治療DME的有效性，特別是其解剖結構結果更優于功能結果，但也有部分患者手術后水腫無消退或者復發，視力無明顯改善；由于缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究證據，手術的優勢尚未達到共識。另外，只有在光感受器層發生不可逆損傷之前，手術才會有較好療效，DME的持續時間、HbA1c水平、視網膜缺血性損傷的程度、患者的年齡以及手術醫生操作等也是影響預后的因素。盡管如此，對藥物或者激光治療無反應的難治性黃斑水腫，PPV治療不失為一種選擇。但在具體實踐中仍需要進一步研究探討如何提高PPV的療效，包括一些手術技術的創新、聯合治療以及PPV時機的選擇等，尚需要更多的臨床研究。
糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病視網膜病變（DR）患者視功能損害的首要原因[1]。除了嚴格控制血糖、血壓、血脂等全身因素之外，抗VEGF藥物、糖皮質激素以及激光光凝治療是目前治療DME的主要方法，但仍有部分患者對上述治療無應答或反應較差[2-3]。臨床和基礎研究已證實玻璃體視網膜界面的異常在DME的發病機制中具有重要作用，對于這類患者需考慮其玻璃體視網膜界面異常的因素，可行玻璃體切割手術（PPV）治療[4]。但在具體實踐中如何選擇和應用PPV治療DME仍有待探討。現就DME的玻璃體視網膜界面異常及PPV治療DME的研究現狀和進展作一綜述。
1 DME的玻璃體視網膜界面異常
有研究發現，伴有黃斑部玻璃體后脫離（PVD）的DR患者DME發生率為20%，而不伴有PVD的DR患者DME發生率為55%[5]。Sebag等[6]發現，糖尿病患眼和正常眼玻璃體膠原蛋白含量相同，但糖尿病患眼的膠原蛋白交聯是正常眼的2倍以上，糖基化終產物（AGE）含量是正常眼的10～20倍。AGE在玻璃體中促進膠原蛋白交聯，導致玻璃體后皮質與內界膜（ILM）粘連增強，從而形成異常的不完全PVD。與不完全PVD比較，完全PVD發生彌漫性DME的風險可能降低3～4倍[7]。也有研究發現，部分DME患者通過玻璃體手術或自發造成PVD，其水腫可以自行消退[8]。這些研究結果說明，異常PVD在DME的形成和發展中起著主要作用。
Lewis等[9]發現，DME與后部玻璃體增厚緊繃有關，其在生物顯微鏡下觀察到黃斑區有一層由增厚的玻璃體后皮質形成的反光較強的緊繃的透明膜，這種增厚的玻璃體后皮質伴成纖維細胞、星形膠質細胞和巨噬細胞等炎性細胞浸潤。Jumper等[10]通過對彌漫性DME增厚的、黏附的玻璃體進行免疫組織化學染色分析，發現其存在角蛋白（正常僅存在于RPE細胞中）和膠質纖維酸性蛋白（正常存在于星形膠質細胞和Müller細胞中）。
Kishi和Shimizu[11]研究發現，94%的增生型DR患者黃斑前可見后皮質玻璃體囊袋（PPVP）。PPVP位于顳側血管弓的后極部前方，其后表面被稱為后部透明膜，是一層緊貼黃斑的薄層玻璃體皮質；前表面是玻璃體凝膠，在DR中C形纖維血管環的形成中起著重要作用[11]。Spaide[12]研究發現，位于黃斑前的PPVP可能通過應力集中的不完全耗散以及應力集中在橫截面發生矢量位移，由此產生切向牽引力量，這也解釋了一些學者認為切向應力是牽拉性黃斑病變的原因之一。因此，PPVP可能通過牽拉作用引起或者加重DME。
ILM在DME的發生和發展中同樣起著重要作用。ILM是Müller細胞的基底膜，其被認為是玻璃體和視網膜之間的支架和屏障[13]。ILM位于Müller細胞的終足，AGE可以增加玻璃體皮質與ILM的黏附，引起玻璃體黃斑牽拉的結構改變[14]。糖尿病患者的ILM中細胞外基質（膠原蛋白、纖連蛋白、層粘連蛋白）的高表達以及免疫細胞（巨噬細胞、成纖維細胞）的顯著增多，導致糖尿病的ILM增厚變硬，增厚的ILM導致玻璃體與視網膜之間流體動力學改變（增加了組織靜水壓），阻止液體的流出以及氧氣的擴散，同時炎性細胞的積聚加重局部炎癥反應破壞血視網膜屏障[15-16]。
Funatsu等[17-18]研究發現，DME患者玻璃體中VEGF、細胞間黏附分子（ICAM）-1、IL-6及單核細胞趨化蛋白-1等炎性因子和細胞因子明顯高于非DME患者。VEGF和ICAM-1等改變視網膜血管的通透性，促進黃斑水腫，VEGF水平與黃斑水腫的程度顯著相關。
綜上所述，異常PVD和PPVP的存在、緊繃增厚的玻璃體后皮質、增厚的ILM等導致玻璃體視網膜界面異常，由此產生的機械性牽拉以及一些細胞因子共同作用產生和加重DME。而這種牽拉可以是前后向牽拉，也可以是切線方向的牽拉。切向牽拉通常在OCT中不可見，依靠目前常規的檢查也很難確定，但卻不容忽視。
2 DME的玻璃體手術治療
1992年，Lewis等[9]首先報道PPV治療10例牽拉性DME患者，其中8例患者黃斑牽拉和水腫消退，9例患者視力改善。Haller等[19]進行的一項多中心前瞻性研究結果證實，PPV對于伴有黃斑牽拉的DME，可以明顯降低中央視網膜厚度（CRT）。Pessoa等[20]采用PPV治療牽拉性DME，手術后1年62.5%的患者CRT＜300 μm，60%的患者視力得到改善。然而，即使是在沒有明顯玻璃體牽拉的情況下，PPV也可改善黃斑水腫。Kumagai等[21]采用PPV治療對非牽拉性DME 486只眼，平均隨訪74個月后發現52.7%的患眼視力提高，31.3%的患眼視力不變。Bonnin等[22]根據OCT檢查結果將經激光或玻璃體腔注射糖皮質激素治療無反應的DME分為牽拉性DME和非牽拉性DME兩組，均采用PPV聯合剝除ILM治療，隨訪5.3年發現，在隨訪結束時兩組BCVA較手術前有改善，黃斑區中心凹視網膜厚度（CMT）有所下降，在解剖學和功能上均有較好的效果；但兩組患者之間BCVA、CMT的差異無統計學意義。這說明PPV治療非牽拉性DME同樣能取得良好的治療效果。
PPV治療DME主要機制除了解除黃斑牽拉，還可以清除玻璃體VEGF等因子，增加玻璃體腔氧濃度，改善供氧[23]。據估計，玻璃體的黏度是房水的300～2000倍，PPV治療后玻璃體腔的氧分壓是未行PPV患眼的5～6倍；PPV可以增加玻璃體氧飽和度，包括VEGF在內的一些分子的彌散系數也呈同樣幅度的增加[24-25]。因此，在PPV治療后VEGF和其他一些炎性因子更易從黃斑處擴散出去，氧氣和營養物質更容易通過玻璃體腔運輸和滲透到黃斑，從而改善局部供氧[26-27]。正因為如此，即使是在沒有明顯的玻璃體牽拉的情況下，PPV也可以降低患眼CRT，改善BCVA[21-22]。
2.1 PPV聯合ILM剝除
PPV治療DME時是否剝除ILM一直存在爭議。剝除ILM有助于增加視網膜流體運動，改善視網膜缺氧狀態，促進DME消退[16, 28]。剝除ILM也可以完全移除玻璃體后皮質以及PPVP，解除各方向的牽拉[29]。ILM剝除還可以去除蓄積的AGE及炎性因子，并移除細胞增生的支架，防止前膜形成[30]。但也有學者認為，剝除ILM可以引起Müller細胞收縮和破壞，而Müller細胞貫穿全層視網膜，起著支架作用，并對神經細胞的保護、營養、代謝等起著重要作用，因此這種支架的破壞將導致中心凹視網膜萎縮、視功能惡化，稱之為“地板效應”，這種現象更常發生于存在巨大視網膜囊腔（＞390 μm）和擴大的黃斑中心凹無血管區的DME患眼[31-32]。因此，對于這類患者行PPV聯合ILM剝除治療需要慎重。Hu等[33]對PPV聯合ILM剝除治療DME的有效性和安全性進行meta分析，結果顯示PPV治療DME是有效的，剝除ILM可以提高療效，特別是解剖學上的改善；剝除ILM者CMT下降程度是未剝除ILM者的3倍，且不增加手術中及手術后并發癥的發生率。Rinaldi等[34]對PPV聯合ILM剝除治療非牽拉性DME的研究進行meta分析，結果顯示，PPV聯合與不聯合ILM剝除治療非牽拉性DME，患眼手術后BCVA和CMT沒有顯著性差異。但截止目前，是否應該在手術中剝除ILM，尚缺乏高級別的對比性研究證據。
2.2 PPV聯合玻璃體腔注射藥物、激光治療
部分DME患者經單純PPV治療，其水腫沒有改善或者復發，因此有學者對于這類難治性DME采用聯合治療來提高手術療效。Kim等[35]采用PPV聯合玻璃體腔注射曲安奈德（TA）、全視網膜激光光凝和黃斑格柵樣光凝等對35例常規治療無反應的非牽拉性DME患者進行治療，87.5%的患者CMT＜250 μm，65.0%的患者視力改善，獲得了比單純PPV治療更好的療效。然而，PPV治療后玻璃體腔由較正常玻璃體黏度低的房水所取代，隨著玻璃體腔內循環的增加，抗VEGF藥物、TA等藥物廣泛分布并迅速被移除，導致藥物清除率增高，半衰期縮短。Lee等[27]報道，在玻璃體切除眼中，藥物清除率較非玻璃體切除眼高出約4倍。Ozurdex作為一種地塞米松緩釋劑，可在玻璃體腔植入后的6個月內緩慢釋放，并且在玻璃體切除和非玻璃體切除眼中有著相似的藥代動力學特征，這提示其對于玻璃體切除眼是一個較好的選擇[36]。Boyer等[37]對于PPV治療后3個月仍持續存在DME的患者行玻璃體腔注射Ozurdex治療，8周后患者BCVA改善和CMT下降達到高峰，并持續1年。Kim等[38]采用PPV聯合手術中玻璃體腔注射Ozurdex治療牽拉性DME和非牽拉性DME并對療效進行比較，結果顯示兩組患者手術后BCVA和CMT均有顯著改善，非牽拉性DME患者視力改善需要更長的時間，70.6%的非牽拉性DME患者和84.6%的牽拉性DME患者在隨訪期間不需要再次注射。這說明PPV聯合Ozurdex植入不僅可以改善BCVA、降低CMT，而且能減少注射次數，降低注射風險和治療成本。但是，對于PPV聯合藥物治療，在藥物的選擇時應考慮DME類型，預先確定其是血管源性或炎癥性，對于選擇更有效、更合理的藥物至關重要[39]。
2.3 PPV聯合黃斑區視網膜下注射
Haller等[19]報道，單純PPV治療DME 3個月后，其CRT僅降低160 μm。Yamada等[40]報道，PPV治療DME后CMT下降至300 μm需要4個月以上時間。由于PPV治療DME后，其水腫消退需要一定的時間，在這段時間里黃斑區視網膜光感受器細胞可能因為慢性水腫而永久受損，導致視力預后不良。因此有學者試圖通過快速解決黃斑水腫來幫助患者改善視力。Morizane等[41]采用PPV聯合視網膜下注射平衡鹽溶液造成黃斑區視網膜脫離治療難治性DME，患者CRT由手術前的（554.6±152.7）μm下降至手術后1周的（295.6±92.5）μm；手術后6個月90%的患者CRT＜250 μm；手術后65%的患者BCVA改善。El-Baha等[42]采用類似的方法在患者黃斑區視網膜下注射雷珠單抗0.5 mg，89.5%的患者手術后視力改善，且CRT在手術后1個月即出現明顯下降。這些研究表明，PPV聯合黃斑區視網膜下注射可以快速促進黃斑水腫消退，而且水腫減輕程度也高于常規PPV。其機制可能為：（1）通過降低視網膜下液黏度和膠體滲透壓，促進液體向脈絡膜引流；（2）通過沖洗RPE上的炎性因子，改善RPE周圍的環境，激活RPE的泵功能，將液體從視網膜泵出[41-42]。
2.4 DME初期行PPV治療
由于當前多數PPV治療DME的研究納入病例均是對抗VEGF藥物、糖皮質激素等藥物和激光治療反應很差者，這些患者病程較長、視網膜水腫較嚴重，光感受器細胞由于長期慢性黃斑水腫而受到了不可逆的損害，所以盡管手術后獲得很好的解剖結果，但視功能仍然無明顯改善[40]。因此有學者提出，在光感受器細胞發生不可逆損傷之前行PPV治療，患者可能會獲得更好的視力預后。Michalewska等[43]采用PPV對未經任何治療的初發性DME（3～12個月）44只眼進行治療，手術后6個月患眼CRT平均下降329 μm，55%的患眼視力提高3行及以上，32%的患眼視力提高達6行以上。雖然該研究是單中心的、回顧性研究，且隨訪時間較短，但其結果仍然可以說明PPV能顯著減輕初發性DME患者的黃斑水腫，并獲得明顯的視力改善。
3 存在問題及展望
雖然現在很多研究證實了PPV治療DME的有效性，特別是其解剖結構結果更優于功能結果，但也有部分患者手術后水腫無消退或者復發，視力無明顯改善；由于缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究證據，手術的優勢尚未達到共識。另外，只有在光感受器層發生不可逆損傷之前，手術才會有較好療效，DME的持續時間、HbA1c水平、視網膜缺血性損傷的程度、患者的年齡以及手術醫生操作等也是影響預后的因素。盡管如此，對藥物或者激光治療無反應的難治性黃斑水腫，PPV治療不失為一種選擇。但在具體實踐中仍需要進一步研究探討如何提高PPV的療效，包括一些手術技術的創新、聯合治療以及PPV時機的選擇等，尚需要更多的臨床研究。