引用本文： 羅鉆杰, 童劍萍. 抗磷脂抗體綜合征合并視網膜動脈多發性血栓1例. 中華眼底病雜志, 2022, 38(2): 159-160. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210615-00312 復制
患者男，75歲。因間歇性跛行14年，于2018年11月30日以“股動脈狹窄”收入浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科。住院次日，患者突發無痛性左眼視物不見，請眼科急會診。眼部檢查：右眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼視力手動。右眼、左眼眼壓分別為16、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼結膜無充血，角膜透明，晶狀體輕度混濁。左眼瞳孔圓，直徑約3.5 mm，相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）（+）；右眼瞳孔圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在。眼底檢查，左眼視網膜動脈顳上、下支見多發性白色物質阻塞，呈節段狀。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼視網膜神經上皮層層間增厚（圖1）。右眼眼底及OCT檢查正常。眼科會診診斷：（1）左眼多發性視網膜動脈阻塞；（2）雙眼老年性白內障。
圖1
抗磷脂抗體血栓形成綜合征合并視網膜動脈多發性血栓患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，視網膜動脈顳上、下支見多發性白色物質阻塞，呈節段狀，動靜脈變細；1B示光相干斷層掃描像，視網膜神經上皮層層間增厚，視網膜色素上皮層線狀強反射隆起
追問病史，患者高血壓病20年、糖尿病5年，服用降糖降壓藥物，控制尚可。2005年在我院診斷為“雙下肢動脈硬化閉塞癥”，并行選擇性下肢動脈造影聯合左髂動脈支架植入手術。2007年在外院診斷為“三支冠脈狹窄閉塞”，并于2008年在外院行冠脈搭橋手術。2017年血液檢查，抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性，后未行相關治療。輔助行頭頸部磁共振血管成像（MRA）檢查，左頸動脈起始段狹窄，管腔伴多發性斑塊形成（圖2A）。下腹部MRA檢查，下段腹主動脈、髂總動脈、髂內外動脈及下肢多發性斑塊伴管腔狹窄，下肢靜脈血栓形成（圖2B）。實驗室檢查，D-二聚體1 110 μg/L（正常值范圍0～550 μg/L）；抗核抗體（+），抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物（+）；血常規、生物化學檢測結果均正常。眼科修正診斷：（1）抗磷脂抗體血栓形成綜合征；（2）左眼多發性視網膜動脈阻塞；（3）雙眼老年性白內障。
圖2
抗磷脂抗體血栓形成綜合征合并視網膜動脈多發性血栓患者磁共振血管成像。2A示頭頸部檢查像，左頸動脈起始段狹窄（紅箭），管腔伴多發性斑塊形成（黑箭）；2B示下腹部檢查像，下段腹主動脈、髂總動脈、髂內外動脈及下肢多發性斑塊伴管腔狹窄，下肢靜脈血栓形成（紅箭）
給予患者眼球按摩，前房穿刺，吸氧，舌下含服硝酸甘油片，口服阿司匹林腸溶片、醋甲唑胺片，復方樟柳堿針顳淺動脈旁注射等治療；繼續治療原發病，靜脈注射依達拉奉注射液、前列地爾注射液，口服華法林、糖皮質激素等對癥治療。2018年12月16日，請眼科再次會診。眼部檢查：左眼視力弱光感；結膜無充血，角膜透明，晶狀體輕度混濁；瞳孔圓，直徑約4.0 mm，RAPD（+）。眼底檢查，視網膜各象限見動脈節段狀、“串珠”樣多發性白色物質阻塞（圖3A，3B）。OCT檢查，視網膜神經上皮層變薄（圖3C）。患者于2018年12月17日出院，出院后未到眼科門診隨診。追蹤病史并電話隨訪，患者多次出現頭暈、胸痛、行走不便等癥狀，擬因腔隙性腦梗死、椎基底動脈供血不足、冠心病、抗磷脂抗體綜合征等疾病住院及門診、急診治療，但其左眼已失明。
圖3
抗磷脂抗體血栓形成綜合征合并視網膜動脈多發性血栓患者治療后半個月左眼眼部檢查像。3A、3B示彩色眼底像，視盤顏色淡白，視網膜顏色變白，各象限見動脈節段狀、“串珠”樣多發性白色物質阻塞，動靜脈較治療前更細；3C示光相干斷層掃描像，視網膜神經上皮層變薄
討論 抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種以持續存在抗磷脂抗體為特征，彌漫性動靜脈血栓形成和病態妊娠為主要臨床表現的自身免疫性疾病[1]。伴隨血栓形成稱為抗磷脂抗體血栓形成綜合征[2]。抗磷脂抗體血栓形成綜合征可分為6個類型。Ⅰ型：深靜脈血栓形成，有或無肺栓塞；Ⅱ型：冠狀動脈、外周動脈（包括主動脈和頸動脈）血栓形成；Ⅲ型：視網膜或腦血管血栓形成，短暫性腦缺血發作；Ⅳ型：前三類型的混合型，較為少見；Ⅴ型：習慣性流產；Ⅵ型：尚未出現臨床表現的抗磷脂抗體陽性的患者[2]。
APS診斷至少要滿足1項臨床表現（血栓形成或病態妊娠）和1項實驗室抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗體及狼瘡抗凝物）結果陽性，并且2次以上陽性結果至少要間隔12周。抗磷脂抗體主要通過介導血管內皮抗凝功能障礙及補體激活調控機制失調等作用，形成血栓[3]。涉及風濕科、神經科、皮膚科、眼科、婦產科和血管外科在內的眾多學科，臨床表現多變且復雜。典型臨床表現為動靜脈血栓形成、反復習慣性流產和血小板減少，以及可出現溶血性貧血、網狀青斑和癲癇發作，甚至表現為多器官功能衰竭為特征的災難性APS。APS可影響眼睛的任何部位，包括眼前節和眼后節以及中樞神經系統中的視覺通路等[4]。眼前節的臨床表現包括干燥性結膜炎、結膜毛細血管擴張、微動脈瘤、點狀上皮性角膜炎和虹膜炎等。眼后節受累更常見，通常與血管閉塞有關，表現為靜脈紆曲、視網膜出血、微動脈瘤、棉絨斑、新生血管形成、視網膜中央動靜脈阻塞、視網膜分支動靜脈阻塞和視網膜血管炎等[5]。神經眼科臨床表現包括非動脈炎性或動脈炎性缺血性視神經病變、短暫性視力喪失、眼外運動障礙和中樞神經系統視覺通路障礙等[6]。APS診斷需與系統性紅斑狼瘡血管炎、彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜和抗血管內皮細胞抗體相關的血栓癥等相鑒別。治療以抗凝、抗血小板劑、免疫抑制劑為主，抗凝等治療無效者，可行局部溶栓、外科手術等治療方式。
本例患者頸動脈多發粥樣斑塊形成，冠狀動脈狹窄閉塞，下段腹主動脈、髂動脈、下肢動脈閉塞伴多發斑塊及下肢靜脈血栓形成，視網膜動脈多發性血栓形成，且合并有間隔12周以上的2次抗磷脂抗體陽性，符合APS的診斷標準。根據分型屬于Ⅳ型抗磷脂抗體血栓形成綜合征。患者出現間歇性跛行，說明其下肢血栓進一步加重、管腔閉塞，有截肢的風險。頸動脈狹窄閉塞程度以及不穩定斑塊血栓形成，均和眼部供血不足與缺血性腦卒中的發病率關系密切，再加上冠狀動脈狹窄閉塞，大大增加了發生心肌梗死、腦血管意外等風險。本例患者為了降低腦卒中風險，發病后半個月進行了左頸動脈支架植入手術。
本例患者屬于抗磷脂抗體血栓形成綜合征病變晚期，一般治療手段無顯著效果。如果其發病后不久及時行左頸動脈支架植入手術，改善頸動脈血流，增加眼部血流灌注，或者采用眼科激進型溶栓或手術治療，或許視力會有所提高。本例患者的診治經驗提示，對于多發性血栓疾病的患者，應該考慮到APS可能，警惕眼部改變，預防更嚴重并發癥的發生。
患者男，75歲。因間歇性跛行14年，于2018年11月30日以“股動脈狹窄”收入浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科。住院次日，患者突發無痛性左眼視物不見，請眼科急會診。眼部檢查：右眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼視力手動。右眼、左眼眼壓分別為16、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼結膜無充血，角膜透明，晶狀體輕度混濁。左眼瞳孔圓，直徑約3.5 mm，相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）（+）；右眼瞳孔圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在。眼底檢查，左眼視網膜動脈顳上、下支見多發性白色物質阻塞，呈節段狀。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼視網膜神經上皮層層間增厚（圖1）。右眼眼底及OCT檢查正常。眼科會診診斷：（1）左眼多發性視網膜動脈阻塞；（2）雙眼老年性白內障。
圖1
抗磷脂抗體血栓形成綜合征合并視網膜動脈多發性血栓患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，視網膜動脈顳上、下支見多發性白色物質阻塞，呈節段狀，動靜脈變細；1B示光相干斷層掃描像，視網膜神經上皮層層間增厚，視網膜色素上皮層線狀強反射隆起
追問病史，患者高血壓病20年、糖尿病5年，服用降糖降壓藥物，控制尚可。2005年在我院診斷為“雙下肢動脈硬化閉塞癥”，并行選擇性下肢動脈造影聯合左髂動脈支架植入手術。2007年在外院診斷為“三支冠脈狹窄閉塞”，并于2008年在外院行冠脈搭橋手術。2017年血液檢查，抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性，后未行相關治療。輔助行頭頸部磁共振血管成像（MRA）檢查，左頸動脈起始段狹窄，管腔伴多發性斑塊形成（圖2A）。下腹部MRA檢查，下段腹主動脈、髂總動脈、髂內外動脈及下肢多發性斑塊伴管腔狹窄，下肢靜脈血栓形成（圖2B）。實驗室檢查，D-二聚體1 110 μg/L（正常值范圍0～550 μg/L）；抗核抗體（+），抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物（+）；血常規、生物化學檢測結果均正常。眼科修正診斷：（1）抗磷脂抗體血栓形成綜合征；（2）左眼多發性視網膜動脈阻塞；（3）雙眼老年性白內障。
圖2
抗磷脂抗體血栓形成綜合征合并視網膜動脈多發性血栓患者磁共振血管成像。2A示頭頸部檢查像，左頸動脈起始段狹窄（紅箭），管腔伴多發性斑塊形成（黑箭）；2B示下腹部檢查像，下段腹主動脈、髂總動脈、髂內外動脈及下肢多發性斑塊伴管腔狹窄，下肢靜脈血栓形成（紅箭）
給予患者眼球按摩，前房穿刺，吸氧，舌下含服硝酸甘油片，口服阿司匹林腸溶片、醋甲唑胺片，復方樟柳堿針顳淺動脈旁注射等治療；繼續治療原發病，靜脈注射依達拉奉注射液、前列地爾注射液，口服華法林、糖皮質激素等對癥治療。2018年12月16日，請眼科再次會診。眼部檢查：左眼視力弱光感；結膜無充血，角膜透明，晶狀體輕度混濁；瞳孔圓，直徑約4.0 mm，RAPD（+）。眼底檢查，視網膜各象限見動脈節段狀、“串珠”樣多發性白色物質阻塞（圖3A，3B）。OCT檢查，視網膜神經上皮層變薄（圖3C）。患者于2018年12月17日出院，出院后未到眼科門診隨診。追蹤病史并電話隨訪，患者多次出現頭暈、胸痛、行走不便等癥狀，擬因腔隙性腦梗死、椎基底動脈供血不足、冠心病、抗磷脂抗體綜合征等疾病住院及門診、急診治療，但其左眼已失明。
圖3
抗磷脂抗體血栓形成綜合征合并視網膜動脈多發性血栓患者治療后半個月左眼眼部檢查像。3A、3B示彩色眼底像，視盤顏色淡白，視網膜顏色變白，各象限見動脈節段狀、“串珠”樣多發性白色物質阻塞，動靜脈較治療前更細；3C示光相干斷層掃描像，視網膜神經上皮層變薄
討論 抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種以持續存在抗磷脂抗體為特征，彌漫性動靜脈血栓形成和病態妊娠為主要臨床表現的自身免疫性疾病[1]。伴隨血栓形成稱為抗磷脂抗體血栓形成綜合征[2]。抗磷脂抗體血栓形成綜合征可分為6個類型。Ⅰ型：深靜脈血栓形成，有或無肺栓塞；Ⅱ型：冠狀動脈、外周動脈（包括主動脈和頸動脈）血栓形成；Ⅲ型：視網膜或腦血管血栓形成，短暫性腦缺血發作；Ⅳ型：前三類型的混合型，較為少見；Ⅴ型：習慣性流產；Ⅵ型：尚未出現臨床表現的抗磷脂抗體陽性的患者[2]。
APS診斷至少要滿足1項臨床表現（血栓形成或病態妊娠）和1項實驗室抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗體及狼瘡抗凝物）結果陽性，并且2次以上陽性結果至少要間隔12周。抗磷脂抗體主要通過介導血管內皮抗凝功能障礙及補體激活調控機制失調等作用，形成血栓[3]。涉及風濕科、神經科、皮膚科、眼科、婦產科和血管外科在內的眾多學科，臨床表現多變且復雜。典型臨床表現為動靜脈血栓形成、反復習慣性流產和血小板減少，以及可出現溶血性貧血、網狀青斑和癲癇發作，甚至表現為多器官功能衰竭為特征的災難性APS。APS可影響眼睛的任何部位，包括眼前節和眼后節以及中樞神經系統中的視覺通路等[4]。眼前節的臨床表現包括干燥性結膜炎、結膜毛細血管擴張、微動脈瘤、點狀上皮性角膜炎和虹膜炎等。眼后節受累更常見，通常與血管閉塞有關，表現為靜脈紆曲、視網膜出血、微動脈瘤、棉絨斑、新生血管形成、視網膜中央動靜脈阻塞、視網膜分支動靜脈阻塞和視網膜血管炎等[5]。神經眼科臨床表現包括非動脈炎性或動脈炎性缺血性視神經病變、短暫性視力喪失、眼外運動障礙和中樞神經系統視覺通路障礙等[6]。APS診斷需與系統性紅斑狼瘡血管炎、彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜和抗血管內皮細胞抗體相關的血栓癥等相鑒別。治療以抗凝、抗血小板劑、免疫抑制劑為主，抗凝等治療無效者，可行局部溶栓、外科手術等治療方式。
本例患者頸動脈多發粥樣斑塊形成，冠狀動脈狹窄閉塞，下段腹主動脈、髂動脈、下肢動脈閉塞伴多發斑塊及下肢靜脈血栓形成，視網膜動脈多發性血栓形成，且合并有間隔12周以上的2次抗磷脂抗體陽性，符合APS的診斷標準。根據分型屬于Ⅳ型抗磷脂抗體血栓形成綜合征。患者出現間歇性跛行，說明其下肢血栓進一步加重、管腔閉塞，有截肢的風險。頸動脈狹窄閉塞程度以及不穩定斑塊血栓形成，均和眼部供血不足與缺血性腦卒中的發病率關系密切，再加上冠狀動脈狹窄閉塞，大大增加了發生心肌梗死、腦血管意外等風險。本例患者為了降低腦卒中風險，發病后半個月進行了左頸動脈支架植入手術。
本例患者屬于抗磷脂抗體血栓形成綜合征病變晚期，一般治療手段無顯著效果。如果其發病后不久及時行左頸動脈支架植入手術，改善頸動脈血流，增加眼部血流灌注，或者采用眼科激進型溶栓或手術治療，或許視力會有所提高。本例患者的診治經驗提示，對于多發性血栓疾病的患者，應該考慮到APS可能，警惕眼部改變，預防更嚴重并發癥的發生。
