病理性近視(PM)主要病變為后鞏膜葡萄腫(PS)和近視相關性黃斑病變(MM)。MM表現為黃斑部視網膜脈絡膜萎縮病變(MAM)、視網膜牽拉病變(MTM)、脈絡膜新生血管病變(MNM)等。PM相關眼底病變臨床表現復雜,其分型一直是近年來的研究熱點。各分型的提出顯示臨床對疾病認識的不斷深化,各有其優勢但也有不盡完善之處。對于MM建議以萎縮、牽拉和新生血管分型(即ATN分型)為基礎,細化MTM分級,并根據MAM和MNM的內部關聯性對其進行調整。現代影像技術的快速發展會推動PM分型的不斷更新,其進一步完善也有助于了解PM的起源及發展規律,對預防其發生及進展有重要的臨床價值。
引用本文: 李夢涵, 陳秋瑩, 樊瑩, 許迅. 病理性近視眼底病變臨床分型的研究進展. 中華眼底病雜志, 2022, 38(9): 775-778. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210628-00345 復制
病理性近視(PM)不同于普通高度近視,主要表現為眼軸持續增長、近視相關性黃斑病變(MM)以及后鞏膜葡萄腫(PS)形成和不斷發展,逐漸出現后極部視網膜及脈絡膜病變[1-2];另外,還存在視盤傾斜及視盤旁萎縮弧等改變[3-4]。隨著光相干斷層掃描(OCT)、三維核磁共振、廣域眼底照相、廣角OCT等影像技術多維度展現PM的臨床特征,眼科醫師對PM的認識已不斷提高。因此,PM相關臨床分型也不斷更新,但現有分型仍存在相互交叉和不能完全概括病變等問題,需要進一步探索完善。現就PM眼底病變臨床分型的研究進展作一綜述。
1 PS
PS為曲率半徑小于周邊眼球壁的后極部局部膨出[5]。其發生與眼軸增長、屈光度增高呈正相關。其發生機制復雜,可能存在基因突變等基礎,病理學特征表現為鞏膜中膠原蛋白的合成與分解紊亂致膠原減少,鞏膜變薄而不能抵抗眼壓,導致眼底正常圓弧形狀被改變,并不斷擴張[6-7]。眼球后極部畸變可引起黃斑區脈絡膜萎縮、視網膜脫離及脈絡膜新生血管等病變,導致視力不可逆損傷、視野缺損等。
Curtin[8]在檢眼鏡觀察和眼底描記的基礎上,首次將PS分為10種類型。Ⅰ型至Ⅴ型為基礎型PS;Ⅵ型至Ⅹ型為復雜型PS。具體分型根據病變范圍分為:眼后極部(Ⅰ型)、黃斑區域(Ⅱ型)、視盤周圍區域(Ⅲ型)、視盤鼻側區域(Ⅳ型)和視盤下側區域(Ⅴ型)。復雜型PS主要是在Ⅰ型基礎上,合并Ⅱ型或Ⅲ型PS(Ⅵ型和Ⅶ型),葡萄腫壁呈“階梯狀”(Ⅷ型),或分為多個區室(Ⅸ型和Ⅹ型)形成。
Curtin分型主要基于眼底照相PS的形態,分型較為復雜,部分病例在眼底影像中特征不典型,臨床實際應用中該分型方法較難推廣。因此,Ohno-Matsui[9]根據三維核磁共振中PS突出位置和范圍將其分為6型:Ⅰ型,寬黃斑葡萄腫(包括Curtin Ⅵ~Ⅹ型);Ⅱ型,窄黃斑葡萄腫;Ⅲ型,視盤周葡萄腫;Ⅳ型,視盤鼻側葡萄腫;Ⅴ型,視盤下側葡萄腫;其他。其中寬黃斑葡萄腫最常見(74%),其他依次是窄黃斑葡萄腫(14%)、視盤周葡萄腫(5%)、視盤下葡萄腫(3%)、視盤鼻側葡萄腫(2%)和其他類型(2%)。該分型方式較Curtin分型更簡潔,便于臨床應用。
以上分型主要基于眼底照相和三維核磁共振判斷PS范圍,然而對于一些早期或邊界不清的PS,臨床鑒別仍較困難。隨著廣角OCT的不斷改進和應用,為PS的進一步臨床研究和更合理敏感的分型方式提供了可能[10-11]。
2 MM
2.1 國際眼底照相分型系統(META-PM)
基于眼底照相形態分析,Ohno-Matsui等[1]提出META-PM分型,將MM病變分為5級,包括:C0,無近視相關性眼底病變;C1,豹紋狀眼底,眼底照相表現為黃斑及血管弓周圍界限清晰的脈絡膜血管;C2,彌漫性脈絡膜視網膜萎縮(DCA),表現為界限不清的黃白色病灶,通常自視盤旁發展至黃斑;C3,斑片狀脈絡膜視網膜萎縮(PCA),表現為黃斑或視盤附近界限清晰的灰白色病灶;C4,黃斑萎縮(MA),表現為黃斑部界限清楚的灰白色或白色圓形脈絡膜視網膜萎縮性病變。附加病灶:漆裂紋,表現為黃斑部黃色線狀病變;脈絡膜新生血管(CNV),表現為伴有CNV和后極部滲出、出血或漿液性視網膜脫離的病變;Fuchs斑,近視性CNV萎縮形成的灰白色瘢痕,常伴有色素沉著。
本分型實現了MM的統一命名和分型,為臨床研究提供了重要的基礎。但其仍有一定局限性,如視網膜劈裂等牽引性病變未能納入,同時臨床評價主要依賴眼底照相,部分豹紋狀眼底與彌漫性萎縮較難分辨,因此,有賴于多模式影像的補充以提高臨床分型的準確性。
2.2 基于OCT的臨床分型
基于OCT影像學觀察及定量,Fang等[12]提出基于OCT的MM臨床分型及量化診斷標準,該分型是META-PM的補充和優化。分型中提出PM的定量化指標,PM定義為黃斑鼻側3 000 μm處脈絡膜厚度小于56.5 μm和(或)Bruch膜缺損,并根據病變的臨床特征,分為4型:包括脈絡膜循序萎縮、Bruch膜缺損形成與發展、視網膜牽拉病變及拱形黃斑。其中,將彌漫性脈絡膜萎縮又可以分為:視盤旁彌漫性脈絡膜萎縮,即黃斑鼻側3 000 μm處脈絡膜厚度小于56.5 μm;黃斑彌漫性脈絡膜萎縮,即黃斑處脈絡膜厚度小于62.0 μm。Bruch膜缺損又可分為:線狀Bruch膜缺損(即漆裂紋);黃斑外片狀Bruch膜缺損(即PCA);近視相關性CNV;黃斑Bruch膜缺損(即MA)。MA根據其來源又可分為CNV相關性MA(CNV-MA)和斑片狀萎縮相關性MA(PCA-MA)(圖1)。拱形黃斑定義為在垂直或水平掃描上視網膜色素上皮向內凸出>50 μm[13-14]。

該研究表明,OCT影像提供了更有特征性的圖像,并實現了量化的評價標準,清晰地展現MM病變中脈絡膜厚度進行性下降,以及Bruch膜損傷的形成與發展這兩大特征。基于OCT的臨床分型很好地將附加病灶和脈絡膜萎縮進程做聯系,對發病機制進行探索,量化并確定臨床分型臨界值,特別是對DCA的診斷有了明確的量化定義。但同樣,其對牽拉病變分型未做具體描述。
2.3 萎縮、牽拉和新生血管分型(ATN分型)
顯然MM不僅限于萎縮性病變,還包括視網膜劈裂、黃斑裂孔和CNV等,因此Ruiz-Medrano等[15]提出ATN分型,聯合眼底照相和OCT技術,將MM分為三大類:萎縮病變(MAM)、牽拉病變(MTM)和新生血管病變(MNM)(表1)。經多位專家讀片證實該分型有較好的一致性和可重復性,可以在臨床進行推廣應用[16-17]。

近年來,多項研究表明,MAM和MNM分型存在一定的交叉。例如,漆裂紋43%轉變為PCA,而僅13%轉變為CNV,因此漆裂紋被分類至MAM顯得更為合理[18]。MA大部分由CNV反復發作進展而來,少數表現為PCA的延續[18-22]。同時,CNV-MA少見其他萎縮性病變,因此將其歸入MNM顯得更加合理[23]。
MTM分型存在定義過于簡單的問題,如未考慮板層裂孔、黃斑前膜等病變,部分患者無法歸入任何一類。對于T1分級,外層劈裂相對內層劈裂對視功能影響大,且患病年齡大、眼軸長、伴有PS比例高,而外層劈裂和T2臨床差別不明顯[24-25]。因此Li等[24]建議將外層劈裂和T2歸入同一級,并提出黃斑裂孔是否合并劈裂可能存在發病機制的差別,應在分類上得到體現。對于黃斑外層劈裂,又可進一步分為中心凹外劈裂、僅中心凹劈裂、同時存在中心凹和中心凹外劈裂但未累及全黃斑區、全黃斑區劈裂四類[26]。Parolini等[27]對MTM進一步劃分,提出MTM分級系統(表2)。根據牽引力方向將其分兩個維度,分別考慮垂直方向作用力以及切向作用力,有黃斑前膜另用“+”表示。該分型可對ATN分型做很好的補充。

3 小結與展望
PM相關眼底病變臨床表現復雜,且累及多層組織,臨床分型分級一直是近年來的研究熱點,各分型的推出顯示臨床對疾病認識的不斷深化,各有其優勢但也有不盡完善之處。對于MM建議以ATN分型為基礎,細化MTM分級,并根據MAM和MNM的內部關聯性對其進行調整。今后,對玻璃體視網膜界面異常、拱形黃斑如何細化分級并納入分型以及MAM及MNM內部分型分級需要調整等問題仍需進一步研究。隨著現代影像技術的快速發展,對病變機制的認識不斷深入,PM相關眼底病變的臨床分型將不斷更新,其進一步完善也有助于了解PM的起源及發展規律,對預防其發生及進展有重要的臨床價值。
病理性近視(PM)不同于普通高度近視,主要表現為眼軸持續增長、近視相關性黃斑病變(MM)以及后鞏膜葡萄腫(PS)形成和不斷發展,逐漸出現后極部視網膜及脈絡膜病變[1-2];另外,還存在視盤傾斜及視盤旁萎縮弧等改變[3-4]。隨著光相干斷層掃描(OCT)、三維核磁共振、廣域眼底照相、廣角OCT等影像技術多維度展現PM的臨床特征,眼科醫師對PM的認識已不斷提高。因此,PM相關臨床分型也不斷更新,但現有分型仍存在相互交叉和不能完全概括病變等問題,需要進一步探索完善。現就PM眼底病變臨床分型的研究進展作一綜述。
1 PS
PS為曲率半徑小于周邊眼球壁的后極部局部膨出[5]。其發生與眼軸增長、屈光度增高呈正相關。其發生機制復雜,可能存在基因突變等基礎,病理學特征表現為鞏膜中膠原蛋白的合成與分解紊亂致膠原減少,鞏膜變薄而不能抵抗眼壓,導致眼底正常圓弧形狀被改變,并不斷擴張[6-7]。眼球后極部畸變可引起黃斑區脈絡膜萎縮、視網膜脫離及脈絡膜新生血管等病變,導致視力不可逆損傷、視野缺損等。
Curtin[8]在檢眼鏡觀察和眼底描記的基礎上,首次將PS分為10種類型。Ⅰ型至Ⅴ型為基礎型PS;Ⅵ型至Ⅹ型為復雜型PS。具體分型根據病變范圍分為:眼后極部(Ⅰ型)、黃斑區域(Ⅱ型)、視盤周圍區域(Ⅲ型)、視盤鼻側區域(Ⅳ型)和視盤下側區域(Ⅴ型)。復雜型PS主要是在Ⅰ型基礎上,合并Ⅱ型或Ⅲ型PS(Ⅵ型和Ⅶ型),葡萄腫壁呈“階梯狀”(Ⅷ型),或分為多個區室(Ⅸ型和Ⅹ型)形成。
Curtin分型主要基于眼底照相PS的形態,分型較為復雜,部分病例在眼底影像中特征不典型,臨床實際應用中該分型方法較難推廣。因此,Ohno-Matsui[9]根據三維核磁共振中PS突出位置和范圍將其分為6型:Ⅰ型,寬黃斑葡萄腫(包括Curtin Ⅵ~Ⅹ型);Ⅱ型,窄黃斑葡萄腫;Ⅲ型,視盤周葡萄腫;Ⅳ型,視盤鼻側葡萄腫;Ⅴ型,視盤下側葡萄腫;其他。其中寬黃斑葡萄腫最常見(74%),其他依次是窄黃斑葡萄腫(14%)、視盤周葡萄腫(5%)、視盤下葡萄腫(3%)、視盤鼻側葡萄腫(2%)和其他類型(2%)。該分型方式較Curtin分型更簡潔,便于臨床應用。
以上分型主要基于眼底照相和三維核磁共振判斷PS范圍,然而對于一些早期或邊界不清的PS,臨床鑒別仍較困難。隨著廣角OCT的不斷改進和應用,為PS的進一步臨床研究和更合理敏感的分型方式提供了可能[10-11]。
2 MM
2.1 國際眼底照相分型系統(META-PM)
基于眼底照相形態分析,Ohno-Matsui等[1]提出META-PM分型,將MM病變分為5級,包括:C0,無近視相關性眼底病變;C1,豹紋狀眼底,眼底照相表現為黃斑及血管弓周圍界限清晰的脈絡膜血管;C2,彌漫性脈絡膜視網膜萎縮(DCA),表現為界限不清的黃白色病灶,通常自視盤旁發展至黃斑;C3,斑片狀脈絡膜視網膜萎縮(PCA),表現為黃斑或視盤附近界限清晰的灰白色病灶;C4,黃斑萎縮(MA),表現為黃斑部界限清楚的灰白色或白色圓形脈絡膜視網膜萎縮性病變。附加病灶:漆裂紋,表現為黃斑部黃色線狀病變;脈絡膜新生血管(CNV),表現為伴有CNV和后極部滲出、出血或漿液性視網膜脫離的病變;Fuchs斑,近視性CNV萎縮形成的灰白色瘢痕,常伴有色素沉著。
本分型實現了MM的統一命名和分型,為臨床研究提供了重要的基礎。但其仍有一定局限性,如視網膜劈裂等牽引性病變未能納入,同時臨床評價主要依賴眼底照相,部分豹紋狀眼底與彌漫性萎縮較難分辨,因此,有賴于多模式影像的補充以提高臨床分型的準確性。
2.2 基于OCT的臨床分型
基于OCT影像學觀察及定量,Fang等[12]提出基于OCT的MM臨床分型及量化診斷標準,該分型是META-PM的補充和優化。分型中提出PM的定量化指標,PM定義為黃斑鼻側3 000 μm處脈絡膜厚度小于56.5 μm和(或)Bruch膜缺損,并根據病變的臨床特征,分為4型:包括脈絡膜循序萎縮、Bruch膜缺損形成與發展、視網膜牽拉病變及拱形黃斑。其中,將彌漫性脈絡膜萎縮又可以分為:視盤旁彌漫性脈絡膜萎縮,即黃斑鼻側3 000 μm處脈絡膜厚度小于56.5 μm;黃斑彌漫性脈絡膜萎縮,即黃斑處脈絡膜厚度小于62.0 μm。Bruch膜缺損又可分為:線狀Bruch膜缺損(即漆裂紋);黃斑外片狀Bruch膜缺損(即PCA);近視相關性CNV;黃斑Bruch膜缺損(即MA)。MA根據其來源又可分為CNV相關性MA(CNV-MA)和斑片狀萎縮相關性MA(PCA-MA)(圖1)。拱形黃斑定義為在垂直或水平掃描上視網膜色素上皮向內凸出>50 μm[13-14]。

該研究表明,OCT影像提供了更有特征性的圖像,并實現了量化的評價標準,清晰地展現MM病變中脈絡膜厚度進行性下降,以及Bruch膜損傷的形成與發展這兩大特征。基于OCT的臨床分型很好地將附加病灶和脈絡膜萎縮進程做聯系,對發病機制進行探索,量化并確定臨床分型臨界值,特別是對DCA的診斷有了明確的量化定義。但同樣,其對牽拉病變分型未做具體描述。
2.3 萎縮、牽拉和新生血管分型(ATN分型)
顯然MM不僅限于萎縮性病變,還包括視網膜劈裂、黃斑裂孔和CNV等,因此Ruiz-Medrano等[15]提出ATN分型,聯合眼底照相和OCT技術,將MM分為三大類:萎縮病變(MAM)、牽拉病變(MTM)和新生血管病變(MNM)(表1)。經多位專家讀片證實該分型有較好的一致性和可重復性,可以在臨床進行推廣應用[16-17]。

近年來,多項研究表明,MAM和MNM分型存在一定的交叉。例如,漆裂紋43%轉變為PCA,而僅13%轉變為CNV,因此漆裂紋被分類至MAM顯得更為合理[18]。MA大部分由CNV反復發作進展而來,少數表現為PCA的延續[18-22]。同時,CNV-MA少見其他萎縮性病變,因此將其歸入MNM顯得更加合理[23]。
MTM分型存在定義過于簡單的問題,如未考慮板層裂孔、黃斑前膜等病變,部分患者無法歸入任何一類。對于T1分級,外層劈裂相對內層劈裂對視功能影響大,且患病年齡大、眼軸長、伴有PS比例高,而外層劈裂和T2臨床差別不明顯[24-25]。因此Li等[24]建議將外層劈裂和T2歸入同一級,并提出黃斑裂孔是否合并劈裂可能存在發病機制的差別,應在分類上得到體現。對于黃斑外層劈裂,又可進一步分為中心凹外劈裂、僅中心凹劈裂、同時存在中心凹和中心凹外劈裂但未累及全黃斑區、全黃斑區劈裂四類[26]。Parolini等[27]對MTM進一步劃分,提出MTM分級系統(表2)。根據牽引力方向將其分兩個維度,分別考慮垂直方向作用力以及切向作用力,有黃斑前膜另用“+”表示。該分型可對ATN分型做很好的補充。

3 小結與展望
PM相關眼底病變臨床表現復雜,且累及多層組織,臨床分型分級一直是近年來的研究熱點,各分型的推出顯示臨床對疾病認識的不斷深化,各有其優勢但也有不盡完善之處。對于MM建議以ATN分型為基礎,細化MTM分級,并根據MAM和MNM的內部關聯性對其進行調整。今后,對玻璃體視網膜界面異常、拱形黃斑如何細化分級并納入分型以及MAM及MNM內部分型分級需要調整等問題仍需進一步研究。隨著現代影像技術的快速發展,對病變機制的認識不斷深入,PM相關眼底病變的臨床分型將不斷更新,其進一步完善也有助于了解PM的起源及發展規律,對預防其發生及進展有重要的臨床價值。