引用本文： 周潔, 張宇鑫, 鄧靜, 鐘佩霖, 王樹梅, 馬嘉. 高度近視合并原發性開角型青光眼視盤結構特征觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 468-477. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211123-00651 復制
高度近視（HM）與原發性開角型青光眼（POAG）關系密切[1-3]。但僅通過杯盤比、視網膜神經纖維層（RNFL）厚度和視野等傳統青光眼檢查，難以對早期HM合并POAG作出診斷[4-5]。頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深度成像（EDI）技術可以對深部組織結構進行量化，國外已有研究將其應用于離體豬眼篩板的成像，發現通過EDI技術識別的篩板梁和篩板后膠質柱與相應組織學切片中結構相匹配，三維重建中的篩板形態如孔隙大小等亦與切片中相匹配[6-7]。目前對HM、POAG人群進行視盤及篩板結構觀察的研究尚少。本研究利用頻域OCT的EDI（EDI-OCT）技術對一組HM、合并或不合并HM的POAG患者的視盤進行了觀察測量，并對視盤各參數與RNFL厚度、視野的相關性進行初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究遵守《赫爾辛基宣言》原則；受檢者均知情并簽署書面知情同意書。
2020年8月至2021年3月于昆明醫科大學第一附屬醫院眼科檢查確診的POAG、HM患者以及健康志愿者68名114只眼納入本研究。其中，男性31名51只眼，女性37名63只眼。年齡（36.93±12.60）（15～63）歲。POAG、HM、健康志愿者分別為21例39只眼、26例37只眼、21名38只眼。POAG納入標準：符合POAG臨床診斷標準[8]；HM納入標準：近視屈光度6.00～14.00 D和（或）眼軸長度≥26 mm，臨床未診斷POAG；健康志愿者納入標準：AL＜26 mm和（或）近視屈光度＜6.00 DS，臨床未診斷POAG。排除標準：繼發性青光眼；近視屈光度＞14.00 D；超過EDI-OCT設備屈光補償而無法清晰采集圖像。
所有受檢眼均行屈光度、視野、OCT檢查以及角膜中央厚度（CCT）、AL測量。采用德國Herdelberg公司Spectralis OCT儀的EDI技術測量視盤傾斜、盤沿、篩板參數以及以視盤為圓心，3.45 mm為半徑的圓周上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度。檢查由同一名熟練技師操作完成；視杯、視盤輪廓由另一名熟練技師和眼底病醫師分別手動標記，設備自帶軟件測量后取兩者結果的平均值。檢查結果滿足質量控制標準：圖像采集質量Q值＞20，Fodi線起止點位置準確，實時疊加值均為100。采用Glaucoma的RNFL、高密度后極、徑向掃描模式（圖1～3）。傾斜參數包括視盤水平徑、垂直徑、橢圓指數（水平徑/垂直徑）；盤沿參數包括Bruch膜開口-盤沿最小寬度（BMO）、視杯面積、視盤面積、盤沿面積、杯盤面積比；篩板參數包括篩板前界插入深度（ALID）、篩板前神經組織厚度（PLNT）、篩板厚度（LC）。篩板前后界確定：選擇中央穿過視盤較大區域的橫切面，調整圖像對比敏感度后，組織排列呈致密的梳狀垂直結構，可明確為篩板。
圖1
青光眼RNFL掃描模式圖。1A示Fodi線（藍色線）兩端分別位于視盤中央、黃斑中心凹，Q值24（左圖），右圖為掃描結果；1B示RNFL厚度測量示意圖；1C示系統自帶的軟件測量視杯（黃色線圈內）、視盤（紅色線圈）面積，分別為0.95、2.32 mm2（左圖），右圖為掃描結果。RNFL：視網膜神經纖維層
圖2
高密度后極掃描模式圖。2A示視盤垂直徑，左圖為掃描部位和方向，右圖為測量示意圖。視盤垂直徑及上方和下方BMO、PLNT、篩板，標記線為270°～90°的切線方向，視盤垂直徑（藍箭與綠箭之間）為2 080 μm，上方BMO（紫箭+綠線）為354 μm，下方BMO（綠線）為191 μm，PLNT（紅線）為102 μm，LC（橙線）為178 μm。2B示視盤水平徑，左圖為掃描部位和方向，右圖為測量示意圖。標記線為180°～0°的切線方向，視盤水平徑（藍線）為1 558 μm。BMO：Bruch膜開口-盤沿最小寬度；PLNT：篩板前組織厚度
圖3
徑向掃描模式圖。左圖為掃描部位和方向，右圖為測量示意圖。藍色線為Bruch膜視杯開口輔助線，紅色線為ALID。ALID：篩板前界插入深度
采用德國Carl Zeiss公司全自動Humphrey視野儀測量加權視野指數（VFI）、視野平均缺損（MD）值。檢測程序為24-2 SITA標準策略閾值檢查。檢查時根據屈光狀態進行屈光矯正。假陽性率＜20%、假陰性率＜20%、固視丟失率＜20%為視野檢查結果可靠。檢查由同一名熟練技師操作完成。
POAG 21例39只眼依據是否合并HM分為H+P組、非H+P組，分別為9例18只眼和12例21只眼。HM 26例37只眼作為HM組；健康志愿者21名38只眼作為正常對照組。四組患者年齡、性別構成比、CCT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；AL（F=69.956）、屈光度（F=37.711）比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；視野指數（VFI）（F=43.254）、MD（F=49.793）比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表1）。組間兩兩比較，AL、屈光度：正常對照組與HM組、正常對照組與H+P組、HM組與非H+P組、非H+P組與H+P組，差異有統計學意義（P＜0.001）；HM組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.051、0.499）；正常對照組與非H+P組，AL差異有統計學意義（P=0.001），屈光度差異無統計學意義（P=0.147）。
表1
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患者基線資料比較
采用SPSS25.0軟件行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。對數據進行齊性檢驗，數據齊性，組間比較行單因素方差分析；數據不齊，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。組間兩兩比較行單因素方差分析。視盤傾斜、盤沿、篩板參數與視野參數的相關性分析以及盤沿參數與RNFL厚度的相關性分析采用Pearson相關性分析。根據受試者工作特征（ROC）曲線和曲線下面積（AUC），比較相關因素對HM合并POAG的預測價值，以約登指數（靈敏度+特異性－1）最大為標準確定診斷的臨界值。AUC＜0.5無診斷價值；0.5～0.7診斷價值較低；0.8～0.9診斷價值中等；＞0.9為診斷價值較高[9]。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 視盤傾斜參數
視盤水平徑：與非H+P組比較，正常對照組、HM組、H+P組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與非H+P組（P=0.043）、非H+P組與H+P組（P=0.025），差異有統計學意義；正常對照組與H+P組（P=0.264）、HM組與H+P組（P=0.293），差異無統計學意義。
表2
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼視盤傾斜參數比較（
±s）
視盤垂直徑：四組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。組間兩兩比較，HM組與非H+P組，差異有統計學意義（P=0.015）；正常對照組與HM組、非H+P組、H+P組（P=0.060、0.388、0.259），HM組與H+P組、非H+P組（P=0.035、0.572），差異無統計學意義。
橢圓指數：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.003）、正常對照組與H+P組（P=0.015）、非H+P組與H+P組（P=0.003）、HM組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與非H+P組（P=0.203）、HM組與H+P組（P=0.394），差異無統計學意義。
相關性分析結果顯示，視盤水平徑、垂直徑與視野MD（r=－0.302、－0.235，P=0.002、0.017）、VFI（r=－0.291、－0.246，P=0.003、0.013）均呈負相關；橢圓指數與MD、VFI無相關性（r=－0.189、－0.172，P＞0.05）。
2.2 盤沿參數
視盤面積：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.007）、正常對照組與非H+P組（P=0.030）、HM組與非H+P組（P＜0.01），差異有統計學意義；正常對照組與H+P組（P=0.773）、HM組與H+P組（P=0.087）、非H+P組與H+P組（P=0.310），差異無統計學意義。
表3
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼視盤、視杯、盤沿面積比較（
±s）
視杯面積：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P=0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組（P=0.608）、非H+P組與H+P組（P=0.977），差異無統計學意義。
盤沿面積：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組、非H+P組、H+P組，差異有統計學意義（P＜0.001、0.001、0.001）；HM組與非H+P組、HM組與H+P組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.520、0.134、0.072）。
杯盤面積比：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.042）、非H+P組（P＜0.001）、H+P組（P＜0.001），HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.278）。
BMO：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.009）、HM組與H+P組（P=0.002）、正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.871）。上方：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。組間兩兩比較，正常對照組與H+P組（P=0.030）、非H+P組（P＜0.001），HM組與非H+MP組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、HM組與H+P組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.131、0.163、0.361）。下方：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P=0.002），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.156、0.768）。鼻側：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P=0.010）、非H+P組與H+P組（P=0.002），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、非H+P組（P=0.152、0.077），HM組與非H+P組（P=0.578），差異無統計學意義。顳側：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.006）、HM組與非H+P組（P=0.011）、正常對照組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與H+P組、HM組與H+P組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.248、0.751、0.069）。
表4
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼Bruch膜視杯開口直徑比較（μm，
±s）
相關性分析結果顯示，視盤面積、視杯面積、杯盤面積比與盤周平均RNFL厚度呈負相關（P＜0.05）；盤沿面積、平均BMO與盤周平均RNFL厚度呈正相關（P＜0.05），其中平均BMO和杯盤面積比與盤周平均RNFL厚度相關性最高。上方、下方、鼻側、顳側BMO與其對應象限RNFL厚度均呈正相關（P＜0.05），其中下方相關性最高，上方次之（表5）。盤沿面積、杯盤面積比以及平均、上方、下方BMO減少與RNFL厚度變薄趨勢一致。盤沿面積、平均BMO與視野MD、VFI呈正相關（P＜0.05），其中平均BMO相關性更高；視盤面積、視杯面積、杯盤面積比與視野MD、VFI呈負相關（P＜0.05），其中杯盤面積比相關性最高（表6）。平均BMO、視杯面積、杯盤面積比與視野的變化一致程度較高。
表5
盤沿參數與視盤RNFL厚度的相關性分析結果
表6
盤沿參數與視野MD、VFI的相關性分析結果
2.3 篩板參數
ALID：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。組間兩兩比較，正常對照組與非H+P組（P=0.020）、正常對照組與H+P組（P=0.001）、HM組與非H+P組（P=0.005）、HM組與H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組（P=0.520）、非H+P組與H+P組（P=0.063），差異無統計學意義。
表7
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼篩板參數比較（μm，
±s）
PLNT：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.015）、HM組與H+P組（P=0.004）、HM組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與非H+P組（P=0.056）、正常對照組與H+P組（P=0.108）、非H+P組與H+P組（P=0.688），差異無統計學意義。
LC：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。組間兩兩比較，正常對照組與H+P組（P=0.002）、正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.223、0.716）。
相關性分析結果顯示，ALID與視野MD（r=－0.402，P＜0.001）、VFI（r=－0.405，P=0.001）呈負相關；篩板厚度與視野MD（r=0.403，P＜0.001）、VFI（r=0.401，P=0.015）呈正相關；PLNT與視野MD、VFI均不相關（r=0.174、0.149，P=0.083、0.139）。ALID、LC的減少與視野損害的加重趨勢一致，可以作為診斷POAG的參考指標。
2.4 各參數診斷效能
ROC分析結果顯示，杯盤面積比、視杯面積、ALID的AUC＞0.7，診斷的靈敏度較高，其中以杯盤面積比的診斷效能最佳（表8）。
表8
各視盤參數對HM合并POAG的診斷效能
3 討論
既往研究發現，視盤傾斜為HM合并POAG的一個重要臨床表征，其發展可能與鞏膜擴張有關，隨著視盤水平徑、垂直徑的增加，其視功能損害加重，而這一過程在水平方向較明顯。視盤傾斜可由傾斜參數進行有效體現[10-11]。本研究結果顯示，正常對照組、非H+P組橢圓指數均高于HM組和H+P組，其中H+P組患眼橢圓指數最低，說明H+P組患眼視盤傾斜狀態更顯著。此結果提示視盤傾斜可能為MH易并發POAG的危險因素[12-14]。這一結果說明青光眼視盤改變方向具有多種類型，除垂直方向變化，還有同心性擴大，不能單純以垂直方向改變進行判斷。與視功能檢測指標比較發現，視盤水平徑、垂直徑均與視野MD、VFI呈負相關，但水平徑的相關性略高于垂直徑。因此，由于HM眼軸增長導致的視盤傾斜，因視神經與眼球的相交角度，增加了篩板承受的機械壓力，該壓力作用于視網膜神經節細胞層，且機械壓迫壓力可能以水平方向的擴張為主，繼而出現隨著水平徑的逐漸擴大，VFI和視野MD逐漸下降，視野損害加重。而橢圓指數與視野MD、VFI不相關，提示視盤傾斜可能只是HM容易并發POAG的原因之一，而不一定與POAG的病程發展有關。
EDI-OCT通過精確的盤沿邊界定位測量視盤各象限的BMO，能較客觀地反映青光眼導致的盤沿缺損。對HM視杯、視盤邊界精準定位，較為準確計算盤沿面積、杯盤面積比，從而做出不受HM影響較為客觀的判斷。BMO作為“客觀盤沿”[15-16]，起止點明確。本研究結果顯示，各象限BMO測量結果與經典RNFL、視野參數變化基本一致，說明BMO從結構、功能角度均對青光眼的診斷具有一定價值。
本研究根據盤沿參數的具體意義，將其分為整體和局部結構性盤沿參數。前者包括視盤面積、視杯面積、盤沿面積、杯盤面積比和平均BMO值；后者包括上方、下方、鼻側、顳側BMO值。
在整體結構性盤沿參數中，視杯面積、盤沿面積、杯盤面積比[17]和平均BMO值均能較好地體現HM和POAG對于盤沿結構造成的影響。本研究結果顯示，非H+P組、HM組、H+P組患眼的盤沿面積明顯低于正常對照組且盤沿面積與視野MD、VFI呈顯著負相關。這提示HM和POAG的盤沿均出現損傷，且該損傷直接導致視功能下降。而視杯面積、杯盤面積比在各組間差異更加符合預期，非H+P組、H+P組患眼視杯面積顯著高于正常對照組、HM組，杯盤面積比顯著低于正常對照組、HM組。這提示視杯面積和杯盤面積比可準確反映POAG對視盤造成的變化。
平均BMO值，即視盤上方、下方、鼻側、顳側象限BMO值的總和平均值，從整體結構角度方面體現了POAG和HM病變對于BMO值的影響規律。本研究結果顯示，正常對照組顯著高于H+P組、非H+P組、HM組；HM組次之，非H+P組、H+P組最低。平均BMO值變化說明HM、POAG對盤沿均有損傷，但HM對盤沿的損傷程度低于POAG。相關性分析發現，視盤面積、視杯面積、杯盤面積比與盤周平均RNFL厚度呈負相關，盤沿面積、平均BMO值與盤周平均RNFL厚度呈正相關。其中以平均BMO值和杯盤面積比的相關性最高。這提示HM合并POAG導致的盤沿缺損伴隨RNFL的變薄、稀疏，同時也導致視杯面積和杯盤面積比增大。
本研究結果顯示，上方、下方、鼻側、顳側BMO與其對應象限的RNFL厚度均呈正相關，以下方相關性最高，上方次之。平均BMO值、杯盤面積比、視杯面積、盤沿面積、上方BMO、下方BMO減少與RNFL厚度變薄趨勢一致。相關性分析發現，盤沿面積、平均BMO值與視野MD、VFI呈正相關，其中平均BMO值相關性更高。視盤面積、視杯面積和杯盤面積比與視野MD、VFI呈負相關，其中杯盤面積比的相關性最高。此結果與盤沿缺損越小，視野缺損越小的共識一致。平均BMO值、視杯面積、杯盤面積比與視野變化一致程度較高。這一變化亦符合POAG診斷中的結構改變（盤沿缺損）與功能改變（視野缺損）相符合的規律。本研究中，非H+P組、H+P組患眼上方、下方BMO值顯著低于正常對照組、HM組。此結果符合POAG視盤垂直性、局限性擴大的規律。尤其將各象限的BMO與其對應象限的RNFL對比，發現兩者呈正相關，相關系數的絕對值較高。由此可見BMO作為一項客觀反映盤沿的結構參數，同RNFL一樣具備定位的功能[18]，反映了盤沿缺損的具體部位，在青光眼診斷中具有較好的臨床參考價值。但在該項研究中，BMO并未體現HM、HM合并POAG人群的特點（與對照組比較，伴隨HM的兩個組并未出現顯著的BMO減小），并非理想的檢測HM人群POAG易感性的參數指標。
篩板參數體現了青光眼篩板變薄、后移等病理生理改變，篩板變薄、后移可能導致視野缺損加重[19]，而HM導致的篩板前神經組織增厚卻并未引起視功能下降，其厚度亦并未明顯變薄。Lopes等[20]采用EDI-OCT檢測73只POAG患眼的視盤與篩板等結構，提出BMO與PLNT在POAG診斷、病程階段結構與功能相關性方面高度吻合。本研究對篩板及篩板前區厚度均進行了測量，同時為體現篩板的具體位置并引入篩板前界插入深度等參數。結果顯示，非H+P組、H+P組患眼ALID明顯高于正常對照組和HM組，提示隨著青光眼的發生，篩板出現了不同程度的后移[21-22]；H+P組患眼ALID略高于非H+P組，提示HM可能加劇篩板后移的過程，推測導致HM后鞏膜葡萄腫的形成與導致POAG篩板后移可能具有同時或共同的病理基礎，但具體作用以及推測還有待證實。非H+P組、H+P組患眼篩板厚度明顯低于正常對照組和HM組，提示篩板變薄可能為青光眼病理生理表現之一[23]。而HM組篩板厚度并未低于正常對照組，H+P組的篩板厚度亦未低于非H+P組，說明HM對篩板厚度并無影響。PLNT在HM組明顯高于其他組，其原因可能與HM的視盤擁擠有一定關聯。但H+P組PLNT并未高于非H+P組，與預期不符，可能與納入樣本量偏小有關，不足以形成有代表性的結論。相關性分析結果顯示，ALID與視野MD、VFI呈負相關，篩板厚度與視野MD、VFI均呈正相關。篩板作為青光眼視神經損傷的關鍵部位，因眼壓升高對其導致壓迫損傷，其厚度變化與視功能的變化一致，符合預期，說明青光眼對于視神經的損傷和對視野的損害兩者對應良好。ALID增加，視野損害加重，可能為篩板后移的過程與青光眼的RNFL受損有關[24]。Agoumi等[25]認為篩板前組織的改變可能更能體現眼壓升高時篩板前組織的壓力順應性，而非篩板組織的位置變化，但研究納入的患者處于急性眼內壓增高狀態。而本研究條件為自然狀態，這一差異提示篩板后移可能并非應急反應，而是日積月累的結果。
本研究結果顯示，平均BMO值、視杯面積、盤沿面積、杯盤面積比、ALID、篩板厚度對HM合并POAG診斷具有一定價值；ROC分析發現，杯盤面積比、視杯面積和ALID等對HM合并POAG診斷的特異性較高，其中以杯盤面積比的診斷效能最佳。
本研究提出的三類參數均可在一定程度上體現HM與POAG視盤病理生理改變；局部結構性盤沿參數與其對應象限的RNFL厚度一致性良好，但未能與視野相對應區域的參數行相關分析，只能初步證實平均BMO值與視野變化呈正相關的大致趨勢，還需要后期調整研究方法、補充更大樣本量的觀察才能證實。且目前暫時沒有適合國人的ALID、PLNT、篩板厚度的人群數據庫，臨床中難以通過測量結果得到即刻的定性結果，這也限制了EDI-OCT視盤參數的臨床應用。
HM合并POAG臨床診斷較為困難。通過EDI-OCT測量視盤參數分析，可以獲得對HM合并POAG診斷有價值的視盤參數與測量方法：（1）傾斜參數體現視盤傾斜，可能作為HM合并POAG的一個重要臨床表征，其發展以水平方向為主；（2）盤沿參數可通過精確的盤沿邊界來定位和測量，各象限BMO可客觀反映HM合并POAG的盤沿缺損，對HM合并POAG的診斷有參考價值；（3）篩板參數體現了HM合并POAG篩板變薄、篩板后移等病理生理改變，與視野缺損的加重變化一致；（4）ALID、視杯面積及杯盤面積比對HM合并POAG診斷具有更高靈敏度和特異性，其中杯盤面積比具有最佳的診斷效能。
高度近視（HM）與原發性開角型青光眼（POAG）關系密切[1-3]。但僅通過杯盤比、視網膜神經纖維層（RNFL）厚度和視野等傳統青光眼檢查，難以對早期HM合并POAG作出診斷[4-5]。頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深度成像（EDI）技術可以對深部組織結構進行量化，國外已有研究將其應用于離體豬眼篩板的成像，發現通過EDI技術識別的篩板梁和篩板后膠質柱與相應組織學切片中結構相匹配，三維重建中的篩板形態如孔隙大小等亦與切片中相匹配[6-7]。目前對HM、POAG人群進行視盤及篩板結構觀察的研究尚少。本研究利用頻域OCT的EDI（EDI-OCT）技術對一組HM、合并或不合并HM的POAG患者的視盤進行了觀察測量，并對視盤各參數與RNFL厚度、視野的相關性進行初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究遵守《赫爾辛基宣言》原則；受檢者均知情并簽署書面知情同意書。
2020年8月至2021年3月于昆明醫科大學第一附屬醫院眼科檢查確診的POAG、HM患者以及健康志愿者68名114只眼納入本研究。其中，男性31名51只眼，女性37名63只眼。年齡（36.93±12.60）（15～63）歲。POAG、HM、健康志愿者分別為21例39只眼、26例37只眼、21名38只眼。POAG納入標準：符合POAG臨床診斷標準[8]；HM納入標準：近視屈光度6.00～14.00 D和（或）眼軸長度≥26 mm，臨床未診斷POAG；健康志愿者納入標準：AL＜26 mm和（或）近視屈光度＜6.00 DS，臨床未診斷POAG。排除標準：繼發性青光眼；近視屈光度＞14.00 D；超過EDI-OCT設備屈光補償而無法清晰采集圖像。
所有受檢眼均行屈光度、視野、OCT檢查以及角膜中央厚度（CCT）、AL測量。采用德國Herdelberg公司Spectralis OCT儀的EDI技術測量視盤傾斜、盤沿、篩板參數以及以視盤為圓心，3.45 mm為半徑的圓周上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度。檢查由同一名熟練技師操作完成；視杯、視盤輪廓由另一名熟練技師和眼底病醫師分別手動標記，設備自帶軟件測量后取兩者結果的平均值。檢查結果滿足質量控制標準：圖像采集質量Q值＞20，Fodi線起止點位置準確，實時疊加值均為100。采用Glaucoma的RNFL、高密度后極、徑向掃描模式（圖1～3）。傾斜參數包括視盤水平徑、垂直徑、橢圓指數（水平徑/垂直徑）；盤沿參數包括Bruch膜開口-盤沿最小寬度（BMO）、視杯面積、視盤面積、盤沿面積、杯盤面積比；篩板參數包括篩板前界插入深度（ALID）、篩板前神經組織厚度（PLNT）、篩板厚度（LC）。篩板前后界確定：選擇中央穿過視盤較大區域的橫切面，調整圖像對比敏感度后，組織排列呈致密的梳狀垂直結構，可明確為篩板。
圖1
青光眼RNFL掃描模式圖。1A示Fodi線（藍色線）兩端分別位于視盤中央、黃斑中心凹，Q值24（左圖），右圖為掃描結果；1B示RNFL厚度測量示意圖；1C示系統自帶的軟件測量視杯（黃色線圈內）、視盤（紅色線圈）面積，分別為0.95、2.32 mm2（左圖），右圖為掃描結果。RNFL：視網膜神經纖維層
圖2
高密度后極掃描模式圖。2A示視盤垂直徑，左圖為掃描部位和方向，右圖為測量示意圖。視盤垂直徑及上方和下方BMO、PLNT、篩板，標記線為270°～90°的切線方向，視盤垂直徑（藍箭與綠箭之間）為2 080 μm，上方BMO（紫箭+綠線）為354 μm，下方BMO（綠線）為191 μm，PLNT（紅線）為102 μm，LC（橙線）為178 μm。2B示視盤水平徑，左圖為掃描部位和方向，右圖為測量示意圖。標記線為180°～0°的切線方向，視盤水平徑（藍線）為1 558 μm。BMO：Bruch膜開口-盤沿最小寬度；PLNT：篩板前組織厚度
圖3
徑向掃描模式圖。左圖為掃描部位和方向，右圖為測量示意圖。藍色線為Bruch膜視杯開口輔助線，紅色線為ALID。ALID：篩板前界插入深度
采用德國Carl Zeiss公司全自動Humphrey視野儀測量加權視野指數（VFI）、視野平均缺損（MD）值。檢測程序為24-2 SITA標準策略閾值檢查。檢查時根據屈光狀態進行屈光矯正。假陽性率＜20%、假陰性率＜20%、固視丟失率＜20%為視野檢查結果可靠。檢查由同一名熟練技師操作完成。
POAG 21例39只眼依據是否合并HM分為H+P組、非H+P組，分別為9例18只眼和12例21只眼。HM 26例37只眼作為HM組；健康志愿者21名38只眼作為正常對照組。四組患者年齡、性別構成比、CCT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；AL（F=69.956）、屈光度（F=37.711）比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；視野指數（VFI）（F=43.254）、MD（F=49.793）比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表1）。組間兩兩比較，AL、屈光度：正常對照組與HM組、正常對照組與H+P組、HM組與非H+P組、非H+P組與H+P組，差異有統計學意義（P＜0.001）；HM組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.051、0.499）；正常對照組與非H+P組，AL差異有統計學意義（P=0.001），屈光度差異無統計學意義（P=0.147）。
表1
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患者基線資料比較
采用SPSS25.0軟件行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示。對數據進行齊性檢驗，數據齊性，組間比較行單因素方差分析；數據不齊，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。組間兩兩比較行單因素方差分析。視盤傾斜、盤沿、篩板參數與視野參數的相關性分析以及盤沿參數與RNFL厚度的相關性分析采用Pearson相關性分析。根據受試者工作特征（ROC）曲線和曲線下面積（AUC），比較相關因素對HM合并POAG的預測價值，以約登指數（靈敏度+特異性－1）最大為標準確定診斷的臨界值。AUC＜0.5無診斷價值；0.5～0.7診斷價值較低；0.8～0.9診斷價值中等；＞0.9為診斷價值較高[9]。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 視盤傾斜參數
視盤水平徑：與非H+P組比較，正常對照組、HM組、H+P組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與非H+P組（P=0.043）、非H+P組與H+P組（P=0.025），差異有統計學意義；正常對照組與H+P組（P=0.264）、HM組與H+P組（P=0.293），差異無統計學意義。
表2
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼視盤傾斜參數比較（±s）
視盤垂直徑：四組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。組間兩兩比較，HM組與非H+P組，差異有統計學意義（P=0.015）；正常對照組與HM組、非H+P組、H+P組（P=0.060、0.388、0.259），HM組與H+P組、非H+P組（P=0.035、0.572），差異無統計學意義。
橢圓指數：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.003）、正常對照組與H+P組（P=0.015）、非H+P組與H+P組（P=0.003）、HM組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與非H+P組（P=0.203）、HM組與H+P組（P=0.394），差異無統計學意義。
相關性分析結果顯示，視盤水平徑、垂直徑與視野MD（r=－0.302、－0.235，P=0.002、0.017）、VFI（r=－0.291、－0.246，P=0.003、0.013）均呈負相關；橢圓指數與MD、VFI無相關性（r=－0.189、－0.172，P＞0.05）。
2.2 盤沿參數
視盤面積：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.007）、正常對照組與非H+P組（P=0.030）、HM組與非H+P組（P＜0.01），差異有統計學意義；正常對照組與H+P組（P=0.773）、HM組與H+P組（P=0.087）、非H+P組與H+P組（P=0.310），差異無統計學意義。
表3
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼視盤、視杯、盤沿面積比較（±s）
視杯面積：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P=0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組（P=0.608）、非H+P組與H+P組（P=0.977），差異無統計學意義。
盤沿面積：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組、非H+P組、H+P組，差異有統計學意義（P＜0.001、0.001、0.001）；HM組與非H+P組、HM組與H+P組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.520、0.134、0.072）。
杯盤面積比：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.042）、非H+P組（P＜0.001）、H+P組（P＜0.001），HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.278）。
BMO：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.009）、HM組與H+P組（P=0.002）、正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.871）。上方：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。組間兩兩比較，正常對照組與H+P組（P=0.030）、非H+P組（P＜0.001），HM組與非H+MP組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、HM組與H+P組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.131、0.163、0.361）。下方：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P=0.002），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.156、0.768）。鼻側：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，正常對照組與H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P=0.010）、非H+P組與H+P組（P=0.002），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、非H+P組（P=0.152、0.077），HM組與非H+P組（P=0.578），差異無統計學意義。顳側：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.006）、HM組與非H+P組（P=0.011）、正常對照組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與H+P組、HM組與H+P組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.248、0.751、0.069）。
表4
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼Bruch膜視杯開口直徑比較（μm，±s）
相關性分析結果顯示，視盤面積、視杯面積、杯盤面積比與盤周平均RNFL厚度呈負相關（P＜0.05）；盤沿面積、平均BMO與盤周平均RNFL厚度呈正相關（P＜0.05），其中平均BMO和杯盤面積比與盤周平均RNFL厚度相關性最高。上方、下方、鼻側、顳側BMO與其對應象限RNFL厚度均呈正相關（P＜0.05），其中下方相關性最高，上方次之（表5）。盤沿面積、杯盤面積比以及平均、上方、下方BMO減少與RNFL厚度變薄趨勢一致。盤沿面積、平均BMO與視野MD、VFI呈正相關（P＜0.05），其中平均BMO相關性更高；視盤面積、視杯面積、杯盤面積比與視野MD、VFI呈負相關（P＜0.05），其中杯盤面積比相關性最高（表6）。平均BMO、視杯面積、杯盤面積比與視野的變化一致程度較高。
表5
盤沿參數與視盤RNFL厚度的相關性分析結果
表6
盤沿參數與視野MD、VFI的相關性分析結果
2.3 篩板參數
ALID：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。組間兩兩比較，正常對照組與非H+P組（P=0.020）、正常對照組與H+P組（P=0.001）、HM組與非H+P組（P=0.005）、HM組與H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組（P=0.520）、非H+P組與H+P組（P=0.063），差異無統計學意義。
表7
正常對照組、HM組、非H+P組、H+P組患眼篩板參數比較（μm，±s）
PLNT：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。組間兩兩比較，正常對照組與HM組（P=0.015）、HM組與H+P組（P=0.004）、HM組與非H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與非H+P組（P=0.056）、正常對照組與H+P組（P=0.108）、非H+P組與H+P組（P=0.688），差異無統計學意義。
LC：四組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。組間兩兩比較，正常對照組與H+P組（P=0.002）、正常對照組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與非H+P組（P＜0.001）、HM組與H+P組（P＜0.001），差異有統計學意義；正常對照組與HM組、非H+P組與H+P組，差異無統計學意義（P=0.223、0.716）。
相關性分析結果顯示，ALID與視野MD（r=－0.402，P＜0.001）、VFI（r=－0.405，P=0.001）呈負相關；篩板厚度與視野MD（r=0.403，P＜0.001）、VFI（r=0.401，P=0.015）呈正相關；PLNT與視野MD、VFI均不相關（r=0.174、0.149，P=0.083、0.139）。ALID、LC的減少與視野損害的加重趨勢一致，可以作為診斷POAG的參考指標。
2.4 各參數診斷效能
ROC分析結果顯示，杯盤面積比、視杯面積、ALID的AUC＞0.7，診斷的靈敏度較高，其中以杯盤面積比的診斷效能最佳（表8）。
表8
各視盤參數對HM合并POAG的診斷效能
3 討論
既往研究發現，視盤傾斜為HM合并POAG的一個重要臨床表征，其發展可能與鞏膜擴張有關，隨著視盤水平徑、垂直徑的增加，其視功能損害加重，而這一過程在水平方向較明顯。視盤傾斜可由傾斜參數進行有效體現[10-11]。本研究結果顯示，正常對照組、非H+P組橢圓指數均高于HM組和H+P組，其中H+P組患眼橢圓指數最低，說明H+P組患眼視盤傾斜狀態更顯著。此結果提示視盤傾斜可能為MH易并發POAG的危險因素[12-14]。這一結果說明青光眼視盤改變方向具有多種類型，除垂直方向變化，還有同心性擴大，不能單純以垂直方向改變進行判斷。與視功能檢測指標比較發現，視盤水平徑、垂直徑均與視野MD、VFI呈負相關，但水平徑的相關性略高于垂直徑。因此，由于HM眼軸增長導致的視盤傾斜，因視神經與眼球的相交角度，增加了篩板承受的機械壓力，該壓力作用于視網膜神經節細胞層，且機械壓迫壓力可能以水平方向的擴張為主，繼而出現隨著水平徑的逐漸擴大，VFI和視野MD逐漸下降，視野損害加重。而橢圓指數與視野MD、VFI不相關，提示視盤傾斜可能只是HM容易并發POAG的原因之一，而不一定與POAG的病程發展有關。
EDI-OCT通過精確的盤沿邊界定位測量視盤各象限的BMO，能較客觀地反映青光眼導致的盤沿缺損。對HM視杯、視盤邊界精準定位，較為準確計算盤沿面積、杯盤面積比，從而做出不受HM影響較為客觀的判斷。BMO作為“客觀盤沿”[15-16]，起止點明確。本研究結果顯示，各象限BMO測量結果與經典RNFL、視野參數變化基本一致，說明BMO從結構、功能角度均對青光眼的診斷具有一定價值。
本研究根據盤沿參數的具體意義，將其分為整體和局部結構性盤沿參數。前者包括視盤面積、視杯面積、盤沿面積、杯盤面積比和平均BMO值；后者包括上方、下方、鼻側、顳側BMO值。
在整體結構性盤沿參數中，視杯面積、盤沿面積、杯盤面積比[17]和平均BMO值均能較好地體現HM和POAG對于盤沿結構造成的影響。本研究結果顯示，非H+P組、HM組、H+P組患眼的盤沿面積明顯低于正常對照組且盤沿面積與視野MD、VFI呈顯著負相關。這提示HM和POAG的盤沿均出現損傷，且該損傷直接導致視功能下降。而視杯面積、杯盤面積比在各組間差異更加符合預期，非H+P組、H+P組患眼視杯面積顯著高于正常對照組、HM組，杯盤面積比顯著低于正常對照組、HM組。這提示視杯面積和杯盤面積比可準確反映POAG對視盤造成的變化。
平均BMO值，即視盤上方、下方、鼻側、顳側象限BMO值的總和平均值，從整體結構角度方面體現了POAG和HM病變對于BMO值的影響規律。本研究結果顯示，正常對照組顯著高于H+P組、非H+P組、HM組；HM組次之，非H+P組、H+P組最低。平均BMO值變化說明HM、POAG對盤沿均有損傷，但HM對盤沿的損傷程度低于POAG。相關性分析發現，視盤面積、視杯面積、杯盤面積比與盤周平均RNFL厚度呈負相關，盤沿面積、平均BMO值與盤周平均RNFL厚度呈正相關。其中以平均BMO值和杯盤面積比的相關性最高。這提示HM合并POAG導致的盤沿缺損伴隨RNFL的變薄、稀疏，同時也導致視杯面積和杯盤面積比增大。
本研究結果顯示，上方、下方、鼻側、顳側BMO與其對應象限的RNFL厚度均呈正相關，以下方相關性最高，上方次之。平均BMO值、杯盤面積比、視杯面積、盤沿面積、上方BMO、下方BMO減少與RNFL厚度變薄趨勢一致。相關性分析發現，盤沿面積、平均BMO值與視野MD、VFI呈正相關，其中平均BMO值相關性更高。視盤面積、視杯面積和杯盤面積比與視野MD、VFI呈負相關，其中杯盤面積比的相關性最高。此結果與盤沿缺損越小，視野缺損越小的共識一致。平均BMO值、視杯面積、杯盤面積比與視野變化一致程度較高。這一變化亦符合POAG診斷中的結構改變（盤沿缺損）與功能改變（視野缺損）相符合的規律。本研究中，非H+P組、H+P組患眼上方、下方BMO值顯著低于正常對照組、HM組。此結果符合POAG視盤垂直性、局限性擴大的規律。尤其將各象限的BMO與其對應象限的RNFL對比，發現兩者呈正相關，相關系數的絕對值較高。由此可見BMO作為一項客觀反映盤沿的結構參數，同RNFL一樣具備定位的功能[18]，反映了盤沿缺損的具體部位，在青光眼診斷中具有較好的臨床參考價值。但在該項研究中，BMO并未體現HM、HM合并POAG人群的特點（與對照組比較，伴隨HM的兩個組并未出現顯著的BMO減小），并非理想的檢測HM人群POAG易感性的參數指標。
篩板參數體現了青光眼篩板變薄、后移等病理生理改變，篩板變薄、后移可能導致視野缺損加重[19]，而HM導致的篩板前神經組織增厚卻并未引起視功能下降，其厚度亦并未明顯變薄。Lopes等[20]采用EDI-OCT檢測73只POAG患眼的視盤與篩板等結構，提出BMO與PLNT在POAG診斷、病程階段結構與功能相關性方面高度吻合。本研究對篩板及篩板前區厚度均進行了測量，同時為體現篩板的具體位置并引入篩板前界插入深度等參數。結果顯示，非H+P組、H+P組患眼ALID明顯高于正常對照組和HM組，提示隨著青光眼的發生，篩板出現了不同程度的后移[21-22]；H+P組患眼ALID略高于非H+P組，提示HM可能加劇篩板后移的過程，推測導致HM后鞏膜葡萄腫的形成與導致POAG篩板后移可能具有同時或共同的病理基礎，但具體作用以及推測還有待證實。非H+P組、H+P組患眼篩板厚度明顯低于正常對照組和HM組，提示篩板變薄可能為青光眼病理生理表現之一[23]。而HM組篩板厚度并未低于正常對照組，H+P組的篩板厚度亦未低于非H+P組，說明HM對篩板厚度并無影響。PLNT在HM組明顯高于其他組，其原因可能與HM的視盤擁擠有一定關聯。但H+P組PLNT并未高于非H+P組，與預期不符，可能與納入樣本量偏小有關，不足以形成有代表性的結論。相關性分析結果顯示，ALID與視野MD、VFI呈負相關，篩板厚度與視野MD、VFI均呈正相關。篩板作為青光眼視神經損傷的關鍵部位，因眼壓升高對其導致壓迫損傷，其厚度變化與視功能的變化一致，符合預期，說明青光眼對于視神經的損傷和對視野的損害兩者對應良好。ALID增加，視野損害加重，可能為篩板后移的過程與青光眼的RNFL受損有關[24]。Agoumi等[25]認為篩板前組織的改變可能更能體現眼壓升高時篩板前組織的壓力順應性，而非篩板組織的位置變化，但研究納入的患者處于急性眼內壓增高狀態。而本研究條件為自然狀態，這一差異提示篩板后移可能并非應急反應，而是日積月累的結果。
本研究結果顯示，平均BMO值、視杯面積、盤沿面積、杯盤面積比、ALID、篩板厚度對HM合并POAG診斷具有一定價值；ROC分析發現，杯盤面積比、視杯面積和ALID等對HM合并POAG診斷的特異性較高，其中以杯盤面積比的診斷效能最佳。
本研究提出的三類參數均可在一定程度上體現HM與POAG視盤病理生理改變；局部結構性盤沿參數與其對應象限的RNFL厚度一致性良好，但未能與視野相對應區域的參數行相關分析，只能初步證實平均BMO值與視野變化呈正相關的大致趨勢，還需要后期調整研究方法、補充更大樣本量的觀察才能證實。且目前暫時沒有適合國人的ALID、PLNT、篩板厚度的人群數據庫，臨床中難以通過測量結果得到即刻的定性結果，這也限制了EDI-OCT視盤參數的臨床應用。
HM合并POAG臨床診斷較為困難。通過EDI-OCT測量視盤參數分析，可以獲得對HM合并POAG診斷有價值的視盤參數與測量方法：（1）傾斜參數體現視盤傾斜，可能作為HM合并POAG的一個重要臨床表征，其發展以水平方向為主；（2）盤沿參數可通過精確的盤沿邊界來定位和測量，各象限BMO可客觀反映HM合并POAG的盤沿缺損，對HM合并POAG的診斷有參考價值；（3）篩板參數體現了HM合并POAG篩板變薄、篩板后移等病理生理改變，與視野缺損的加重變化一致；（4）ALID、視杯面積及杯盤面積比對HM合并POAG診斷具有更高靈敏度和特異性，其中杯盤面積比具有最佳的診斷效能。
