患兒女，11歲。因發現右眼視力下降2 d，于2022年7月到南昌大學附屬眼科醫院就診。患兒足月剖宮產。患兒父親訴患兒2 d前在當地已行全身體檢，除右眼視力下降外全身無其他異常。既往體健，無神經系統及皮膚異常病變、無手術及外傷史。父母非近親結婚。其雙胞胎姐姐視力正常。眼科檢查：右眼視力：0.04，矯正無提高，左眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為14.0 mm Hg、12.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼視盤增大約3個視盤直徑，視盤邊界不清，顏色淡紅，視盤中央凹陷，視盤周圍脈絡膜萎縮環，視盤鼻側灰黑色色素變性，數根血管均從視盤發出呈放射狀向周圍走行，視盤顳側黃白色不透明膜樣物，黃斑區黃白色病灶并網膜水腫增厚（圖1A）；左眼未見明顯異常。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查，右眼黃斑區網膜層間多個低反射暗腔，視網膜色素上皮（RPE）層局部弧形隆起，層下團狀中高反射信號，橢圓體帶反射不連續（圖1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，早期黃斑區斑片狀強熒光，隨造影時間延長黃斑區熒光素滲漏著染。造影早期黃斑區鼻側低熒光，晚期強熒光著染（圖1C）。吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，早期右眼視盤周及黃斑區鼻側低熒光，黃斑區新生血管膜樣強熒光（圖1D），隨造影時間延長黃斑區熒光素滲漏，晚期黃斑區鼻側見月牙形低熒光，視盤周環狀低熒光（圖1E）。診斷：右眼牽牛花綜合征（MGS）、右眼2型黃斑新生血管（MNV）、右眼黃斑水腫。給予患者右眼玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml，每月1針，共3針。患者3月后復診，右眼視力：0.1，矯正無提高。右眼眼壓11.0 mm Hg。OCTA檢查，視網膜下團狀中強反射信號邊界較前減少（圖2A）。FFA檢查，早期視盤呈低熒光，視盤周圍及黃斑部斑駁狀熒光（圖2B），隨造影時間延長，斑片狀強熒光素稍有增強（圖2C）。ICGA檢查，早期右眼視盤周及視盤顳側脈絡膜毛細血管萎縮，脈絡膜血管暴露，黃斑區稍強熒光斑，夾雜低熒光素（圖2C），隨造影時間延長熒光素稍有滲漏（圖2D）。2022年10月5日，給予患者增加1針鞏固治療，現患者仍在跟蹤隨訪過程中。
圖1
抗血管內皮生長因子治療牽牛花綜合征合并黃斑新生血管患兒首診時右眼眼部檢查像 1A示彩色眼底像，視盤增大約3個視盤直徑，邊界不清，顏色淡，中央凹陷，視盤周圍視網膜脈絡膜萎縮環，視盤鼻側灰黑色色素變性，數根血管均從視盤發出呈放射狀向周圍走行，視盤顳側見黃白色不透明膜樣物，黃斑區黃白色病灶并網膜水腫增厚；1B示光相干斷層掃描血管成像，黃斑區網膜層間可見多個低反射暗腔，視網膜色素上皮層局部弧形隆起，層下可見團狀中高反射信號，橢圓體帶反射不連續；1C示熒光素眼底血管造影早期像，早期視盤熒光低，斑駁狀強熒光環繞盤周，多條視網膜血管呈輪輻狀從盤沿放射狀發出，隨造影時間延長視盤及盤周熒光著染。造影早期黃斑區見斑片狀強熒光；1D示熒光素眼底血管造影晚期像，隨造影時間延長黃斑區熒光滲漏著染，熒光著染；1E示吲哚青綠血管造影早期像，視盤周及黃斑區鼻側低熒光，黃斑區見新生血管膜樣強熒光；1F示吲哚青綠血管造影晚期像，隨造影時間延長黃斑區熒光素滲漏，黃斑區鼻側見月牙形低熒光，盤周環狀低熒光
圖2
抗血管內皮生長因子治療牽牛花綜合征合并黃斑新生血管患兒復診時右眼眼部檢查像 2A示光相干斷層掃描血管成像像，視網膜下團狀中強反射信號邊界較前減少；2B示熒光素眼底血管造影早期像，右眼視網膜動脈18s開始充盈，視網膜動靜脈循環時間大致正常，造影早期視盤呈低熒光，視盤周圍及黃斑部斑駁狀熒光，多條血管從視盤邊緣放射發出，黃斑區見斑片強熒光；2C示熒光素眼底血管造影晚期像，視盤、盤周及視盤顳側視網膜熒光著染，斑片狀強熒光稍增強；2D示吲哚青綠血管造影早期像，右眼造影早期盤周及視盤顳側脈絡膜毛細血管萎縮，暴露脈絡膜血管，黃斑區稍強熒光斑，夾雜低熒光；2E示吲哚青綠血管造影晚期像，黃斑區熒光素稍滲漏
討論MGS是一種先天性視盤發育異常的疾病。1970年，Kindler[1]首次描述該疾病。其形態酷似牽牛花。臨床較為少見，單眼多見，男女均可患病，兒童發病率約為2.6/100 000[2]。MGS為典型散發疾病，尚未發現特異性的基因缺陷，發病機制尚不明確。診斷主要依賴特征性的眼底表現：視盤增大，呈漏斗狀凹陷，中央凹可見灰白色膠質樣組織，視盤周圍一圈隆起的嵴，其上脈絡膜視網膜色素紊亂，纖細的視網膜血管呈放射狀自視盤邊緣發出，數量增多，走行筆直似“車輪樣”，動靜脈難以區分[2]。MGS眼常同時合并視網膜脫離（RD）、白內障、角膜混濁等其他眼部異常，顱面部、神經系統、內分泌系統等全身系統異常。2型MNV是起源于脈絡膜的新生血管增生時穿過RPE后進入視網膜下間隙，盡管新生血管穿過RPE下，但主要部分位于視網膜下[3]。組織學證據表明，MGS患者視神經管中的異常血管以及纖維脂肪組織來自于中胚層[4]。中胚層發育的異常可能在一定程度上使中胚層和外胚層在發育時間上無法匹配，脈絡膜血管在患兒發育過程中可能出現異常生長，臨床表現為新生血管。康柏西普是一種融合蛋白類的抗血管內皮生長因子（VEGF），能有效的結合VEGF，控制新生血管的生長[5]。因此，抗VEGF治療是目前MNV的一線治療方案。
本例患者MGS并發2型MNV，目前尚無明確的治療方案。研究報道，2例使用玻璃體腔注射雷珠單抗治療MGS并發MNV的患者[6-7]，1例患者在注射2針康柏西普后出現視網膜黃斑水腫加重[6]。本例患者經玻璃體腔注射3針康柏西普，治療后患者視力有所改善并且穩定，可能與視網膜層間積液吸收及新生血管消退有關。30%～38%的MGS患者可發生RD，晚期RD視網膜復位難度大，視力預后更差。因此有學者建議可預防性在視乳頭旁行3～4排激光光凝治療，但考慮可能會引起乳頭狀黃斑束損傷[8]，故本例患者未行激光光凝治療，但后期仍需定期隨訪觀察。
目前，MGS尚無明確的治療方案，玻璃體腔注射抗VEGF治療主要是針對2型MNV患者的對癥治療，穩定新生血管的同時促進黃斑區視網膜層間的積液吸收。本例患者每月玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml，已行3針治療，視力暫時穩定，視網膜新生血管逐漸成熟。玻璃體腔注射抗VEGF治療是MGS并發2型MNV的有效治療方式，同時需仔細檢查患者的眼底，排外RD。
患兒女，11歲。因發現右眼視力下降2 d，于2022年7月到南昌大學附屬眼科醫院就診。患兒足月剖宮產。患兒父親訴患兒2 d前在當地已行全身體檢，除右眼視力下降外全身無其他異常。既往體健，無神經系統及皮膚異常病變、無手術及外傷史。父母非近親結婚。其雙胞胎姐姐視力正常。眼科檢查：右眼視力：0.04，矯正無提高，左眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為14.0 mm Hg、12.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼視盤增大約3個視盤直徑，視盤邊界不清，顏色淡紅，視盤中央凹陷，視盤周圍脈絡膜萎縮環，視盤鼻側灰黑色色素變性，數根血管均從視盤發出呈放射狀向周圍走行，視盤顳側黃白色不透明膜樣物，黃斑區黃白色病灶并網膜水腫增厚（圖1A）；左眼未見明顯異常。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查，右眼黃斑區網膜層間多個低反射暗腔，視網膜色素上皮（RPE）層局部弧形隆起，層下團狀中高反射信號，橢圓體帶反射不連續（圖1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，早期黃斑區斑片狀強熒光，隨造影時間延長黃斑區熒光素滲漏著染。造影早期黃斑區鼻側低熒光，晚期強熒光著染（圖1C）。吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，早期右眼視盤周及黃斑區鼻側低熒光，黃斑區新生血管膜樣強熒光（圖1D），隨造影時間延長黃斑區熒光素滲漏，晚期黃斑區鼻側見月牙形低熒光，視盤周環狀低熒光（圖1E）。診斷：右眼牽牛花綜合征（MGS）、右眼2型黃斑新生血管（MNV）、右眼黃斑水腫。給予患者右眼玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml，每月1針，共3針。患者3月后復診，右眼視力：0.1，矯正無提高。右眼眼壓11.0 mm Hg。OCTA檢查，視網膜下團狀中強反射信號邊界較前減少（圖2A）。FFA檢查，早期視盤呈低熒光，視盤周圍及黃斑部斑駁狀熒光（圖2B），隨造影時間延長，斑片狀強熒光素稍有增強（圖2C）。ICGA檢查，早期右眼視盤周及視盤顳側脈絡膜毛細血管萎縮，脈絡膜血管暴露，黃斑區稍強熒光斑，夾雜低熒光素（圖2C），隨造影時間延長熒光素稍有滲漏（圖2D）。2022年10月5日，給予患者增加1針鞏固治療，現患者仍在跟蹤隨訪過程中。
圖1
抗血管內皮生長因子治療牽牛花綜合征合并黃斑新生血管患兒首診時右眼眼部檢查像 1A示彩色眼底像，視盤增大約3個視盤直徑，邊界不清，顏色淡，中央凹陷，視盤周圍視網膜脈絡膜萎縮環，視盤鼻側灰黑色色素變性，數根血管均從視盤發出呈放射狀向周圍走行，視盤顳側見黃白色不透明膜樣物，黃斑區黃白色病灶并網膜水腫增厚；1B示光相干斷層掃描血管成像，黃斑區網膜層間可見多個低反射暗腔，視網膜色素上皮層局部弧形隆起，層下可見團狀中高反射信號，橢圓體帶反射不連續；1C示熒光素眼底血管造影早期像，早期視盤熒光低，斑駁狀強熒光環繞盤周，多條視網膜血管呈輪輻狀從盤沿放射狀發出，隨造影時間延長視盤及盤周熒光著染。造影早期黃斑區見斑片狀強熒光；1D示熒光素眼底血管造影晚期像，隨造影時間延長黃斑區熒光滲漏著染，熒光著染；1E示吲哚青綠血管造影早期像，視盤周及黃斑區鼻側低熒光，黃斑區見新生血管膜樣強熒光；1F示吲哚青綠血管造影晚期像，隨造影時間延長黃斑區熒光素滲漏，黃斑區鼻側見月牙形低熒光，盤周環狀低熒光
圖2
抗血管內皮生長因子治療牽牛花綜合征合并黃斑新生血管患兒復診時右眼眼部檢查像 2A示光相干斷層掃描血管成像像，視網膜下團狀中強反射信號邊界較前減少；2B示熒光素眼底血管造影早期像，右眼視網膜動脈18s開始充盈，視網膜動靜脈循環時間大致正常，造影早期視盤呈低熒光，視盤周圍及黃斑部斑駁狀熒光，多條血管從視盤邊緣放射發出，黃斑區見斑片強熒光；2C示熒光素眼底血管造影晚期像，視盤、盤周及視盤顳側視網膜熒光著染，斑片狀強熒光稍增強；2D示吲哚青綠血管造影早期像，右眼造影早期盤周及視盤顳側脈絡膜毛細血管萎縮，暴露脈絡膜血管，黃斑區稍強熒光斑，夾雜低熒光；2E示吲哚青綠血管造影晚期像，黃斑區熒光素稍滲漏
討論MGS是一種先天性視盤發育異常的疾病。1970年，Kindler[1]首次描述該疾病。其形態酷似牽牛花。臨床較為少見，單眼多見，男女均可患病，兒童發病率約為2.6/100 000[2]。MGS為典型散發疾病，尚未發現特異性的基因缺陷，發病機制尚不明確。診斷主要依賴特征性的眼底表現：視盤增大，呈漏斗狀凹陷，中央凹可見灰白色膠質樣組織，視盤周圍一圈隆起的嵴，其上脈絡膜視網膜色素紊亂，纖細的視網膜血管呈放射狀自視盤邊緣發出，數量增多，走行筆直似“車輪樣”，動靜脈難以區分[2]。MGS眼常同時合并視網膜脫離（RD）、白內障、角膜混濁等其他眼部異常，顱面部、神經系統、內分泌系統等全身系統異常。2型MNV是起源于脈絡膜的新生血管增生時穿過RPE后進入視網膜下間隙，盡管新生血管穿過RPE下，但主要部分位于視網膜下[3]。組織學證據表明，MGS患者視神經管中的異常血管以及纖維脂肪組織來自于中胚層[4]。中胚層發育的異常可能在一定程度上使中胚層和外胚層在發育時間上無法匹配，脈絡膜血管在患兒發育過程中可能出現異常生長，臨床表現為新生血管。康柏西普是一種融合蛋白類的抗血管內皮生長因子（VEGF），能有效的結合VEGF，控制新生血管的生長[5]。因此，抗VEGF治療是目前MNV的一線治療方案。
本例患者MGS并發2型MNV，目前尚無明確的治療方案。研究報道，2例使用玻璃體腔注射雷珠單抗治療MGS并發MNV的患者[6-7]，1例患者在注射2針康柏西普后出現視網膜黃斑水腫加重[6]。本例患者經玻璃體腔注射3針康柏西普，治療后患者視力有所改善并且穩定，可能與視網膜層間積液吸收及新生血管消退有關。30%～38%的MGS患者可發生RD，晚期RD視網膜復位難度大，視力預后更差。因此有學者建議可預防性在視乳頭旁行3～4排激光光凝治療，但考慮可能會引起乳頭狀黃斑束損傷[8]，故本例患者未行激光光凝治療，但后期仍需定期隨訪觀察。
目前，MGS尚無明確的治療方案，玻璃體腔注射抗VEGF治療主要是針對2型MNV患者的對癥治療，穩定新生血管的同時促進黃斑區視網膜層間的積液吸收。本例患者每月玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml，已行3針治療，視力暫時穩定，視網膜新生血管逐漸成熟。玻璃體腔注射抗VEGF治療是MGS并發2型MNV的有效治療方式，同時需仔細檢查患者的眼底，排外RD。
