高度近視在我國發病率逐年攀升，發病年齡不斷提前，目前已成為我國重要的公共衛生問題。在高度近視的治療中，后鞏膜加固手術已有超過60年的臨床應用歷史。后鞏膜加固手術通過在薄弱的后極部球壁表面縫合一定大小的加固材料，使其與后極部鞏膜融合，達到增加局部鞏膜厚度和抗張能力、限制眼軸快速增長、減輕高度近視脈絡膜視網膜病變的作用。目前后鞏膜加固手術尚存在一定爭議，在臨床仍未得到廣泛開展。針對后鞏膜加固手術的作用機制、手術方式、應用材料及臨床應用現狀進行深入分析，可為該手術的進一步規范應用提供依據。
高度近視指屈光度＜－6.00 D，眼軸長＞26.5 mm并伴有脈絡膜視網膜萎縮變性的眼部疾病，又稱病理性近視。近年來，我國高度近視發病率逐年攀升，成為我國不可逆盲及重度視力損傷的重要原因。延緩高度近視進展，有效治療其并發癥，降低致盲率，是我國眼科醫生面臨的巨大挑戰。然而，從基礎到臨床，高度近視研究領域有很多問題懸而未決。比如，基因與環境因素對高度近視的發生孰輕孰重？高度近視患者眼球壁的變薄過程中，鞏膜與脈絡膜孰先孰后？其病理機制中，鞏膜缺血缺氧與膠原重塑孰主孰次，又有哪些信號通路起關鍵作用？從基因到蛋白質組學，多維度、多層面基礎研究的不斷深入，將不斷加深人們對高度近視發病機制的認知。從臨床治療角度講，針對不同年齡、不同程度的患者，哪種治療方式是最優解，也始終存在爭議。
1958年，Borley和Snyder[1]首次報道應用異體鞏膜對高度近視患者進行后部鞏膜加固。半個世紀以來，國內外眼科醫生，特別是我國眼科同道對后鞏膜加固手術（PSR）進行大量有益的探索，通過增加高度近視患者后極部鞏膜厚度，提高其抗張能力，達到限制眼軸進行性增長、減輕后玻璃體對高度近視患者后極部視網膜牽引的作用。雖然該手術方式在機制上的合理性不言而喻，但是受手術方式、材料的限制，同時在手術指征、手術時機及手術療效方面存在爭議，因此PSR在我國乃至全球范圍內至今仍未獲得廣泛認同和開展。現針對PSR的作用機制、手術方式、應用材料及臨床應用現狀進行深入分析，以期為該手術的進一步規范應用提供依據。
1 高度近視球壁的變化及PSR的作用機制
伴隨眼軸的不斷延長，高度近視患者球壁組織明顯變薄變形，抗張能力減弱，特別是后鞏膜葡萄腫（PST）加速了各種病理變化。高度近視患者后極部球壁厚度明顯降低，特別是PST所在區域[2]。PST越深，后極鞏膜及脈絡膜厚度越薄[3-4]，視網膜被縱向拉伸，逐漸出現視網膜劈裂、黃斑劈裂、板層至全層黃斑裂孔，以及視網膜脫離[5]。相應部位的Bruch膜在向后擴張的過程中也被拉伸變薄，出現多發斷裂，形成漆裂紋及脈絡膜新生血管[6]。
PSR又稱鞏膜兜帶手術，將加固材料縫合固定于后極部鞏膜上，與變薄的后部鞏膜相互融合，使后極部球壁增厚，增強其抗張能力，達到延緩眼軸延長、穩定屈光度、減輕視網膜病變的作用。基礎研究證實，手術后早期加固物周圍有大量炎癥細胞聚集、分泌炎癥因子，溶解鞏膜表層膠原纖維。1～2個月內，加固材料與眼球壁之間連接比較疏松，隨著纖維組織增生、形成纖維包囊，伴有新生血管長入。手術后3個月，加固物與后極部鞏膜逐漸融合，二者之間連接越來越牢固。隨后，纖維包囊逐漸變薄變平滑、新生血管逐漸退縮，至手術后9個月時，兩者融為一體，后極部球壁增厚，鞏膜膠原含量增加，抗張能力顯著增強[7]，不僅可延緩眼軸的進行性增長，還可明顯緩解玻璃體對視網膜的牽張作用。理解PSR后的病理過程對臨床篩選合適的墊壓材料非常重要，能與宿主鞏膜良好融合的材料才更加安全有效。對于PSR是否能改善后極部脈絡膜血液供應，目前尚有爭議[8-9]；但多數學者認為PSR可維持高度近視患者后極部循環狀態，防止其進一步惡化，也是PSR潛在的優勢所在。
2 PSR的不斷革新及存在的問題
在超過60年的發展歷史中，PSR在各方面不斷進行改進，特別是在加固材料及手術方式方面，進行了大量有益的探索，但仍有許多問題有待完善。
2.1 加固材料
PSR加固材料的基本要求是：生物相容性好，不易發生免疫排斥和感染、植入后可與患者鞏膜融合且不易被降解；材料強度和抗張能力強；容易獲得且易于保存。目前PSR的材料包括兩大類型：生物材料和合成材料，各有優缺點。近年來，我國學者在篩選及改進PSR手術植入材料方面做了很多研究和嘗試，但目前最適宜的手術材料仍無定論。
生物材料包括異體鞏膜、牛心包補片、硬腦膜、闊筋膜、胎兒臍帶、脫細胞真皮等。異體鞏膜以往應用最多，組織相容性最好，但目前材料供給相對困難且不易保存，隨時間延長被膠原酶逐漸降解，導致強度欠佳；牛心包補片近來應用較多，生物相容性和安全性較好，但面臨排異及鈣化的問題[10]。為了增強生物材料的硬度和抗變形能力，Wong等[11]進行了一系列京尼平（Genipin）溶液交聯研究，發現應用京尼平交聯的異體鞏膜安全性及耐受性良好，硬度明顯增加。將人異體硬腦膜組織用京尼平進行交聯后，組織硬度、彈性模量、抗酶降解能力更優于交聯的異體鞏膜，認為可能是更適宜的PSR手術材料[12]。
合成材料有聚酯纖維網、人工心包補片、醫用硅膠、膠原海綿等，合成材料比較容易獲得和保存，強度較高，但是順應性不等，生物相容性較差，不易與供體組織融合，容易引發炎癥細胞浸潤，導致相對劇烈的炎癥及排斥反應[13]，在植入6～18個月后，還面臨抗張力強度降低及蠕變力減弱的情況[14]。國內學者一直在致力于篩選最合適的生物材料替代物。Yan等[15]對比了異體鞏膜、脫細胞真皮及人工心包補片的彈性模量，研究發現，異體鞏膜是由致密的膠原纖維組成，抗變形能力最強，仍是良好的加固材料，但植入后可發現輕度吸收降解現象；脫細胞真皮中，其彈性模量及應力性能均較差，最易變形，對抗眼軸延長的能力最差；人工心包補片作為一種合成材料，具有規則的纖維結構，其橫向排列條帶具有很高的彈性模量，在其周圍可出現比異體鞏膜更牢固的筋膜包裹，且無明顯材料降解和吸收現象。由于人工心包補片價格相對低廉，易于儲存和消毒，因此可能是生物材料的有益補充和潛在替代品。
目前PSR的最佳加固材料仍在不斷探索中。每種材料的抗變形能力受多種因素影響，不僅需明確不同材料膠原纖維的含量、走行排列方向，還需考慮加固材料周圍纖維結締組織的生長情況、材料的吸收與降解、材料與受體鞏膜之間的融合程度等因素。手術者需注意不同材料的纖維排列和修剪形態具有不同的機械特性，以最大程度增強材料的抗變形能力。而對現有加固材料進行進一步加工和物理、化學處理，以強化其長期安全性和有效性，是未來的重要研究方向。未來我們仍然需要針對加固材料進行深入的研究，對每一種材料的愈合特征及長期安全性、有效性進行篩選，包括進行不同材料間的嚴格隨機對照實驗，以選擇適合我國高度近視患者的最佳材料。
2.2 PSR手術方式的變革
根據手術操作的方式，PSR主要分為片式法[16]、注射法[17]、條帶法（又稱Snyder-Thompson法）[18]。條帶法又分為X型、Y型和單條帶法。目前最常用的是改良的單條帶式PSR[18]。經典的Snyder-Thompson法是將約60 mm長、7～9 mm寬的加固條帶分別從上直肌、外直肌、下斜肌、下直肌下方穿過，自視神經顳側包裹眼球后極部，鋪平、拉緊并縫合固定于上、下直肌附著點鼻下方后，起到機械加固后極部鞏膜并延緩眼軸延長的作用。
我國PSR開展相對較多，有很多手術者對手術操作做多種優化，其變化趨勢是加壓條帶逐漸增寬以完整覆蓋PST區，并向個性化手術操作發展。比如薛安全等[19]和朱雙倩等[20]將直視下手術改為在顯微鏡下操作，并將條帶加寬到8～13 mm，在縫合固定時適度拉緊，在PST附近形成較寬的U形兜帶并達到立即縮短眼軸的效果，對黃斑出血或劈裂的患者，在后極部鞏膜及加固條帶之間再增加4 mm×4 mm的材料塊，以增強對黃斑區的加固效應。關微等[21]和籍雪穎等[22]將異體鞏膜條帶進一步加寬至10～15 mm，并在黃斑區加墊8 mm×8 mm的鞏膜片，以產生彌漫大面積壓陷，隨訪觀察5年以上，預防近視進展效果良好。Miao等[23]應用直徑為10～12 mm的圓形異體鞏膜補片，將材料自距圓形外界約1.5 mm處剪除一片扇形組織，僅在顳下方角膜緣后進行2 mm大小的結膜切口，僅需暴露外直肌和下斜肌，將剪除的夾角部分騎跨在下斜肌止端，加固材料的一側游離瓣放置于下斜肌下方，另一半游離瓣放置于外直肌下方，整個植片只需1針縫線進行固定，大大減少了手術創傷。Dong等[24]根據患者眼軸進行個性化定制，圓形異體鞏膜補片直徑增大到15～18 mm，自圓心附近剪除約1/5周長的補片組織，使其更容易固定，并進一步加大對后極組織的覆蓋和強化。目前我國超高度近視及嚴重的PST較多見，這種增強對后鞏膜強化的思路是正確的、可行的，也是符合臨床需求的。但是隨著加壓條帶的增寬增厚，要注意對視神經的保護，避免發生嚴重的并發癥。
未來PSR的發展趨勢是根據患者年齡、屈光狀態進行個性化手術設計。比如磁共振聯合3D打印技術可在手術前模擬患者眼球形態，等比例制成3D模型，為患者提供準確的眼部各類數據，根據患者眼球參數個性化設計加固條帶的位置、長度、寬度等，以促進患者的精準治療[25-26]。
3 PSR并發癥及注意事項
PSR切口較大、眼后節暴露相對困難，需要對多條眼肌進行分離，有一定的操作難度，因此并未像玻璃體切割手術（PPV）一樣得到廣泛開展。PSR的多數并發癥與手術野暴露及后極部操作時引發肌肉、血管、神經損傷有關。由于手術需要較大范圍球結膜切開、提吊并牽拉肌肉以暴露手術野，大部分患者在手術后可出現程度不等的結膜水腫，加固材料局部產生的炎癥反應甚至排斥反應也是結膜水腫重要的原因。顯微操作以及改良的結膜小切口，可以最大程度減輕結膜組織的水腫。由于加固條帶需要緊貼患者鞏膜，因此充分的肌肉分離，特別是下斜肌的完整鉤取、徹底的筋膜分離至關重要，并有助于減輕手術后肌肉水腫造成的斜視、復視等癥狀。手術后加固物附近形成纖維瘢痕，可能與肌肉、筋膜發生粘連，造成較為嚴重的復視，則需要手術松解[27]。由于加壓物的墊壓作用，手術后早期可能出現明顯的角膜散光軸移位，在手術后6個月逐漸恢復[28]。整個手術過程中，熟知渦靜脈、睫狀動脈、視網膜中央動脈以及視神經的位置、走行非常關鍵，以避免出現渦靜脈損傷，甚至睫狀動脈的阻塞[29]。在置入及鋪平加固條帶的過程中，必須應用斜視勾等器械確認植入條帶未接觸視神經，防止壓迫或損傷視神經導致患者視力喪失。由于機械縮短眼軸，部分患者出現手術后短暫的眼壓升高，需要應用降眼壓藥物。而渦靜脈受壓則可能導致脈絡膜水腫、脈絡膜上腔積液的發生，需要手術后進行積極的抗炎處理。由于高度近視患者后極部眼球壁明顯變薄，所有操作均應輕柔小心，防止眼球壁過度變形及縫線穿透眼球壁，發生漆裂紋破裂、黃斑區出血、玻璃體溢出甚至視網膜脫離。手術前詳盡的眼底檢查，對視網膜變性及裂孔區域進行預防性處理，也是降低手術后發生嚴重并發癥的有效方式。
由于后極部手術中的暴露相對困難，且加固材料與患者自體鞏膜的融合需要較長的時間，因此PSR還面臨一個加壓條帶偏位或手術后隨眼球運動而移位的問題，不僅難以達到預想的療效，還可能造成較為嚴重的并發癥。因此手術中應通過間接眼底鏡、手術顯微鏡確認加固條帶的位置并及時進行調整；應用29G吊頂燈輔助確認黃斑加壓兜帶的位置，也是值得借鑒的方法之一[30]。手術后可通過高頻超聲、磁共振成像等方法對手術后條帶位置進行監測并輔助調整[10, 31]。
4 PSR對高度近視的防控作用
PSR屬于鞏膜屈光手術，近年來最重要的臨床應用體現在對高度近視的防控作用，一方面用于延緩高度近視患者屈光狀態的快速進展；另一方面則用于治療高度近視引發的脈絡膜視網膜病變，特別是高度近視相關黃斑病變。這兩方面都是臨床研究的熱點。
4.1 PSR對高度近視進展的防控作用
PSR通過拉緊加固條帶，在一部分患者中可立即獲得眼軸縮短、降低屈光度的效果。對更多高度近視患者來說，手術后加固材料與患者鞏膜融合后，能對薄弱的后極部球壁產生顯著的增厚、加強效應，從而起到限制眼軸快速增長，延緩病理性近視進展的作用。
盡管有少許早期的研究認為PSR在控制近視方面的效果并不盡如人意[32]；但是，在對1991年至2019年26項臨床研究的回顧中[33]，經過3～5年的臨床觀察，所有的研究都支持PSR具有減緩近視進展的作用。大部分研究中，PSR后平均每年近視屈光度的增加值均＜0.5 D，而對照組眼球每年近視屈光度則增加1.0 D以上，總體高度近視的穩定率從43%～97.2%不等。另一項薈萃分析中，PSR組和對照組相比，眼軸長度變化的平均差異為－0.17 mm/年（P<0.001），屈光度差異平均為每年－0.41 D（P<0.001）[34]。
必須強調的是，PSR確實明顯改善高度近視患者屈光度及眼軸進展，但是手術后視力能否改善并不確定。國內外的研究結果顯示，PSR后兒童患者的視力均有不同程度的改善[24]，而未行手術的對照眼由于近視快速進展，視力提高不顯著[35-36]。兒童仍在視力發育的過程中，因此，PSR幫助兒童擁有相對正常的視覺發育過程，視力更容易提高。但對于成人高度近視患者，PSR后視力改善則不顯著[27]，而對照眼則視力隨近視加重呈持續下降的趨勢[37]。PSR在成人患者中更多的是起到防止視力迅速惡化的作用，這與成人患者黃斑區并發癥較少年兒童更為普遍和嚴重有關。從這個意義上說，盡早實施PSR，特別是在嚴重的高度近視相關視網膜病變出現前進行手術，可能對視力預后的幫助作用更大。
盡管絕大多數研究認為PSR對控制高度近視進展起到積極的作用，但是目前仍有很多問題未能解決。首先，在PSR領域，多數是手術患者與年齡及屈光度匹配但未行手術的患者作為對照來進行回顧性研究，而雙眼高度近視患者一只眼行手術治療，另一只眼不加干涉做為對照的研究較少[38]，因此患者的基線特征很難保持完全一致。另外，絕大多數研究觀察期較短，1～5年居多，國內只有褚仁遠教授團隊進行了10年的長期療效分析[39]。隨著時間的延長，PSR對高度近視的控制作用能否長期維持，仍是有待觀察的課題。其次，PSR在抑制近視進展方面，最適宜的人群及手術時機的正確選擇是重要的臨床問題。目前，大多數研究納入的研究對象為少年兒童患者，手術有低齡化趨勢，文獻報道中最小的手術患者為2歲的幼兒[40]。兒童眼軸較成人增長快2.7倍[34]，兒童較成人更易于體現手術對眼軸的控制及視力的改善[41]，但是青少年及兒童最佳的手術時機至今并無定論，不同年齡階段甚至不同的性別都可能顯示不同的手術效果。有研究認為，10歲前的學齡期兒童，其眼軸進展最快，特別是我國兒童學齡期近距離用眼多，更容易出現眼軸快速增長[42-43]，因此學齡期手術可較好地體現控制眼軸增長的效果[44]。Xue等[38]研究發現，在平均年齡7.5歲的學齡兒童中，年齡越小，PSR對眼軸的控制作用越好。Miao等[23]對接受PSR治療的平均年齡6.3歲的中國兒童進行為期5年的臨床觀察，結果顯示，年齡較小的兒童最佳矯正視力更容易獲得提高，且男孩的屈光度較女孩更容易穩定，其認為這與男孩戶外活動較多有關。因此，兒童年齡、性別、用眼習慣等多種因素都可能影響對手術時機的選擇和判斷，究竟何時是最適合的手術時機仍有待于大規模臨床試驗進行研究。由于兒童期病理性近視重要的診斷依據是其屈光度及眼軸在短期內快速增長，因此在PSR前建議經過最少1～2年的臨床觀察，明確其屈光狀態的進展情況。另外，對于戴鏡矯正視力良好的少年兒童，不宜盲目進行PSR，我們建議每年近視度數增長＞1.0 D、眼軸增長＞0.3 mm以上、屈光度≤－6.0 D的患兒才能考慮手術。
4.2 PSR與高度近視脈絡膜視網膜病變防治
隨著近視度數的增高，高度近視相關的脈絡膜視網膜病變發病率逐漸升高[45]。在PPV尚未誕生之前，PSR已經用于高度近視脈絡膜視網膜病變的治療，近年來研究數量也在不斷增加。
關于PSR后后極部球壁循環狀態能否改善存在一定的爭議。有研究認為，PSR可以刺激后極部產生新的滋養血管，對高度近視患者脈絡膜新生血管有積極的預防作用[39]，或使黃斑區內層視網膜的血液循環狀態改善[46]。但也有其他學者認為，PSR并不能改善眼部動脈血流供應或脈絡膜血供[8, 47]。由于不同的研究采用的檢測手段、觀察部位均有差異，且觀察期較短，因此PSR對高度近視患者后極部血流灌注情況的近期及遠期影響仍不十分明確，有待進一步探討。
PSR的另一個重要的臨床應用是治療高度近視黃斑區牽引性病變（MTM）。MTM是包括黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網膜脫離在內的一系列癥候群，也是高度近視患者視力喪失的最主要原因。20世紀80年代后，PSR曾是當時MTM唯一的選擇，不同學者在墊壓材料、手術方式方面進行了多種改良，分別稱之為PSR、黃斑扣帶手術、鞏膜縮短手術等。后來，MTM的病理機制逐漸清晰，異常玻璃體的作用逐漸受到重視。PPV可清除玻璃體后皮質及黃斑前膜，并可聯合內界膜剝除，充分松解視網膜向心及切線方向的牽引力，PPV逐漸成為MTM病變的主流治療方式。近期，很多學者又意識到，PPV無法緩解視網膜因眼軸延長而受到的向眼球后方的縱向牽引力，因此部分MTM難以通過PPV完全緩解，隨著眼軸的動態增長，部分患者也面臨再次復發的問題。目前，PSR聯合PPV成為MTM重要的解決方式之一。由于PSR對視網膜向后向外的牽引力有明確的抗衡作用，我國眼科專家在PSR治療MTM方面又進行了很多嘗試和研究。
Ji等[48]和Zhu等[49]觀察了單純PSR對高度近視繼發黃斑劈裂及局限視網膜淺脫離的療效，證實單純PSR即可促進劈裂腔消退、黃斑區視網膜厚度顯著下降，視網膜淺脫離逐漸平復，且75%的患者視力提高。另有學者應用京尼平交聯的異體鞏膜，將患者眼軸縮短1/10，發現對視網膜劈裂、黃斑裂孔、持續性及復發性黃斑區視網膜脫離均有良好的效果，可顯著提高患者手術后視力[50-54]。后來，一些學者發現PSR聯合PPV可同時改善患者黃斑區解剖狀態和視覺質量[55]，特別是針對眼軸＞30 mm的超高度近視患者，PSR聯合PPV使劈裂腔消退以及黃斑裂孔閉合率達到100%，較單純PPV解剖成功率高，恢復時間更短，且手術后視力提高程度更明顯[56]。
盡管幾乎所有臨床研究均證實PSR對高度近視脈絡膜視網膜病變有確切的療效，該手術方式也同樣面臨很多尚未解決的問題。比如，眾多研究中，并未將患者按照MTM分期進行隨機分組，因此很難評估PSR對不同嚴重程度的MTM是否有療效方面的差異，也就難以確認PSR的最佳手術時機。在手術方式上單純PSR、單純PPV、PSR聯合PPV孰優孰劣目前也并無明確的結論。總的來說，MTM處于越早期階段，單純PSR效果越好[57]。目前，對黃斑區存在明顯前膜等復雜牽引因素的患者不建議單純進行PSR，建議PPV去除向內的牽引力[58]。對于合并黃斑裂孔的患者，裂孔直徑＜500μm時，單純PSR就可以達到80%的閉合率，而裂孔直徑＞500μm時，閉合率僅28.6%。因此，對于板層裂孔或較小的裂孔，可以考慮單純PSR，而較大的黃斑裂孔則應考慮實行PPV或PPV聯合PSR[50]，特別是黃斑裂孔性視網膜脫離患者，聯合手術更容易獲得裂孔閉合及視網膜復位[59]。這種情況下，手術中是否聯合內界膜剝除，并不影響視網膜復位率及視力的改善速度[60]。另外，高度近視患者眼軸＞30 mm時，PPV聯合PSR更有利于患者恢復[56]。總之，在MTM的不同階段，根據光相干斷層掃描檢查呈現的形態變化采取不同的手術方式是最為科學的方法[61]，但需要大量臨床研究去證實每個階段的最佳手術方案。同時，大部分臨床醫生對于復雜病例，選擇一期同時進行兩種手術，也有醫生選擇先行PSR，再行PPV，認為可明顯降低手術反應和手術后并發癥[62]，具體可根據患者病情及接受程度綜合評定。
總之，迄今為止，在PSR針對高度近視防控領域，幾乎所有研究都是單中心、回顧性研究，高質量的前瞻性及隨機、雙盲研究較少。相當比例的臨床研究樣本量比較小，未來尚需要大樣本的隨機前瞻性研究以證實PSR的長期安全性和有效性。另外，不同的墊壓材料、加壓物的不同形態也將對近視防控以及MTM的治療效果產生較大的差異，因此都需要嚴格的對照研究。手術中對加壓的程度也需要進行嚴格的把握，一方面要保證對后極部鞏膜施加足夠的力量以對抗眼軸的增長；一方面也要防止力量過大產生眼壓升高、脈絡膜上腔積液、眼球運動受限等并發癥，因此手術量的精確控制也是值得長期研究的課題。
5 未來發展方向
如前所述，PSR和PPV各有優缺點。PPV緩解視網膜切線及向內的牽引，但對異常變薄的鞏膜無任何作用；PSR可一定程度上增加鞏膜厚度及應力，但需要復雜的手術操作且受限于材料的發展。近年來有學者受角膜交聯手術的啟發，提出通過光化學鞏膜交聯的方法治療高度近視。比如，2023年Li等[63]對高度近視患者一只眼行PSR，對側眼則進行鞏膜交聯，將0.1%核黃素的光敏劑溶液滴于患者顳下方鞏膜表面，應用365 nm的紫外線照射30 min，核黃素激活后產生氧自由基，與鞏膜膠原分子發生反應，生成新的化學鍵而提高鞏膜應力特征。結果顯示，鞏膜交聯后，患者黃斑劈裂程度有所改善，后極部血流與PSR手術眼無顯著性差異。鞏膜交聯通過加強鞏膜生物強度達到延緩近視進展、改善黃斑區并發癥的目的，未來可能是PSR的有益補充。通過在加固條帶上添加生物緩釋材料，搭載各種生長因子或改善鞏膜循環的藥物，可能也是未來努力的方向之一。
總的來說，PSR雖然已歷經60年的發展歷史，在東亞地區，特別是我國有30多年的臨床應用，但其手術操作技巧和材料仍有待優化，并需要大樣本、高質量的前瞻性隨機臨床研究對其手術適應證和手術時機進行探索和規范，其遠期療效更需要長期的觀察和總結，以期對其安全性和有效性進行驗證，為我國廣大高度近視患者提供有效、可靠的治療手段。
高度近視指屈光度＜－6.00 D，眼軸長＞26.5 mm并伴有脈絡膜視網膜萎縮變性的眼部疾病，又稱病理性近視。近年來，我國高度近視發病率逐年攀升，成為我國不可逆盲及重度視力損傷的重要原因。延緩高度近視進展，有效治療其并發癥，降低致盲率，是我國眼科醫生面臨的巨大挑戰。然而，從基礎到臨床，高度近視研究領域有很多問題懸而未決。比如，基因與環境因素對高度近視的發生孰輕孰重？高度近視患者眼球壁的變薄過程中，鞏膜與脈絡膜孰先孰后？其病理機制中，鞏膜缺血缺氧與膠原重塑孰主孰次，又有哪些信號通路起關鍵作用？從基因到蛋白質組學，多維度、多層面基礎研究的不斷深入，將不斷加深人們對高度近視發病機制的認知。從臨床治療角度講，針對不同年齡、不同程度的患者，哪種治療方式是最優解，也始終存在爭議。
1958年，Borley和Snyder[1]首次報道應用異體鞏膜對高度近視患者進行后部鞏膜加固。半個世紀以來，國內外眼科醫生，特別是我國眼科同道對后鞏膜加固手術（PSR）進行大量有益的探索，通過增加高度近視患者后極部鞏膜厚度，提高其抗張能力，達到限制眼軸進行性增長、減輕后玻璃體對高度近視患者后極部視網膜牽引的作用。雖然該手術方式在機制上的合理性不言而喻，但是受手術方式、材料的限制，同時在手術指征、手術時機及手術療效方面存在爭議，因此PSR在我國乃至全球范圍內至今仍未獲得廣泛認同和開展。現針對PSR的作用機制、手術方式、應用材料及臨床應用現狀進行深入分析，以期為該手術的進一步規范應用提供依據。
1 高度近視球壁的變化及PSR的作用機制
伴隨眼軸的不斷延長，高度近視患者球壁組織明顯變薄變形，抗張能力減弱，特別是后鞏膜葡萄腫（PST）加速了各種病理變化。高度近視患者后極部球壁厚度明顯降低，特別是PST所在區域[2]。PST越深，后極鞏膜及脈絡膜厚度越薄[3-4]，視網膜被縱向拉伸，逐漸出現視網膜劈裂、黃斑劈裂、板層至全層黃斑裂孔，以及視網膜脫離[5]。相應部位的Bruch膜在向后擴張的過程中也被拉伸變薄，出現多發斷裂，形成漆裂紋及脈絡膜新生血管[6]。
PSR又稱鞏膜兜帶手術，將加固材料縫合固定于后極部鞏膜上，與變薄的后部鞏膜相互融合，使后極部球壁增厚，增強其抗張能力，達到延緩眼軸延長、穩定屈光度、減輕視網膜病變的作用。基礎研究證實，手術后早期加固物周圍有大量炎癥細胞聚集、分泌炎癥因子，溶解鞏膜表層膠原纖維。1～2個月內，加固材料與眼球壁之間連接比較疏松，隨著纖維組織增生、形成纖維包囊，伴有新生血管長入。手術后3個月，加固物與后極部鞏膜逐漸融合，二者之間連接越來越牢固。隨后，纖維包囊逐漸變薄變平滑、新生血管逐漸退縮，至手術后9個月時，兩者融為一體，后極部球壁增厚，鞏膜膠原含量增加，抗張能力顯著增強[7]，不僅可延緩眼軸的進行性增長，還可明顯緩解玻璃體對視網膜的牽張作用。理解PSR后的病理過程對臨床篩選合適的墊壓材料非常重要，能與宿主鞏膜良好融合的材料才更加安全有效。對于PSR是否能改善后極部脈絡膜血液供應，目前尚有爭議[8-9]；但多數學者認為PSR可維持高度近視患者后極部循環狀態，防止其進一步惡化，也是PSR潛在的優勢所在。
2 PSR的不斷革新及存在的問題
在超過60年的發展歷史中，PSR在各方面不斷進行改進，特別是在加固材料及手術方式方面，進行了大量有益的探索，但仍有許多問題有待完善。
2.1 加固材料
PSR加固材料的基本要求是：生物相容性好，不易發生免疫排斥和感染、植入后可與患者鞏膜融合且不易被降解；材料強度和抗張能力強；容易獲得且易于保存。目前PSR的材料包括兩大類型：生物材料和合成材料，各有優缺點。近年來，我國學者在篩選及改進PSR手術植入材料方面做了很多研究和嘗試，但目前最適宜的手術材料仍無定論。
生物材料包括異體鞏膜、牛心包補片、硬腦膜、闊筋膜、胎兒臍帶、脫細胞真皮等。異體鞏膜以往應用最多，組織相容性最好，但目前材料供給相對困難且不易保存，隨時間延長被膠原酶逐漸降解，導致強度欠佳；牛心包補片近來應用較多，生物相容性和安全性較好，但面臨排異及鈣化的問題[10]。為了增強生物材料的硬度和抗變形能力，Wong等[11]進行了一系列京尼平（Genipin）溶液交聯研究，發現應用京尼平交聯的異體鞏膜安全性及耐受性良好，硬度明顯增加。將人異體硬腦膜組織用京尼平進行交聯后，組織硬度、彈性模量、抗酶降解能力更優于交聯的異體鞏膜，認為可能是更適宜的PSR手術材料[12]。
合成材料有聚酯纖維網、人工心包補片、醫用硅膠、膠原海綿等，合成材料比較容易獲得和保存，強度較高，但是順應性不等，生物相容性較差，不易與供體組織融合，容易引發炎癥細胞浸潤，導致相對劇烈的炎癥及排斥反應[13]，在植入6～18個月后，還面臨抗張力強度降低及蠕變力減弱的情況[14]。國內學者一直在致力于篩選最合適的生物材料替代物。Yan等[15]對比了異體鞏膜、脫細胞真皮及人工心包補片的彈性模量，研究發現，異體鞏膜是由致密的膠原纖維組成，抗變形能力最強，仍是良好的加固材料，但植入后可發現輕度吸收降解現象；脫細胞真皮中，其彈性模量及應力性能均較差，最易變形，對抗眼軸延長的能力最差；人工心包補片作為一種合成材料，具有規則的纖維結構，其橫向排列條帶具有很高的彈性模量，在其周圍可出現比異體鞏膜更牢固的筋膜包裹，且無明顯材料降解和吸收現象。由于人工心包補片價格相對低廉，易于儲存和消毒，因此可能是生物材料的有益補充和潛在替代品。
目前PSR的最佳加固材料仍在不斷探索中。每種材料的抗變形能力受多種因素影響，不僅需明確不同材料膠原纖維的含量、走行排列方向，還需考慮加固材料周圍纖維結締組織的生長情況、材料的吸收與降解、材料與受體鞏膜之間的融合程度等因素。手術者需注意不同材料的纖維排列和修剪形態具有不同的機械特性，以最大程度增強材料的抗變形能力。而對現有加固材料進行進一步加工和物理、化學處理，以強化其長期安全性和有效性，是未來的重要研究方向。未來我們仍然需要針對加固材料進行深入的研究，對每一種材料的愈合特征及長期安全性、有效性進行篩選，包括進行不同材料間的嚴格隨機對照實驗，以選擇適合我國高度近視患者的最佳材料。
2.2 PSR手術方式的變革
根據手術操作的方式，PSR主要分為片式法[16]、注射法[17]、條帶法（又稱Snyder-Thompson法）[18]。條帶法又分為X型、Y型和單條帶法。目前最常用的是改良的單條帶式PSR[18]。經典的Snyder-Thompson法是將約60 mm長、7～9 mm寬的加固條帶分別從上直肌、外直肌、下斜肌、下直肌下方穿過，自視神經顳側包裹眼球后極部，鋪平、拉緊并縫合固定于上、下直肌附著點鼻下方后，起到機械加固后極部鞏膜并延緩眼軸延長的作用。
我國PSR開展相對較多，有很多手術者對手術操作做多種優化，其變化趨勢是加壓條帶逐漸增寬以完整覆蓋PST區，并向個性化手術操作發展。比如薛安全等[19]和朱雙倩等[20]將直視下手術改為在顯微鏡下操作，并將條帶加寬到8～13 mm，在縫合固定時適度拉緊，在PST附近形成較寬的U形兜帶并達到立即縮短眼軸的效果，對黃斑出血或劈裂的患者，在后極部鞏膜及加固條帶之間再增加4 mm×4 mm的材料塊，以增強對黃斑區的加固效應。關微等[21]和籍雪穎等[22]將異體鞏膜條帶進一步加寬至10～15 mm，并在黃斑區加墊8 mm×8 mm的鞏膜片，以產生彌漫大面積壓陷，隨訪觀察5年以上，預防近視進展效果良好。Miao等[23]應用直徑為10～12 mm的圓形異體鞏膜補片，將材料自距圓形外界約1.5 mm處剪除一片扇形組織，僅在顳下方角膜緣后進行2 mm大小的結膜切口，僅需暴露外直肌和下斜肌，將剪除的夾角部分騎跨在下斜肌止端，加固材料的一側游離瓣放置于下斜肌下方，另一半游離瓣放置于外直肌下方，整個植片只需1針縫線進行固定，大大減少了手術創傷。Dong等[24]根據患者眼軸進行個性化定制，圓形異體鞏膜補片直徑增大到15～18 mm，自圓心附近剪除約1/5周長的補片組織，使其更容易固定，并進一步加大對后極組織的覆蓋和強化。目前我國超高度近視及嚴重的PST較多見，這種增強對后鞏膜強化的思路是正確的、可行的，也是符合臨床需求的。但是隨著加壓條帶的增寬增厚，要注意對視神經的保護，避免發生嚴重的并發癥。
未來PSR的發展趨勢是根據患者年齡、屈光狀態進行個性化手術設計。比如磁共振聯合3D打印技術可在手術前模擬患者眼球形態，等比例制成3D模型，為患者提供準確的眼部各類數據，根據患者眼球參數個性化設計加固條帶的位置、長度、寬度等，以促進患者的精準治療[25-26]。
3 PSR并發癥及注意事項
PSR切口較大、眼后節暴露相對困難，需要對多條眼肌進行分離，有一定的操作難度，因此并未像玻璃體切割手術（PPV）一樣得到廣泛開展。PSR的多數并發癥與手術野暴露及后極部操作時引發肌肉、血管、神經損傷有關。由于手術需要較大范圍球結膜切開、提吊并牽拉肌肉以暴露手術野，大部分患者在手術后可出現程度不等的結膜水腫，加固材料局部產生的炎癥反應甚至排斥反應也是結膜水腫重要的原因。顯微操作以及改良的結膜小切口，可以最大程度減輕結膜組織的水腫。由于加固條帶需要緊貼患者鞏膜，因此充分的肌肉分離，特別是下斜肌的完整鉤取、徹底的筋膜分離至關重要，并有助于減輕手術后肌肉水腫造成的斜視、復視等癥狀。手術后加固物附近形成纖維瘢痕，可能與肌肉、筋膜發生粘連，造成較為嚴重的復視，則需要手術松解[27]。由于加壓物的墊壓作用，手術后早期可能出現明顯的角膜散光軸移位，在手術后6個月逐漸恢復[28]。整個手術過程中，熟知渦靜脈、睫狀動脈、視網膜中央動脈以及視神經的位置、走行非常關鍵，以避免出現渦靜脈損傷，甚至睫狀動脈的阻塞[29]。在置入及鋪平加固條帶的過程中，必須應用斜視勾等器械確認植入條帶未接觸視神經，防止壓迫或損傷視神經導致患者視力喪失。由于機械縮短眼軸，部分患者出現手術后短暫的眼壓升高，需要應用降眼壓藥物。而渦靜脈受壓則可能導致脈絡膜水腫、脈絡膜上腔積液的發生，需要手術后進行積極的抗炎處理。由于高度近視患者后極部眼球壁明顯變薄，所有操作均應輕柔小心，防止眼球壁過度變形及縫線穿透眼球壁，發生漆裂紋破裂、黃斑區出血、玻璃體溢出甚至視網膜脫離。手術前詳盡的眼底檢查，對視網膜變性及裂孔區域進行預防性處理，也是降低手術后發生嚴重并發癥的有效方式。
由于后極部手術中的暴露相對困難，且加固材料與患者自體鞏膜的融合需要較長的時間，因此PSR還面臨一個加壓條帶偏位或手術后隨眼球運動而移位的問題，不僅難以達到預想的療效，還可能造成較為嚴重的并發癥。因此手術中應通過間接眼底鏡、手術顯微鏡確認加固條帶的位置并及時進行調整；應用29G吊頂燈輔助確認黃斑加壓兜帶的位置，也是值得借鑒的方法之一[30]。手術后可通過高頻超聲、磁共振成像等方法對手術后條帶位置進行監測并輔助調整[10, 31]。
4 PSR對高度近視的防控作用
PSR屬于鞏膜屈光手術，近年來最重要的臨床應用體現在對高度近視的防控作用，一方面用于延緩高度近視患者屈光狀態的快速進展；另一方面則用于治療高度近視引發的脈絡膜視網膜病變，特別是高度近視相關黃斑病變。這兩方面都是臨床研究的熱點。
4.1 PSR對高度近視進展的防控作用
PSR通過拉緊加固條帶，在一部分患者中可立即獲得眼軸縮短、降低屈光度的效果。對更多高度近視患者來說，手術后加固材料與患者鞏膜融合后，能對薄弱的后極部球壁產生顯著的增厚、加強效應，從而起到限制眼軸快速增長，延緩病理性近視進展的作用。
盡管有少許早期的研究認為PSR在控制近視方面的效果并不盡如人意[32]；但是，在對1991年至2019年26項臨床研究的回顧中[33]，經過3～5年的臨床觀察，所有的研究都支持PSR具有減緩近視進展的作用。大部分研究中，PSR后平均每年近視屈光度的增加值均＜0.5 D，而對照組眼球每年近視屈光度則增加1.0 D以上，總體高度近視的穩定率從43%～97.2%不等。另一項薈萃分析中，PSR組和對照組相比，眼軸長度變化的平均差異為－0.17 mm/年（P<0.001），屈光度差異平均為每年－0.41 D（P<0.001）[34]。
必須強調的是，PSR確實明顯改善高度近視患者屈光度及眼軸進展，但是手術后視力能否改善并不確定。國內外的研究結果顯示，PSR后兒童患者的視力均有不同程度的改善[24]，而未行手術的對照眼由于近視快速進展，視力提高不顯著[35-36]。兒童仍在視力發育的過程中，因此，PSR幫助兒童擁有相對正常的視覺發育過程，視力更容易提高。但對于成人高度近視患者，PSR后視力改善則不顯著[27]，而對照眼則視力隨近視加重呈持續下降的趨勢[37]。PSR在成人患者中更多的是起到防止視力迅速惡化的作用，這與成人患者黃斑區并發癥較少年兒童更為普遍和嚴重有關。從這個意義上說，盡早實施PSR，特別是在嚴重的高度近視相關視網膜病變出現前進行手術，可能對視力預后的幫助作用更大。
盡管絕大多數研究認為PSR對控制高度近視進展起到積極的作用，但是目前仍有很多問題未能解決。首先，在PSR領域，多數是手術患者與年齡及屈光度匹配但未行手術的患者作為對照來進行回顧性研究，而雙眼高度近視患者一只眼行手術治療，另一只眼不加干涉做為對照的研究較少[38]，因此患者的基線特征很難保持完全一致。另外，絕大多數研究觀察期較短，1～5年居多，國內只有褚仁遠教授團隊進行了10年的長期療效分析[39]。隨著時間的延長，PSR對高度近視的控制作用能否長期維持，仍是有待觀察的課題。其次，PSR在抑制近視進展方面，最適宜的人群及手術時機的正確選擇是重要的臨床問題。目前，大多數研究納入的研究對象為少年兒童患者，手術有低齡化趨勢，文獻報道中最小的手術患者為2歲的幼兒[40]。兒童眼軸較成人增長快2.7倍[34]，兒童較成人更易于體現手術對眼軸的控制及視力的改善[41]，但是青少年及兒童最佳的手術時機至今并無定論，不同年齡階段甚至不同的性別都可能顯示不同的手術效果。有研究認為，10歲前的學齡期兒童，其眼軸進展最快，特別是我國兒童學齡期近距離用眼多，更容易出現眼軸快速增長[42-43]，因此學齡期手術可較好地體現控制眼軸增長的效果[44]。Xue等[38]研究發現，在平均年齡7.5歲的學齡兒童中，年齡越小，PSR對眼軸的控制作用越好。Miao等[23]對接受PSR治療的平均年齡6.3歲的中國兒童進行為期5年的臨床觀察，結果顯示，年齡較小的兒童最佳矯正視力更容易獲得提高，且男孩的屈光度較女孩更容易穩定，其認為這與男孩戶外活動較多有關。因此，兒童年齡、性別、用眼習慣等多種因素都可能影響對手術時機的選擇和判斷，究竟何時是最適合的手術時機仍有待于大規模臨床試驗進行研究。由于兒童期病理性近視重要的診斷依據是其屈光度及眼軸在短期內快速增長，因此在PSR前建議經過最少1～2年的臨床觀察，明確其屈光狀態的進展情況。另外，對于戴鏡矯正視力良好的少年兒童，不宜盲目進行PSR，我們建議每年近視度數增長＞1.0 D、眼軸增長＞0.3 mm以上、屈光度≤－6.0 D的患兒才能考慮手術。
4.2 PSR與高度近視脈絡膜視網膜病變防治
隨著近視度數的增高，高度近視相關的脈絡膜視網膜病變發病率逐漸升高[45]。在PPV尚未誕生之前，PSR已經用于高度近視脈絡膜視網膜病變的治療，近年來研究數量也在不斷增加。
關于PSR后后極部球壁循環狀態能否改善存在一定的爭議。有研究認為，PSR可以刺激后極部產生新的滋養血管，對高度近視患者脈絡膜新生血管有積極的預防作用[39]，或使黃斑區內層視網膜的血液循環狀態改善[46]。但也有其他學者認為，PSR并不能改善眼部動脈血流供應或脈絡膜血供[8, 47]。由于不同的研究采用的檢測手段、觀察部位均有差異，且觀察期較短，因此PSR對高度近視患者后極部血流灌注情況的近期及遠期影響仍不十分明確，有待進一步探討。
PSR的另一個重要的臨床應用是治療高度近視黃斑區牽引性病變（MTM）。MTM是包括黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網膜脫離在內的一系列癥候群，也是高度近視患者視力喪失的最主要原因。20世紀80年代后，PSR曾是當時MTM唯一的選擇，不同學者在墊壓材料、手術方式方面進行了多種改良，分別稱之為PSR、黃斑扣帶手術、鞏膜縮短手術等。后來，MTM的病理機制逐漸清晰，異常玻璃體的作用逐漸受到重視。PPV可清除玻璃體后皮質及黃斑前膜，并可聯合內界膜剝除，充分松解視網膜向心及切線方向的牽引力，PPV逐漸成為MTM病變的主流治療方式。近期，很多學者又意識到，PPV無法緩解視網膜因眼軸延長而受到的向眼球后方的縱向牽引力，因此部分MTM難以通過PPV完全緩解，隨著眼軸的動態增長，部分患者也面臨再次復發的問題。目前，PSR聯合PPV成為MTM重要的解決方式之一。由于PSR對視網膜向后向外的牽引力有明確的抗衡作用，我國眼科專家在PSR治療MTM方面又進行了很多嘗試和研究。
Ji等[48]和Zhu等[49]觀察了單純PSR對高度近視繼發黃斑劈裂及局限視網膜淺脫離的療效，證實單純PSR即可促進劈裂腔消退、黃斑區視網膜厚度顯著下降，視網膜淺脫離逐漸平復，且75%的患者視力提高。另有學者應用京尼平交聯的異體鞏膜，將患者眼軸縮短1/10，發現對視網膜劈裂、黃斑裂孔、持續性及復發性黃斑區視網膜脫離均有良好的效果，可顯著提高患者手術后視力[50-54]。后來，一些學者發現PSR聯合PPV可同時改善患者黃斑區解剖狀態和視覺質量[55]，特別是針對眼軸＞30 mm的超高度近視患者，PSR聯合PPV使劈裂腔消退以及黃斑裂孔閉合率達到100%，較單純PPV解剖成功率高，恢復時間更短，且手術后視力提高程度更明顯[56]。
盡管幾乎所有臨床研究均證實PSR對高度近視脈絡膜視網膜病變有確切的療效，該手術方式也同樣面臨很多尚未解決的問題。比如，眾多研究中，并未將患者按照MTM分期進行隨機分組，因此很難評估PSR對不同嚴重程度的MTM是否有療效方面的差異，也就難以確認PSR的最佳手術時機。在手術方式上單純PSR、單純PPV、PSR聯合PPV孰優孰劣目前也并無明確的結論。總的來說，MTM處于越早期階段，單純PSR效果越好[57]。目前，對黃斑區存在明顯前膜等復雜牽引因素的患者不建議單純進行PSR，建議PPV去除向內的牽引力[58]。對于合并黃斑裂孔的患者，裂孔直徑＜500μm時，單純PSR就可以達到80%的閉合率，而裂孔直徑＞500μm時，閉合率僅28.6%。因此，對于板層裂孔或較小的裂孔，可以考慮單純PSR，而較大的黃斑裂孔則應考慮實行PPV或PPV聯合PSR[50]，特別是黃斑裂孔性視網膜脫離患者，聯合手術更容易獲得裂孔閉合及視網膜復位[59]。這種情況下，手術中是否聯合內界膜剝除，并不影響視網膜復位率及視力的改善速度[60]。另外，高度近視患者眼軸＞30 mm時，PPV聯合PSR更有利于患者恢復[56]。總之，在MTM的不同階段，根據光相干斷層掃描檢查呈現的形態變化采取不同的手術方式是最為科學的方法[61]，但需要大量臨床研究去證實每個階段的最佳手術方案。同時，大部分臨床醫生對于復雜病例，選擇一期同時進行兩種手術，也有醫生選擇先行PSR，再行PPV，認為可明顯降低手術反應和手術后并發癥[62]，具體可根據患者病情及接受程度綜合評定。
總之，迄今為止，在PSR針對高度近視防控領域，幾乎所有研究都是單中心、回顧性研究，高質量的前瞻性及隨機、雙盲研究較少。相當比例的臨床研究樣本量比較小，未來尚需要大樣本的隨機前瞻性研究以證實PSR的長期安全性和有效性。另外，不同的墊壓材料、加壓物的不同形態也將對近視防控以及MTM的治療效果產生較大的差異，因此都需要嚴格的對照研究。手術中對加壓的程度也需要進行嚴格的把握，一方面要保證對后極部鞏膜施加足夠的力量以對抗眼軸的增長；一方面也要防止力量過大產生眼壓升高、脈絡膜上腔積液、眼球運動受限等并發癥，因此手術量的精確控制也是值得長期研究的課題。
5 未來發展方向
如前所述，PSR和PPV各有優缺點。PPV緩解視網膜切線及向內的牽引，但對異常變薄的鞏膜無任何作用；PSR可一定程度上增加鞏膜厚度及應力，但需要復雜的手術操作且受限于材料的發展。近年來有學者受角膜交聯手術的啟發，提出通過光化學鞏膜交聯的方法治療高度近視。比如，2023年Li等[63]對高度近視患者一只眼行PSR，對側眼則進行鞏膜交聯，將0.1%核黃素的光敏劑溶液滴于患者顳下方鞏膜表面，應用365 nm的紫外線照射30 min，核黃素激活后產生氧自由基，與鞏膜膠原分子發生反應，生成新的化學鍵而提高鞏膜應力特征。結果顯示，鞏膜交聯后，患者黃斑劈裂程度有所改善，后極部血流與PSR手術眼無顯著性差異。鞏膜交聯通過加強鞏膜生物強度達到延緩近視進展、改善黃斑區并發癥的目的，未來可能是PSR的有益補充。通過在加固條帶上添加生物緩釋材料，搭載各種生長因子或改善鞏膜循環的藥物，可能也是未來努力的方向之一。
總的來說，PSR雖然已歷經60年的發展歷史，在東亞地區，特別是我國有30多年的臨床應用，但其手術操作技巧和材料仍有待優化，并需要大樣本、高質量的前瞻性隨機臨床研究對其手術適應證和手術時機進行探索和規范，其遠期療效更需要長期的觀察和總結，以期對其安全性和有效性進行驗證，為我國廣大高度近視患者提供有效、可靠的治療手段。