引用本文： 羅天會, 曾玲. 感染性心內膜炎合并右側孤立腎換瓣術后護理. 華西醫學, 2014, 29(1): 102-105. doi: 10.7507/1002-0179.20140031 復制
感染性心內膜炎（IE）是以心內膜表面微生物感染為主要表現的感染性疾病，可造成心臟瓣膜嚴重損害，易導致心、肺功能及肝腎等重要臟器功能障礙，且圍手術期并發癥多、病死率高[1]。心臟手術患者術后易出現急性腎損傷[2]，而合并先天性孤立腎患者因比正常人少一個腎臟代謝，則更容易并發腎功能不全，病死率更高。2012年12月我科收治1例IE合并先天性孤立腎患者，在手術治療基礎上予以精心的圍手術期護理，取得較好效果，現報告如下。
1 病例介紹
患者?男，50+歲，因“發作性心累、氣緊2+年，近30 d癥狀加重”于2012年12月27日前來我院心內科就診入院。入院檢查：腹部CT：右側孤立腎，膽囊結石；甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）0.011 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.87 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）42.62 pmol/L；心臟彩色多普勒超聲：感染性心內膜炎，先天性主動脈瓣二葉式畸形伴贅生物形成、狹窄（中-重度）、反流（極輕度），主動脈瓣周感染灶，竇道形成；心功Ⅲ級。診斷為：① 心臟瓣膜病：主動脈瓣狹窄（中-重度），IE，心功能Ⅲ級；② 2型糖尿病；③ 甲狀腺功能亢進癥（甲亢）；④ 右側孤立腎；⑤ 膽囊結石。內科控制好血糖和調節好甲狀腺功能后轉入心外科，在完善相關檢查及術前準備后于2013年1月21日在全身麻醉及常溫體外循環下行“心內直視主動脈瓣機械瓣置換術+主動脈根部膿腫引流+主動脈根部左室流出道重建+升主動脈成形術”。手術過程順利，主動脈阻斷143 min，轉機171 min，出血量600 mL。術畢安全返回重癥監護室（ICU），持續呼吸機輔助呼吸、心電監護，且感染加重，出現腎功能不全，積極抗感染、調整心功能、腹膜透析。2月4日病情穩定后轉回普通病房繼續治療，心率正常，血壓平穩，呼吸平穩，四肢溫暖，但仍偶有低熱，最高體溫37.5℃，白細胞計數11.35×109/L，痰培養有嗜麥芽窄食單孢菌，根據抗生素敏感試驗結果給予左氧氟沙星0.5 g，1次/d靜脈滴注，于2月8日轉感染科繼續抗感染治療并于2月22日痊愈出院。
2 護理
2.1 術前護理
積極做好術前準備及術前宣教，嚴密監測生命體征變化，特別是體溫變化，每4～6小時監測1次體溫，體溫＞38.5℃時做血培養，積極降溫，然后根據血培養結果使用敏感抗生素。該患者只有1個腎臟代謝，因此需要使用敏感且腎毒性小的抗生素，以減少腎功能損害，保護孤立腎功能。此患者術前抽血培養結果為B型鏈球菌，請感染科會診后使用萬古霉素0.5 g 靜脈滴注，3次/d抗感染。發熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀[3]。患者經常發熱，大量出汗，水份流失嚴重，及時用清水擦洗皮膚，更換衣服及床單，同時囑患者多飲水、臥床休息、防止感冒。該患者用藥3 d后體溫恢復正常，7 d后又出現間歇性發熱，最高39℃，行血培養結果陰性，請感染科會診后調整萬古霉素1.0 g，靜脈滴注，2次/d，3 d后體溫再次恢復正常。蒲護瓊等[3]指出，體溫的變化也能反映抗生素治療的效果。
2.2 術中IE護理
除遵循體外循環心內直視術護理要求外，該患者還要更加重視術中孤立腎臟功能的保護。維持平均血壓70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，盡量減少術中出血量，回輸自體血，盡量不輸或少輸庫存血。宋毅等[4]采用前瞻性隨機對照研究的方式探討和研究體外循環術中自體血洗滌回輸對腎功能的影響，結果顯示該技術在減少對腎功能損害方面明顯優于輸入庫存紅細胞。
2.3 術后IE護理
患者術后安全返回ICU，持續呼吸機輔助呼吸、心電監護，并每4～6小時測量1次體溫，有條件的情況下最好使用持續體溫監測；遵醫囑每日抽取1次痰液培養，每2～3天抽1次血行血常規檢查，當體溫＞39℃時抽血培養，根據培養結果采用敏感且腎毒性小的抗生素。患者高熱時須及時予以物理降溫，必要時行變溫毯物理降溫。該患者因使用帶有體溫監測模塊的飛利浦監護儀，可隨時監測體溫變化并每4～6小時自動記錄1次。患者術后第2天體溫37～38℃，第3天開始發熱，體溫最高39.5℃，抽取血培養后實施了變溫毯物理降溫。患者術前感染嚴重，間斷發熱，咳濃痰，白細胞計數持續15×109/L以上，中性分葉核粒細胞百分率80.0%以上，且術后感染加重，白細胞計數持續38.94×109/L，中性分葉核粒細胞百分率94.3%，痰多、色黃且黏稠，帶呼吸機后要及時吸痰，嚴格呼吸機溫化及濕化；拔管后定期霧化吸入及輔助排痰，注意嚴格無菌操作及手消毒，避免增加新的感染。術后第6天痰培養為鮑曼不動桿菌，請感染科會診后改用亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能）抗感染，感染得到有效控制。
2.4 孤立腎腎臟功能的保護及監測
腎臟是高血流灌注、高氧耗量的器官，對缺血、缺氧非常敏感，低血壓所引起的腎低血流灌注可引起腎臟的缺血性損傷，若不及時糾正可使腎小管細胞壞死、脫落，阻塞腎小管，使腔內壓力增高，腎小球濾過率降低，并誘發腎素-血管緊張素系統激活，使腎小球血管收縮，進一步降低腎小球濾過率，最終轉變成不可逆的損傷[5]。術后應嚴密監測患者生命體征變化，持續監測動脈血壓，防止低血壓致腎臟供血不足導致的腎前性腎功能不全。一旦發現腎功能不全早期征兆（尿量減少），要早介入，早治療。該患者術后當天應用腎上腺素、硝酸甘油、米力農等血管活性藥物泵入，控制血壓在100～120 mm Hg，術后第1天開始血壓不穩定，波動大，出現了一過性低血壓，收縮壓＜70 mm Hg，加大腎上腺素靜脈泵入劑量效果不明顯，立即安置床旁脈波輪廓溫度稀釋連續心排血量監測（PICCO）。通過監測指標發現患者心功能尚可，心指數（CI）2.8～3.1L/（min·m2），而外周血管阻力低，外周血管阻力指數（SVRI）860～960，立即加用重酒石酸去甲腎上腺收縮外周血管，根據血壓調節藥物泵入劑量，但患者隨即出現小便減少癥狀，小便10～ 15 mL/h，觀察2 h后未見好轉，臨時加用呋塞米注射液（商品名：速尿）10 mg靜脈推注無效，立即抽血檢查腎臟功能，發現肌酐356 μmol/L，尿素氮22.06 mmol/L，尿酸536 μmol/L，均異常增高，立即床旁行腹膜透析減輕腎臟負荷，4.25%腹膜透析液1 000 mL，2 h循環1次（1 h入，1 h出）。腹膜透析效果好，患者每小時尿量逐漸上升，腎小球率過濾逐漸升高，患者第3天開始小便逐漸恢復正常，50～80 mL/h，第4天＞2 000 mL/d，逐漸減少腹膜透析的次數，改為每4小時1個循環（2 h入，2 h出），第5天改為每6小時1個循環。術后第6天停止腹膜透析，繼續密切監測患者小時尿量及定期檢查孤立腎腎臟功能。
2.5 PICCO的使用及護理
該患者因血壓波動大，調節血管活性藥物泵入劑量，效果不明顯而安置PICCO，根據監測結果調整補液量、輸注速度及血管活性藥物泵入劑量。機械瓣膜置換術后適合低強度抗凝治療，即維持國際標準化比值1.5～2.0為宜[6]，以防止出血和栓塞[7]。為防止PICCO的動脈管道堵塞，用肝素鹽水（肝素0.1 mL+生理鹽水100 mL）沖洗，每2～4小時手動沖洗1次（3～4 mL），保持管道通暢；每6小時用冰鹽水校零1次，觀察動脈插管內有無回血，同時注意觀察患者皮膚黏膜、穿刺傷口、引流是否增多等。每天更換連接導管，每天更換敷料；觀察穿刺點有無紅腫、滲出、硬結；動脈穿刺側肢體適當制動，妥善固定，注意觀察肢體皮膚溫度、動脈搏動、肢體活動度情況等。患者血壓穩定后PICCO即可停用，但若患者無其他監測動脈血壓的管道，可將PICCO的動脈置管作為動脈血壓監測使用，并可從此處抽動脈血做血氣分析，減輕患者痛苦，減少創傷。拔管后要手動加壓止血30 min，爾后再用沙袋壓迫24 h。
2.6 血糖的控制與監測
心臟換瓣術后患者常常出現應激性高血糖，需嚴密監測血糖變化。該患者術前有2型糖尿病，空腹血糖＞15 mmol/L。術后當天返回ICU時測血糖9.5 mmol/L，后每2小時測量1次血糖，最高時19.5 mmol/L，當血糖＞10 mmol/L時，需要使用短效胰島素微泵泵入降糖。該患者術后第4小時測血糖19.5 mmol/L，立即使用胰島素微泵靜脈泵入降糖，10 U/h泵入，30 min后復查，血糖逐漸降低，根據結果調節泵入胰島素的劑量和時間，每次調節后30～60 min復查1次，維持血糖10 mmol/L以下后停止胰島素泵入。避免高糖食物及高糖液體的輸入，血糖穩定后每6小時測量1次；進食后可改用口服降糖藥降糖。
2.7 甲亢的治療及護理
患者術前甲亢診斷明確，TSH 0.011 mU/L，FT3 9.87 pmol/L，FT4 42.62 pmol/L，術后需監測甲狀腺功能，定期抽血檢查，請內分泌科會診，按醫囑使用抗甲亢藥物，他巴唑10 mg、3次/d，維生素B4 20 mg、3次/d，觀察有無甲亢危象的發生。此患者出監護室時三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素等指標已恢復正常水平。
2.8 健康教育
孤立腎患者大多發病前不知道自己是孤立腎，一旦得知即產生思想包袱，心理壓抑。應告知患者其發生的原因及日常生活中要注意的事項，做好正確的飲食指導，平時用藥應少用或不用腎毒性藥物。而心臟換瓣術后的孤立腎患者，除了一般換瓣術后的健康知識教育外，還要指導其如何加強保護其獨腎的功能，平時多飲水，有泌尿系感染要及時治療；女性患者在妊娠、分娩期，腎臟負擔加重，應全程在醫生監督指導下。對此患者，除上述內容外，出院時還要指導其在日常生活中注意有無出現高血壓及蛋白尿的癥狀。高血壓和蛋白尿既是先天性孤立腎的常見伴隨癥狀，又是影響腎功能惡化的危險因素之一[8]。此外，告知患者要定期復查凝血指標、腎功能、甲狀腺功能及血糖，根據結果調整華法林、甲巰咪唑和格列本脲等藥物的服用劑量。
3 討論
單獨應用內科方法治療IE，死亡率高。目前，絕大多數學者均認為心臟瓣膜置換是治療IE的最佳選擇[9]。心血管手術由于應用體外循環，引起血流動力學的改變，激活炎癥因子，易并發急性腎功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征等，嚴重者可引起多器官功能衰竭。何朝生等[10]報道心臟手術后腎衰竭發生率1.78%，體外循環下心臟手術腎衰發生率1.82%。IE由于細菌內毒素及炎性介質、氧自由基、蛋白水解酶的釋放，致使外周血管擴張，阻力和有效灌注壓降低，導致低血壓產生[1]。而孤立腎患者僅一個腎臟代謝，術后更易并發急性腎功能不全甚至腎衰竭，因而嚴格控制血壓，防止低血壓的發生，是術后護理的重點。嚴密監測及準確記錄患者術后的每小時尿量及24 h出入量，早期發現腎功能不全征兆，早期介入，早期腎臟替代治療是確保患者獨立腎臟功能乃至患者生命的重中之重，但此觀點仍需多樣本量的相關研究來證實。
PICCO是一項全新的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，僅用中心靜脈和動脈導管，就能精確、連續監測心排量及外周血管阻力、心搏量等變化，損傷小，各類參數結果可直觀應用于臨床，使治療更及時，并且導管放置過程很簡便[11]。適用于所有血流動力學不穩定以及循環狀況復雜的患者[12]，且其參數簡單明了，即使對于沒有多少經驗的人員而言，也非常易于判斷和理解，已經廣泛應用于臨床。該患者使用此監測，使我們及時發現了其血壓不穩定的根本原因，即外周血管過度擴張，通過及時更換縮血管藥物，維持有效血容量及血壓，阻止了患者腎功能的持續損害及心功能的損害。
通過對該患者的護理，我們深感對于IE合并多種內科疾病的重癥患者，在調整好內科疾病及手術成功的基礎上，有效的圍手術期處理及護理是手術成功的關鍵。
感染性心內膜炎（IE）是以心內膜表面微生物感染為主要表現的感染性疾病，可造成心臟瓣膜嚴重損害，易導致心、肺功能及肝腎等重要臟器功能障礙，且圍手術期并發癥多、病死率高[1]。心臟手術患者術后易出現急性腎損傷[2]，而合并先天性孤立腎患者因比正常人少一個腎臟代謝，則更容易并發腎功能不全，病死率更高。2012年12月我科收治1例IE合并先天性孤立腎患者，在手術治療基礎上予以精心的圍手術期護理，取得較好效果，現報告如下。
1 病例介紹
患者?男，50+歲，因“發作性心累、氣緊2+年，近30 d癥狀加重”于2012年12月27日前來我院心內科就診入院。入院檢查：腹部CT：右側孤立腎，膽囊結石；甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）0.011 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.87 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）42.62 pmol/L；心臟彩色多普勒超聲：感染性心內膜炎，先天性主動脈瓣二葉式畸形伴贅生物形成、狹窄（中-重度）、反流（極輕度），主動脈瓣周感染灶，竇道形成；心功Ⅲ級。診斷為：① 心臟瓣膜病：主動脈瓣狹窄（中-重度），IE，心功能Ⅲ級；② 2型糖尿病；③ 甲狀腺功能亢進癥（甲亢）；④ 右側孤立腎；⑤ 膽囊結石。內科控制好血糖和調節好甲狀腺功能后轉入心外科，在完善相關檢查及術前準備后于2013年1月21日在全身麻醉及常溫體外循環下行“心內直視主動脈瓣機械瓣置換術+主動脈根部膿腫引流+主動脈根部左室流出道重建+升主動脈成形術”。手術過程順利，主動脈阻斷143 min，轉機171 min，出血量600 mL。術畢安全返回重癥監護室（ICU），持續呼吸機輔助呼吸、心電監護，且感染加重，出現腎功能不全，積極抗感染、調整心功能、腹膜透析。2月4日病情穩定后轉回普通病房繼續治療，心率正常，血壓平穩，呼吸平穩，四肢溫暖，但仍偶有低熱，最高體溫37.5℃，白細胞計數11.35×109/L，痰培養有嗜麥芽窄食單孢菌，根據抗生素敏感試驗結果給予左氧氟沙星0.5 g，1次/d靜脈滴注，于2月8日轉感染科繼續抗感染治療并于2月22日痊愈出院。
2 護理
2.1 術前護理
積極做好術前準備及術前宣教，嚴密監測生命體征變化，特別是體溫變化，每4～6小時監測1次體溫，體溫＞38.5℃時做血培養，積極降溫，然后根據血培養結果使用敏感抗生素。該患者只有1個腎臟代謝，因此需要使用敏感且腎毒性小的抗生素，以減少腎功能損害，保護孤立腎功能。此患者術前抽血培養結果為B型鏈球菌，請感染科會診后使用萬古霉素0.5 g 靜脈滴注，3次/d抗感染。發熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀[3]。患者經常發熱，大量出汗，水份流失嚴重，及時用清水擦洗皮膚，更換衣服及床單，同時囑患者多飲水、臥床休息、防止感冒。該患者用藥3 d后體溫恢復正常，7 d后又出現間歇性發熱，最高39℃，行血培養結果陰性，請感染科會診后調整萬古霉素1.0 g，靜脈滴注，2次/d，3 d后體溫再次恢復正常。蒲護瓊等[3]指出，體溫的變化也能反映抗生素治療的效果。
2.2 術中IE護理
除遵循體外循環心內直視術護理要求外，該患者還要更加重視術中孤立腎臟功能的保護。維持平均血壓70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，盡量減少術中出血量，回輸自體血，盡量不輸或少輸庫存血。宋毅等[4]采用前瞻性隨機對照研究的方式探討和研究體外循環術中自體血洗滌回輸對腎功能的影響，結果顯示該技術在減少對腎功能損害方面明顯優于輸入庫存紅細胞。
2.3 術后IE護理
患者術后安全返回ICU，持續呼吸機輔助呼吸、心電監護，并每4～6小時測量1次體溫，有條件的情況下最好使用持續體溫監測；遵醫囑每日抽取1次痰液培養，每2～3天抽1次血行血常規檢查，當體溫＞39℃時抽血培養，根據培養結果采用敏感且腎毒性小的抗生素。患者高熱時須及時予以物理降溫，必要時行變溫毯物理降溫。該患者因使用帶有體溫監測模塊的飛利浦監護儀，可隨時監測體溫變化并每4～6小時自動記錄1次。患者術后第2天體溫37～38℃，第3天開始發熱，體溫最高39.5℃，抽取血培養后實施了變溫毯物理降溫。患者術前感染嚴重，間斷發熱，咳濃痰，白細胞計數持續15×109/L以上，中性分葉核粒細胞百分率80.0%以上，且術后感染加重，白細胞計數持續38.94×109/L，中性分葉核粒細胞百分率94.3%，痰多、色黃且黏稠，帶呼吸機后要及時吸痰，嚴格呼吸機溫化及濕化；拔管后定期霧化吸入及輔助排痰，注意嚴格無菌操作及手消毒，避免增加新的感染。術后第6天痰培養為鮑曼不動桿菌，請感染科會診后改用亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能）抗感染，感染得到有效控制。
2.4 孤立腎腎臟功能的保護及監測
腎臟是高血流灌注、高氧耗量的器官，對缺血、缺氧非常敏感，低血壓所引起的腎低血流灌注可引起腎臟的缺血性損傷，若不及時糾正可使腎小管細胞壞死、脫落，阻塞腎小管，使腔內壓力增高，腎小球濾過率降低，并誘發腎素-血管緊張素系統激活，使腎小球血管收縮，進一步降低腎小球濾過率，最終轉變成不可逆的損傷[5]。術后應嚴密監測患者生命體征變化，持續監測動脈血壓，防止低血壓致腎臟供血不足導致的腎前性腎功能不全。一旦發現腎功能不全早期征兆（尿量減少），要早介入，早治療。該患者術后當天應用腎上腺素、硝酸甘油、米力農等血管活性藥物泵入，控制血壓在100～120 mm Hg，術后第1天開始血壓不穩定，波動大，出現了一過性低血壓，收縮壓＜70 mm Hg，加大腎上腺素靜脈泵入劑量效果不明顯，立即安置床旁脈波輪廓溫度稀釋連續心排血量監測（PICCO）。通過監測指標發現患者心功能尚可，心指數（CI）2.8～3.1L/（min·m2），而外周血管阻力低，外周血管阻力指數（SVRI）860～960，立即加用重酒石酸去甲腎上腺收縮外周血管，根據血壓調節藥物泵入劑量，但患者隨即出現小便減少癥狀，小便10～ 15 mL/h，觀察2 h后未見好轉，臨時加用呋塞米注射液（商品名：速尿）10 mg靜脈推注無效，立即抽血檢查腎臟功能，發現肌酐356 μmol/L，尿素氮22.06 mmol/L，尿酸536 μmol/L，均異常增高，立即床旁行腹膜透析減輕腎臟負荷，4.25%腹膜透析液1 000 mL，2 h循環1次（1 h入，1 h出）。腹膜透析效果好，患者每小時尿量逐漸上升，腎小球率過濾逐漸升高，患者第3天開始小便逐漸恢復正常，50～80 mL/h，第4天＞2 000 mL/d，逐漸減少腹膜透析的次數，改為每4小時1個循環（2 h入，2 h出），第5天改為每6小時1個循環。術后第6天停止腹膜透析，繼續密切監測患者小時尿量及定期檢查孤立腎腎臟功能。
2.5 PICCO的使用及護理
該患者因血壓波動大，調節血管活性藥物泵入劑量，效果不明顯而安置PICCO，根據監測結果調整補液量、輸注速度及血管活性藥物泵入劑量。機械瓣膜置換術后適合低強度抗凝治療，即維持國際標準化比值1.5～2.0為宜[6]，以防止出血和栓塞[7]。為防止PICCO的動脈管道堵塞，用肝素鹽水（肝素0.1 mL+生理鹽水100 mL）沖洗，每2～4小時手動沖洗1次（3～4 mL），保持管道通暢；每6小時用冰鹽水校零1次，觀察動脈插管內有無回血，同時注意觀察患者皮膚黏膜、穿刺傷口、引流是否增多等。每天更換連接導管，每天更換敷料；觀察穿刺點有無紅腫、滲出、硬結；動脈穿刺側肢體適當制動，妥善固定，注意觀察肢體皮膚溫度、動脈搏動、肢體活動度情況等。患者血壓穩定后PICCO即可停用，但若患者無其他監測動脈血壓的管道，可將PICCO的動脈置管作為動脈血壓監測使用，并可從此處抽動脈血做血氣分析，減輕患者痛苦，減少創傷。拔管后要手動加壓止血30 min，爾后再用沙袋壓迫24 h。
2.6 血糖的控制與監測
心臟換瓣術后患者常常出現應激性高血糖，需嚴密監測血糖變化。該患者術前有2型糖尿病，空腹血糖＞15 mmol/L。術后當天返回ICU時測血糖9.5 mmol/L，后每2小時測量1次血糖，最高時19.5 mmol/L，當血糖＞10 mmol/L時，需要使用短效胰島素微泵泵入降糖。該患者術后第4小時測血糖19.5 mmol/L，立即使用胰島素微泵靜脈泵入降糖，10 U/h泵入，30 min后復查，血糖逐漸降低，根據結果調節泵入胰島素的劑量和時間，每次調節后30～60 min復查1次，維持血糖10 mmol/L以下后停止胰島素泵入。避免高糖食物及高糖液體的輸入，血糖穩定后每6小時測量1次；進食后可改用口服降糖藥降糖。
2.7 甲亢的治療及護理
患者術前甲亢診斷明確，TSH 0.011 mU/L，FT3 9.87 pmol/L，FT4 42.62 pmol/L，術后需監測甲狀腺功能，定期抽血檢查，請內分泌科會診，按醫囑使用抗甲亢藥物，他巴唑10 mg、3次/d，維生素B4 20 mg、3次/d，觀察有無甲亢危象的發生。此患者出監護室時三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素等指標已恢復正常水平。
2.8 健康教育
孤立腎患者大多發病前不知道自己是孤立腎，一旦得知即產生思想包袱，心理壓抑。應告知患者其發生的原因及日常生活中要注意的事項，做好正確的飲食指導，平時用藥應少用或不用腎毒性藥物。而心臟換瓣術后的孤立腎患者，除了一般換瓣術后的健康知識教育外，還要指導其如何加強保護其獨腎的功能，平時多飲水，有泌尿系感染要及時治療；女性患者在妊娠、分娩期，腎臟負擔加重，應全程在醫生監督指導下。對此患者，除上述內容外，出院時還要指導其在日常生活中注意有無出現高血壓及蛋白尿的癥狀。高血壓和蛋白尿既是先天性孤立腎的常見伴隨癥狀，又是影響腎功能惡化的危險因素之一[8]。此外，告知患者要定期復查凝血指標、腎功能、甲狀腺功能及血糖，根據結果調整華法林、甲巰咪唑和格列本脲等藥物的服用劑量。
3 討論
單獨應用內科方法治療IE，死亡率高。目前，絕大多數學者均認為心臟瓣膜置換是治療IE的最佳選擇[9]。心血管手術由于應用體外循環，引起血流動力學的改變，激活炎癥因子，易并發急性腎功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征等，嚴重者可引起多器官功能衰竭。何朝生等[10]報道心臟手術后腎衰竭發生率1.78%，體外循環下心臟手術腎衰發生率1.82%。IE由于細菌內毒素及炎性介質、氧自由基、蛋白水解酶的釋放，致使外周血管擴張，阻力和有效灌注壓降低，導致低血壓產生[1]。而孤立腎患者僅一個腎臟代謝，術后更易并發急性腎功能不全甚至腎衰竭，因而嚴格控制血壓，防止低血壓的發生，是術后護理的重點。嚴密監測及準確記錄患者術后的每小時尿量及24 h出入量，早期發現腎功能不全征兆，早期介入，早期腎臟替代治療是確保患者獨立腎臟功能乃至患者生命的重中之重，但此觀點仍需多樣本量的相關研究來證實。
PICCO是一項全新的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，僅用中心靜脈和動脈導管，就能精確、連續監測心排量及外周血管阻力、心搏量等變化，損傷小，各類參數結果可直觀應用于臨床，使治療更及時，并且導管放置過程很簡便[11]。適用于所有血流動力學不穩定以及循環狀況復雜的患者[12]，且其參數簡單明了，即使對于沒有多少經驗的人員而言，也非常易于判斷和理解，已經廣泛應用于臨床。該患者使用此監測，使我們及時發現了其血壓不穩定的根本原因，即外周血管過度擴張，通過及時更換縮血管藥物，維持有效血容量及血壓，阻止了患者腎功能的持續損害及心功能的損害。
通過對該患者的護理，我們深感對于IE合并多種內科疾病的重癥患者，在調整好內科疾病及手術成功的基礎上，有效的圍手術期處理及護理是手術成功的關鍵。