引用本文： 蘇麗, 劉穎, 向芮, 楊光, 張蘭. 經臀下入路連續坐骨神經阻滯在跟骨骨折患者術后鎮痛中的應用. 華西醫學, 2014, 29(2): 262-265. doi: 10.7507/1002-0179.20140081 復制
跟骨骨折是創傷外科的常見病、多發病，術后伴隨有劇烈的疼痛[1]。術后為患者提供完善且安全的鎮痛治療可以減輕患者的痛苦，有助于術后恢復。坐骨神經阻滯是一種成熟可靠的麻醉鎮痛方式，可以為跟骨手術患者提供滿意的鎮痛效果[2, 3]，但單次坐骨神經阻滯因其作用時間的限制，不能滿足跟骨骨折患者術后鎮痛的需要。隨著神經阻滯技術的發展，連續外周神經阻滯已成為肢體手術后一種新的鎮痛方式，效果確實可靠，具有較高的安全性[4, 5]。本研究將神經刺激器引導下的經臀下入路連續坐骨神經阻滯用于跟骨骨折患者的術后鎮痛，并與靜脈自控鎮痛比較，觀察其鎮痛效果及安全性，為臨床應用提供實驗依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
獲得醫院倫理委員會的批準后，納入于2012年5月－2013年1月期間擇期行單側跟骨骨折切開復位內固定術患者40例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均簽署知情同意書。排除具有長期大量飲酒、使用止痛劑、外周神經病變、精神病、嚴重的心肺疾患、對局部麻醉藥物過敏等情況的患者。隨機分為連續坐骨神經阻滯組（CSB組）和靜脈自控鎮痛組（PCIA組），每組各20例。
CSB組男16例，女4例，年齡（40.8 ± 10.0）歲，身高（166.85 ± 5.82）cm，體質量（67.5 ± 6.41）kg，手術時間（81.05 ± 11.51）min；PCIA組男15例，女5例，年齡（47.1 ± 13.3）歲，身高（165.90 ± 7.71）cm，體質量（64.85 ± 8.22）kg，手術時間（77.70 ± 10.70）min。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、手術時間等一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
患者入室后建立靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）。CSB組患者取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝位，健肢在下，伸直位。由股骨大轉子與坐骨結節連線中點向尾端作垂線，取5 cm處為穿刺點。將神經刺激器（HNS12，德國B.Braun公司）的正極通過一個電極與穿刺區以外的皮膚相連。常規消毒鋪巾后，采用1%利多卡因行皮下浸潤麻醉，將神經刺激器負極與連續神經叢阻滯套件（Comtiplex D-Set，德國B.Braun公司）的穿刺針相連接并垂直皮膚進行穿刺。起始刺激電流為1 mA，頻率2 Hz，刺激脈沖持續時間10 ms，當患者出現足的背屈或跖屈時，將電流強度逐漸減小至0.3 mA，如仍有微弱足背活動，判定為神經定位準確。退出穿刺針，保留導管鞘，注入生理鹽水3 mL后，置入導管，留置導管長度為穿刺深度+4 cm，導管到位后，經導管注入1%利多卡因10 mL，10 min后觀察患者阻滯區域及阻滯程度，確定導管位于神經附近后，建立皮下隧道，妥善固定導管。再經導管注入0.2%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）30 mL。PCIA組不作上述處理。兩組均由靜脈給予舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg完成麻醉誘導；術中采用七氟烷-丙泊酚靜吸復合維持麻醉。手術結束前30 min CSB組由留置導管處連接自控鎮痛（PCA）泵（揚州市亞光醫療器械有限公司），持續泵注0.2%鹽酸羅哌卡因，背景輸注量5 mL/h，單次PCA量2 mL，鎖定時間1 h。PCIA組靜脈連接PCA泵（揚州市亞光醫療器械有限公司），持續泵注靜脈鎮痛藥（舒芬太尼150 μg+曲馬多800 mg+格拉司瓊12 mg，加入生理鹽水至150 mL），背景輸注量2 mL/h，單次PCA量0.5 mL，鎖定時間15 min。兩組鎮痛泵均連續使用3 d后拔除。
1.3 監測指標及評價標準
記錄術前、術后2、8、24、48 h靜止和運動時疼痛評分；記錄患者術中舒芬太尼和丙泊酚的使用量、麻醉復蘇室（PACU）中鎮痛藥物的使用量、患者回病房后其他鎮痛藥物的使用量、鎮痛結束時患者和外科醫生滿意度及不良反應發生情況。
術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），0分表示無痛，10分表示劇痛難以忍受；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
鎮靜評分采用Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為深睡眠狀態，對較強的刺激才有反應，反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。
滿意度根據患者及醫生對患者術后疼痛及功能鍛煉的總體情況進行評價，0分為不滿意，1分為滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包對相關資料進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組各時點VAS及Ramsay評分比較
CSB組術后各時點VAS評分（靜止和運動）均明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P＜0.005）。CSB組術后8 h的Ramsay評分明顯低于PCIA組，差異有統計學意義（P=0.003），見表 1。
表1
兩組各時點VAS及Ramsay評分比較（n=20，2.2 兩組鎮痛藥物使用、滿意度及不良反應情況比較
CSB組術中舒芬太尼、丙泊酚的使用量明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P=0.000）；CSB組在麻醉恢復室（PACU）中舒芬太尼、曲馬多的使用量明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P=0.016，P=0.001）；CSB組術后病房哌替啶、曲馬多的使用量明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P=0.000，P=0.006）；CSB組術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.005），CSB組無患者出現局部麻醉藥物中毒反應；CSB組患者及醫生滿意度明顯高于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者鎮痛藥物使用、滿意度及不良反應比較（n=20）
3 討論
坐骨神經是人體最粗大的神經，起始于腰骶部的脊髓，途經骨盆，經梨狀肌下孔出骨盆至臀部。繼而向外下經大轉子與坐骨結節之間垂直下行至股后部至腘窩上方分為脛神經和腓總神經下行到足，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經支配區以外的小腿與足的皮膚感覺。跟骨骨折是常見的足部損傷，切開復位內固定作為目前跟骨骨折治療的主流術式，目前常用的是外側“L”形切口[6, 7, 8, 9]，屬于坐骨神經支配區域。連續坐骨神經阻滯有多種入路，其中腘窩、臀下區坐骨神經由于位置淺，是目前超聲引導下常用的進針置管路徑[10, 11]。坐骨神經在腘窩上方即開始分為脛神經和腓總神經[12]，因此，在腘窩處置管有時不能達到完善的鎮痛效果，而且導管易折斷、彎曲[13]。因此，本研究采用經臀下入路，在股骨大轉子與坐骨結節連線中點向尾端作垂線，取5 cm處為穿刺點，在神經刺激器引導下完成連續坐骨神經阻滯置管。此位置位于外科下肢止血帶上方，可避開其對導管的影響[14]，該研究中未出現導管折斷的情況。
跟骨骨折手術后疼痛劇烈，以往常采用硬膜外鎮痛并效果確定，但存在尿潴留、肛門排氣延遲等并發癥，也存在嚴重低血壓、硬膜外血腫、神經損傷等風險。靜脈自控鎮痛常采用強阿片類藥物，有可能導致惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸功能恢復減慢、呼吸抑制等，因此其使用受到一定的限制，而且鎮痛作用有限，往往不能為骨科手術后患者提供滿意的鎮痛。隨著神經刺激器及超聲技術的發展，連續神經阻滯技術越來越多地應用于術后鎮痛。本研究在神經刺激器引導下，采用經臀下入路的連續坐骨神經阻滯，為跟骨骨折患者提供術后鎮痛，并將其與傳統的靜脈自控鎮痛進行比較。結果表明，連續坐骨神經阻滯組各時點靜息及運動時VAS評分均明顯低于靜脈自控鎮痛組；同時可以減少術中鎮痛、鎮靜藥物以及術后其他鎮痛藥物的使用，從而減少阿片類藥物的不良反應（惡心、嘔吐、嗜睡等）的發生。因此，連續坐骨神經阻滯可以為跟骨骨折患者提供良好的術后鎮痛，且不良反應發生率低。
綜上所述，經臀下入路連續坐骨神經阻滯可以為跟骨骨折術后患者提供滿意的鎮痛效果，患者及外科醫生滿意度高，值得臨床推廣。
跟骨骨折是創傷外科的常見病、多發病，術后伴隨有劇烈的疼痛[1]。術后為患者提供完善且安全的鎮痛治療可以減輕患者的痛苦，有助于術后恢復。坐骨神經阻滯是一種成熟可靠的麻醉鎮痛方式，可以為跟骨手術患者提供滿意的鎮痛效果[2, 3]，但單次坐骨神經阻滯因其作用時間的限制，不能滿足跟骨骨折患者術后鎮痛的需要。隨著神經阻滯技術的發展，連續外周神經阻滯已成為肢體手術后一種新的鎮痛方式，效果確實可靠，具有較高的安全性[4, 5]。本研究將神經刺激器引導下的經臀下入路連續坐骨神經阻滯用于跟骨骨折患者的術后鎮痛，并與靜脈自控鎮痛比較，觀察其鎮痛效果及安全性，為臨床應用提供實驗依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
獲得醫院倫理委員會的批準后，納入于2012年5月－2013年1月期間擇期行單側跟骨骨折切開復位內固定術患者40例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均簽署知情同意書。排除具有長期大量飲酒、使用止痛劑、外周神經病變、精神病、嚴重的心肺疾患、對局部麻醉藥物過敏等情況的患者。隨機分為連續坐骨神經阻滯組（CSB組）和靜脈自控鎮痛組（PCIA組），每組各20例。
CSB組男16例，女4例，年齡（40.8 ± 10.0）歲，身高（166.85 ± 5.82）cm，體質量（67.5 ± 6.41）kg，手術時間（81.05 ± 11.51）min；PCIA組男15例，女5例，年齡（47.1 ± 13.3）歲，身高（165.90 ± 7.71）cm，體質量（64.85 ± 8.22）kg，手術時間（77.70 ± 10.70）min。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、手術時間等一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
患者入室后建立靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）。CSB組患者取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝位，健肢在下，伸直位。由股骨大轉子與坐骨結節連線中點向尾端作垂線，取5 cm處為穿刺點。將神經刺激器（HNS12，德國B.Braun公司）的正極通過一個電極與穿刺區以外的皮膚相連。常規消毒鋪巾后，采用1%利多卡因行皮下浸潤麻醉，將神經刺激器負極與連續神經叢阻滯套件（Comtiplex D-Set，德國B.Braun公司）的穿刺針相連接并垂直皮膚進行穿刺。起始刺激電流為1 mA，頻率2 Hz，刺激脈沖持續時間10 ms，當患者出現足的背屈或跖屈時，將電流強度逐漸減小至0.3 mA，如仍有微弱足背活動，判定為神經定位準確。退出穿刺針，保留導管鞘，注入生理鹽水3 mL后，置入導管，留置導管長度為穿刺深度+4 cm，導管到位后，經導管注入1%利多卡因10 mL，10 min后觀察患者阻滯區域及阻滯程度，確定導管位于神經附近后，建立皮下隧道，妥善固定導管。再經導管注入0.2%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）30 mL。PCIA組不作上述處理。兩組均由靜脈給予舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg完成麻醉誘導；術中采用七氟烷-丙泊酚靜吸復合維持麻醉。手術結束前30 min CSB組由留置導管處連接自控鎮痛（PCA）泵（揚州市亞光醫療器械有限公司），持續泵注0.2%鹽酸羅哌卡因，背景輸注量5 mL/h，單次PCA量2 mL，鎖定時間1 h。PCIA組靜脈連接PCA泵（揚州市亞光醫療器械有限公司），持續泵注靜脈鎮痛藥（舒芬太尼150 μg+曲馬多800 mg+格拉司瓊12 mg，加入生理鹽水至150 mL），背景輸注量2 mL/h，單次PCA量0.5 mL，鎖定時間15 min。兩組鎮痛泵均連續使用3 d后拔除。
1.3 監測指標及評價標準
記錄術前、術后2、8、24、48 h靜止和運動時疼痛評分；記錄患者術中舒芬太尼和丙泊酚的使用量、麻醉復蘇室（PACU）中鎮痛藥物的使用量、患者回病房后其他鎮痛藥物的使用量、鎮痛結束時患者和外科醫生滿意度及不良反應發生情況。
術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），0分表示無痛，10分表示劇痛難以忍受；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
鎮靜評分采用Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為深睡眠狀態，對較強的刺激才有反應，反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。
滿意度根據患者及醫生對患者術后疼痛及功能鍛煉的總體情況進行評價，0分為不滿意，1分為滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包對相關資料進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組各時點VAS及Ramsay評分比較
CSB組術后各時點VAS評分（靜止和運動）均明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P＜0.005）。CSB組術后8 h的Ramsay評分明顯低于PCIA組，差異有統計學意義（P=0.003），見表 1。
表1
兩組各時點VAS及Ramsay評分比較（n=20，2.2 兩組鎮痛藥物使用、滿意度及不良反應情況比較
CSB組術中舒芬太尼、丙泊酚的使用量明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P=0.000）；CSB組在麻醉恢復室（PACU）中舒芬太尼、曲馬多的使用量明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P=0.016，P=0.001）；CSB組術后病房哌替啶、曲馬多的使用量明顯低于PCIA組，差異具有統計學意義（P=0.000，P=0.006）；CSB組術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.005），CSB組無患者出現局部麻醉藥物中毒反應；CSB組患者及醫生滿意度明顯高于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者鎮痛藥物使用、滿意度及不良反應比較（n=20）
3 討論
坐骨神經是人體最粗大的神經，起始于腰骶部的脊髓，途經骨盆，經梨狀肌下孔出骨盆至臀部。繼而向外下經大轉子與坐骨結節之間垂直下行至股后部至腘窩上方分為脛神經和腓總神經下行到足，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經支配區以外的小腿與足的皮膚感覺。跟骨骨折是常見的足部損傷，切開復位內固定作為目前跟骨骨折治療的主流術式，目前常用的是外側“L”形切口[6, 7, 8, 9]，屬于坐骨神經支配區域。連續坐骨神經阻滯有多種入路，其中腘窩、臀下區坐骨神經由于位置淺，是目前超聲引導下常用的進針置管路徑[10, 11]。坐骨神經在腘窩上方即開始分為脛神經和腓總神經[12]，因此，在腘窩處置管有時不能達到完善的鎮痛效果，而且導管易折斷、彎曲[13]。因此，本研究采用經臀下入路，在股骨大轉子與坐骨結節連線中點向尾端作垂線，取5 cm處為穿刺點，在神經刺激器引導下完成連續坐骨神經阻滯置管。此位置位于外科下肢止血帶上方，可避開其對導管的影響[14]，該研究中未出現導管折斷的情況。
跟骨骨折手術后疼痛劇烈，以往常采用硬膜外鎮痛并效果確定，但存在尿潴留、肛門排氣延遲等并發癥，也存在嚴重低血壓、硬膜外血腫、神經損傷等風險。靜脈自控鎮痛常采用強阿片類藥物，有可能導致惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸功能恢復減慢、呼吸抑制等，因此其使用受到一定的限制，而且鎮痛作用有限，往往不能為骨科手術后患者提供滿意的鎮痛。隨著神經刺激器及超聲技術的發展，連續神經阻滯技術越來越多地應用于術后鎮痛。本研究在神經刺激器引導下，采用經臀下入路的連續坐骨神經阻滯，為跟骨骨折患者提供術后鎮痛，并將其與傳統的靜脈自控鎮痛進行比較。結果表明，連續坐骨神經阻滯組各時點靜息及運動時VAS評分均明顯低于靜脈自控鎮痛組；同時可以減少術中鎮痛、鎮靜藥物以及術后其他鎮痛藥物的使用，從而減少阿片類藥物的不良反應（惡心、嘔吐、嗜睡等）的發生。因此，連續坐骨神經阻滯可以為跟骨骨折患者提供良好的術后鎮痛，且不良反應發生率低。
綜上所述，經臀下入路連續坐骨神經阻滯可以為跟骨骨折術后患者提供滿意的鎮痛效果，患者及外科醫生滿意度高，值得臨床推廣。
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