引用本文： 紀小琴, 馮先瓊, 余蓉. 白血病合并鼻腔出血患兒的護理. 華西醫學, 2014, 29(2): 330-331. doi: 10.7507/1002-0179.20140101 復制
小兒白血病是兒科常見的惡性腫瘤之一，其發病率在兒童惡性腫瘤中位居第一，高達40.82%[1]。鼻腔出血為白血病患兒的常見并發癥。鼻腔黏膜上皮生長較薄，有豐富的毛細血管網分布，在干燥、摳鼻或外傷時極易出血。輕者可為涕中帶血，重者則出血較多且難以止血。2011年6月－2012年6月我們對收治的35例白血病鼻腔出血患兒在護理上予以嚴密觀察、及時處置，有效控制其鼻腔出血，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
白血病鼻腔出血患兒35例，其中男20例，女15例；年齡4～11歲，平均7.5歲；體質量14.8～39.5 kg 平均27.3 kg；急性白血病27例，慢性白血病8例；單側鼻出血11例，雙側鼻腔出血24例；出血1次者1例，2次及以上者34例，最多1例出血達10次；單次出血量在10～99 mL者22例，100～300 mL者9例，＞300 mL者4例。32例患兒凝血酶原時間和部分凝血酶原時間＞10 s（正常參考值）。
1.2 治療方法
1.2.1 局部止血方法
根據出血部位及出血量的不同，分別采用不同的鼻腔止血方法。① 出血量較少的2例患兒采用指壓止血、鼻額部間斷冷敷止血。② 23例患兒采用前鼻孔填塞止血法，其中凡士林油紗條或碘仿紗條填塞11例，膨脹海綿及明膠海綿填塞12例。③ 2例下鼻甲后段鼻咽部出血患兒采用后鼻孔填塞。④ 8例出血量多、出血部位不明確患兒，采用前后鼻孔同時填塞法。
1.2.2 全身治療
除2例出血量較少的患兒外，33例患兒均靜脈輸入注射用巴曲酶1 U/d支持治療，抗生素頭孢硫脒（根據患兒體質量，500～1 000 mg/d）預防感染，8例患兒還予以輸血治療，平均輸入紅細胞懸液2.5 U。
2 結果
35例患兒經處理后鼻腔出血得到控制；2例抽取填塞物時發生再出血，再次予鼻腔填塞后未繼續出血；13例爾后反復發生出血，經多次鼻腔填塞才成功止血；無1例因鼻腔出血死亡者。
3 護理
3.1 鼻腔出血的緊急護理
發現患兒鼻腔出血時，迅速讓患兒取坐位或半臥位，如出血量較少，可采取指壓止血法，用手指緊捏患兒兩側鼻翼10～15 min，并囑其張口呼吸和吐出口中分泌物，同時冷敷前額和后頸。對于出血量較多的患兒，通知醫生并聯系耳鼻喉科住院醫師會診，協助醫生用1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時止血，且迅速建立靜脈通道，遵醫囑輸入止血藥物并補充血容量。1例患兒先多次少量出血，后一次性出血約600 mL，急查血紅蛋白58 g/L，緊急合血后輸入紅細胞懸液2 U。
3.2 心理護理
白血病屬于惡性腫瘤，患兒及其家長很容易出現悲觀、失望情緒，再加上患兒突然出現的鼻腔出血癥狀，使得患兒及其家長極易產生恐懼情緒。護理人員評估其恐懼程度，加強與之的溝通，告知患兒家長鼻腔出血是白血病患兒的常見并發癥以及出血原因和處理方法，以減輕患兒家長的焦慮、恐懼情緒。救治中，護士守護在患兒床旁，及時指導正確的應對方法，避免血液流入氣道引起窒息，并輕言細語地告知患兒及鼻腔填塞的止血作用，填塞時及填塞后患兒會有疼痛不適，取得其配合。
3.3 鼻腔填塞護理
3.3.1 鼻腔填塞操作
做好用物準備，配合專科醫生進行操作，填塞時給予必要的局部麻醉，盡量減輕患兒的疼痛；操作時注意動作輕、柔、穩，并用手撫摸患兒頭部或身體，減輕其對醫護人員的害怕感[2, 3]，填塞操作完成后，須密切觀察患兒的病情及情緒變化。
3.3.2 疼痛護理
鼻腔填塞后會出現鼻額部疼痛，協助患兒取半臥位休息，抬高頭部，以減輕頭部充血，減輕水腫，從而減輕疼痛。同時根據疼痛情況予間斷鼻額部冷敷，疼痛不能耐受時可遵醫囑給予止痛劑。
3.3.3 口腔護理
鼻腔填塞期因張口呼吸，易引起口腔干燥、口臭[4]，囑患兒多飲水、多漱口，保持口腔清潔濕潤，必要時用石蠟油或唇膏涂抹嘴唇，防止嘴唇干裂。幫助患兒做好口腔護理，并隨時觀察口腔黏膜的變化。
3.3.4 防止紗條脫出
鼻孔填塞期間應避免填塞物脫出。告知患兒不要打噴嚏、用力咳嗽、擤鼻，想打噴嚏時可通過張口深呼吸，用舌尖頂上腭等動作加以克制[5]。可定時向患兒鼻腔內滴入魚肝油，起潤滑作用。如填塞物部分脫出可給予剪除，但嚴禁將脫出的紗條再塞回鼻腔，以防止感染。后鼻孔填塞的患兒要注意觀察填塞物是否向后脫出，一旦發現脫出，應立即拉緊固定，以免引起窒息。
3.3.5 抽取填塞物
前鼻孔填塞48 h后、后鼻孔填塞72 h后應將鼻腔填塞物取出。填塞物抽取后應注意觀察鼻腔有無活動性出血，如鼻腔再次出現活動性出血，應立即通知醫生并協助其再次行鼻腔填塞。鼻腔有少量滲血，可給予冰袋間斷冷敷鼻額部。協助患兒使用魚肝油滴鼻以保持鼻腔濕潤，囑患兒勿用力擤鼻，盡量避免打噴嚏，以免鼻腔再次出血。
3.4 病情觀察
監測患兒生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；從患兒的面色、意識、尿量等方面觀察有無休克的發生；觀察患兒血氧飽和度，有無嗜睡、反應遲鈍等缺氧癥狀，必要時給予低流量低濃度吸氧；準確記錄患兒鼻腔出血量，特別注意鼻咽后壁有無血液溢出，如有溢出囑患兒將其吐出，以觀察出血量和防止血液下咽引起惡心、嘔吐[6]。
鼻腔填塞后注意觀察止血狀況，填塞物有無松脫，在床旁準備好吸引器、鼻腔止血包，以備患兒再次出血時緊急處理。
3.5 感染預防
白血病患兒免疫功能低下，正常骨髓造血功能受損，極易發生感染，再加上鼻腔填塞后，患兒需張口呼吸，病菌入侵機會增加，感染預防尤為重要。① 嚴密監測患兒體溫，發現異常及時告知醫生。② 保持良好的室內衛生環境，保持床單元干凈、整潔；室內通風良好，溫度、濕度恒定；加強門禁系統的管理，限制探視陪伴人員，保持病房安靜[7]。醫務人員在接觸患兒時應戴口罩、帽子，并認真洗手，以防止醫源性感染。③ 做好患兒口腔護理，囑患兒多漱口，保持口腔清潔濕潤，防止潰瘍。④ 進食流質或半流質食物，避免堅硬食物，以免損傷口腔。⑤ 遵醫囑按時按量給予抗生素，并根據患兒的白細胞變化及時調整。
3.6 飲食指導
白血病合并鼻腔出血的患兒大多有貧血，其飲食應選擇高蛋白、高維生素、含鐵質豐富的溫涼流質或半流質食物。患兒鼻腔填塞后進食吞咽困難，應鼓勵其慢進食，少量多餐。
4 小結
鼻腔出血是白血病患兒常見并發癥之一，除了全身用藥之外，局部止血十分重要。護理這類患兒時應當同時考慮到患兒及其家長的情緒及心態，耐心做好解釋與安慰工作，要告知白血病的有關知識，鼻腔出血處置的相關方法及注意事項，并嚴密觀察患兒的鼻腔出血情況，發現問題及時與醫生溝通，做好相關配合，尤其注意鼻腔出血時的緊急搶救配合工作。患兒鼻腔填塞后要嚴密觀察，防范感染或其他意外發生，同時應加強飲食指導，增強患兒體質，并盡早對白血病患兒給予化學療法等治療以緩解疾患[8]。
小兒白血病是兒科常見的惡性腫瘤之一，其發病率在兒童惡性腫瘤中位居第一，高達40.82%[1]。鼻腔出血為白血病患兒的常見并發癥。鼻腔黏膜上皮生長較薄，有豐富的毛細血管網分布，在干燥、摳鼻或外傷時極易出血。輕者可為涕中帶血，重者則出血較多且難以止血。2011年6月－2012年6月我們對收治的35例白血病鼻腔出血患兒在護理上予以嚴密觀察、及時處置，有效控制其鼻腔出血，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
白血病鼻腔出血患兒35例，其中男20例，女15例；年齡4～11歲，平均7.5歲；體質量14.8～39.5 kg 平均27.3 kg；急性白血病27例，慢性白血病8例；單側鼻出血11例，雙側鼻腔出血24例；出血1次者1例，2次及以上者34例，最多1例出血達10次；單次出血量在10～99 mL者22例，100～300 mL者9例，＞300 mL者4例。32例患兒凝血酶原時間和部分凝血酶原時間＞10 s（正常參考值）。
1.2 治療方法
1.2.1 局部止血方法
根據出血部位及出血量的不同，分別采用不同的鼻腔止血方法。① 出血量較少的2例患兒采用指壓止血、鼻額部間斷冷敷止血。② 23例患兒采用前鼻孔填塞止血法，其中凡士林油紗條或碘仿紗條填塞11例，膨脹海綿及明膠海綿填塞12例。③ 2例下鼻甲后段鼻咽部出血患兒采用后鼻孔填塞。④ 8例出血量多、出血部位不明確患兒，采用前后鼻孔同時填塞法。
1.2.2 全身治療
除2例出血量較少的患兒外，33例患兒均靜脈輸入注射用巴曲酶1 U/d支持治療，抗生素頭孢硫脒（根據患兒體質量，500～1 000 mg/d）預防感染，8例患兒還予以輸血治療，平均輸入紅細胞懸液2.5 U。
2 結果
35例患兒經處理后鼻腔出血得到控制；2例抽取填塞物時發生再出血，再次予鼻腔填塞后未繼續出血；13例爾后反復發生出血，經多次鼻腔填塞才成功止血；無1例因鼻腔出血死亡者。
3 護理
3.1 鼻腔出血的緊急護理
發現患兒鼻腔出血時，迅速讓患兒取坐位或半臥位，如出血量較少，可采取指壓止血法，用手指緊捏患兒兩側鼻翼10～15 min，并囑其張口呼吸和吐出口中分泌物，同時冷敷前額和后頸。對于出血量較多的患兒，通知醫生并聯系耳鼻喉科住院醫師會診，協助醫生用1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時止血，且迅速建立靜脈通道，遵醫囑輸入止血藥物并補充血容量。1例患兒先多次少量出血，后一次性出血約600 mL，急查血紅蛋白58 g/L，緊急合血后輸入紅細胞懸液2 U。
3.2 心理護理
白血病屬于惡性腫瘤，患兒及其家長很容易出現悲觀、失望情緒，再加上患兒突然出現的鼻腔出血癥狀，使得患兒及其家長極易產生恐懼情緒。護理人員評估其恐懼程度，加強與之的溝通，告知患兒家長鼻腔出血是白血病患兒的常見并發癥以及出血原因和處理方法，以減輕患兒家長的焦慮、恐懼情緒。救治中，護士守護在患兒床旁，及時指導正確的應對方法，避免血液流入氣道引起窒息，并輕言細語地告知患兒及鼻腔填塞的止血作用，填塞時及填塞后患兒會有疼痛不適，取得其配合。
3.3 鼻腔填塞護理
3.3.1 鼻腔填塞操作
做好用物準備，配合專科醫生進行操作，填塞時給予必要的局部麻醉，盡量減輕患兒的疼痛；操作時注意動作輕、柔、穩，并用手撫摸患兒頭部或身體，減輕其對醫護人員的害怕感[2, 3]，填塞操作完成后，須密切觀察患兒的病情及情緒變化。
3.3.2 疼痛護理
鼻腔填塞后會出現鼻額部疼痛，協助患兒取半臥位休息，抬高頭部，以減輕頭部充血，減輕水腫，從而減輕疼痛。同時根據疼痛情況予間斷鼻額部冷敷，疼痛不能耐受時可遵醫囑給予止痛劑。
3.3.3 口腔護理
鼻腔填塞期因張口呼吸，易引起口腔干燥、口臭[4]，囑患兒多飲水、多漱口，保持口腔清潔濕潤，必要時用石蠟油或唇膏涂抹嘴唇，防止嘴唇干裂。幫助患兒做好口腔護理，并隨時觀察口腔黏膜的變化。
3.3.4 防止紗條脫出
鼻孔填塞期間應避免填塞物脫出。告知患兒不要打噴嚏、用力咳嗽、擤鼻，想打噴嚏時可通過張口深呼吸，用舌尖頂上腭等動作加以克制[5]。可定時向患兒鼻腔內滴入魚肝油，起潤滑作用。如填塞物部分脫出可給予剪除，但嚴禁將脫出的紗條再塞回鼻腔，以防止感染。后鼻孔填塞的患兒要注意觀察填塞物是否向后脫出，一旦發現脫出，應立即拉緊固定，以免引起窒息。
3.3.5 抽取填塞物
前鼻孔填塞48 h后、后鼻孔填塞72 h后應將鼻腔填塞物取出。填塞物抽取后應注意觀察鼻腔有無活動性出血，如鼻腔再次出現活動性出血，應立即通知醫生并協助其再次行鼻腔填塞。鼻腔有少量滲血，可給予冰袋間斷冷敷鼻額部。協助患兒使用魚肝油滴鼻以保持鼻腔濕潤，囑患兒勿用力擤鼻，盡量避免打噴嚏，以免鼻腔再次出血。
3.4 病情觀察
監測患兒生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；從患兒的面色、意識、尿量等方面觀察有無休克的發生；觀察患兒血氧飽和度，有無嗜睡、反應遲鈍等缺氧癥狀，必要時給予低流量低濃度吸氧；準確記錄患兒鼻腔出血量，特別注意鼻咽后壁有無血液溢出，如有溢出囑患兒將其吐出，以觀察出血量和防止血液下咽引起惡心、嘔吐[6]。
鼻腔填塞后注意觀察止血狀況，填塞物有無松脫，在床旁準備好吸引器、鼻腔止血包，以備患兒再次出血時緊急處理。
3.5 感染預防
白血病患兒免疫功能低下，正常骨髓造血功能受損，極易發生感染，再加上鼻腔填塞后，患兒需張口呼吸，病菌入侵機會增加，感染預防尤為重要。① 嚴密監測患兒體溫，發現異常及時告知醫生。② 保持良好的室內衛生環境，保持床單元干凈、整潔；室內通風良好，溫度、濕度恒定；加強門禁系統的管理，限制探視陪伴人員，保持病房安靜[7]。醫務人員在接觸患兒時應戴口罩、帽子，并認真洗手，以防止醫源性感染。③ 做好患兒口腔護理，囑患兒多漱口，保持口腔清潔濕潤，防止潰瘍。④ 進食流質或半流質食物，避免堅硬食物，以免損傷口腔。⑤ 遵醫囑按時按量給予抗生素，并根據患兒的白細胞變化及時調整。
3.6 飲食指導
白血病合并鼻腔出血的患兒大多有貧血，其飲食應選擇高蛋白、高維生素、含鐵質豐富的溫涼流質或半流質食物。患兒鼻腔填塞后進食吞咽困難，應鼓勵其慢進食，少量多餐。
4 小結
鼻腔出血是白血病患兒常見并發癥之一，除了全身用藥之外，局部止血十分重要。護理這類患兒時應當同時考慮到患兒及其家長的情緒及心態，耐心做好解釋與安慰工作，要告知白血病的有關知識，鼻腔出血處置的相關方法及注意事項，并嚴密觀察患兒的鼻腔出血情況，發現問題及時與醫生溝通，做好相關配合，尤其注意鼻腔出血時的緊急搶救配合工作。患兒鼻腔填塞后要嚴密觀察，防范感染或其他意外發生，同時應加強飲食指導，增強患兒體質，并盡早對白血病患兒給予化學療法等治療以緩解疾患[8]。