引用本文： 何建萍, 易成, 李寧, 畢鋒, 許峰. 晚期結直腸癌中人類免疫缺陷病毒感染患者治療兩例. 華西醫學, 2014, 29(4): 639-640. doi: 10.7507/1002-0179.20140193 復制
1 病例介紹
患者 1?男，61歲。診斷為直腸中分化腺癌伴肝轉移，于2012年5月2日入院。
患者 2?男，54歲。診斷為右半結腸黏液腺癌伴肝臟、雙肺、腹腔淋巴結轉移，于2012年9月15日入院。
2例均為人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性的晚期結直腸癌。患者1為直腸癌伴肝轉移擬行同期手術時，術前常規檢查發現，患者否認有輸血史、冶游史、濫用藥物史；患者2為右半結腸癌伴肝臟、雙肺、腹腔淋巴結轉移，2年前即發現HIV陽性，并行相關治療，此次入院時該患者刻意隱瞞病史，但我們從2年前患者在我院傳染病報告登記中的記錄獲知，并詢問了患者和進一步檢查明確。
我科討論意見綜合如下：① 晚期腸癌患者若其經濟條件允許，可行K-RAS等相關基因檢測，可予以奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）或伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案+靶向藥物治療，但患者HIV陽性，靶向藥物對其作用及毒副反應不明確，目前不考慮使用靶向藥物；② 化學治療（化療）藥物可降低患者免疫能力，HIV陽性者應慎用或最好不用這類藥物，以防患者免疫系統崩潰，出現各種病癥，反而降低了患者的生活質量；③ 可在傳染科醫師指導下監測其HIV病毒載量、CD4和T淋巴細胞計數，抗HIV治療同時使用化療；④ 化療藥物與抗HIV治療藥物間是否相互影響，如增加或減少某種藥物的代謝等，目前無相關資料，臨床上如何來掌握用藥情況也很困難；⑤ 應和患者及家屬商量治療方案，最終取決于患者和家屬的意見。
最終2例患者均選擇化療，同時抗HIV治療。患者1行8個周期化療，療效評價為穩定，患者2行6個周期化療后病情仍進展并放棄治療。在2例患者中未出現特殊的毒副反應，HIV病毒載量、CD4和T淋巴細胞計數有一定的波動，目前繼續抗病毒治療，現在隨訪中。
2 討論
關于結直腸癌中HIV陽性患者的治療文獻較少，與HIV陽性者合并結直腸癌的數據也有限。Berretta等[1]、Patel等[2]認為在HIV陽性的患者中結直腸癌的發病率有所增加，其高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）可改善生存率和延長壽命。Berretta等[1]于2009年提出，結直腸癌肝轉移中HIV陽性的患者應和一般腸癌人群采用相同的療法，是迄今最大支持結直腸癌肝轉移伴HIV陽性用多學科治療的資料。在意大利艾滋病和腫瘤合作組的胃腸腫瘤數據庫中，Berretta等[1]從14例最初不能手術切除的結直腸癌肝轉移伴HIV陽性的患者中確定出3例為他們進行多學科的治療。1例靜脈注射毒品感染HIV，2例與異性接觸感染HIV。據美國東部腫瘤協作組體力狀態評分為0。所有患者診斷時都有肝臟轉移，2例有2處轉移灶，1例有3處轉移灶，所有肝轉移病灶直徑均＜5 cm。所有患者在肝臟手術之前均接受新輔助化療：2例患者用3個周期的FOLFOX-4方案（第1天：奧沙利鉑85 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2；第1～2天：連續輸注氟尿嘧啶600 mg/m2 46 h）。1例患者用6個周期FOLFIRI方案（第1天：伊立替康180 mg/m2，亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈推注氟尿嘧啶400 mg/m2；其次是連續輸注氟尿嘧啶2 400 mg/m2 46 h）。所有患者在多學科的治療期間都繼續HAART療法。在治療之前，患者需進行體檢，并完成血細胞計數（包括CD4）、血生化、HIV病毒載量、血清癌胚抗原、CT等檢查。其中2例獲得部分緩解，1例獲得穩定。2例患者接受肝切除術，1例行肝臟射頻消融術，所有患者都進行了根治性手術，并隨后繼續完成化療。在隨訪21個月后，2例患者為無瘤生存，1例發生肺轉移。Berrtta等[1]未發現圍手術期特殊并發癥的發生，術前化療并同時使用HAART未增加肝毒性，術后化療同時使用HAART耐受性良好，未出現3～4級（血液和血液外）毒性或機會性感染，3例患者HIV陽性控制和體力狀態評分在多學科治療中保持良好。雖然3例患者樣本量小，不能得出有意義的結論，但堅決持積極態度給予HIV陽性患者與無感染者相同的治療機會，并認為在多學科治療之前必須準確選擇患者，以控制HIV陽性情況、體力狀態評分狀況和潛在可切除的肝轉移；成立1個包括外科醫生、傳染病專家和腫瘤學專家的多學科小組，以保證這類患者所需要的管理知識，同時指出HIV陽性不應被看成是治療決策中的歧視因素。
我科2例患者均選擇了化療，同時予以HAART。除1例患者因病情進展放棄繼續治療外，另1例繼續在治療，2例患者均未出現特殊的毒副反應，目前在隨訪中。由于相關文獻報道少，無大型臨床科研提供依據，我們的體會是患者體力狀況評分在0～2分，與患者及家屬充分溝通（注意方式方法）后，化療同時可采用抗HIV治療。治療過程中密切觀察患者的癥狀及體征，監測血常規、生化、HIV病毒載量、CD4和T淋巴細胞計數，與感染科保持密切聯系，及時了解溝通患者的情況，積極予以相關處理，防止因化療導致患者免疫功能崩潰，而降低患者的生存時間及生活質量。我們期待有較大規模的臨床研究為此類患者提供更多的證據。
1 病例介紹
患者 1?男，61歲。診斷為直腸中分化腺癌伴肝轉移，于2012年5月2日入院。
患者 2?男，54歲。診斷為右半結腸黏液腺癌伴肝臟、雙肺、腹腔淋巴結轉移，于2012年9月15日入院。
2例均為人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性的晚期結直腸癌。患者1為直腸癌伴肝轉移擬行同期手術時，術前常規檢查發現，患者否認有輸血史、冶游史、濫用藥物史；患者2為右半結腸癌伴肝臟、雙肺、腹腔淋巴結轉移，2年前即發現HIV陽性，并行相關治療，此次入院時該患者刻意隱瞞病史，但我們從2年前患者在我院傳染病報告登記中的記錄獲知，并詢問了患者和進一步檢查明確。
我科討論意見綜合如下：① 晚期腸癌患者若其經濟條件允許，可行K-RAS等相關基因檢測，可予以奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）或伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案+靶向藥物治療，但患者HIV陽性，靶向藥物對其作用及毒副反應不明確，目前不考慮使用靶向藥物；② 化學治療（化療）藥物可降低患者免疫能力，HIV陽性者應慎用或最好不用這類藥物，以防患者免疫系統崩潰，出現各種病癥，反而降低了患者的生活質量；③ 可在傳染科醫師指導下監測其HIV病毒載量、CD4和T淋巴細胞計數，抗HIV治療同時使用化療；④ 化療藥物與抗HIV治療藥物間是否相互影響，如增加或減少某種藥物的代謝等，目前無相關資料，臨床上如何來掌握用藥情況也很困難；⑤ 應和患者及家屬商量治療方案，最終取決于患者和家屬的意見。
最終2例患者均選擇化療，同時抗HIV治療。患者1行8個周期化療，療效評價為穩定，患者2行6個周期化療后病情仍進展并放棄治療。在2例患者中未出現特殊的毒副反應，HIV病毒載量、CD4和T淋巴細胞計數有一定的波動，目前繼續抗病毒治療，現在隨訪中。
2 討論
關于結直腸癌中HIV陽性患者的治療文獻較少，與HIV陽性者合并結直腸癌的數據也有限。Berretta等[1]、Patel等[2]認為在HIV陽性的患者中結直腸癌的發病率有所增加，其高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）可改善生存率和延長壽命。Berretta等[1]于2009年提出，結直腸癌肝轉移中HIV陽性的患者應和一般腸癌人群采用相同的療法，是迄今最大支持結直腸癌肝轉移伴HIV陽性用多學科治療的資料。在意大利艾滋病和腫瘤合作組的胃腸腫瘤數據庫中，Berretta等[1]從14例最初不能手術切除的結直腸癌肝轉移伴HIV陽性的患者中確定出3例為他們進行多學科的治療。1例靜脈注射毒品感染HIV，2例與異性接觸感染HIV。據美國東部腫瘤協作組體力狀態評分為0。所有患者診斷時都有肝臟轉移，2例有2處轉移灶，1例有3處轉移灶，所有肝轉移病灶直徑均＜5 cm。所有患者在肝臟手術之前均接受新輔助化療：2例患者用3個周期的FOLFOX-4方案（第1天：奧沙利鉑85 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2；第1～2天：連續輸注氟尿嘧啶600 mg/m2 46 h）。1例患者用6個周期FOLFIRI方案（第1天：伊立替康180 mg/m2，亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈推注氟尿嘧啶400 mg/m2；其次是連續輸注氟尿嘧啶2 400 mg/m2 46 h）。所有患者在多學科的治療期間都繼續HAART療法。在治療之前，患者需進行體檢，并完成血細胞計數（包括CD4）、血生化、HIV病毒載量、血清癌胚抗原、CT等檢查。其中2例獲得部分緩解，1例獲得穩定。2例患者接受肝切除術，1例行肝臟射頻消融術，所有患者都進行了根治性手術，并隨后繼續完成化療。在隨訪21個月后，2例患者為無瘤生存，1例發生肺轉移。Berrtta等[1]未發現圍手術期特殊并發癥的發生，術前化療并同時使用HAART未增加肝毒性，術后化療同時使用HAART耐受性良好，未出現3～4級（血液和血液外）毒性或機會性感染，3例患者HIV陽性控制和體力狀態評分在多學科治療中保持良好。雖然3例患者樣本量小，不能得出有意義的結論，但堅決持積極態度給予HIV陽性患者與無感染者相同的治療機會，并認為在多學科治療之前必須準確選擇患者，以控制HIV陽性情況、體力狀態評分狀況和潛在可切除的肝轉移；成立1個包括外科醫生、傳染病專家和腫瘤學專家的多學科小組，以保證這類患者所需要的管理知識，同時指出HIV陽性不應被看成是治療決策中的歧視因素。
我科2例患者均選擇了化療，同時予以HAART。除1例患者因病情進展放棄繼續治療外，另1例繼續在治療，2例患者均未出現特殊的毒副反應，目前在隨訪中。由于相關文獻報道少，無大型臨床科研提供依據，我們的體會是患者體力狀況評分在0～2分，與患者及家屬充分溝通（注意方式方法）后，化療同時可采用抗HIV治療。治療過程中密切觀察患者的癥狀及體征，監測血常規、生化、HIV病毒載量、CD4和T淋巴細胞計數，與感染科保持密切聯系，及時了解溝通患者的情況，積極予以相關處理，防止因化療導致患者免疫功能崩潰，而降低患者的生存時間及生活質量。我們期待有較大規模的臨床研究為此類患者提供更多的證據。