引用本文： 汪建, 胡海, 陳金剛, 唐時元. 急性心肌梗死60天內死亡預后多因素生存分析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1019-1021. doi: 10.7507/1002-0179.20140311 復制
急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的危及生命的急癥之一，其病因為冠狀動脈嚴重狹窄-阻塞而致的持續心肌細胞缺血進而出現心肌細胞壞死，臨床表現主要為典型的胸痛、循環障礙、動態的心電圖改變、心肌酶學改變。AMI通常急性起病，進展迅速，如得不到及時有效的治療病死率較高，有報道稱AMI院內病死率為7.4% [1]，其治療方案包括急診冠狀動脈介入治療（PCI）、靜脈溶栓治療、一般保守治療等。對于PCI和靜脈溶栓治療的療效[2, 3]以及運用評分系統預測患者病死率[4]已有不少文獻報道，但綜合各種因素對早期死亡的預后因素進行分析的文獻較少。我們對本院急診科2009年5月－2010年7月所收治的AMI患者進行了回顧并進行了Cox多因素生存分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2009年5月－2010年7月資陽市第一人民醫院急診科收治診斷為AMI的患者資料。納入標準：① 符合AMI的診斷標準[5]；② 自愿留在我院進行非手術治療。排除標準：① 病歷資料不完整；② 不能進行隨訪。共收集患者資料71例，其中1例因數據缺損剔除，納入研究患者總共70例。納入患者中，男54例，女16例；年齡37～93歲，平均（70.0 ± 10.8歲）；27例合并高血壓病，4例合并糖尿病，67例合并心功能不全，16例合并呼吸系統疾病，1例合并腎功能不全，6例合并肝功能不全。
1.2 治療方法
因我院條件有限未開展急診PCI治療，故選擇留在我院治療的患者根據其心肌梗死的類型及患方自愿選擇進行溶栓治療和非溶栓治療（分別為37例和33例）。溶栓治療方案：均具備溶栓條件，無靜脈溶栓禁忌證，給予尿激酶100萬 U，用10 mL生理鹽水溶解，再加入100 mL 5%葡萄糖注射液中，30 min靜脈滴入。同時口服阿司匹林0.3 g，此后1.0 g/d，溶栓治療后12 h皮下注射肝素納7 500 U，每12小時1次。根據活化部分凝血活酶時間調整其用量。非溶栓治療方案：除不使用尿激酶外，其余常規治療與溶栓組相同。
1.3 收集資料
收集患者的相關資料，包括性別、年齡、院前時間、酶學指標、心電圖、合并癥、是否溶栓、溶栓組溶栓時間、死亡時間等信息。以發病后60 d作為終點觀察時間，根據終點觀察隨訪信息將患者分為存活組和死亡組。資料收集中由專人進行當面或電話隨訪；所有資料的錄入均為雙人核對錄入。
1.4 統計學方法
數據錄入Excel軟件，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。以正態性檢驗確定數據分布形式，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Cox回歸。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究中共33例患者進行溶栓治療，溶栓時間10～480 min，中位時間45 min，住院時間中位數為7 d，死亡3例，病死率為9.09%；共37例患者未進行溶栓治療，住院時間中位數為16 d，死亡4例，病死率10.81%。兩組病死率差異無統計學意義（χ2=0.057，P=0.811）。
2.2 AMI后60 d內死亡單因素分析
將本研究所納入的患者按照早期死亡（隨訪觀察時間為60 d）情況進行分組，分為死亡組和存活組，兩組總體情況及各組早期死亡相關因素見表 1。患者年齡、磷酸肌酸激酶（CK）水平、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平、乳酸脫氫酶（LDH）水平及羥丁酸脫氫酸（HBDH）水平與死亡有關（P＜0.05）。
表1
AMI 60 d內死亡單因素分析
2.3 AMI后60 d內死亡多因素分析
Cox多因素生存分析結果顯示，患者年齡（RR=1.166，P=0.023）和CK-MB（RR=1.001，P=0.004）是早期死亡預后因素，見表 2。
表2
AMI后60 d內死亡Cox多因素生存分析
3 討論
3.1 心肌損傷標志物與早期死亡預后
心肌標志物已成為早期準確診斷AMI標準之一，而且對AMI的危險分層和預后的判斷具有臨床價值[6]。從早期的谷草轉氨酶、LDH、HBDH，到后期的CK、CK-MB、肌鈣蛋白（cTn），心肌損傷標志物在AMI的早期診斷中作出的貢獻毋庸置疑，有研究報道CK、肌紅蛋白含量升高最為顯著，CK、CK-MB在發病3～6 h 后快速升高，均于24 h左右達高峰；cTn前24 h與CK-MB同步，但在血中維持時間較長[7, 8]。心肌損傷標志物的檢測對于患者早期死亡預后的判斷鮮有研究。本研究中患者所采集的心肌損傷標志物包括CK、CK-MB、LDH、HBDH及CTn定性，單因素分析發現死亡組與存活組的CK、CK-MB、LDH、HBDH相比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但根據Cox多因素生存分析的結果提示僅CK-MB顯示出了明顯的相關性，其原因可能是CK-MB的靈敏度與特異度相對于CK、LDH、HBDH為高，而在本研究中由于條件有限，CTn只能完成定性而非定量檢測，在納入分析時差異不明顯，而在大多數研究中CTn定量與CK-MB的靈敏度、特異度呈正相關，故如進行定量分析其在早期死亡預后的價值[1]可能會有與CK-MB相似的結果。
3.2 AMI是否溶栓與早期死亡預后
對于AMI的患者，時間就是心肌、時間就是生命。盡早進行血管再通治療可以明顯降低病死率。姚藍等[9]研究認為院前溶栓組冠狀動脈再通率明顯優于院內溶栓組。而本研究結果提示溶栓組與未溶栓組差異無統計學意義，可能是因為各種原因所導致的溶栓時間延長而錯過了最佳血管再通治療時機所致。
因高齡患者自身基礎狀況較差，高齡AMI的溶栓往往限制在70歲以下，但本研究溶栓組中最大年齡為85歲，中位年齡為70歲，也取得較好的治療效果，與杜宏娟等[10]的研究結果類似。
在基層醫院，由于患者及家屬對于AMI的認識不足以及其他社會因素導致對溶栓治療的不依從[11]，不愿意接受溶栓治療或決定溶栓時間較長，從而影響到溶栓時間、溶栓治療的效果。周秀明等[12]的研究認為對于在基層醫院診斷為ST抬高心肌梗死的患者，轉運到可行PCI治療的單位（距離35～100 km）進行手術治療相對于就地溶栓治療，治療時間會延長，但臨床療效仍優于就地溶栓治療。
3.3 AMI年齡與早期死亡預后
本研究結果中死亡組與存活組的年齡差異有統計學意義（P=0.034），且Cox多因素生存分析結果顯示年齡的RR值為1.166，與較多文獻研究報道AMI的病死率與年齡呈正相關[1, 13]相符。
3.4 AMI患者院前時間與早期死亡預后
在本研究中院前時間與AMI患者的早期死亡相關性不大，可能與患者發病時的表現及家屬對本病的認識相關，越是嚴重的心肌梗死發病時癥狀越明顯，院前時間越短，但病死率可能越高，而相對較輕的患者可能因癥狀不典型或不明顯[14]而延遲就診。本研究中院前時間最長達245 h。文秀蘭等[15]研究中發現AMI患者從出現癥狀到決定尋求醫療救助占整個院前急救時間的60%～80%，平均決策時間長，從而影響到整個院前時間。所以如何提高公眾對AMI的認識從而縮短院前時間是AMI健康教育的重要內容。
綜上所述，患者的年齡對AMI的早期死亡有預測價值，需要更多關注高齡AMI患者；早期檢測心肌酶學，特別是CK-MB對其早期死亡的預測有意義；而其他指標可能因存在研究的局限性而需進一步探索。
急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的危及生命的急癥之一，其病因為冠狀動脈嚴重狹窄-阻塞而致的持續心肌細胞缺血進而出現心肌細胞壞死，臨床表現主要為典型的胸痛、循環障礙、動態的心電圖改變、心肌酶學改變。AMI通常急性起病，進展迅速，如得不到及時有效的治療病死率較高，有報道稱AMI院內病死率為7.4% [1]，其治療方案包括急診冠狀動脈介入治療（PCI）、靜脈溶栓治療、一般保守治療等。對于PCI和靜脈溶栓治療的療效[2, 3]以及運用評分系統預測患者病死率[4]已有不少文獻報道，但綜合各種因素對早期死亡的預后因素進行分析的文獻較少。我們對本院急診科2009年5月－2010年7月所收治的AMI患者進行了回顧并進行了Cox多因素生存分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2009年5月－2010年7月資陽市第一人民醫院急診科收治診斷為AMI的患者資料。納入標準：① 符合AMI的診斷標準[5]；② 自愿留在我院進行非手術治療。排除標準：① 病歷資料不完整；② 不能進行隨訪。共收集患者資料71例，其中1例因數據缺損剔除，納入研究患者總共70例。納入患者中，男54例，女16例；年齡37～93歲，平均（70.0 ± 10.8歲）；27例合并高血壓病，4例合并糖尿病，67例合并心功能不全，16例合并呼吸系統疾病，1例合并腎功能不全，6例合并肝功能不全。
1.2 治療方法
因我院條件有限未開展急診PCI治療，故選擇留在我院治療的患者根據其心肌梗死的類型及患方自愿選擇進行溶栓治療和非溶栓治療（分別為37例和33例）。溶栓治療方案：均具備溶栓條件，無靜脈溶栓禁忌證，給予尿激酶100萬 U，用10 mL生理鹽水溶解，再加入100 mL 5%葡萄糖注射液中，30 min靜脈滴入。同時口服阿司匹林0.3 g，此后1.0 g/d，溶栓治療后12 h皮下注射肝素納7 500 U，每12小時1次。根據活化部分凝血活酶時間調整其用量。非溶栓治療方案：除不使用尿激酶外，其余常規治療與溶栓組相同。
1.3 收集資料
收集患者的相關資料，包括性別、年齡、院前時間、酶學指標、心電圖、合并癥、是否溶栓、溶栓組溶栓時間、死亡時間等信息。以發病后60 d作為終點觀察時間，根據終點觀察隨訪信息將患者分為存活組和死亡組。資料收集中由專人進行當面或電話隨訪；所有資料的錄入均為雙人核對錄入。
1.4 統計學方法
數據錄入Excel軟件，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。以正態性檢驗確定數據分布形式，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Cox回歸。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究中共33例患者進行溶栓治療，溶栓時間10～480 min，中位時間45 min，住院時間中位數為7 d，死亡3例，病死率為9.09%；共37例患者未進行溶栓治療，住院時間中位數為16 d，死亡4例，病死率10.81%。兩組病死率差異無統計學意義（χ2=0.057，P=0.811）。
2.2 AMI后60 d內死亡單因素分析
將本研究所納入的患者按照早期死亡（隨訪觀察時間為60 d）情況進行分組，分為死亡組和存活組，兩組總體情況及各組早期死亡相關因素見表 1。患者年齡、磷酸肌酸激酶（CK）水平、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平、乳酸脫氫酶（LDH）水平及羥丁酸脫氫酸（HBDH）水平與死亡有關（P＜0.05）。
表1
AMI 60 d內死亡單因素分析
2.3 AMI后60 d內死亡多因素分析
Cox多因素生存分析結果顯示，患者年齡（RR=1.166，P=0.023）和CK-MB（RR=1.001，P=0.004）是早期死亡預后因素，見表 2。
表2
AMI后60 d內死亡Cox多因素生存分析
3 討論
3.1 心肌損傷標志物與早期死亡預后
心肌標志物已成為早期準確診斷AMI標準之一，而且對AMI的危險分層和預后的判斷具有臨床價值[6]。從早期的谷草轉氨酶、LDH、HBDH，到后期的CK、CK-MB、肌鈣蛋白（cTn），心肌損傷標志物在AMI的早期診斷中作出的貢獻毋庸置疑，有研究報道CK、肌紅蛋白含量升高最為顯著，CK、CK-MB在發病3～6 h 后快速升高，均于24 h左右達高峰；cTn前24 h與CK-MB同步，但在血中維持時間較長[7, 8]。心肌損傷標志物的檢測對于患者早期死亡預后的判斷鮮有研究。本研究中患者所采集的心肌損傷標志物包括CK、CK-MB、LDH、HBDH及CTn定性，單因素分析發現死亡組與存活組的CK、CK-MB、LDH、HBDH相比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但根據Cox多因素生存分析的結果提示僅CK-MB顯示出了明顯的相關性，其原因可能是CK-MB的靈敏度與特異度相對于CK、LDH、HBDH為高，而在本研究中由于條件有限，CTn只能完成定性而非定量檢測，在納入分析時差異不明顯，而在大多數研究中CTn定量與CK-MB的靈敏度、特異度呈正相關，故如進行定量分析其在早期死亡預后的價值[1]可能會有與CK-MB相似的結果。
3.2 AMI是否溶栓與早期死亡預后
對于AMI的患者，時間就是心肌、時間就是生命。盡早進行血管再通治療可以明顯降低病死率。姚藍等[9]研究認為院前溶栓組冠狀動脈再通率明顯優于院內溶栓組。而本研究結果提示溶栓組與未溶栓組差異無統計學意義，可能是因為各種原因所導致的溶栓時間延長而錯過了最佳血管再通治療時機所致。
因高齡患者自身基礎狀況較差，高齡AMI的溶栓往往限制在70歲以下，但本研究溶栓組中最大年齡為85歲，中位年齡為70歲，也取得較好的治療效果，與杜宏娟等[10]的研究結果類似。
在基層醫院，由于患者及家屬對于AMI的認識不足以及其他社會因素導致對溶栓治療的不依從[11]，不愿意接受溶栓治療或決定溶栓時間較長，從而影響到溶栓時間、溶栓治療的效果。周秀明等[12]的研究認為對于在基層醫院診斷為ST抬高心肌梗死的患者，轉運到可行PCI治療的單位（距離35～100 km）進行手術治療相對于就地溶栓治療，治療時間會延長，但臨床療效仍優于就地溶栓治療。
3.3 AMI年齡與早期死亡預后
本研究結果中死亡組與存活組的年齡差異有統計學意義（P=0.034），且Cox多因素生存分析結果顯示年齡的RR值為1.166，與較多文獻研究報道AMI的病死率與年齡呈正相關[1, 13]相符。
3.4 AMI患者院前時間與早期死亡預后
在本研究中院前時間與AMI患者的早期死亡相關性不大，可能與患者發病時的表現及家屬對本病的認識相關，越是嚴重的心肌梗死發病時癥狀越明顯，院前時間越短，但病死率可能越高，而相對較輕的患者可能因癥狀不典型或不明顯[14]而延遲就診。本研究中院前時間最長達245 h。文秀蘭等[15]研究中發現AMI患者從出現癥狀到決定尋求醫療救助占整個院前急救時間的60%～80%，平均決策時間長，從而影響到整個院前時間。所以如何提高公眾對AMI的認識從而縮短院前時間是AMI健康教育的重要內容。
綜上所述，患者的年齡對AMI的早期死亡有預測價值，需要更多關注高齡AMI患者；早期檢測心肌酶學，特別是CK-MB對其早期死亡的預測有意義；而其他指標可能因存在研究的局限性而需進一步探索。
