人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析_West China Medical Journal

Authors：

 孟憲東

四川大學華西醫院急診科（成都，610041）;

Corresponding?author：

Keywords：

瑞士奶酪模型; 不良事件; 人為因素

DOI：

10.7507/1002-0179.20140471

Video：

Export PDF Favorites Scan Get Citation

Abstract Full text Figures/Tables Video References Cited by

目的采用瑞士奶酪模型對1例輸血差錯事件中的人為因素進行分析，為管理者降低此類事件發生率提供參考。方法根據2013年3月輸血中發生的1例人為因素造成的差錯事件，采用瑞士奶酪模型對事故因素從組織管理、不安全監督、護理人員不安全行為的前兆及不安全行為等方面進行分析。結果該輸血差錯事件的人為因素涉及瑞士奶酪模型中的各方面。結論應用瑞士奶酪模型可全面對護理不良事件中人為因素進行分析，豐富護理管理者處理不良事件的思維方式，有利于降低其發生率，值得借鑒。

Citation： 孟憲東. 人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析. West China Medical Journal, 2014, 29(8): 1543-1545. doi: 10.7507/1002-0179.20140471 Copy

1.	周慧盈, 邵慶華, 羅曼琳. 臨床安全輸血關鍵環節監管分析[J]. 中國輸血雜志, 2006, 19(3):262.
2.	陳愛萍, 蔡虻. ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J]. 中華護理雜志, 2007, 42(10):934-937.
3.	程道來, 楊琳, 儀垂杰. 飛機飛行事故原因的人為因素分析[J]. 中國民航飛行學院學報, 2006, 17(6):3-7.
4.	安秀琴, 徐建萍. 基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理的思考[J]. 護理研究, 2010, 24(22):1975-1976.
5.	Reason J. Understanding adverse events:human factors[J]. Qual Health Care, 1995, 4(2):80-89.
6.	Reason J. Human error:models and management[J]. Biomed J, 2000, 320(7237):768-770.
7.	Reason J. Human error[M]. Cambridge:Cambridge University Press, 1990:2-25.
8.	Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents:are there holes in the metaphor?[J]. BMC Health Serv Res, 2005, 9(5):71-77.
9.	Leap LL. A system analysis approach to medical error[J]. Eval Clin Praet, 1997, 3(3):213-222.

1. 周慧盈, 邵慶華, 羅曼琳. 臨床安全輸血關鍵環節監管分析[J]. 中國輸血雜志, 2006, 19(3):262.
2. 陳愛萍, 蔡虻. ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J]. 中華護理雜志, 2007, 42(10):934-937.
3. 程道來, 楊琳, 儀垂杰. 飛機飛行事故原因的人為因素分析[J]. 中國民航飛行學院學報, 2006, 17(6):3-7.
4. 安秀琴, 徐建萍. 基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理的思考[J]. 護理研究, 2010, 24(22):1975-1976.
5. Reason J. Understanding adverse events:human factors[J]. Qual Health Care, 1995, 4(2):80-89.
6. Reason J. Human error:models and management[J]. Biomed J, 2000, 320(7237):768-770.
7. Reason J. Human error[M]. Cambridge:Cambridge University Press, 1990:2-25.
8. Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents:are there holes in the metaphor?[J]. BMC Health Serv Res, 2005, 9(5):71-77.
9. Leap LL. A system analysis approach to medical error[J]. Eval Clin Praet, 1997, 3(3):213-222.

Previous Article
超聲診斷在膽囊三角中的應用
Next Article
Effect of Early Rehabilitation Nursing on Elbow Joint Functional Recovery after Artificial Radial Head Replacement

West China Medical Journal

人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析

Abstract Full text Figures/Tables Video References Cited by

Previous Article

Next Article

Format

Content