引用本文： 王曉潔. 藥物流產后陰道流血診治一例. 華西醫學, 2014, 29(8): 1594-1595. doi: 10.7507/1002-0179.20140488 復制
1 病例介紹
患者?女，32歲。2011年6月7日因宮內早孕，妊娠11.3周，要求人工流產入院。既往史：否認心、肝、腎等器官慢性疾病史，否認輸血史、外傷手術史、傳染疾病史。生育史：2001年順產足月嬰兒1名，無早產，人工流產1次（1999年），現有存活孩子1名（即1-0-1-1）。
入院后于米非司酮聯合米索前列醇行藥物流產術，因胎兒娩出，陰道流血150 mL行刮宮術，術中因胎盤部分粘連緊密，于B型彩色多普勒超聲監護下手術，術后陰道流血量少，一般情況好，于6月10日出院。6月28日患者因陰道流血淋漓不盡來院復查，B型彩色多普勒超聲示：子宮體后壁見中回聲，范圍21 mm×8 mm×20 mm，形態不規則，邊界不清晰，與宮腔線緊貼，界限不清，內部見豐富血流信號。考慮藥物流產后部分胎盤植入可能，測血人絨毛膜促性腺激素（βHCG）值為87.2 mU/mL，予口服米非司酮25 mg/d，服用14 d，動態隨訪βHCG及B型彩色多普勒超聲。血βHCG呈下降趨勢，期間少量陰道流血。8月5日患者因陰道流血量多再次就診，再次行B型彩色多普勒超聲檢查示：宮腔內見混合性回聲，大小23 mm×17 mm×21 mm，內部見彩色血流信號，與后壁肌層邊界不清。血βHCG 9.91 mU/mL。繼續口服米非司酮治療，口服米非司酮25 mg/d，連服3 d。8月8日開始陰道流血量多于月經，鮮紅色，時有時無，陣發性，無明顯腹痛，口服氨甲環酸片止血無效。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，精神可，心肺聽診無異常。全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫陰性。專科檢查：外陰：已產式；陰道：暢；宮頸：無舉痛，光滑，宮口閉；宮體：中位，正常大小，無明顯壓痛。測血紅蛋白：128 g/L，遂以“藥物流產術后，胎盤部分植入”再次收住入院。入院后行宮腔鏡檢查術，術中宮腔內未見明顯殘留，子宮腔后壁血竇開放呈片狀活動性出血，聯系家屬后行刮宮術及宮腔填塞紗條，術后予抗生素、子宮收縮劑應用，24 h后抽取紗條，術后3 d（8月10日），陰道流血量少，無發熱，生命體征平穩，血紅蛋白96 g/L。宮腔刮出物病理報告示：血塊及壞死物，其中間少許子宮內膜組織呈增生反應，并見少許宮頸管黏膜上皮組織。患者于8月13日出院。8月14日23:30再次因陰道流血量多伴血塊入院。入院后，完善相關檢查，肝腎功能、凝血功能均正常，立即對宮腔填塞紗條，并予抗感染、促子宮收縮治療，控制出血情況后至外院行子宮動脈栓塞術，但術后患者仍出血不止。8月16日遂行宮腔內放置球囊術壓迫止血，并輸血400 mL。48 h后如果取出仍有出血，則考慮開腹結扎雙側髂內動脈，若能有效控制出血，從而免于切除子宮，如不能解決出血問題，最終切除子宮。行放置球囊，術后尚未發生活動性出血，患者生命體征平穩，8月17日測血βHCG為2.13 mU/mL，1周后出院。最終診斷為：部分胎盤植入伴出血；藥物流產術后出血。出院后隨訪血βHCG，均小于正常值5 mU/mL。2個月后月經恢復，術后半年，患者來院放置宮內節育器（左炔諾孕酮宮內緩釋系統）。
2 討論
產后出血是危及孕產婦生命的嚴重并發癥，目前仍居我國孕產婦死亡原因的首位[1]，只有積極、有效地控制產后出血才能降低孕產婦的死亡率。而胎盤植入是產后出血的病因之一。
2.1 胎盤植入發生率、病因
胎盤植入發生率各家報道不一，2002 年婦產科學會報道為1/2 500 （0.04%） [2]，2004 年薛晴等[3]報道為5/10 000 （0.05%）。胎盤植入的高危因素與前置胎盤相同，包括瘢痕子宮、多次人工流產刮宮史、手剝胎盤、子宮發育畸形等[4]。根據病因，胎盤植入不僅發生于經產婦，也可能發生于初產婦。本例患者妊娠次數為3次，為經產婦，無剖宮產史。
2.2 胎盤植入發生時間
胎盤植入可發生于孕早期、孕中期、孕晚期。曲軍英等[5]報道1例難免流產清宮時大出血而行子宮切除術患者，經病理證實為胎盤植入。根據目前檢測手段產前對胎盤植入的診斷較為困難，多以B型彩色多普勒超聲提示。該例患者為孕早期，行藥物流產后，因陰道流血不止，經B型彩色多普勒超聲提示，發現小部分胎盤植入。
2.3 胎盤植入的臨床表現及診斷
胎盤植入在整個孕期和分娩期可能毫無癥狀。植入的前置胎盤可能有少量出血。此例患者的臨床表現為藥物流產術后的陰道持續流血，B型彩色多普勒超聲提示小部分胎盤植入，于藥物（米非司酮）治療后出現難以控制的大出血。因該患者最終預后良好，保守治療成功，未行子宮切除術，該診斷主要依據于臨床表現、宮腔鏡檢查和B型彩色多普勒超聲檢查。
2.4 胎盤植入的保守治療
胎盤植入可導致產后致命性大出血。既往治療以切除子宮為主[6]，但由于婦女對生活質量要求的日益提高，子宮切除術后可能引起盆底功能障礙、卵巢功能衰退[7]。因此近年來隨著胎盤植入發生率的提高，胎盤植入不切除子宮的案例在國內外越來越多。胎盤植入治療分手術保守治療和藥物保守治療。手術保守治療可用于剖宮產術發現的小部分胎盤植入。在出血不多時，采用局部挖除、楔形切除，腸線“8”字縫合，紗條宮腔填塞止血，如仍出血還可結扎或介入栓塞雙側子宮動脈、雙側髂內動脈，可有效控制出血，從而免于切除子宮。胎盤植入的藥物保守治療指征：生命體征平穩，凝血功能正常，出血量少，不危及生命，非穿透性植入胎盤，患者有保留子宮意愿。有文獻報道，保守治療適用于胎盤植入面積小，子宮壁厚或者植入范圍＜8 cm2，深度＜2/3子宮肌壁）[8]。藥物保守治療胎盤植入時，應告訴患者及家屬治療過程中可能出現藥物難以控制的大出血，則隨時切除子宮，且應告知藥物的不良反應及觀察指標。藥物保守治療觀察時間長，費用相對較高，須簽字取得家屬及患者的配合。常用藥物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮、天花粉。
由于該患者年齡僅32歲，為此藥物保守治療為首選。先予藥物（米非司酮）保守治療，后因出現難以控制的大出血，先后給予紗條宮腔填塞術、介入栓塞雙側子宮動脈等方案，效果欠佳。考慮可能：① 動脈栓塞部位不恰當，所以止血效果差；② 胎盤植入部位繼發感染，但因為出血較栓塞前明顯減少，速度明顯緩慢，后在子宮腔放置Foley雙腔導尿管球囊壓迫止血。球囊止血的關鍵在于向球囊內注水，使膨脹的球囊壓力超過子宮血管壓力，迫使接近球囊的子宮壁血管閉塞，實現物理止血，如患者的凝血功能正常，進而促進化學止血，局部血栓形成，出血停止[9]。同時告知家屬及患者，球囊壓迫止血仍有感染和組織壞死可能，在得到家屬及患者的同意以及配合下采取保守治療法并輸血治療，最終保守治療成功，成功保留住患者子宮。
胎盤植入在急性大出血、危及患者生命的情況下，可先行紗條填塞宮腔術或子宮腔放置Foley雙腔導尿管球囊壓迫止血、輸血等支持治療。在有效控制出血后行介入栓塞雙側子宮動脈、雙側髂內動脈術，為保守藥物治療贏得時機，從而提高了保全子宮的可能性。
1 病例介紹
患者?女，32歲。2011年6月7日因宮內早孕，妊娠11.3周，要求人工流產入院。既往史：否認心、肝、腎等器官慢性疾病史，否認輸血史、外傷手術史、傳染疾病史。生育史：2001年順產足月嬰兒1名，無早產，人工流產1次（1999年），現有存活孩子1名（即1-0-1-1）。
入院后于米非司酮聯合米索前列醇行藥物流產術，因胎兒娩出，陰道流血150 mL行刮宮術，術中因胎盤部分粘連緊密，于B型彩色多普勒超聲監護下手術，術后陰道流血量少，一般情況好，于6月10日出院。6月28日患者因陰道流血淋漓不盡來院復查，B型彩色多普勒超聲示：子宮體后壁見中回聲，范圍21 mm×8 mm×20 mm，形態不規則，邊界不清晰，與宮腔線緊貼，界限不清，內部見豐富血流信號。考慮藥物流產后部分胎盤植入可能，測血人絨毛膜促性腺激素（βHCG）值為87.2 mU/mL，予口服米非司酮25 mg/d，服用14 d，動態隨訪βHCG及B型彩色多普勒超聲。血βHCG呈下降趨勢，期間少量陰道流血。8月5日患者因陰道流血量多再次就診，再次行B型彩色多普勒超聲檢查示：宮腔內見混合性回聲，大小23 mm×17 mm×21 mm，內部見彩色血流信號，與后壁肌層邊界不清。血βHCG 9.91 mU/mL。繼續口服米非司酮治療，口服米非司酮25 mg/d，連服3 d。8月8日開始陰道流血量多于月經，鮮紅色，時有時無，陣發性，無明顯腹痛，口服氨甲環酸片止血無效。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，精神可，心肺聽診無異常。全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫陰性。專科檢查：外陰：已產式；陰道：暢；宮頸：無舉痛，光滑，宮口閉；宮體：中位，正常大小，無明顯壓痛。測血紅蛋白：128 g/L，遂以“藥物流產術后，胎盤部分植入”再次收住入院。入院后行宮腔鏡檢查術，術中宮腔內未見明顯殘留，子宮腔后壁血竇開放呈片狀活動性出血，聯系家屬后行刮宮術及宮腔填塞紗條，術后予抗生素、子宮收縮劑應用，24 h后抽取紗條，術后3 d（8月10日），陰道流血量少，無發熱，生命體征平穩，血紅蛋白96 g/L。宮腔刮出物病理報告示：血塊及壞死物，其中間少許子宮內膜組織呈增生反應，并見少許宮頸管黏膜上皮組織。患者于8月13日出院。8月14日23:30再次因陰道流血量多伴血塊入院。入院后，完善相關檢查，肝腎功能、凝血功能均正常，立即對宮腔填塞紗條，并予抗感染、促子宮收縮治療，控制出血情況后至外院行子宮動脈栓塞術，但術后患者仍出血不止。8月16日遂行宮腔內放置球囊術壓迫止血，并輸血400 mL。48 h后如果取出仍有出血，則考慮開腹結扎雙側髂內動脈，若能有效控制出血，從而免于切除子宮，如不能解決出血問題，最終切除子宮。行放置球囊，術后尚未發生活動性出血，患者生命體征平穩，8月17日測血βHCG為2.13 mU/mL，1周后出院。最終診斷為：部分胎盤植入伴出血；藥物流產術后出血。出院后隨訪血βHCG，均小于正常值5 mU/mL。2個月后月經恢復，術后半年，患者來院放置宮內節育器（左炔諾孕酮宮內緩釋系統）。
2 討論
產后出血是危及孕產婦生命的嚴重并發癥，目前仍居我國孕產婦死亡原因的首位[1]，只有積極、有效地控制產后出血才能降低孕產婦的死亡率。而胎盤植入是產后出血的病因之一。
2.1 胎盤植入發生率、病因
胎盤植入發生率各家報道不一，2002 年婦產科學會報道為1/2 500 （0.04%） [2]，2004 年薛晴等[3]報道為5/10 000 （0.05%）。胎盤植入的高危因素與前置胎盤相同，包括瘢痕子宮、多次人工流產刮宮史、手剝胎盤、子宮發育畸形等[4]。根據病因，胎盤植入不僅發生于經產婦，也可能發生于初產婦。本例患者妊娠次數為3次，為經產婦，無剖宮產史。
2.2 胎盤植入發生時間
胎盤植入可發生于孕早期、孕中期、孕晚期。曲軍英等[5]報道1例難免流產清宮時大出血而行子宮切除術患者，經病理證實為胎盤植入。根據目前檢測手段產前對胎盤植入的診斷較為困難，多以B型彩色多普勒超聲提示。該例患者為孕早期，行藥物流產后，因陰道流血不止，經B型彩色多普勒超聲提示，發現小部分胎盤植入。
2.3 胎盤植入的臨床表現及診斷
胎盤植入在整個孕期和分娩期可能毫無癥狀。植入的前置胎盤可能有少量出血。此例患者的臨床表現為藥物流產術后的陰道持續流血，B型彩色多普勒超聲提示小部分胎盤植入，于藥物（米非司酮）治療后出現難以控制的大出血。因該患者最終預后良好，保守治療成功，未行子宮切除術，該診斷主要依據于臨床表現、宮腔鏡檢查和B型彩色多普勒超聲檢查。
2.4 胎盤植入的保守治療
胎盤植入可導致產后致命性大出血。既往治療以切除子宮為主[6]，但由于婦女對生活質量要求的日益提高，子宮切除術后可能引起盆底功能障礙、卵巢功能衰退[7]。因此近年來隨著胎盤植入發生率的提高，胎盤植入不切除子宮的案例在國內外越來越多。胎盤植入治療分手術保守治療和藥物保守治療。手術保守治療可用于剖宮產術發現的小部分胎盤植入。在出血不多時，采用局部挖除、楔形切除，腸線“8”字縫合，紗條宮腔填塞止血，如仍出血還可結扎或介入栓塞雙側子宮動脈、雙側髂內動脈，可有效控制出血，從而免于切除子宮。胎盤植入的藥物保守治療指征：生命體征平穩，凝血功能正常，出血量少，不危及生命，非穿透性植入胎盤，患者有保留子宮意愿。有文獻報道，保守治療適用于胎盤植入面積小，子宮壁厚或者植入范圍＜8 cm2，深度＜2/3子宮肌壁）[8]。藥物保守治療胎盤植入時，應告訴患者及家屬治療過程中可能出現藥物難以控制的大出血，則隨時切除子宮，且應告知藥物的不良反應及觀察指標。藥物保守治療觀察時間長，費用相對較高，須簽字取得家屬及患者的配合。常用藥物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮、天花粉。
由于該患者年齡僅32歲，為此藥物保守治療為首選。先予藥物（米非司酮）保守治療，后因出現難以控制的大出血，先后給予紗條宮腔填塞術、介入栓塞雙側子宮動脈等方案，效果欠佳。考慮可能：① 動脈栓塞部位不恰當，所以止血效果差；② 胎盤植入部位繼發感染，但因為出血較栓塞前明顯減少，速度明顯緩慢，后在子宮腔放置Foley雙腔導尿管球囊壓迫止血。球囊止血的關鍵在于向球囊內注水，使膨脹的球囊壓力超過子宮血管壓力，迫使接近球囊的子宮壁血管閉塞，實現物理止血，如患者的凝血功能正常，進而促進化學止血，局部血栓形成，出血停止[9]。同時告知家屬及患者，球囊壓迫止血仍有感染和組織壞死可能，在得到家屬及患者的同意以及配合下采取保守治療法并輸血治療，最終保守治療成功，成功保留住患者子宮。
胎盤植入在急性大出血、危及患者生命的情況下，可先行紗條填塞宮腔術或子宮腔放置Foley雙腔導尿管球囊壓迫止血、輸血等支持治療。在有效控制出血后行介入栓塞雙側子宮動脈、雙側髂內動脈術，為保守藥物治療贏得時機，從而提高了保全子宮的可能性。