引用本文： 梅琳, 周世玲, 魏芳, 李玲, 唐祖國. 追蹤方法學在規范基層醫院護士靜脈治療行為中的應用. 華西醫學, 2014, 29(9): 1736-1739. doi: 10.7507/1002-0179.20140529 復制
我院從2010年以來，發生輸液不良反應病例數呈逐年上升趨勢，2013年1月－3月達到22例，究其原因主要與醫療環境、設施、護士操作的不規范相關。規范護士在靜脈治療中的護理行為成為管理層首要的問題。追蹤方法學是美國醫療機構評審聯合委員會設計的現場調查方法之一[1]。追蹤管理法是借鑒企業管理的一種常用辦法，它是指在不良事件發生后，針對個人和系統兩方面來尋找原因，并在此基礎上進行補救和追蹤[2]。追蹤方法學是國際聯合委員會醫院評審最重要的評審方法，包括個案追蹤和系統追蹤兩種方式[3]。2013年第2～4季度，我院應用追蹤方法學對輸液反應高發的科室與個人進行系統追蹤、分析，通過要因分析，采取針對性的措施予以改進，收到良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2013年3月，我院收集的上報輸液不良反應事件分別為：2010年1件，2011年5件，2012年0件，2013年28件，呈逐年上升趨勢。2013年第1季度上報的22件輸液不良反應事件，其中發熱21件，肺水腫1件；兒科16件，普通外科5件，急診科1件。為杜絕或降低該類事件的發生，我們成立專門機構對其進行調查追蹤。
1.2 方法
1.2.1 成立追蹤檢查專項管理小組
由分管醫院感染的院長擔任組長，醫院感染科科長和護理部分管質量控制的副主任共同組成追蹤檢查靜脈輸液安全管理小組。
1.2.2 確定個體追蹤目標
采取隨機抽樣和有意選擇相結合的方法，在上報發生輸液不良反應事件的護理人員和患者中獲取追蹤目標，以實地追蹤和現場查看護理人員操作方法及患者不良反應狀況。
1.2.3 確定追蹤途徑
根據目標患者和護理人員所面對的醫療護理服務處理過程確定追蹤途徑，本調查追蹤的途徑依次為治療室、病房、處置室。
1.2.4 追蹤內容
① 與負責目標患者的護理人員一起查看患者；② 直接在治療室觀察護理人員，包括從一次性物品查看開始、在治療室配好液體、到病房為患者穿刺整個過程；③ 觀察醫院感染的預防和控制；④ 觀察為患者靜脈輸液的全過程；⑤ 觀察環境對安全的影響及護理人員在降低護理風險方面的作用；⑥ 觀察醫療設備如靜脈輸液泵的維護；⑦ 觀察護理技術操作及護理服務的全過程；⑧ 與患者及家屬交談，了解患者對靜脈輸液及服務質量的評價。
1.2.5 制訂和填寫安全缺陷查檢表
檢查者按事先設計好的查檢表進行填寫。把追蹤到的現象與問題，缺陷及差距加以記錄。查檢表采用“正”字符記數[4]，并統計總數。用柏拉圖確定改善的重點，即通過現狀把握需要改善項目累積的影響度，確定改善的重點。柏拉圖是根據查檢后的不良項目按搜集的數據、原因狀況加以整理、分類，藉以尋求占最大比率之原因、狀況，按其大小順序排列，再加積累值的圖形。重點針對主要缺陷項目（往往累積影響度達到70%～80%）做改善，見圖 1。柏拉圖是管理改善手段，通過柏拉圖對需改善的問題進行原因分析，改善的重點就很清楚了。
圖1
靜脈輸液治療中護理人員行為缺陷發生柏拉圖
1.3 分析問題要因，制訂改進措施
1.3.1 高發科室原因分析
統計顯示兒科病房輸液不良反應高發，究其原因，兒科病房為舊房改建，空氣流通不好，由于患兒近段時間大幅增加，加上門診住院一體化，使病區的環境超負荷，空氣質量差。
1.3.2 確定整改目標范圍
組織靜脈治療管理專項組和護理技術操作專項組成員針對查檢問題及原因進行討論、分析，依據其重要性、迫切性、可行性，按缺陷構成比從高到低進行排序，將每項構成比依次相加，對累計構成比達80%的前11項納入整改目標范圍（表 1）。對需要持續改進的項目，擬定改進對策表，明確完成時間及負責部門或人員（表 2）。
表1
靜脈輸液不良反應發生缺陷構成
表2
靜脈輸液安全管理專項整改要求
1.3.3 強化護理人員的查對意識
① 仔細查看檢查空針乳頭的外包裝有無損壞、是否漏氣。② 將紅色警示卡“你做好三查八對了嗎？”懸掛于治療車或張貼于治療室，提醒護士，強化核對意識。③ 不定期隨機抽查查對制度執行情況，并列入護士考核制度，以強化護士在操作前、中、后查對；對有操作缺陷的護理人員進行追蹤，至整改為止。
1.3.4 調整靜脈輸液操作流程
靜脈治療專項組成員和護理技術操作專項組成員召開會議，組織大家討論靜脈輸液操作中存在的問題及相關原因，并提出專項的整改措施。調整靜脈輸液操作流程將尋找血管后消毒皮膚這一步驟提前到查對患者腕帶和相關信息之后，保證消毒皮膚的時間符合要求。組織護理人員學習靜脈輸液相關的新進展，不斷規范靜脈輸液。
1.3.5 落實手衛生
① 組織護理人員學習手衛生的相關知識，進行洗手培訓。② 對護理人員進行消毒隔離制度的培訓。③ 護士長加強環節質量控制；由醫院購買小包裝的快速洗手消毒液。
1.3.6 加強多部門合作
① 為醫護人員提供靜脈用特殊抗生素溶媒配制一覽表，對于溶媒有特殊要求的新藥，及時告知臨床科室。② 科室組織護理人員學習相關藥品的使用說明書。③ 遇有特殊溶媒的藥品，在記事欄中進行提醒和交接班。④ 遇有不熟悉的或不清楚或有疑問的藥物，及時詢問藥師，并將得到的信息向下一班進行交班，同時在晨會上告知所有當班的護理人員。藥劑科積極聯系液體生產廠家，增加小規格液體。⑤ 總務科及時對病區的環境進行綜合整治，使病區環境得到進一步改善。
2 結果
通過對兒科發生的輸液反應進行由點到面和系統追蹤，涉及靜脈輸液的相關制度和流程得到進一步的補充和完善，護士對藥物配伍禁忌相關知識的知曉率、對制度的執行率，護士的責任心提高，為患者提供了更安全、高效的靜脈輸液護理服務。我院靜脈輸液不良反應發生情況得到有效改善，2013年第4季度靜脈輸液不良反應發生例數由第1季度的22例下降至第4季度的0例，整改成效十分明顯。
3 討論
3.1 要因分析是解決輸液不良反應問題的重要環節
針對發生靜脈輸液不良反應的每一流程，抓住關鍵點，分析發生原因，并提出針對性的改進措施，做到精準要求、做細流程、操作規范是解決靜脈輸液問題的根本[5, 6]，也是解決靜脈輸液環節問題的好方法。
3.2 追蹤方法學有利于全面質量管理
以往的護理管理多側重于結果質量管理，發現問題的信息來源于科室間的反映或是患者的投訴[7]，而現代護理安全管理強調實施前瞻性管理和全程動態管理，追蹤方法學更加注重過程管理、細節管理，有效避免以往護理質量控制檢查中的形式主義。通過追蹤患者在醫院護理系統中所經歷的每個環節，觀察護士在靜脈輸液各個環節上的行為質量，及時發現存在的和潛在的問題，并在掌握準確的信息和資料的基礎上，進行原因、因果關系的分析，制定改進方案，這種基于循證學調查的決策落實到每個細節，針對性極強，降低了護理缺陷發生率，對質量實現了動態管理[8]，使靜脈輸液患者的安全得到了保障。
3.3 進一步完善了規章制度和工作流程
根據這些預警事件報告及差錯原因分析，管理者提出了可操作性的建議，如為正確識別患者，要求在靜脈輸液查對時至少使用2種識別方法，制定了患者身份識別制度和患者身份查對流程，所有流程需要信息接收者重復全部內容以確認，這些管理方法和措施成功運用，確保靜脈輸液過程中對患者身份識別的安全。從長遠看，“改進系統”的管理方式應比“教育員工更小心”結果更好。
3.4 護士質量意識與自我管理能力得到了提升
靜脈輸液不良反應追蹤檢查結果表明，由于參與追蹤檢查的各專項組人員均來自臨床科室的骨干護士，她們積極參加靜脈輸液安全管理，查找原因，找出管理的對策，回到科室后，積極配合護士長進行整改，其質量意識與自我管理能力得到了提升，細節管理意識得到了增強[9]。同時，追蹤檢查也改變了以往在質量管理中“要我做”為“我要做”的觀念，護理人員均積極參與，自我管理的能力及意識增強。有效的專項追蹤檢查，能找出護理人員或管理環節的缺點和不足，對成績給予肯定并推廣，對缺陷及時進行糾偏和規范，有助于全面質量管理的實施。
4 結語
追蹤方法學鼓勵團隊協作，體現系統管理安全理念。追蹤評價突破部門壁壘，讓質量管理更精細，患者安全更有保障[10]。有文獻報道，患者安全問題主要是系統問題，而不是員工問題，所有醫療錯誤與不良事件相關的流程均可提供系統改進的信息[11]。追蹤方法學在應用過程中某一環節一旦出現問題，就會轉入系統追蹤，看出現的問題是某個人還是系統和組織的問題[12]，對發現的問題及時與科室進行無障礙溝通，組織各部門共同直面安全問題，討論總結經驗教訓，找出隱患，并實施科學的干預方案，發現組織系統內潛在的漏洞。追蹤方法學有助于員工更好地理解工作崗位和自身角色[13]。促進醫療護理質量的系統提高，真正起到全面落實以患者為中心的服務與管理。
我院從2010年以來，發生輸液不良反應病例數呈逐年上升趨勢，2013年1月－3月達到22例，究其原因主要與醫療環境、設施、護士操作的不規范相關。規范護士在靜脈治療中的護理行為成為管理層首要的問題。追蹤方法學是美國醫療機構評審聯合委員會設計的現場調查方法之一[1]。追蹤管理法是借鑒企業管理的一種常用辦法，它是指在不良事件發生后，針對個人和系統兩方面來尋找原因，并在此基礎上進行補救和追蹤[2]。追蹤方法學是國際聯合委員會醫院評審最重要的評審方法，包括個案追蹤和系統追蹤兩種方式[3]。2013年第2～4季度，我院應用追蹤方法學對輸液反應高發的科室與個人進行系統追蹤、分析，通過要因分析，采取針對性的措施予以改進，收到良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2013年3月，我院收集的上報輸液不良反應事件分別為：2010年1件，2011年5件，2012年0件，2013年28件，呈逐年上升趨勢。2013年第1季度上報的22件輸液不良反應事件，其中發熱21件，肺水腫1件；兒科16件，普通外科5件，急診科1件。為杜絕或降低該類事件的發生，我們成立專門機構對其進行調查追蹤。
1.2 方法
1.2.1 成立追蹤檢查專項管理小組
由分管醫院感染的院長擔任組長，醫院感染科科長和護理部分管質量控制的副主任共同組成追蹤檢查靜脈輸液安全管理小組。
1.2.2 確定個體追蹤目標
采取隨機抽樣和有意選擇相結合的方法，在上報發生輸液不良反應事件的護理人員和患者中獲取追蹤目標，以實地追蹤和現場查看護理人員操作方法及患者不良反應狀況。
1.2.3 確定追蹤途徑
根據目標患者和護理人員所面對的醫療護理服務處理過程確定追蹤途徑，本調查追蹤的途徑依次為治療室、病房、處置室。
1.2.4 追蹤內容
① 與負責目標患者的護理人員一起查看患者；② 直接在治療室觀察護理人員，包括從一次性物品查看開始、在治療室配好液體、到病房為患者穿刺整個過程；③ 觀察醫院感染的預防和控制；④ 觀察為患者靜脈輸液的全過程；⑤ 觀察環境對安全的影響及護理人員在降低護理風險方面的作用；⑥ 觀察醫療設備如靜脈輸液泵的維護；⑦ 觀察護理技術操作及護理服務的全過程；⑧ 與患者及家屬交談，了解患者對靜脈輸液及服務質量的評價。
1.2.5 制訂和填寫安全缺陷查檢表
檢查者按事先設計好的查檢表進行填寫。把追蹤到的現象與問題，缺陷及差距加以記錄。查檢表采用“正”字符記數[4]，并統計總數。用柏拉圖確定改善的重點，即通過現狀把握需要改善項目累積的影響度，確定改善的重點。柏拉圖是根據查檢后的不良項目按搜集的數據、原因狀況加以整理、分類，藉以尋求占最大比率之原因、狀況，按其大小順序排列，再加積累值的圖形。重點針對主要缺陷項目（往往累積影響度達到70%～80%）做改善，見圖 1。柏拉圖是管理改善手段，通過柏拉圖對需改善的問題進行原因分析，改善的重點就很清楚了。
圖1
靜脈輸液治療中護理人員行為缺陷發生柏拉圖
1.3 分析問題要因，制訂改進措施
1.3.1 高發科室原因分析
統計顯示兒科病房輸液不良反應高發，究其原因，兒科病房為舊房改建，空氣流通不好，由于患兒近段時間大幅增加，加上門診住院一體化，使病區的環境超負荷，空氣質量差。
1.3.2 確定整改目標范圍
組織靜脈治療管理專項組和護理技術操作專項組成員針對查檢問題及原因進行討論、分析，依據其重要性、迫切性、可行性，按缺陷構成比從高到低進行排序，將每項構成比依次相加，對累計構成比達80%的前11項納入整改目標范圍（表 1）。對需要持續改進的項目，擬定改進對策表，明確完成時間及負責部門或人員（表 2）。
表1
靜脈輸液不良反應發生缺陷構成
表2
靜脈輸液安全管理專項整改要求
1.3.3 強化護理人員的查對意識
① 仔細查看檢查空針乳頭的外包裝有無損壞、是否漏氣。② 將紅色警示卡“你做好三查八對了嗎？”懸掛于治療車或張貼于治療室，提醒護士，強化核對意識。③ 不定期隨機抽查查對制度執行情況，并列入護士考核制度，以強化護士在操作前、中、后查對；對有操作缺陷的護理人員進行追蹤，至整改為止。
1.3.4 調整靜脈輸液操作流程
靜脈治療專項組成員和護理技術操作專項組成員召開會議，組織大家討論靜脈輸液操作中存在的問題及相關原因，并提出專項的整改措施。調整靜脈輸液操作流程將尋找血管后消毒皮膚這一步驟提前到查對患者腕帶和相關信息之后，保證消毒皮膚的時間符合要求。組織護理人員學習靜脈輸液相關的新進展，不斷規范靜脈輸液。
1.3.5 落實手衛生
① 組織護理人員學習手衛生的相關知識，進行洗手培訓。② 對護理人員進行消毒隔離制度的培訓。③ 護士長加強環節質量控制；由醫院購買小包裝的快速洗手消毒液。
1.3.6 加強多部門合作
① 為醫護人員提供靜脈用特殊抗生素溶媒配制一覽表，對于溶媒有特殊要求的新藥，及時告知臨床科室。② 科室組織護理人員學習相關藥品的使用說明書。③ 遇有特殊溶媒的藥品，在記事欄中進行提醒和交接班。④ 遇有不熟悉的或不清楚或有疑問的藥物，及時詢問藥師，并將得到的信息向下一班進行交班，同時在晨會上告知所有當班的護理人員。藥劑科積極聯系液體生產廠家，增加小規格液體。⑤ 總務科及時對病區的環境進行綜合整治，使病區環境得到進一步改善。
2 結果
通過對兒科發生的輸液反應進行由點到面和系統追蹤，涉及靜脈輸液的相關制度和流程得到進一步的補充和完善，護士對藥物配伍禁忌相關知識的知曉率、對制度的執行率，護士的責任心提高，為患者提供了更安全、高效的靜脈輸液護理服務。我院靜脈輸液不良反應發生情況得到有效改善，2013年第4季度靜脈輸液不良反應發生例數由第1季度的22例下降至第4季度的0例，整改成效十分明顯。
3 討論
3.1 要因分析是解決輸液不良反應問題的重要環節
針對發生靜脈輸液不良反應的每一流程，抓住關鍵點，分析發生原因，并提出針對性的改進措施，做到精準要求、做細流程、操作規范是解決靜脈輸液問題的根本[5, 6]，也是解決靜脈輸液環節問題的好方法。
3.2 追蹤方法學有利于全面質量管理
以往的護理管理多側重于結果質量管理，發現問題的信息來源于科室間的反映或是患者的投訴[7]，而現代護理安全管理強調實施前瞻性管理和全程動態管理，追蹤方法學更加注重過程管理、細節管理，有效避免以往護理質量控制檢查中的形式主義。通過追蹤患者在醫院護理系統中所經歷的每個環節，觀察護士在靜脈輸液各個環節上的行為質量，及時發現存在的和潛在的問題，并在掌握準確的信息和資料的基礎上，進行原因、因果關系的分析，制定改進方案，這種基于循證學調查的決策落實到每個細節，針對性極強，降低了護理缺陷發生率，對質量實現了動態管理[8]，使靜脈輸液患者的安全得到了保障。
3.3 進一步完善了規章制度和工作流程
根據這些預警事件報告及差錯原因分析，管理者提出了可操作性的建議，如為正確識別患者，要求在靜脈輸液查對時至少使用2種識別方法，制定了患者身份識別制度和患者身份查對流程，所有流程需要信息接收者重復全部內容以確認，這些管理方法和措施成功運用，確保靜脈輸液過程中對患者身份識別的安全。從長遠看，“改進系統”的管理方式應比“教育員工更小心”結果更好。
3.4 護士質量意識與自我管理能力得到了提升
靜脈輸液不良反應追蹤檢查結果表明，由于參與追蹤檢查的各專項組人員均來自臨床科室的骨干護士，她們積極參加靜脈輸液安全管理，查找原因，找出管理的對策，回到科室后，積極配合護士長進行整改，其質量意識與自我管理能力得到了提升，細節管理意識得到了增強[9]。同時，追蹤檢查也改變了以往在質量管理中“要我做”為“我要做”的觀念，護理人員均積極參與，自我管理的能力及意識增強。有效的專項追蹤檢查，能找出護理人員或管理環節的缺點和不足，對成績給予肯定并推廣，對缺陷及時進行糾偏和規范，有助于全面質量管理的實施。
4 結語
追蹤方法學鼓勵團隊協作，體現系統管理安全理念。追蹤評價突破部門壁壘，讓質量管理更精細，患者安全更有保障[10]。有文獻報道，患者安全問題主要是系統問題，而不是員工問題，所有醫療錯誤與不良事件相關的流程均可提供系統改進的信息[11]。追蹤方法學在應用過程中某一環節一旦出現問題，就會轉入系統追蹤，看出現的問題是某個人還是系統和組織的問題[12]，對發現的問題及時與科室進行無障礙溝通，組織各部門共同直面安全問題，討論總結經驗教訓，找出隱患，并實施科學的干預方案，發現組織系統內潛在的漏洞。追蹤方法學有助于員工更好地理解工作崗位和自身角色[13]。促進醫療護理質量的系統提高，真正起到全面落實以患者為中心的服務與管理。
