引用本文： 張淑平, 代加平, 李朝霞. 膽囊癌的超聲診斷與鑒別診斷. 華西醫學, 2014, 29(12): 2267-2270. doi: 10.7507/1002-0179.20140685 復制
原發性膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤，由于早期無特殊癥狀和體征，其診斷往往被延誤。如果能夠對膽囊癌作出早期診斷，將為手術治療提供重要的診斷依據，并為患者治療贏得寶貴的時間。超聲檢查能直接顯示膽囊壁及膽囊腔內的情況以及肝臟和淋巴結的轉移和腹腔的情況，從而為膽囊癌的診斷提供有價值的診斷信息。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2008年1月－2013年12月經宜賓市第一人民醫院、四川大學華西醫院術后病理檢查結果證實的42例住院膽囊癌患者的臨床資料。其中男19例，女23例；年齡26～72歲，平均57歲。患者中有不同程度的腹部不適、腹痛、黃疸、厭油、體質量減輕，晚期可捫及腹部腫塊，并有腹水。
1.2 儀器與方法
采用超聲診斷儀Sonoa ce8000EX（韓國三星麥迪遜醫療器械有限公司）、Philips-IU22（荷蘭皇家飛利浦電子公司），探頭頻率2～5 MHz患者檢查前空腹8 h。仰臥位或側臥位，常規行肝膽胰脾超聲檢查，重點觀察膽囊大小、形態，囊壁厚度、膽囊壁漿膜層的完整性，囊腔內有無占位及結石，疑有占位性病變時記錄病灶的部位、大小、邊界、基底情況，并轉動體位，了解病灶的活動情況。同時了解肝臟有無占位性病變、肝門部有無淋巴結侵犯、肝內外膽管有無擴張，以及門腔間歇、腹腔、腹膜后有無腫大的淋巴結。
2 結果
2.1 超聲檢查結果分析
42例膽囊癌中，超聲提示膽囊實性占位或膽囊癌25例，正確診斷率59.5%。其中11例膽囊癌超聲表現為自囊壁向囊腔內突入等回聲團或弱回聲團（圖 1），大小約1～3 cm，形態欠規則或不規則，表面不光滑，有的呈菜花狀、菌傘狀，不隨體位移動，無聲影，部分有血流信號；9例膽囊癌超聲表現為膽囊壁不均勻性增厚，其中彌漫性增厚3例，局限性增厚6例（圖 2），最厚達1.5 cm，其漿膜面與肝臟界限不清；5例膽囊癌膽囊區未見正常膽囊聲像圖，膽囊液性暗區消失，僅見實性回聲充填（圖 3）。另外超聲漏診誤診17例（40.5%），其中6例僅提示膽囊結石伴黏稠膽汁（圖 4），4例膽囊壁增厚，3例提示慢性膽囊炎（圖 5），1例提示膽囊腺肌癥，3例提示膽囊息肉樣病變。33例合并有膽囊結石（78.0%），11例伴肝內浸潤，6例伴肝內膽管擴張，肝內膽管管徑約0.5～0.8 cm，4例可疑肝門部癌，7例肝外膽管擴張，內徑較粗約2 cm；3例伴有膽管實性占位；9例伴肝門部及胰周淋巴結長大；2例伴有腹水。
圖1
膽囊癌隆起型聲像 圖膽囊內中等回聲充填，內查見點線狀血流信號。病理檢查為膽囊中分化腺癌 ? ?圖 2 膽囊癌厚壁型聲像圖 膽囊壁不均勻性增厚，以膽囊底部明顯，肝內查見數個稍強回聲結節，較大約 4 cm×3 cm；病理檢查結果：膽囊中分化腺癌伴肝轉移 ? ? 圖 3膽囊癌實塊型聲像圖 膽囊區查見一實性團塊，大小約3.0 cm×2.5 cm；病理檢查結果提示膽囊腺癌 ? ? 圖 4膽囊癌不典型聲像圖 超聲提示膽囊結石伴膽汁黏稠，病理檢查結果提示膽囊低分化腺癌 ? ? 圖 5膽囊癌厚壁型聲像圖 超聲提示膽囊壁增厚，病理檢查結果診斷為膽囊中分化腺癌
2.2 病理檢查結果分析
42例患者中，中分化腺癌16例，高分化腺癌14例，低分化腺癌9例，鱗狀腺癌2例，神經內分泌癌1例。合并膽囊結石36例，肝內轉移癌12例，肝門部癌6例，膽總管癌5例，肝門部淋巴結轉移13例，腹腔淋巴結轉移12例。超聲診斷與病理結果差異不大，見表 1。
表1
超聲診斷與病理結果對照（例）
3 討論
膽囊癌是肝膽外科中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，診斷往往延誤。由于B型超聲能直接顯示膽囊壁及膽囊腔內的情況，從而顯著提高膽囊癌的診斷水平。本組超聲檢查結果提示膽囊實性占位或膽囊癌25例，正確診斷率59.5%，與其他文獻報道的53.5%基本相似[1]，且多數膽囊癌伴有膽囊結石，本組33例合并膽囊結石（78.0%），與石景森[2]報道一致。
3.1 膽囊癌的病因與病理
誘發膽囊癌的病因與慢性膽囊炎和膽囊結石有密切關系。由于膽囊結石的慢性刺激導致膽囊黏膜發生從炎性增生到不典型增生再到原位癌的演變[2]；黃加國等[3]認為膽囊炎由于細菌感染或化學刺激引起膽囊炎性病變，造成的膽囊壁上皮化生和非典型增生引起膽囊壁增厚，導致膽囊厚壁型腺癌；蔣兆彥等[4]認為膽囊結石導致膽囊癌發病的過程，可能是結石刺激膽囊黏膜導致創傷影響膽囊的機械收縮排空功能，反復的膽囊慢性炎癥與長時間微生物感染，繼而發生黏膜化生，經過不典型增生、原位癌途徑，最后發展為惡性病變。而膽囊腺瘤及膽囊腺肌癥是早已公認的癌前病變。另外可能與膽胰管匯合異常、鈣化膽囊、雌激素等有一定的相關性[5]。60%的膽囊癌位于膽囊底部，大體觀察可見膽囊壁因腫瘤的浸潤性生長，呈現局部增厚、堅硬，與周圍組織界限不清，并且容易發生早期擴散，如肝浸潤、淋巴結轉移[6]。
3.2 膽囊癌分型
膽囊癌分型目前尚無統一標準，有學者將其分為：厚壁型、小結節型、菌傘型、混合型、實塊型5型[6]，也有學者將其分為隆起型實變型、厚壁型、混合型、4型[7]，還有學者將其分為厚壁型、隆起型、實塊型3型[8]。我們根據多年的臨床實踐經驗及研究認為分為3型較為合理，即厚壁型、隆起型、實變型。① 厚壁型：主要為膽囊壁呈浸潤性生長。本組9例表現為膽囊壁彌漫性或局限性增厚，并易向漿膜下層擴散累及肝臟，造成膽囊癌與肝臟的分界不清。② 隆起型：表現為膽囊內隆起性病灶。本組11例超聲表現為膽囊內中等回聲團自囊壁向囊腔內突起，呈結節狀、菌傘狀，表面欠光滑或不光滑，大部分位于膽囊體部，不移動，無聲影。③ 實變型：本組5例為實變型，表現為膽囊內液性暗區消失，膽囊區腫塊明顯長大，或整個膽囊表現為雜亂的低回聲或中等回聲團，形態不規則，與肝臟分界不清。
3.3 膽囊癌的轉移
膽囊壁缺乏黏膜肌層，固有基層較薄，同時因肝臟面的膽囊床無漿膜，膽囊與肝實質間只存在稀疏的結締組織并與Glission鞘密切相連，此外膽囊壁的全層都貫穿著淋巴叢[9]，由于膽囊解剖學特點，所以膽囊癌極易發生轉移，其中肝臟直接轉移和經淋巴結途徑轉移較為常見。① 肝臟轉移。肝臟是膽囊癌最常侵犯的臟器，主要有2種轉移途徑：A.局部浸潤：由于膽囊貼附于肝臟面膽囊窩內，所以一旦膽囊腫瘤細胞侵及黏膜層、漿膜層，可直接浸潤轉移至肝內。B.血液肝內轉移：膽囊癌通過血液轉移至肝內。本組超聲發現11例肝轉移，而病理證實12例轉移至肝臟。超聲與病理結果基本一致。
② 經淋巴結途徑轉移。由于膽囊漿膜下層有豐富的淋巴管，所以經淋巴轉移也是膽囊癌轉移的常見途徑，并與患者預后關系密切[10]。膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布的淋巴結，表現為肝門部、門腔間歇淋巴結腫大，本組超聲發現9例肝門部、門腔間歇淋巴結長大，最大的淋巴結直徑達6 cm，而病理檢查結果證實12例肝門部淋巴結長大。3例漏診多系淋巴結太小或腹腔氣體干擾顯示不清。
③ 膽管侵犯轉移。一種是膽囊癌經膽囊床直接侵犯肝內膽管，另一種是膽囊癌直接侵犯肝外膽管，根據侵犯的部位不同可分為肝門部浸潤及膽囊管浸潤，聲像圖表現為肝內膽管擴張，左右肝管不能匯合，或肝外膽管擴張，表現為肝外膽管實性回聲充填。本組超聲發現4例肝門部癌，病理證實6例肝門部癌；超聲發現3例膽總管實性占位；病理檢查結果證實5例膽總管轉移癌。
3.4 鑒別診斷
膽囊癌的早期診斷是影像和臨床的一個課題，其原因除了膽囊癌早期無臨床癥狀和體征外，還與膽囊癌的影像學表現與其他膽囊疾病存在著重疊與交叉，所以需與以下疾病鑒別。
厚壁型：此型超聲表現特征是膽囊壁局限性或彌漫性增厚，增厚的膽囊壁常常侵犯肝臟而表現為與肝臟之間界限不清。需與其鑒別的疾病主要有膽囊腺肌癥及慢性膽囊炎。膽囊腺肌癥是膽囊壁的非炎癥性、非腫瘤性的良性增生性疾病，也是以膽囊壁局限性或彌漫性增厚為主要特征，但漿膜層無明顯改變，即與肝臟界限清楚，且增厚的膽囊壁內可見小的圓形液性暗區，若合并膽囊結石以膽囊壁內結石為主。壁厚型膽囊癌往往侵犯膽囊壁全層，與肝臟分界不清。另外，還應與慢性膽囊炎鑒別。慢性膽囊炎膽囊壁均勻性增厚，有時可達1.5 cm以上，但黏膜線完整，可與厚壁型膽囊癌鑒別。另外黃色肉芽腫性膽囊炎也與厚壁型膽囊癌不易鑒別。該病是一種以膽囊慢性炎癥為基礎的膽囊肉芽腫、重度增生纖維化及泡沫樣組織細胞為特征的炎性病變。當黃色肉芽腫性膽囊炎的膽囊壁明顯增厚呈實性改變，局部明顯增厚形成瘤樣腫塊或伴有肝臟浸潤時，易被誤診為膽囊癌[11]。
隆起型：此型應與膽囊膽固醇息肉或膽囊腺瘤鑒別。一般膽囊息肉樣病變回聲稍強，基底窄，有時可見蒂，但如果病變直徑＞1 cm，病變基底廣，蒂粗短，病變短期內增長快，發病年齡＞60歲。要考慮惡變的可能。此外還應與膽囊腺瘤鑒別，膽囊腺瘤可分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤，一般體積＜1.5 cm，表現為自膽囊壁向囊腔隆起的乳頭狀、圓形稍強回聲或中等回聲結節，表面多光滑，基底較寬，好發于膽囊頸部，多為單發，腺瘤無聲影，不移動是與結石相鑒別的特征。
實變型：此型因為膽囊液性暗區消失，超聲查不到正常的膽囊聲像圖，通常是在膽囊區查見實性回聲團，或膽囊腔內弱回聲填充。本型極易誤診為化膿性結石型膽囊炎，通常化膿性結石型膽囊炎有全身感染癥狀及感染體征。膽囊內弱回聲充填可隨體位移動而改變，可資鑒別。如是肝臟原發性腫瘤，常常可見正常膽囊聲像圖。
3.5 膽囊癌漏診及誤診原因分析
因膽囊癌無特異性臨床癥狀，所以臨床容易漏診及誤診，分析其原因[12, 13]：① 未引起臨床足夠的重視。② 超聲檢查前未做好胃腸道充分準備，導致腸道氣體干擾，很難顯示膽囊全貌。③ 滿足于膽囊炎及膽囊結石的診斷，忽略了膽囊壁的仔細觀察，造成了慢性膽囊炎與膽囊癌增厚的膽囊壁難以鑒別；膽囊多發結石充滿膽囊時，由于結石多發或寬大的聲影掩蓋了膽囊腫瘤的聲像圖，本組誤診為膽囊結石均屬此類情況；膽囊息肉樣病變與膽囊內早期小結節型膽囊癌鑒別較困難；實變型膽囊癌由于沒有膽汁做透聲窗，超聲未顯示膽囊而誤診為肝癌[14]；本組4例膽囊癌超聲誤診為慢性膽囊炎，當仔細觀察時，就會發現慢性膽囊炎其聲像圖膽囊漿膜層未受侵犯，膽囊壁與肝臟界面清楚；1例誤診為膽囊腺肌癥，膽囊腺肌癥的膽囊壁局限性增厚，且增厚的壁內可見小的液性暗區，有時可見壁內結石。
綜上膽囊癌的早期診斷仍然是影像及臨床面臨的一個課題，但由于超聲所具有的優勢，其目前仍然是膽囊癌診斷的首選方法。近年較為熱門的超聲造影可實時顯示病灶內的血流灌注，通過對病灶的增強模式及血管造影形態分析，可對病灶性質作出判斷[15]。為了降低膽囊癌誘發因素，可以對慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊腺瘤及膽固醇性息肉樣病變盡早切除。
原發性膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤，由于早期無特殊癥狀和體征，其診斷往往被延誤。如果能夠對膽囊癌作出早期診斷，將為手術治療提供重要的診斷依據，并為患者治療贏得寶貴的時間。超聲檢查能直接顯示膽囊壁及膽囊腔內的情況以及肝臟和淋巴結的轉移和腹腔的情況，從而為膽囊癌的診斷提供有價值的診斷信息。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2008年1月－2013年12月經宜賓市第一人民醫院、四川大學華西醫院術后病理檢查結果證實的42例住院膽囊癌患者的臨床資料。其中男19例，女23例；年齡26～72歲，平均57歲。患者中有不同程度的腹部不適、腹痛、黃疸、厭油、體質量減輕，晚期可捫及腹部腫塊，并有腹水。
1.2 儀器與方法
采用超聲診斷儀Sonoa ce8000EX（韓國三星麥迪遜醫療器械有限公司）、Philips-IU22（荷蘭皇家飛利浦電子公司），探頭頻率2～5 MHz患者檢查前空腹8 h。仰臥位或側臥位，常規行肝膽胰脾超聲檢查，重點觀察膽囊大小、形態，囊壁厚度、膽囊壁漿膜層的完整性，囊腔內有無占位及結石，疑有占位性病變時記錄病灶的部位、大小、邊界、基底情況，并轉動體位，了解病灶的活動情況。同時了解肝臟有無占位性病變、肝門部有無淋巴結侵犯、肝內外膽管有無擴張，以及門腔間歇、腹腔、腹膜后有無腫大的淋巴結。
2 結果
2.1 超聲檢查結果分析
42例膽囊癌中，超聲提示膽囊實性占位或膽囊癌25例，正確診斷率59.5%。其中11例膽囊癌超聲表現為自囊壁向囊腔內突入等回聲團或弱回聲團（圖 1），大小約1～3 cm，形態欠規則或不規則，表面不光滑，有的呈菜花狀、菌傘狀，不隨體位移動，無聲影，部分有血流信號；9例膽囊癌超聲表現為膽囊壁不均勻性增厚，其中彌漫性增厚3例，局限性增厚6例（圖 2），最厚達1.5 cm，其漿膜面與肝臟界限不清；5例膽囊癌膽囊區未見正常膽囊聲像圖，膽囊液性暗區消失，僅見實性回聲充填（圖 3）。另外超聲漏診誤診17例（40.5%），其中6例僅提示膽囊結石伴黏稠膽汁（圖 4），4例膽囊壁增厚，3例提示慢性膽囊炎（圖 5），1例提示膽囊腺肌癥，3例提示膽囊息肉樣病變。33例合并有膽囊結石（78.0%），11例伴肝內浸潤，6例伴肝內膽管擴張，肝內膽管管徑約0.5～0.8 cm，4例可疑肝門部癌，7例肝外膽管擴張，內徑較粗約2 cm；3例伴有膽管實性占位；9例伴肝門部及胰周淋巴結長大；2例伴有腹水。
圖1
膽囊癌隆起型聲像 圖膽囊內中等回聲充填，內查見點線狀血流信號。病理檢查為膽囊中分化腺癌 ? ?圖 2 膽囊癌厚壁型聲像圖 膽囊壁不均勻性增厚，以膽囊底部明顯，肝內查見數個稍強回聲結節，較大約 4 cm×3 cm；病理檢查結果：膽囊中分化腺癌伴肝轉移 ? ? 圖 3膽囊癌實塊型聲像圖 膽囊區查見一實性團塊，大小約3.0 cm×2.5 cm；病理檢查結果提示膽囊腺癌 ? ? 圖 4膽囊癌不典型聲像圖 超聲提示膽囊結石伴膽汁黏稠，病理檢查結果提示膽囊低分化腺癌 ? ? 圖 5膽囊癌厚壁型聲像圖 超聲提示膽囊壁增厚，病理檢查結果診斷為膽囊中分化腺癌
2.2 病理檢查結果分析
42例患者中，中分化腺癌16例，高分化腺癌14例，低分化腺癌9例，鱗狀腺癌2例，神經內分泌癌1例。合并膽囊結石36例，肝內轉移癌12例，肝門部癌6例，膽總管癌5例，肝門部淋巴結轉移13例，腹腔淋巴結轉移12例。超聲診斷與病理結果差異不大，見表 1。
表1
超聲診斷與病理結果對照（例）
3 討論
膽囊癌是肝膽外科中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，診斷往往延誤。由于B型超聲能直接顯示膽囊壁及膽囊腔內的情況，從而顯著提高膽囊癌的診斷水平。本組超聲檢查結果提示膽囊實性占位或膽囊癌25例，正確診斷率59.5%，與其他文獻報道的53.5%基本相似[1]，且多數膽囊癌伴有膽囊結石，本組33例合并膽囊結石（78.0%），與石景森[2]報道一致。
3.1 膽囊癌的病因與病理
誘發膽囊癌的病因與慢性膽囊炎和膽囊結石有密切關系。由于膽囊結石的慢性刺激導致膽囊黏膜發生從炎性增生到不典型增生再到原位癌的演變[2]；黃加國等[3]認為膽囊炎由于細菌感染或化學刺激引起膽囊炎性病變，造成的膽囊壁上皮化生和非典型增生引起膽囊壁增厚，導致膽囊厚壁型腺癌；蔣兆彥等[4]認為膽囊結石導致膽囊癌發病的過程，可能是結石刺激膽囊黏膜導致創傷影響膽囊的機械收縮排空功能，反復的膽囊慢性炎癥與長時間微生物感染，繼而發生黏膜化生，經過不典型增生、原位癌途徑，最后發展為惡性病變。而膽囊腺瘤及膽囊腺肌癥是早已公認的癌前病變。另外可能與膽胰管匯合異常、鈣化膽囊、雌激素等有一定的相關性[5]。60%的膽囊癌位于膽囊底部，大體觀察可見膽囊壁因腫瘤的浸潤性生長，呈現局部增厚、堅硬，與周圍組織界限不清，并且容易發生早期擴散，如肝浸潤、淋巴結轉移[6]。
3.2 膽囊癌分型
膽囊癌分型目前尚無統一標準，有學者將其分為：厚壁型、小結節型、菌傘型、混合型、實塊型5型[6]，也有學者將其分為隆起型實變型、厚壁型、混合型、4型[7]，還有學者將其分為厚壁型、隆起型、實塊型3型[8]。我們根據多年的臨床實踐經驗及研究認為分為3型較為合理，即厚壁型、隆起型、實變型。① 厚壁型：主要為膽囊壁呈浸潤性生長。本組9例表現為膽囊壁彌漫性或局限性增厚，并易向漿膜下層擴散累及肝臟，造成膽囊癌與肝臟的分界不清。② 隆起型：表現為膽囊內隆起性病灶。本組11例超聲表現為膽囊內中等回聲團自囊壁向囊腔內突起，呈結節狀、菌傘狀，表面欠光滑或不光滑，大部分位于膽囊體部，不移動，無聲影。③ 實變型：本組5例為實變型，表現為膽囊內液性暗區消失，膽囊區腫塊明顯長大，或整個膽囊表現為雜亂的低回聲或中等回聲團，形態不規則，與肝臟分界不清。
3.3 膽囊癌的轉移
膽囊壁缺乏黏膜肌層，固有基層較薄，同時因肝臟面的膽囊床無漿膜，膽囊與肝實質間只存在稀疏的結締組織并與Glission鞘密切相連，此外膽囊壁的全層都貫穿著淋巴叢[9]，由于膽囊解剖學特點，所以膽囊癌極易發生轉移，其中肝臟直接轉移和經淋巴結途徑轉移較為常見。① 肝臟轉移。肝臟是膽囊癌最常侵犯的臟器，主要有2種轉移途徑：A.局部浸潤：由于膽囊貼附于肝臟面膽囊窩內，所以一旦膽囊腫瘤細胞侵及黏膜層、漿膜層，可直接浸潤轉移至肝內。B.血液肝內轉移：膽囊癌通過血液轉移至肝內。本組超聲發現11例肝轉移，而病理證實12例轉移至肝臟。超聲與病理結果基本一致。
② 經淋巴結途徑轉移。由于膽囊漿膜下層有豐富的淋巴管，所以經淋巴轉移也是膽囊癌轉移的常見途徑，并與患者預后關系密切[10]。膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布的淋巴結，表現為肝門部、門腔間歇淋巴結腫大，本組超聲發現9例肝門部、門腔間歇淋巴結長大，最大的淋巴結直徑達6 cm，而病理檢查結果證實12例肝門部淋巴結長大。3例漏診多系淋巴結太小或腹腔氣體干擾顯示不清。
③ 膽管侵犯轉移。一種是膽囊癌經膽囊床直接侵犯肝內膽管，另一種是膽囊癌直接侵犯肝外膽管，根據侵犯的部位不同可分為肝門部浸潤及膽囊管浸潤，聲像圖表現為肝內膽管擴張，左右肝管不能匯合，或肝外膽管擴張，表現為肝外膽管實性回聲充填。本組超聲發現4例肝門部癌，病理證實6例肝門部癌；超聲發現3例膽總管實性占位；病理檢查結果證實5例膽總管轉移癌。
3.4 鑒別診斷
膽囊癌的早期診斷是影像和臨床的一個課題，其原因除了膽囊癌早期無臨床癥狀和體征外，還與膽囊癌的影像學表現與其他膽囊疾病存在著重疊與交叉，所以需與以下疾病鑒別。
厚壁型：此型超聲表現特征是膽囊壁局限性或彌漫性增厚，增厚的膽囊壁常常侵犯肝臟而表現為與肝臟之間界限不清。需與其鑒別的疾病主要有膽囊腺肌癥及慢性膽囊炎。膽囊腺肌癥是膽囊壁的非炎癥性、非腫瘤性的良性增生性疾病，也是以膽囊壁局限性或彌漫性增厚為主要特征，但漿膜層無明顯改變，即與肝臟界限清楚，且增厚的膽囊壁內可見小的圓形液性暗區，若合并膽囊結石以膽囊壁內結石為主。壁厚型膽囊癌往往侵犯膽囊壁全層，與肝臟分界不清。另外，還應與慢性膽囊炎鑒別。慢性膽囊炎膽囊壁均勻性增厚，有時可達1.5 cm以上，但黏膜線完整，可與厚壁型膽囊癌鑒別。另外黃色肉芽腫性膽囊炎也與厚壁型膽囊癌不易鑒別。該病是一種以膽囊慢性炎癥為基礎的膽囊肉芽腫、重度增生纖維化及泡沫樣組織細胞為特征的炎性病變。當黃色肉芽腫性膽囊炎的膽囊壁明顯增厚呈實性改變，局部明顯增厚形成瘤樣腫塊或伴有肝臟浸潤時，易被誤診為膽囊癌[11]。
隆起型：此型應與膽囊膽固醇息肉或膽囊腺瘤鑒別。一般膽囊息肉樣病變回聲稍強，基底窄，有時可見蒂，但如果病變直徑＞1 cm，病變基底廣，蒂粗短，病變短期內增長快，發病年齡＞60歲。要考慮惡變的可能。此外還應與膽囊腺瘤鑒別，膽囊腺瘤可分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤，一般體積＜1.5 cm，表現為自膽囊壁向囊腔隆起的乳頭狀、圓形稍強回聲或中等回聲結節，表面多光滑，基底較寬，好發于膽囊頸部，多為單發，腺瘤無聲影，不移動是與結石相鑒別的特征。
實變型：此型因為膽囊液性暗區消失，超聲查不到正常的膽囊聲像圖，通常是在膽囊區查見實性回聲團，或膽囊腔內弱回聲填充。本型極易誤診為化膿性結石型膽囊炎，通常化膿性結石型膽囊炎有全身感染癥狀及感染體征。膽囊內弱回聲充填可隨體位移動而改變，可資鑒別。如是肝臟原發性腫瘤，常常可見正常膽囊聲像圖。
3.5 膽囊癌漏診及誤診原因分析
因膽囊癌無特異性臨床癥狀，所以臨床容易漏診及誤診，分析其原因[12, 13]：① 未引起臨床足夠的重視。② 超聲檢查前未做好胃腸道充分準備，導致腸道氣體干擾，很難顯示膽囊全貌。③ 滿足于膽囊炎及膽囊結石的診斷，忽略了膽囊壁的仔細觀察，造成了慢性膽囊炎與膽囊癌增厚的膽囊壁難以鑒別；膽囊多發結石充滿膽囊時，由于結石多發或寬大的聲影掩蓋了膽囊腫瘤的聲像圖，本組誤診為膽囊結石均屬此類情況；膽囊息肉樣病變與膽囊內早期小結節型膽囊癌鑒別較困難；實變型膽囊癌由于沒有膽汁做透聲窗，超聲未顯示膽囊而誤診為肝癌[14]；本組4例膽囊癌超聲誤診為慢性膽囊炎，當仔細觀察時，就會發現慢性膽囊炎其聲像圖膽囊漿膜層未受侵犯，膽囊壁與肝臟界面清楚；1例誤診為膽囊腺肌癥，膽囊腺肌癥的膽囊壁局限性增厚，且增厚的壁內可見小的液性暗區，有時可見壁內結石。
綜上膽囊癌的早期診斷仍然是影像及臨床面臨的一個課題，但由于超聲所具有的優勢，其目前仍然是膽囊癌診斷的首選方法。近年較為熱門的超聲造影可實時顯示病灶內的血流灌注，通過對病灶的增強模式及血管造影形態分析，可對病灶性質作出判斷[15]。為了降低膽囊癌誘發因素，可以對慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊腺瘤及膽固醇性息肉樣病變盡早切除。
