臨床上常見的胰腺非惡性腫瘤主要有胰腺囊性占位性病變、炎癥性占位性病變等，此外，還包括一些少見的病變，如胰腺結核等。由于胰腺位置較深，加之病因和性質多變，常規的檢查如腹部超聲、CT、MRI等難以早期發現和定性診斷。超聲內鏡技術的普及和發展，以及超聲內鏡引導下細針穿刺技術的成熟，對胰腺非惡性腫瘤的診斷和治療帶來了極大突破。現就超聲內鏡對胰腺非惡性腫瘤的診治規范與臨床應用作一綜述。
引用本文： 張樹賢, 朱振紅, 李祎. 超聲內鏡在胰腺非惡性腫瘤中的臨床應用. 華西醫學, 2015, 30(3): 582-584. doi: 10.7507/1002-0179.20150167 復制
超聲內鏡（EUS）是一種直視性的腔內超聲檢查，在內鏡的前端安裝一微型超聲探頭，對空腔臟器及周圍鄰近器官、組織進行超聲檢查，提高對病灶性質的認識。EUS是通過將內鏡與高頻超聲結合，對胰腺實質和胰腺導管均能清晰顯示，克服了體外超聲診斷胰腺病變的不足。特別是近年來超聲內鏡引導下細針穿刺技術（EUS-FNA）的應用，使胰腺疾病的診斷準確率有了顯著提高。現就EUS對胰腺非惡性腫瘤的診斷、治療作一綜述。
1 EUS胰腺常見非惡性腫瘤的診斷
1.1 胰腺囊性占位
胰腺囊性占位可分為腫瘤性和非腫瘤性[1]。腫瘤性囊性占位性病變主要有漿液性囊腺瘤（SCA）、黏液性囊性腫瘤（MCN）和導管內乳頭狀黏液性瘤（IPMN）等。非腫瘤性囊性病變主要有真性囊腫、假性囊腫和胰腺膿腫等。SCA多為良性，預后良好；MCN和IPMN具有潛在惡變傾向。EUS可以清晰顯示胰腺實質中的囊性結構；結合EUS-FNA技術，通過獲取囊液進行生物化學及腫瘤指標的分析，以及囊壁細胞的檢查，可以明確腫瘤種類、性質[2-4]，是目前診斷胰腺囊性占位性病變最可靠方法之一。EUS在檢查胰腺囊性占位性病變時，主要檢測內容包括病灶的部位（如多數IPMN位于胰頭，而MCN多位于體尾部）、十二指腸主乳頭開口擴張和黏液流出情況、病灶內部回聲強弱和是否均勻、囊壁上有無壁結節和乳頭狀突起、以及內部鈣化和內部分隔情況等。以此來診斷和鑒別診斷。進一步以EUS-FNA技術，更可對囊液、囊壁進行定性診斷，取材后可行囊液分析，以及囊壁細胞學或病理組織學檢查。
EUS聲像圖上，胰腺囊性占位病灶的囊壁不規則，囊內可有分隔且可呈現多房性[5-7]。SCA表現為囊腫被分割成多個小房，EUS-FNA囊液內可見糖原染色陽性細胞；MCN表現為囊腫被分割成數個大的囊泡，EUS-FNA囊液內可見上皮細胞和黏蛋白，如果囊液內癌胚抗原水平升高，則傾向囊腺瘤惡變；胰腺假性囊腫EUS聲像圖上表現為囊腫輪廓清晰，囊壁較薄，無結節樣隆起，囊內無分隔，囊腔內回聲一般較均一，后方增強效應明顯，穿刺液為褐色巧克力狀或混濁液體[8]。EUS的掃描特征和探頭的高分辨率，使其對胰腺囊性病灶具有較好的檢出率，還能根據囊性病灶的形態、囊壁的厚度及是否與胰管交通對胰腺囊性病灶的性質作出鑒別。對于較小的病灶還可聯合EUS-FNA行細胞學和組織學檢查以及抽吸囊液行腫瘤標志物分析以明確診斷。
1.2 胰腺炎性腫塊
臨床上有不少急性胰腺炎轉變成慢性胰腺炎。腫塊型慢性胰腺炎的腫塊大多位于胰頭部[9]，其形態不規則，邊界不清晰，內部可有高回聲鈣化灶，散發或多發。慢性胰腺炎可伴有癌變，因此對慢性胰腺炎胰頭部腫塊應警惕。CT和MRI能發現病灶，但對良、惡性的鑒別價值有限[10]；EUS可清晰顯示慢性胰腺炎背景下的局部腫塊，但是單憑EUS不能鑒別良、惡性，需EUS-FNA穿刺取材，行細胞組織學檢測來明確診斷。EUS診斷慢性胰腺炎的依據是基于胰腺實質組織和導管改變的影像學變化。慢性胰腺炎的表現可分為實質和導管的改變。胰腺實質改變主要包括局部或線性強回聲、囊性變、鈣化等；導管變化主要包括主導管擴張、主導管扭曲和不規則改變、可見分支導管等。正常胰腺導管的直徑在頭部＜3 mm，在體部＜2 mm，在尾部＜1 mm。
2 EUS胰腺較少見良性占位的診斷
2.1 胰腺淋巴上皮囊腫
胰腺淋巴上皮囊腫是很少見的病變，生長緩慢[11-13]。其發病機制和組織發生并不清楚，目前認為無惡性轉變傾向。由于其多樣性以及無特殊的影像學改變，常常容易和胰腺其他的良性囊腫和潛在惡變的腫瘤混淆。外科手術前的診斷很困難，EUS-FNA穿刺對囊腫液進行分析可對此作出較明確的診斷。囊液標本可見鱗狀細胞、角化殘渣、混有淋巴細胞的組織細胞、散在的碎片狀膽固醇結晶體等，這些均有助于和胰腺其他囊性病變區別開來。
2.2 胰腺脂肪瘤
胰腺間葉組織來源的腫瘤很少見，約占胰腺腫瘤的比例約為1%～2%[14]，胰腺脂肪瘤則更為少見。文獻報道的病例也很少，病變多位于胰腺頭部[15]，CT和MRI可發現病灶，但對其和淋巴肉瘤的鑒別診斷作用有限。EUS檢查示均質、等回聲（與正常胰腺實質比較）、邊界清楚，運用EUS-FNA則可對穿刺取得的標本作出組織學診斷，避免不必要的手術切除。
2.3 胰腺結核
結核易發生在免疫力低下的人群中。隨著近年來艾滋病的蔓延，結核的發病率也出現上升趨勢。但在胰腺發生結核卻是少見，這可能是因為胰腺分泌的胰酶干擾結核桿菌的生長。胰腺結核的發生目前多認為是由于受臨近淋巴結感染所波及的[16]，其臨床表現為上腹部疼痛、體質量下降、進行性吞咽困難等。EUS或CT引導下的細針穿刺抽吸活體組織檢查（活檢）是很好的診斷方法，采用Olympus線陣超聲內鏡22-G穿刺針于病變部位穿刺，對獲得的標本采用齊-尼抗酸染色，抗酸染色陽性即可確診。明確診斷后的抗結核治療對于胰腺結核的預后很好，但如果未及時明確診斷和治療，對患者而言可能致命。普通的影像學檢查如B型超聲或CT診斷率低，EUS-FNA可以對病灶進行活檢，對所取標本進行抗酸染色，明確診斷。該方法不僅創傷小、診斷率高、并發癥少，而且可以反復多部位進行。
2.4 胰腺實性假乳頭狀瘤
胰腺實性假乳頭狀瘤曾經是一種少見的低度惡性的胰腺腫瘤[17-18]，不過近幾年來其發病率呈現上升趨勢。它有多種名稱，如：乳頭狀囊性腫瘤、胰腺乳頭狀上皮腫瘤、胰腺實性和囊性腫瘤等。該腫瘤最早由Frantz[19]描述，故又稱Frantz腫瘤。1996年世界衛生組織將其重新分類命名為胰腺實性假乳頭狀瘤。胰腺實性假乳頭狀瘤的患病率低，在所有胰腺腫瘤中占1%左右[20]，在組織病理學上該腫瘤具有與其他胰腺腫瘤不同的特點。有學者認為其來源于胰腺的潛能干細胞，具有多向分化的能力[21]；但也有學者認為它并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發生過程中與胰腺原基連接的生殖脊-卵巢原基相關細胞，因此絕大多數患者為青年女性[22]。雖然胰腺實性假乳頭狀瘤的發病率不高，但由于其預后相對良好，手術切除后能獲得長期生存。在臨床中如發生在兒童、女性患者的胰腺巨大腫瘤，應懷疑本病，不應因腫瘤體積巨大或已經包繞血管而放棄手術。因此對臨床上疑似胰腺實性假乳頭狀瘤的患者，可首選EUS-FNA，以獲得術前病理診斷，協助手術。EUS下可見胰腺實質低回聲占位，行EUS-FNA細胞學檢查可見細胞典型乳頭狀表現。總之，胰腺實性假乳頭狀瘤是一種好發于年輕女性的低度惡性或具惡性潛能的腫瘤，多為良性，但具有侵襲性，可局部復發，偶有轉移和死亡[23-24]。采用根治性手術切除是本病的首選治療，即使復發轉移再次手術仍能長期生存。
3 EUS用于胰腺非惡性腫瘤的治療
EUS下的介入治療是基于EUS-FNA發展而來，利用細針穿刺活檢相關器械和技術，完成胰腺良性病灶的切除、引流[25-27]。EUS-FNA操作及治療是安全的，尤其是由經驗豐富的醫生操作，其并發癥為2.5%或更低[28]。近年來，隨著EUS工作鉗道增加到3.2 mm，大量的附件可以被應用到臨床進行治療。同時在彩色多普勒超聲檢驗的靈敏度大大增加的前提下，EUS更容易檢測出小病灶和避免操作過程中血管的損傷。
目前最常見的、成熟的治療方法是EUS下胰腺假性囊腫的引流。與手術相比，其治療效果明顯，而且創傷更小，患者也容易耐受。以細針穿刺抽吸為基礎的注射治療（FNI）乙醇注射也是近10年來應用廣泛的技術[29]。該技術最早被用來注射壞死腹腔干神經節以治療胰腺癌患者的頑固性疼痛；目前，被越來越多地用來治療局部胰腺病灶。胰腺組織內注射40%～80%乙醇，被證明是非常安全以及有效的治療方法[30]。對于囊性病灶，乙醇能夠去掉囊壁的上皮細胞，以及囊腔內的壞死組織，甚至能使那些具有潛在惡性的細胞壞死。EUS-FNI下的乙醇注射或灌洗可以使30%的囊性病灶得到完全去除[31]。甚至，聯合應用乙醇和紫杉醇可以使80%的胰腺囊性病灶痊愈[32]。另外，EUS下的射頻治療、短程放射學治療（置放同位素碘粒子）、光力學都是近來逐步在臨床開展應用的新技術，其臨床療效仍需長期隨訪觀察。
4 展望
EUS、EUS-FNA在胰腺非惡性腫瘤的診斷中起著重要作用。相對于傳統的CT、MRI檢查，EUS有著獨特的優勢，EUS-FNA甚至可以對病灶取材進行囊液的生物化學和細胞學檢查，以此對病灶進行組織學判斷和良、惡性鑒別。而且EUS檢查創傷小，并發癥少，能夠減少不必要的手術操作。隨著EUS技術的發展和普及，EUS在以后胰腺疾病的診治過程中將會發揮越來越大的作用。
超聲內鏡（EUS）是一種直視性的腔內超聲檢查，在內鏡的前端安裝一微型超聲探頭，對空腔臟器及周圍鄰近器官、組織進行超聲檢查，提高對病灶性質的認識。EUS是通過將內鏡與高頻超聲結合，對胰腺實質和胰腺導管均能清晰顯示，克服了體外超聲診斷胰腺病變的不足。特別是近年來超聲內鏡引導下細針穿刺技術（EUS-FNA）的應用，使胰腺疾病的診斷準確率有了顯著提高。現就EUS對胰腺非惡性腫瘤的診斷、治療作一綜述。
1 EUS胰腺常見非惡性腫瘤的診斷
1.1 胰腺囊性占位
胰腺囊性占位可分為腫瘤性和非腫瘤性[1]。腫瘤性囊性占位性病變主要有漿液性囊腺瘤（SCA）、黏液性囊性腫瘤（MCN）和導管內乳頭狀黏液性瘤（IPMN）等。非腫瘤性囊性病變主要有真性囊腫、假性囊腫和胰腺膿腫等。SCA多為良性，預后良好；MCN和IPMN具有潛在惡變傾向。EUS可以清晰顯示胰腺實質中的囊性結構；結合EUS-FNA技術，通過獲取囊液進行生物化學及腫瘤指標的分析，以及囊壁細胞的檢查，可以明確腫瘤種類、性質[2-4]，是目前診斷胰腺囊性占位性病變最可靠方法之一。EUS在檢查胰腺囊性占位性病變時，主要檢測內容包括病灶的部位（如多數IPMN位于胰頭，而MCN多位于體尾部）、十二指腸主乳頭開口擴張和黏液流出情況、病灶內部回聲強弱和是否均勻、囊壁上有無壁結節和乳頭狀突起、以及內部鈣化和內部分隔情況等。以此來診斷和鑒別診斷。進一步以EUS-FNA技術，更可對囊液、囊壁進行定性診斷，取材后可行囊液分析，以及囊壁細胞學或病理組織學檢查。
EUS聲像圖上，胰腺囊性占位病灶的囊壁不規則，囊內可有分隔且可呈現多房性[5-7]。SCA表現為囊腫被分割成多個小房，EUS-FNA囊液內可見糖原染色陽性細胞；MCN表現為囊腫被分割成數個大的囊泡，EUS-FNA囊液內可見上皮細胞和黏蛋白，如果囊液內癌胚抗原水平升高，則傾向囊腺瘤惡變；胰腺假性囊腫EUS聲像圖上表現為囊腫輪廓清晰，囊壁較薄，無結節樣隆起，囊內無分隔，囊腔內回聲一般較均一，后方增強效應明顯，穿刺液為褐色巧克力狀或混濁液體[8]。EUS的掃描特征和探頭的高分辨率，使其對胰腺囊性病灶具有較好的檢出率，還能根據囊性病灶的形態、囊壁的厚度及是否與胰管交通對胰腺囊性病灶的性質作出鑒別。對于較小的病灶還可聯合EUS-FNA行細胞學和組織學檢查以及抽吸囊液行腫瘤標志物分析以明確診斷。
1.2 胰腺炎性腫塊
臨床上有不少急性胰腺炎轉變成慢性胰腺炎。腫塊型慢性胰腺炎的腫塊大多位于胰頭部[9]，其形態不規則，邊界不清晰，內部可有高回聲鈣化灶，散發或多發。慢性胰腺炎可伴有癌變，因此對慢性胰腺炎胰頭部腫塊應警惕。CT和MRI能發現病灶，但對良、惡性的鑒別價值有限[10]；EUS可清晰顯示慢性胰腺炎背景下的局部腫塊，但是單憑EUS不能鑒別良、惡性，需EUS-FNA穿刺取材，行細胞組織學檢測來明確診斷。EUS診斷慢性胰腺炎的依據是基于胰腺實質組織和導管改變的影像學變化。慢性胰腺炎的表現可分為實質和導管的改變。胰腺實質改變主要包括局部或線性強回聲、囊性變、鈣化等；導管變化主要包括主導管擴張、主導管扭曲和不規則改變、可見分支導管等。正常胰腺導管的直徑在頭部＜3 mm，在體部＜2 mm，在尾部＜1 mm。
2 EUS胰腺較少見良性占位的診斷
2.1 胰腺淋巴上皮囊腫
胰腺淋巴上皮囊腫是很少見的病變，生長緩慢[11-13]。其發病機制和組織發生并不清楚，目前認為無惡性轉變傾向。由于其多樣性以及無特殊的影像學改變，常常容易和胰腺其他的良性囊腫和潛在惡變的腫瘤混淆。外科手術前的診斷很困難，EUS-FNA穿刺對囊腫液進行分析可對此作出較明確的診斷。囊液標本可見鱗狀細胞、角化殘渣、混有淋巴細胞的組織細胞、散在的碎片狀膽固醇結晶體等，這些均有助于和胰腺其他囊性病變區別開來。
2.2 胰腺脂肪瘤
胰腺間葉組織來源的腫瘤很少見，約占胰腺腫瘤的比例約為1%～2%[14]，胰腺脂肪瘤則更為少見。文獻報道的病例也很少，病變多位于胰腺頭部[15]，CT和MRI可發現病灶，但對其和淋巴肉瘤的鑒別診斷作用有限。EUS檢查示均質、等回聲（與正常胰腺實質比較）、邊界清楚，運用EUS-FNA則可對穿刺取得的標本作出組織學診斷，避免不必要的手術切除。
2.3 胰腺結核
結核易發生在免疫力低下的人群中。隨著近年來艾滋病的蔓延，結核的發病率也出現上升趨勢。但在胰腺發生結核卻是少見，這可能是因為胰腺分泌的胰酶干擾結核桿菌的生長。胰腺結核的發生目前多認為是由于受臨近淋巴結感染所波及的[16]，其臨床表現為上腹部疼痛、體質量下降、進行性吞咽困難等。EUS或CT引導下的細針穿刺抽吸活體組織檢查（活檢）是很好的診斷方法，采用Olympus線陣超聲內鏡22-G穿刺針于病變部位穿刺，對獲得的標本采用齊-尼抗酸染色，抗酸染色陽性即可確診。明確診斷后的抗結核治療對于胰腺結核的預后很好，但如果未及時明確診斷和治療，對患者而言可能致命。普通的影像學檢查如B型超聲或CT診斷率低，EUS-FNA可以對病灶進行活檢，對所取標本進行抗酸染色，明確診斷。該方法不僅創傷小、診斷率高、并發癥少，而且可以反復多部位進行。
2.4 胰腺實性假乳頭狀瘤
胰腺實性假乳頭狀瘤曾經是一種少見的低度惡性的胰腺腫瘤[17-18]，不過近幾年來其發病率呈現上升趨勢。它有多種名稱，如：乳頭狀囊性腫瘤、胰腺乳頭狀上皮腫瘤、胰腺實性和囊性腫瘤等。該腫瘤最早由Frantz[19]描述，故又稱Frantz腫瘤。1996年世界衛生組織將其重新分類命名為胰腺實性假乳頭狀瘤。胰腺實性假乳頭狀瘤的患病率低，在所有胰腺腫瘤中占1%左右[20]，在組織病理學上該腫瘤具有與其他胰腺腫瘤不同的特點。有學者認為其來源于胰腺的潛能干細胞，具有多向分化的能力[21]；但也有學者認為它并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發生過程中與胰腺原基連接的生殖脊-卵巢原基相關細胞，因此絕大多數患者為青年女性[22]。雖然胰腺實性假乳頭狀瘤的發病率不高，但由于其預后相對良好，手術切除后能獲得長期生存。在臨床中如發生在兒童、女性患者的胰腺巨大腫瘤，應懷疑本病，不應因腫瘤體積巨大或已經包繞血管而放棄手術。因此對臨床上疑似胰腺實性假乳頭狀瘤的患者，可首選EUS-FNA，以獲得術前病理診斷，協助手術。EUS下可見胰腺實質低回聲占位，行EUS-FNA細胞學檢查可見細胞典型乳頭狀表現。總之，胰腺實性假乳頭狀瘤是一種好發于年輕女性的低度惡性或具惡性潛能的腫瘤，多為良性，但具有侵襲性，可局部復發，偶有轉移和死亡[23-24]。采用根治性手術切除是本病的首選治療，即使復發轉移再次手術仍能長期生存。
3 EUS用于胰腺非惡性腫瘤的治療
EUS下的介入治療是基于EUS-FNA發展而來，利用細針穿刺活檢相關器械和技術，完成胰腺良性病灶的切除、引流[25-27]。EUS-FNA操作及治療是安全的，尤其是由經驗豐富的醫生操作，其并發癥為2.5%或更低[28]。近年來，隨著EUS工作鉗道增加到3.2 mm，大量的附件可以被應用到臨床進行治療。同時在彩色多普勒超聲檢驗的靈敏度大大增加的前提下，EUS更容易檢測出小病灶和避免操作過程中血管的損傷。
目前最常見的、成熟的治療方法是EUS下胰腺假性囊腫的引流。與手術相比，其治療效果明顯，而且創傷更小，患者也容易耐受。以細針穿刺抽吸為基礎的注射治療（FNI）乙醇注射也是近10年來應用廣泛的技術[29]。該技術最早被用來注射壞死腹腔干神經節以治療胰腺癌患者的頑固性疼痛；目前，被越來越多地用來治療局部胰腺病灶。胰腺組織內注射40%～80%乙醇，被證明是非常安全以及有效的治療方法[30]。對于囊性病灶，乙醇能夠去掉囊壁的上皮細胞，以及囊腔內的壞死組織，甚至能使那些具有潛在惡性的細胞壞死。EUS-FNI下的乙醇注射或灌洗可以使30%的囊性病灶得到完全去除[31]。甚至，聯合應用乙醇和紫杉醇可以使80%的胰腺囊性病灶痊愈[32]。另外，EUS下的射頻治療、短程放射學治療（置放同位素碘粒子）、光力學都是近來逐步在臨床開展應用的新技術，其臨床療效仍需長期隨訪觀察。
4 展望
EUS、EUS-FNA在胰腺非惡性腫瘤的診斷中起著重要作用。相對于傳統的CT、MRI檢查，EUS有著獨特的優勢，EUS-FNA甚至可以對病灶取材進行囊液的生物化學和細胞學檢查，以此對病灶進行組織學判斷和良、惡性鑒別。而且EUS檢查創傷小，并發癥少，能夠減少不必要的手術操作。隨著EUS技術的發展和普及，EUS在以后胰腺疾病的診治過程中將會發揮越來越大的作用。