引用本文： 李志超, 王煜, 王小成, 劉洋, 馬洪升. 基于快速康復外科理念的疼痛管理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術的應用. 華西醫學, 2015, 30(5): 804-807. doi: 10.7507/1002-0179.20150230 復制
與傳統開腹手術比較，腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小，能顯著減少術后包括疼痛在內的并發癥、縮短患者的住院時間，已成為非復雜性膽石病癥治療的“金標準”。近20年來，伴隨麻醉和外科微創技術的進步，在歐美國家針對普通膽石癥已廣泛采用日間腹腔鏡膽囊切除術（DLC）模式[1]。DLC已成為主要的日間手術類型。疼痛是日間手術最常見的并發癥，盡管LC術后疼痛程度比開腹手術輕，研究顯示其24 h內仍有約65%患者承受著中度疼痛，23%的患者經歷重度疼痛[2]。LC術后疼痛主要為內臟痛、切口痛和肩背部疼痛等，其疼痛的影響因素及機制較為復雜。而我國的日間手術尚處于起步階段，關于日間手術患者術后疼痛管理的國內報道較少。因此，傳統的疼痛管理模式已無法滿足日間手術的臨床鎮痛需求。快速康復外科（FTS）理念是指在圍手術期應用各種循證醫學證實有效的技術方法，減少手術應激、疼痛及并發癥，加速患者術后康復、縮短住院時間[3]。本研究通過對DLC患者在圍手術期融入FTS理念，優化傳統的鎮痛處理措施，為探索我國日間手術的疼痛管理模式提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年4月－2015年1月，我院日間手術病房共收治221例DLC患者，其中男90例，女131例，年齡（40.7±10.3）歲。疾病構成情況：膽囊結石192例，膽囊息肉17例，膽囊結石合并膽囊息肉2例，膽囊膽固醇沉著癥10例。將其中2014年4月－9月采用傳統疼痛管理模式的143例DLC患者作為歷史性的隊列（對照組），男60例，女83例，年齡（40.18±10.07）歲，體質量指數（BMI）（23.3±2.6）kg/m2；將2014年10月－2015年1月收治的78例DLC患者作為前瞻性隊列（FTS組），男30例，女48例，年齡（41.68±10.593）歲，BMI（23.6±3.1） kg /m2。兩組患者的年齡、性別構成比、BMI差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 DLC入院標準
① 外科門診確診，近1個月內無急性上腹痛發作病史，且無嚴重合并疾病、器官功能異常者；② 麻醉評估：美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]≤Ⅱ級；③ 年齡≤60歲，有成人家屬陪伴，家庭有較好的護理和觀察，有固定聯系電話可隨時與醫院聯系；④ 患者及家屬理解DLC過程和利弊，愿意接受日間手術。
1.3 方法
兩組患者均采用氣管插管全身麻醉下行DLC。對照組按原有的常規疼痛管理模式，術后患者主訴疼痛時，對患者進行疼痛評估，根據評估結果給予鎮痛藥物，常用藥物有雙氯芬酸鈉、塞來昔布、帕瑞昔布、曲馬多、鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等。
FTS組在圍手術期融入FTS理念，建立由病房醫師、麻醉醫師、外科醫師、護士組成的疼痛管理團隊，對醫護人員進行統一培訓，學習疼痛相關知識及疼痛評估方法，了解鎮痛藥物的基本藥理、適應證、禁忌證、不良反應及常規用法劑量等。由麻醉醫生制定疼痛管理方案，病房醫師及護士協作進行術后疼痛評估及實施鎮痛方案，定期召開聯席會議協調各學科實施方案。圍手術期鎮痛管理方案：① 術前：健康宣教，入院前專科門診醫師、麻醉門診醫師及日間手術預約中心健康教育護士分別進行宣教，使患者正確認識術后疼痛。手術當日入院后病房護士在術前再次對患者進行宣教，強化其對術后疼痛的了解，減少焦慮，并學會視覺模擬評分（VAS）法配合鎮痛治療。術前不嚴格禁食[5]、麻醉前6 h允許進食固體食物，術前2 h口服碳水化合物。② 術中：采用多模式鎮痛，切皮前給予帕瑞昔布超前鎮痛（排除有禁忌證者），并予地塞米松。術畢結束前30 min給予曲馬多，可聯合局部神經阻滯（長效局部麻醉藥物羅哌卡因切口浸潤或者腹橫平面阻滯）或者術中靜脈輸注利多卡因。外科醫生對術中穿刺鞘戳孔部位實施局部浸潤麻醉，術畢時盡可能排盡腹腔內的二氧化碳，并用生理鹽水沖洗腹腔。③ 麻醉后復蘇：進入和離開麻醉復蘇室（PACU）時進行患者VAS評分，VAS≥4分，給予舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg，10 min后再次評估，如VAS評分≥4分，可再次給予≤0.05 μg/kg舒芬太尼，保證離開PACU時VAS評分≤3分。④ 返回日間病房：根據VAS評分進行個體化疼痛干預，如VAS評分≥4分，靜脈給予帕瑞昔布（若有使用非甾體類抗炎藥物禁忌證，改用阿片類鎮痛藥物曲馬多或哌替啶等），觀察1 h復評，若VAS評分≥4分給予曲馬多或哌替啶等阿片類鎮痛藥。控制性補液，鼓勵患者盡早下床活動。⑤ 出院帶藥：非甾體類抗炎類口服藥物，若有使用禁忌可選用阿片類止痛藥物，并在出院后由隨訪護士繼續電話隨訪，必要時電話聯系醫生。
1.4 觀察指標
① 采用VAS法。0～10分代表“沒有疼痛”到“非常強烈且難以承受的疼痛”。疼痛管理目標[6]：患者疼痛評分≤3分，24 h內需要鎮痛藥物≤3次，消除患者對手術恐懼及焦慮情緒，鼓勵患者術后盡早進行無痛功能鍛煉降低術后并發癥。在DLC患者術后0.5、0.5～6、6～12、12～24 h及出院時進行疼痛評分，評估實施管理效果。② 術后下床活動：患者術后在陪護人員保護或幫助下床活動。③ 睡眠疼痛：分為未影響睡眠、間歇疼醒和疼痛無法入睡3個等級。④ 通過問卷調查患者對疼痛管理效果、日間醫療服務的滿意度。⑤ 疼痛導致的術后延遲出院事件。我院日間手術病房關于延遲出院定義：日間手術患者因手術方式改變、術后并發癥或其他原因，導致患者住院時間＞24 h，需轉回專科病房或社區進一步觀察則稱為延遲出院。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗或近似t檢驗；計數資料比較采用χ2或校正χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者疼痛評分比較
FTS組術后0～0.5、0.5～6、6～12、12～24 h 的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者術后各時段疼痛評分（2.2 兩組患者疼痛管理效果
DLC患者術后24 h內疼痛控制理想（VAS評分≤3分）、早期下床活動、睡眠未受影響的比例，FTS組均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2、3。兩組患者均無24 h內需要鎮痛藥物＞3次的記錄。兩組患者記錄24 h內需要鎮痛藥物為2次的各2例，差異無統計學意義（χ2=0.009，P=0.926）。兩組患者均無因疼痛導致患者延遲出院記錄。
表2
兩組患者術后各時段疼痛控制（VAS評分≤3分）情況[例（%）]
表3
兩組患者術后疼痛的影響情況及滿意度調查[例（%）]
3 討論
日間手術是指擇期手術患者有計劃的入院、當日手術、住院24 h內出院的一種手術模式，但診所手術和醫院的門診手術除外[7]。由于醫療需求的增加及行業競爭，全球范圍內的醫療機構都面臨提高效率的要求，日間手術模式因其高效費比、住院時間短等特點獲得了患者的高滿意度，成為歐美國家的擇期手術廣泛采用的管理模式，其日間手術模式占擇期手術的比例達60%～80%[8-10]。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗[11]，其已成為體溫、脈搏、血壓、呼吸之后第五大生命體征。疼痛會增加患者的焦慮、煩躁情緒以及影響睡眠等，并影響患者術后功能鍛煉，延緩康復，易引起感染、深靜脈血栓形成等并發癥，嚴重影響患者術后康復及生活質量[12]。疼痛會增加日間手術術后延遲出院、出院后非計劃就診和非計劃入院的住院事件[13]。因此，良好的術后鎮痛管理是保障DLC成功開展的關鍵之一[14]。
Wilmore等[15]最早在2001年提出FTS理念，其基本概念是通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，改善手術患者的預后，加速其術后康復。本研究采用FTS理論的一些原則和方法整合到DLC患者疼痛管理中，包括：患者的教育，通過術前教育可以減少患者的焦慮和疼痛；優化麻醉方法，預防性的、均衡多模式的、選擇非阿片類藥物和盡量減少阿片類藥物使用的疼痛管理。聯用不同機制的鎮痛藥物以達到更好的鎮痛效果，聯合局部麻醉、非甾體類消炎鎮痛藥和最小有效劑量的阿片類藥物，最大程度減少相關副作用；減少手術應激，包括局部麻醉、微創手術和藥物治療（如糖皮質激素），盡量減輕患者術后的炎癥反應及疼痛程度；術后充分止痛的前提下鼓勵患者早期下床活動，提高患者早期生活自理能力，更有利于術后身體快速康復。
本研究結果顯示，與傳統的常規疼痛管理模式相比，FTS組患者術后0～0.5、0.5～6、6～12、12～24 h的VAS評分均顯著低于對照組。FTS組的出院評分與對照組的差異無統計學意義，可能原因是兩組患者出院時的疼痛程度均已明顯減輕，其VAS評分平均值≤1.6分。兩組患者術后疼痛為中-重度的比例較低，其術后各時段的VAS評分均值＜3分，因此FTS組疼痛管理達標率，僅術后0.5～6、0～24 h低于對照組。FTS組患者早期下床活動、睡眠未受影響的比例及疼痛控制滿意度均高于對照組。
日間手術的醫療質量和安全性是其成功發展的基石[16]。本研究結果表明FTS理念指導下的日間手術疼痛管理模式可以有效降低DLC患者術后疼痛程度，提高患者的滿意度，為日間手術的醫療護理質量提供了更進一步的保障。本研究尚存一些不足，如本研究為單一中心研究，且樣本量偏小，存在一定的局限性。今后可進一步擴大樣本量及納入更多日間手術種類深入研究，為日間手術鎮痛提供更有效的管理提供科學依據。
與傳統開腹手術比較，腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小，能顯著減少術后包括疼痛在內的并發癥、縮短患者的住院時間，已成為非復雜性膽石病癥治療的“金標準”。近20年來，伴隨麻醉和外科微創技術的進步，在歐美國家針對普通膽石癥已廣泛采用日間腹腔鏡膽囊切除術（DLC）模式[1]。DLC已成為主要的日間手術類型。疼痛是日間手術最常見的并發癥，盡管LC術后疼痛程度比開腹手術輕，研究顯示其24 h內仍有約65%患者承受著中度疼痛，23%的患者經歷重度疼痛[2]。LC術后疼痛主要為內臟痛、切口痛和肩背部疼痛等，其疼痛的影響因素及機制較為復雜。而我國的日間手術尚處于起步階段，關于日間手術患者術后疼痛管理的國內報道較少。因此，傳統的疼痛管理模式已無法滿足日間手術的臨床鎮痛需求。快速康復外科（FTS）理念是指在圍手術期應用各種循證醫學證實有效的技術方法，減少手術應激、疼痛及并發癥，加速患者術后康復、縮短住院時間[3]。本研究通過對DLC患者在圍手術期融入FTS理念，優化傳統的鎮痛處理措施，為探索我國日間手術的疼痛管理模式提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年4月－2015年1月，我院日間手術病房共收治221例DLC患者，其中男90例，女131例，年齡（40.7±10.3）歲。疾病構成情況：膽囊結石192例，膽囊息肉17例，膽囊結石合并膽囊息肉2例，膽囊膽固醇沉著癥10例。將其中2014年4月－9月采用傳統疼痛管理模式的143例DLC患者作為歷史性的隊列（對照組），男60例，女83例，年齡（40.18±10.07）歲，體質量指數（BMI）（23.3±2.6）kg/m2；將2014年10月－2015年1月收治的78例DLC患者作為前瞻性隊列（FTS組），男30例，女48例，年齡（41.68±10.593）歲，BMI（23.6±3.1） kg /m2。兩組患者的年齡、性別構成比、BMI差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 DLC入院標準
① 外科門診確診，近1個月內無急性上腹痛發作病史，且無嚴重合并疾病、器官功能異常者；② 麻醉評估：美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]≤Ⅱ級；③ 年齡≤60歲，有成人家屬陪伴，家庭有較好的護理和觀察，有固定聯系電話可隨時與醫院聯系；④ 患者及家屬理解DLC過程和利弊，愿意接受日間手術。
1.3 方法
兩組患者均采用氣管插管全身麻醉下行DLC。對照組按原有的常規疼痛管理模式，術后患者主訴疼痛時，對患者進行疼痛評估，根據評估結果給予鎮痛藥物，常用藥物有雙氯芬酸鈉、塞來昔布、帕瑞昔布、曲馬多、鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等。
FTS組在圍手術期融入FTS理念，建立由病房醫師、麻醉醫師、外科醫師、護士組成的疼痛管理團隊，對醫護人員進行統一培訓，學習疼痛相關知識及疼痛評估方法，了解鎮痛藥物的基本藥理、適應證、禁忌證、不良反應及常規用法劑量等。由麻醉醫生制定疼痛管理方案，病房醫師及護士協作進行術后疼痛評估及實施鎮痛方案，定期召開聯席會議協調各學科實施方案。圍手術期鎮痛管理方案：① 術前：健康宣教，入院前專科門診醫師、麻醉門診醫師及日間手術預約中心健康教育護士分別進行宣教，使患者正確認識術后疼痛。手術當日入院后病房護士在術前再次對患者進行宣教，強化其對術后疼痛的了解，減少焦慮，并學會視覺模擬評分（VAS）法配合鎮痛治療。術前不嚴格禁食[5]、麻醉前6 h允許進食固體食物，術前2 h口服碳水化合物。② 術中：采用多模式鎮痛，切皮前給予帕瑞昔布超前鎮痛（排除有禁忌證者），并予地塞米松。術畢結束前30 min給予曲馬多，可聯合局部神經阻滯（長效局部麻醉藥物羅哌卡因切口浸潤或者腹橫平面阻滯）或者術中靜脈輸注利多卡因。外科醫生對術中穿刺鞘戳孔部位實施局部浸潤麻醉，術畢時盡可能排盡腹腔內的二氧化碳，并用生理鹽水沖洗腹腔。③ 麻醉后復蘇：進入和離開麻醉復蘇室（PACU）時進行患者VAS評分，VAS≥4分，給予舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg，10 min后再次評估，如VAS評分≥4分，可再次給予≤0.05 μg/kg舒芬太尼，保證離開PACU時VAS評分≤3分。④ 返回日間病房：根據VAS評分進行個體化疼痛干預，如VAS評分≥4分，靜脈給予帕瑞昔布（若有使用非甾體類抗炎藥物禁忌證，改用阿片類鎮痛藥物曲馬多或哌替啶等），觀察1 h復評，若VAS評分≥4分給予曲馬多或哌替啶等阿片類鎮痛藥。控制性補液，鼓勵患者盡早下床活動。⑤ 出院帶藥：非甾體類抗炎類口服藥物，若有使用禁忌可選用阿片類止痛藥物，并在出院后由隨訪護士繼續電話隨訪，必要時電話聯系醫生。
1.4 觀察指標
① 采用VAS法。0～10分代表“沒有疼痛”到“非常強烈且難以承受的疼痛”。疼痛管理目標[6]：患者疼痛評分≤3分，24 h內需要鎮痛藥物≤3次，消除患者對手術恐懼及焦慮情緒，鼓勵患者術后盡早進行無痛功能鍛煉降低術后并發癥。在DLC患者術后0.5、0.5～6、6～12、12～24 h及出院時進行疼痛評分，評估實施管理效果。② 術后下床活動：患者術后在陪護人員保護或幫助下床活動。③ 睡眠疼痛：分為未影響睡眠、間歇疼醒和疼痛無法入睡3個等級。④ 通過問卷調查患者對疼痛管理效果、日間醫療服務的滿意度。⑤ 疼痛導致的術后延遲出院事件。我院日間手術病房關于延遲出院定義：日間手術患者因手術方式改變、術后并發癥或其他原因，導致患者住院時間＞24 h，需轉回專科病房或社區進一步觀察則稱為延遲出院。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗或近似t檢驗；計數資料比較采用χ2或校正χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者疼痛評分比較
FTS組術后0～0.5、0.5～6、6～12、12～24 h 的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者術后各時段疼痛評分（2.2 兩組患者疼痛管理效果
DLC患者術后24 h內疼痛控制理想（VAS評分≤3分）、早期下床活動、睡眠未受影響的比例，FTS組均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2、3。兩組患者均無24 h內需要鎮痛藥物＞3次的記錄。兩組患者記錄24 h內需要鎮痛藥物為2次的各2例，差異無統計學意義（χ2=0.009，P=0.926）。兩組患者均無因疼痛導致患者延遲出院記錄。
表2
兩組患者術后各時段疼痛控制（VAS評分≤3分）情況[例（%）]
表3
兩組患者術后疼痛的影響情況及滿意度調查[例（%）]
3 討論
日間手術是指擇期手術患者有計劃的入院、當日手術、住院24 h內出院的一種手術模式，但診所手術和醫院的門診手術除外[7]。由于醫療需求的增加及行業競爭，全球范圍內的醫療機構都面臨提高效率的要求，日間手術模式因其高效費比、住院時間短等特點獲得了患者的高滿意度，成為歐美國家的擇期手術廣泛采用的管理模式，其日間手術模式占擇期手術的比例達60%～80%[8-10]。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗[11]，其已成為體溫、脈搏、血壓、呼吸之后第五大生命體征。疼痛會增加患者的焦慮、煩躁情緒以及影響睡眠等，并影響患者術后功能鍛煉，延緩康復，易引起感染、深靜脈血栓形成等并發癥，嚴重影響患者術后康復及生活質量[12]。疼痛會增加日間手術術后延遲出院、出院后非計劃就診和非計劃入院的住院事件[13]。因此，良好的術后鎮痛管理是保障DLC成功開展的關鍵之一[14]。
Wilmore等[15]最早在2001年提出FTS理念，其基本概念是通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，改善手術患者的預后，加速其術后康復。本研究采用FTS理論的一些原則和方法整合到DLC患者疼痛管理中，包括：患者的教育，通過術前教育可以減少患者的焦慮和疼痛；優化麻醉方法，預防性的、均衡多模式的、選擇非阿片類藥物和盡量減少阿片類藥物使用的疼痛管理。聯用不同機制的鎮痛藥物以達到更好的鎮痛效果，聯合局部麻醉、非甾體類消炎鎮痛藥和最小有效劑量的阿片類藥物，最大程度減少相關副作用；減少手術應激，包括局部麻醉、微創手術和藥物治療（如糖皮質激素），盡量減輕患者術后的炎癥反應及疼痛程度；術后充分止痛的前提下鼓勵患者早期下床活動，提高患者早期生活自理能力，更有利于術后身體快速康復。
本研究結果顯示，與傳統的常規疼痛管理模式相比，FTS組患者術后0～0.5、0.5～6、6～12、12～24 h的VAS評分均顯著低于對照組。FTS組的出院評分與對照組的差異無統計學意義，可能原因是兩組患者出院時的疼痛程度均已明顯減輕，其VAS評分平均值≤1.6分。兩組患者術后疼痛為中-重度的比例較低，其術后各時段的VAS評分均值＜3分，因此FTS組疼痛管理達標率，僅術后0.5～6、0～24 h低于對照組。FTS組患者早期下床活動、睡眠未受影響的比例及疼痛控制滿意度均高于對照組。
日間手術的醫療質量和安全性是其成功發展的基石[16]。本研究結果表明FTS理念指導下的日間手術疼痛管理模式可以有效降低DLC患者術后疼痛程度，提高患者的滿意度，為日間手術的醫療護理質量提供了更進一步的保障。本研究尚存一些不足，如本研究為單一中心研究，且樣本量偏小，存在一定的局限性。今后可進一步擴大樣本量及納入更多日間手術種類深入研究，為日間手術鎮痛提供更有效的管理提供科學依據。
