引用本文： 戴燕, 殷宇. 日間腹腔鏡膽囊切除術后不良反應分類及護理. 華西醫學, 2015, 30(5): 835-836. doi: 10.7507/1002-0179.20150240 復制
腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創傷小、出血少、痛苦小、術后恢復快、安全性高等優勢，是目前治療膽囊疾病的首選[1]。日間手術是國內日漸發展的一種新的醫療模式，其特點是“短、頻、快”，日間LC的實施，可極大節省醫療資源，縮短膽囊手術患者治療出院的時間。但術后患者出現種種不適狀況極大影響到患者及時出院，影響日間醫療護理工作正常運行。我們LC術后患者出現不良狀況進行統計與分類，積極采取應對預防處理措施，有效減少和控制患者術后不良狀況發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年12月－2014年10月，行日間LC的患者503例，男177例，女326例；年齡18～64歲，平均39歲；疾病分類：膽囊結石399例，膽囊息肉88例，膽囊炎15例，膽囊結石伴腹股溝疝1例。所有患者均通過門診醫生按日間LC的準入標準篩選，符合標準的患者在入院前完成術前檢查項目：彩色多普勒超聲掃描、心電圖、生物化學檢查、凝血常規、輸血全套、血常規、胸部X線片檢查，檢查結果符合手術要求，同時進行術前麻醉評估。在日間預約接待處完成術前健康教育與指導：LC相關知識、麻醉禁食禁飲的要求及注意事項，指導患者做好術前自身準備、與患者充分溝通后安排入院、手術、出院時間等。
1.2 手術治療方法
全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾，取臍下切口約1 cm，建立二氧化碳（CO2）氣腹，在電子腹腔鏡下行膽囊切除術503例：游離膽囊及膽總管，切開膽囊管取出管內結石，切除膽囊及部分膽囊管，結扎膽囊管末端，取出膽囊及膽囊結石，充分清潔腹腔并止血，充分清洗及止血后關閉腹腔。住院時間均為1 d。
2 結果
503例患者中71例術后出現不適。71例患者中年齡18～64歲，平均41歲；膽囊息肉10例，膽囊炎3例，膽囊結石58例。出現疼痛32例，占6.36%，疼痛評分4～8分，其中疼痛伴惡心嘔吐7例，胃痛2例，肩背痛1例；惡心嘔吐17例，占3.37%，其中單純惡心6例；尿潴留9例，占1.78%，其中出現尿潴留征象2例（尿不盡，每次尿量少）；安置血漿引流管9例，占1.78%，其中1例是用于膽道修補術后；其他：傷口滲血3例，占0.59%，短暫全身麻木感1例，占0.19%。
3 護理
3.1 心理護理
LC雖然是微創手術，但也是創傷應激過程，具有一定風險。患者對手術都存在不同程度的恐懼、緊張的心理。術前護士盡可能解答患者對手術的疑慮，介紹日間LC手術的基本方法和優勢（創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快等） [2]，以減輕手術治療對患者心理不良刺激。入院后讓患者看到病房內準備出院的日間LC術后患者情況，責任護士主動介紹自己和主管醫生，在完成術前準備的同時，觀察患者心理狀況，及時給予相應的心理疏導，讓患者在接受手術的同時對手術治療樹立信心。
3.2 對癥護理
3.2.1 疼痛護理
一般認為LC術后疼痛機制與組織損傷、腹部膨脹、膽囊床的局部創傷、化學性介質對腹膜刺激、腹腔內殘留氣體等相關[3]。患者出現疼痛時，護理人員主動關心，在進行評分的同時，向患者及家屬解釋疼痛發生原因，減輕患者對醫療安全的擔憂，認真記錄，為醫生決策提供依據，盡快緩解患者疼痛。對于中度以上疼痛患者，遵醫囑給予止痛藥（哌替啶、曲馬多、帕瑞昔布）肌肉注射或靜脈治療，多能于30 min后基本緩解。肩背疼痛與術中建立氣腹有關，腹腔內殘留CO2氣體積聚在膈下產生碳酸可引起術后患者反射性頸肩痛，延長吸氧可加速CO2氣體的吸收，緩解其疼痛[4]。在術后吸氣操作中，向患者與家屬講解其重要性，使患者能主動配合吸氧10～12 h，吸氧速度2～3 L/min。
3.2.2 惡心嘔吐護理
LC術后，90%的患者會出現不同程度惡心、嘔吐及腹脹現象，可能與麻醉和氣腹有關[5]。大量CO2氣體及手術本身刺激干擾胃腸道功能以及術后部分鎮痛藥物也可引起惡心、嘔吐。為預防術后出現惡心嘔吐，加強對患者術前、術后教育，指導患者術前正確禁食、禁飲，術后鼓勵指導早期進食進飲（清醒后少量進水逐步進食），以有效減輕胃腸道不良反應，刺激恢復腸道功能。當患者出現嘔吐時，應按醫囑給予甲氧氯普胺10 mg治療，30 min內得以控制。
3.2.3 預防尿潴留護理
術前向患者告知術后有可能出現的不適反應，鼓勵術后患者早期下床入廁，當患者出現尿潴留現象時，給予一些誘導方法（聽流水聲、腹部適度按摩等），根據術后時間與膀胱充盈度安置尿管，認真記錄尿量，撥尿管后出院，繼續電話隨訪結果，患者未再出現尿潴留。
3.2.4 引流管護理
了解術中安置腹腔引流管的原因。本研究顯示，有8例患者術中發現因腹腔炎癥重，術后安置腹腔引流管。術后護理要觀察要點：引流是否通暢，觀察引流液性狀及引流量，進行相應處理，引流量＜20 mL/24 h，且患者無腹部體征，遵醫囑拔管出院，相反則帶管出院。護士在患者出院前教會患者引流管的護理方法，詳細告知患者門診復查時間以及撥腹腔引流管的注意事項。結果3例患者出院前拔管，有5例患者帶腹腔引流管出院。
3.2.5 其他
術后常規對患者進行生命體征、腹部體征、傷口情況等觀察，3例患者屬于皮下毛細血管滲血，在出血處用敷料稍加壓包扎后未再滲血。1例患者出現全身麻木感，急查生物化學指標，結果無特殊，未作處理自行緩解。
3.3 延伸護理
患者雖已出院，護理服務工作還在繼續。對于在術后出現不良狀況患者，出院后除給予常規電話隨訪內容外，還針對患者在醫院出現的不良反應情況進行專項跟蹤了解與指導，按醫囑給予一些合理建議，直至所有患者不適感完全消失。延伸護理的實施，彌補了由于住院時間短患者離開醫院的失落，使患者能放心出院，安心休養，快速促進患者身心康復，更是對患者醫療安全的有效保障。
4 討論
LC手術的主要并發癥有膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結石、腹腔出血等[6]。日間LC模式是在24 h 內完成手術、觀察治療及出院，患者需活動接近正常，僅有輕度以下不適癥狀（惡心嘔吐、出血、疼痛）方可出院。明顯的不適狀況往往會導致患者出院時間延遲，影響日間手術正常運行。
雖然LC目前已廣泛應用，具有創傷小、出血少、痛苦小、術后恢復快等優點，但任何手術創傷都存在一定的風險和并發癥。如何讓日間LC患者盡可能減少不良反應，消除不良反應的癥狀，使患者能在24 h 內出院，更是對護理工作的考驗。日間手術護理必須做到：護理觀察細致、預見性發現患者病情細小變化，恰當給予處理，注重個性化關懷護理，通過護理工作盡可能解除患者住院期間不適感，讓患者能愉快、順利出院，為患者提供出院后連續護理指導，在保障患者安全的同時，讓患者與家屬能安心在家康復。日間手術護理的前移與延伸，重組的生產方式（醫生、護士、麻醉師一體化的工作模式），在有效提升工作效率的同時，為患者提供更為全方位的醫療護理服務，同時也極大化體現優質護理的實質，為醫生創造更多手術時間，使有限的醫療資源服務于更多的患者。
腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創傷小、出血少、痛苦小、術后恢復快、安全性高等優勢，是目前治療膽囊疾病的首選[1]。日間手術是國內日漸發展的一種新的醫療模式，其特點是“短、頻、快”，日間LC的實施，可極大節省醫療資源，縮短膽囊手術患者治療出院的時間。但術后患者出現種種不適狀況極大影響到患者及時出院，影響日間醫療護理工作正常運行。我們LC術后患者出現不良狀況進行統計與分類，積極采取應對預防處理措施，有效減少和控制患者術后不良狀況發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年12月－2014年10月，行日間LC的患者503例，男177例，女326例；年齡18～64歲，平均39歲；疾病分類：膽囊結石399例，膽囊息肉88例，膽囊炎15例，膽囊結石伴腹股溝疝1例。所有患者均通過門診醫生按日間LC的準入標準篩選，符合標準的患者在入院前完成術前檢查項目：彩色多普勒超聲掃描、心電圖、生物化學檢查、凝血常規、輸血全套、血常規、胸部X線片檢查，檢查結果符合手術要求，同時進行術前麻醉評估。在日間預約接待處完成術前健康教育與指導：LC相關知識、麻醉禁食禁飲的要求及注意事項，指導患者做好術前自身準備、與患者充分溝通后安排入院、手術、出院時間等。
1.2 手術治療方法
全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾，取臍下切口約1 cm，建立二氧化碳（CO2）氣腹，在電子腹腔鏡下行膽囊切除術503例：游離膽囊及膽總管，切開膽囊管取出管內結石，切除膽囊及部分膽囊管，結扎膽囊管末端，取出膽囊及膽囊結石，充分清潔腹腔并止血，充分清洗及止血后關閉腹腔。住院時間均為1 d。
2 結果
503例患者中71例術后出現不適。71例患者中年齡18～64歲，平均41歲；膽囊息肉10例，膽囊炎3例，膽囊結石58例。出現疼痛32例，占6.36%，疼痛評分4～8分，其中疼痛伴惡心嘔吐7例，胃痛2例，肩背痛1例；惡心嘔吐17例，占3.37%，其中單純惡心6例；尿潴留9例，占1.78%，其中出現尿潴留征象2例（尿不盡，每次尿量少）；安置血漿引流管9例，占1.78%，其中1例是用于膽道修補術后；其他：傷口滲血3例，占0.59%，短暫全身麻木感1例，占0.19%。
3 護理
3.1 心理護理
LC雖然是微創手術，但也是創傷應激過程，具有一定風險。患者對手術都存在不同程度的恐懼、緊張的心理。術前護士盡可能解答患者對手術的疑慮，介紹日間LC手術的基本方法和優勢（創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快等） [2]，以減輕手術治療對患者心理不良刺激。入院后讓患者看到病房內準備出院的日間LC術后患者情況，責任護士主動介紹自己和主管醫生，在完成術前準備的同時，觀察患者心理狀況，及時給予相應的心理疏導，讓患者在接受手術的同時對手術治療樹立信心。
3.2 對癥護理
3.2.1 疼痛護理
一般認為LC術后疼痛機制與組織損傷、腹部膨脹、膽囊床的局部創傷、化學性介質對腹膜刺激、腹腔內殘留氣體等相關[3]。患者出現疼痛時，護理人員主動關心，在進行評分的同時，向患者及家屬解釋疼痛發生原因，減輕患者對醫療安全的擔憂，認真記錄，為醫生決策提供依據，盡快緩解患者疼痛。對于中度以上疼痛患者，遵醫囑給予止痛藥（哌替啶、曲馬多、帕瑞昔布）肌肉注射或靜脈治療，多能于30 min后基本緩解。肩背疼痛與術中建立氣腹有關，腹腔內殘留CO2氣體積聚在膈下產生碳酸可引起術后患者反射性頸肩痛，延長吸氧可加速CO2氣體的吸收，緩解其疼痛[4]。在術后吸氣操作中，向患者與家屬講解其重要性，使患者能主動配合吸氧10～12 h，吸氧速度2～3 L/min。
3.2.2 惡心嘔吐護理
LC術后，90%的患者會出現不同程度惡心、嘔吐及腹脹現象，可能與麻醉和氣腹有關[5]。大量CO2氣體及手術本身刺激干擾胃腸道功能以及術后部分鎮痛藥物也可引起惡心、嘔吐。為預防術后出現惡心嘔吐，加強對患者術前、術后教育，指導患者術前正確禁食、禁飲，術后鼓勵指導早期進食進飲（清醒后少量進水逐步進食），以有效減輕胃腸道不良反應，刺激恢復腸道功能。當患者出現嘔吐時，應按醫囑給予甲氧氯普胺10 mg治療，30 min內得以控制。
3.2.3 預防尿潴留護理
術前向患者告知術后有可能出現的不適反應，鼓勵術后患者早期下床入廁，當患者出現尿潴留現象時，給予一些誘導方法（聽流水聲、腹部適度按摩等），根據術后時間與膀胱充盈度安置尿管，認真記錄尿量，撥尿管后出院，繼續電話隨訪結果，患者未再出現尿潴留。
3.2.4 引流管護理
了解術中安置腹腔引流管的原因。本研究顯示，有8例患者術中發現因腹腔炎癥重，術后安置腹腔引流管。術后護理要觀察要點：引流是否通暢，觀察引流液性狀及引流量，進行相應處理，引流量＜20 mL/24 h，且患者無腹部體征，遵醫囑拔管出院，相反則帶管出院。護士在患者出院前教會患者引流管的護理方法，詳細告知患者門診復查時間以及撥腹腔引流管的注意事項。結果3例患者出院前拔管，有5例患者帶腹腔引流管出院。
3.2.5 其他
術后常規對患者進行生命體征、腹部體征、傷口情況等觀察，3例患者屬于皮下毛細血管滲血，在出血處用敷料稍加壓包扎后未再滲血。1例患者出現全身麻木感，急查生物化學指標，結果無特殊，未作處理自行緩解。
3.3 延伸護理
患者雖已出院，護理服務工作還在繼續。對于在術后出現不良狀況患者，出院后除給予常規電話隨訪內容外，還針對患者在醫院出現的不良反應情況進行專項跟蹤了解與指導，按醫囑給予一些合理建議，直至所有患者不適感完全消失。延伸護理的實施，彌補了由于住院時間短患者離開醫院的失落，使患者能放心出院，安心休養，快速促進患者身心康復，更是對患者醫療安全的有效保障。
4 討論
LC手術的主要并發癥有膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結石、腹腔出血等[6]。日間LC模式是在24 h 內完成手術、觀察治療及出院，患者需活動接近正常，僅有輕度以下不適癥狀（惡心嘔吐、出血、疼痛）方可出院。明顯的不適狀況往往會導致患者出院時間延遲，影響日間手術正常運行。
雖然LC目前已廣泛應用，具有創傷小、出血少、痛苦小、術后恢復快等優點，但任何手術創傷都存在一定的風險和并發癥。如何讓日間LC患者盡可能減少不良反應，消除不良反應的癥狀，使患者能在24 h 內出院，更是對護理工作的考驗。日間手術護理必須做到：護理觀察細致、預見性發現患者病情細小變化，恰當給予處理，注重個性化關懷護理，通過護理工作盡可能解除患者住院期間不適感，讓患者能愉快、順利出院，為患者提供出院后連續護理指導，在保障患者安全的同時，讓患者與家屬能安心在家康復。日間手術護理的前移與延伸，重組的生產方式（醫生、護士、麻醉師一體化的工作模式），在有效提升工作效率的同時，為患者提供更為全方位的醫療護理服務，同時也極大化體現優質護理的實質，為醫生創造更多手術時間，使有限的醫療資源服務于更多的患者。