引用本文： 鄧立慶, 康鵬德, 裴福興, 沈彬, 楊靜, 周宗科, 譚振, 謝小偉. 系統性紅斑狼瘡合并股骨頭壞死行全髖關節置換術圍手術期處理. 華西醫學, 2015, 30(5): 865-868. doi: 10.7507/1002-0179.20150249 復制
股骨頭缺血性壞死（ANFH）是系統性紅斑狼瘡（SLE）的常見并發癥之一，造成關節疼痛、功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，同時此類患者普遍年輕，嚴重的髖關節疼痛和功能障礙使其工作能力受到嚴重影響。全髖關節置換（THA）是目前治療髖關節疾患終末期的主要方法，療效確切[1-3]。與其他人群相比，SLE患者行THA有其特殊性。首先，患者年齡相對較輕，活動量大，對假體的壽命要求較高。其次，長期糖皮質激素的使用可導致：① 免疫系統抑制，術后感染發生率高；② 腎上腺皮質功能抑制，易發生腎上腺危象；③ 局部骨質疏松，不但增加手術難度，而且易發生假體周圍骨折和假體松動下沉；④ 高凝狀態，易發生深靜脈血栓形成；⑤ 體質差，貧血，免疫力低下。再者，手術創傷可誘發和加重狼瘡活動，導致和加重腦和腎的損害，手術并發癥發生率高。因此，正確的手術時機選擇和圍手術期處理、合適的假體類型選擇及規范正確的手術操作是提高療效、減少并發癥的關鍵。2009年8月－2012年11月，四川大學華西醫院骨科采用THA術治療27例SLE合并ANFH患者，現對其病歷資料進行回顧性分析，總結曾經使用或長期使用激素的SLE患者圍手術期的特點及處理經驗。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年8月－2012年11月，四川大學華西醫院骨科對27例SLE合并中晚期ANFH患者行THA。其中男5例（8髖），女22例（32髖），共40髖；手術時年齡21～66歲，平均40歲；所有患者均符合1982年美國風濕病協會SLE診斷標準，病程1～22年，平均6年；27例均有長期使用糖皮質激素史，其中8例在10～20年前有大劑量激素沖擊治療史，5例術前因病情穩定已停藥1年，14例術前仍小劑量使用潑尼松5～10 mg/d；按照Ficat與Arlet分期標準[4-5]，Ⅲ期14髖，Ⅳ期26髖；單髖置換14例，同期雙髖置換2例，分期雙髖置換11例；合并癥：高血壓2例，慢性支氣管炎1例，自身免疫性肝病、肝功能不全1例，干燥綜合征2例，貧血2例，重度骨質疏松癥2例。
1.2 圍手術期處理
1.2.1 術前準備
SLE系侵犯多器官的全身性疾病，常合并有腦和腎臟的損害，加之糖皮質激素和免疫抑制劑的使用，患者手術耐受性差，并發癥的發生率高，并且手術創傷可誘發和加重狼瘡活動，加重腦和腎功能的損害。因此，細致的術前準備至關重要：① 狼瘡活動的控制，盡量選擇在靜止期手術；② 腦、腎功能的評估；③ 潛在感染灶的查找和處理；④ 骨質條件的評估，髖部X線照片，必要時行骨密度測定，輕-中度骨質疏松者口服阿侖膦酸鈉，70 mg/次，1次/周，重度骨質疏松者輸唑來膦酸，5 mg/100 mL，1次/年，并均常規補鈣及維生素D；⑤ 血凝狀態及血栓形成高危因素的評估，決定術后抗凝治療時間；⑥ 糖皮質激素的使用，口服激素者劑量不變，對1年內使用過大劑量糖皮質激素者，術中100 mg氫化可的松靜脈滴注，術后第1天100 mg氫化可的松靜脈滴注，術后第2天50 mg氫化可的松靜脈滴注，術后第3天口服激素同術前；⑦ 抗生素的使用，選擇第1、2代頭孢菌素類抗生素，過敏者選用克林霉素，切開皮膚前半小時靜脈滴注；⑧ 積極糾正貧血，對于血紅蛋白（Hb）60～80 g/L的患者，予以人類重組紅細胞生成素皮下注射（1萬U/次，3次/周），并加用多糖鐵復合物補充鐵劑，對于并發嚴重貧血的患者（Hb＜60 g/L），除上述治療措施外，予以輸紅細胞懸液，使術前Hb達到100 g/L左右。
1.2.2 術中處理
術前計劃詳細周到，常規安置尿管，記錄術中尿量。手術操作輕柔，縮短手術時間。選用對心、肝、腎損害輕及抑制腎上腺皮質功能較弱的麻醉藥，同時采用淺低溫部分體外循環，以保證重要臟器灌注。術中根據病情使用糖皮質激素，以渡過創傷應急反應階段；注意補充血液和液體；術中自體血液回輸；術后切口放置引流。均選用生物固定型假體。
1.2.3 術后處理
術后采用多模式鎮痛；預防感染選擇第1、2代頭孢菌素類抗生素，過敏者選用克林霉素，持續時間為術后24 h，對于體弱、免疫力低下或存在明顯感染風險因素的患者，術后使用抗生素預防感染3～5 d。術后常規足底靜脈泵、低分子肝素抗凝治療，對于高危患者出院后繼續口服利伐沙班10 mg/d，連續2周。術后第1天晨起記錄血漿引流量后拔除血漿引流管。指導患者于麻醉清醒后至術后第1天早晨拔管前在床上進行主動屈髖、髖外展、伸膝、直腿抬高等功能鍛煉，20次/h。如果復查X線片假體無異常、雙下肢肌力＞3級且無明顯貧血時可扶助行器下床活動，以屈膝高抬腿動作緩慢行走，并加強髖外展鍛煉，下床活動3～4次/d。患肢部分負重1～2個月。術后2～3周視切口愈合情況拆線。
2 結果
患者圍手術期生命體征均平穩。術中及術后均未出現腎上腺皮質功能危象。手術時間40～145 min，平均60 min；術中出血量100～1 200 mL，平均285 mL；輸血量0～1 150 mL，平均290 mL；自體血回輸50～500 mL，平均155 mL；術后切口引流量50～700 mL，平均280 mL。本組共發生并發癥4例，其中1例術后第1天出現發熱反應（最高體溫39.3℃），給予對癥處理后，次日體溫降至正常；1例切口脂肪液化，多次換藥后愈合；1例雙髖二期手術，術后第4天出現肺部感染，抗生素使用8 d后治愈出院；1例術后第12天在床上做極度屈髖、內收、內旋動作時后脫位，麻醉下手法復位，未再脫位。患者術后均獲隨訪，時間24～53個月，無感染、深靜脈血栓形成、假體松動及假體周圍骨折發生。
3 討論
SLE是一種累及多系統、自身免疫介導、以免疫性炎癥為突出表現的全身性疾病，其中15%～20%的SLE患者出現股骨頭壞死[6]。盡管SLE患者行THA療效越來越確切，但由于疾病本身及長期應用激素導致骨質疏松、抵抗力低下、垂體及腎上腺抑制、血液高凝狀態等問題，有較高的手術并發癥發生率和病死率，其中以切口愈合不良及感染最為常見。據調查，SLE的活動和感染是SLE死亡的主要原因，SLE患者的死亡危險率比正常人群高4.92倍[7-8]。Takahashi等[9]對52例SLE患者施行的63次大手術分析后發現，術后并發癥的發生率和病死率分別為16%和6%。Ito等[10]報道43髖中3髖切口愈合不良，其中1髖術后3周行清創術，1髖出現深部感染，2髖在術后2周內脫位。Zangger等[11]報道26髖中出現4髖股骨距骨折，2髖術后早期脫位，1髖因深部感染后行翻修術，1例泌尿系統感染。因此術前首先要弄清手術是否會促使SLE復發，患者能否耐受手術，如何處理才能確保患者平穩渡過圍手術期，如何預防和治療并發癥。本組患者均平安渡過圍手術期，取得良好的療效，可供參考。
SLE屬于全身性疾病，因此在術前內外科應積極配合，詳細檢查，判斷疾病的活動程度。THA屬于擇期性手術，我們認為必須選在SLE的靜止期施行，術前了解重要臟器功能情況，正確評估能否耐受手術是極其重要的先決條件。同時，術后應密切觀察病情變化，隨時調整治療方案。
長期使用糖皮質激素會通過負反饋作用抑制患者的下丘腦-垂體-腎上腺軸，使腎上腺皮質萎縮變薄、脂肪變性、分泌激素的功能嚴重受損，患者會因經受不住疼痛、低血壓或缺氧等應激反應，出現急性腎上腺皮質功能衰竭而死亡。服用潑尼松20～30 mg/d，連續服用5 d，即可造成腎上腺皮質功能抑制[12]。腎上腺皮質功能受抑制程度與皮質激素使用的量和時間有關，劑量越大，持續時間越長，激素治療距手術的時間越近，腎上腺皮質的應激能力受損的程度越大。但這種損害是可恢復的，隨著外源性皮質激素的撤除，腎上腺皮質功能逐漸得到恢復。在這種情況下，很多學者主張圍手術期行激素補充治療[13-17]，但具體用法用量仍不統一。本組治療體會：術前、術中及術后增加糖皮質激素的用量，以渡過創傷應急反應階段。根據使用時間的不同，處理上應分層化：① 停用激素2年以上的患者，同未用激素者，不予特殊處理。② 停用激素1年以上2年以內者，應檢查其腎上腺皮質功能，在麻醉開始前給予氫化可的松50～100 mg靜脈滴注，術后第1天可不用。③ 停用激素1年以內或間斷服用激素者，麻醉前給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，術后第1天再用氫化可的松50 mg靜脈滴注。④ 持續服用潑尼松2.5～10.0 mg/d者，麻醉前給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，術后6～8 h血容量不穩、精神欠佳應再用50～100 mg靜脈滴注，術后第1天用氫化可的松100 mg靜脈滴注，術后第2天恢復術前常規口服用量。⑤ 對出現腎上腺皮質功能危象患者的治療：當臨床上出現神志淡漠、萎靡、躁動不安、譫妄、休克等腎上腺皮質功能危象時，立即從靜脈內滴注氫化可的松100 mg，以后每6小時給予100 mg，24 h總量400 mg，重癥患者可以加量至600 mg，常在12 h后病情好轉。第2、3天減量至300 mg，分次靜脈滴注。隨病情好轉繼續減量，劑量200 mg/d。繼而給藥100、50 mg/d。并注意糾正脫水和電解質紊亂。
激素和免疫抑制劑的使用使患者抵抗力下降，容易發生感染。本組通過加強術中無菌操作，減少手術創傷，縮短手術時間，合理使用抗生素，積極糾正術前、術后貧血，有效地防止了感染的發生。
抗骨質疏松治療，可以有效降低術后假體松動、假體周圍及其他部位再骨折，可減輕術后疼痛，提高患者生活質量。實驗研究表明，假體和骨面之間的間隙能阻止骨的長入，導致假體的松動，在無法停用激素的情況下，抗骨質疏松藥物治療，特別是阿侖膦酸鈉的使用有助于增加局部骨密度，預防假體松動[18]。
綜上所述，THA能顯著改善SLE合并中晚期ANFH患者的髖關節功能，提高生活質量，改善其病情。規范圍手術期處理，包括激素和抗生素的使用，及抗骨質疏松治療，并重視手術并發癥預防和處理，選擇好手術時機，可使患者安全渡過圍手術期。
股骨頭缺血性壞死（ANFH）是系統性紅斑狼瘡（SLE）的常見并發癥之一，造成關節疼痛、功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，同時此類患者普遍年輕，嚴重的髖關節疼痛和功能障礙使其工作能力受到嚴重影響。全髖關節置換（THA）是目前治療髖關節疾患終末期的主要方法，療效確切[1-3]。與其他人群相比，SLE患者行THA有其特殊性。首先，患者年齡相對較輕，活動量大，對假體的壽命要求較高。其次，長期糖皮質激素的使用可導致：① 免疫系統抑制，術后感染發生率高；② 腎上腺皮質功能抑制，易發生腎上腺危象；③ 局部骨質疏松，不但增加手術難度，而且易發生假體周圍骨折和假體松動下沉；④ 高凝狀態，易發生深靜脈血栓形成；⑤ 體質差，貧血，免疫力低下。再者，手術創傷可誘發和加重狼瘡活動，導致和加重腦和腎的損害，手術并發癥發生率高。因此，正確的手術時機選擇和圍手術期處理、合適的假體類型選擇及規范正確的手術操作是提高療效、減少并發癥的關鍵。2009年8月－2012年11月，四川大學華西醫院骨科采用THA術治療27例SLE合并ANFH患者，現對其病歷資料進行回顧性分析，總結曾經使用或長期使用激素的SLE患者圍手術期的特點及處理經驗。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年8月－2012年11月，四川大學華西醫院骨科對27例SLE合并中晚期ANFH患者行THA。其中男5例（8髖），女22例（32髖），共40髖；手術時年齡21～66歲，平均40歲；所有患者均符合1982年美國風濕病協會SLE診斷標準，病程1～22年，平均6年；27例均有長期使用糖皮質激素史，其中8例在10～20年前有大劑量激素沖擊治療史，5例術前因病情穩定已停藥1年，14例術前仍小劑量使用潑尼松5～10 mg/d；按照Ficat與Arlet分期標準[4-5]，Ⅲ期14髖，Ⅳ期26髖；單髖置換14例，同期雙髖置換2例，分期雙髖置換11例；合并癥：高血壓2例，慢性支氣管炎1例，自身免疫性肝病、肝功能不全1例，干燥綜合征2例，貧血2例，重度骨質疏松癥2例。
1.2 圍手術期處理
1.2.1 術前準備
SLE系侵犯多器官的全身性疾病，常合并有腦和腎臟的損害，加之糖皮質激素和免疫抑制劑的使用，患者手術耐受性差，并發癥的發生率高，并且手術創傷可誘發和加重狼瘡活動，加重腦和腎功能的損害。因此，細致的術前準備至關重要：① 狼瘡活動的控制，盡量選擇在靜止期手術；② 腦、腎功能的評估；③ 潛在感染灶的查找和處理；④ 骨質條件的評估，髖部X線照片，必要時行骨密度測定，輕-中度骨質疏松者口服阿侖膦酸鈉，70 mg/次，1次/周，重度骨質疏松者輸唑來膦酸，5 mg/100 mL，1次/年，并均常規補鈣及維生素D；⑤ 血凝狀態及血栓形成高危因素的評估，決定術后抗凝治療時間；⑥ 糖皮質激素的使用，口服激素者劑量不變，對1年內使用過大劑量糖皮質激素者，術中100 mg氫化可的松靜脈滴注，術后第1天100 mg氫化可的松靜脈滴注，術后第2天50 mg氫化可的松靜脈滴注，術后第3天口服激素同術前；⑦ 抗生素的使用，選擇第1、2代頭孢菌素類抗生素，過敏者選用克林霉素，切開皮膚前半小時靜脈滴注；⑧ 積極糾正貧血，對于血紅蛋白（Hb）60～80 g/L的患者，予以人類重組紅細胞生成素皮下注射（1萬U/次，3次/周），并加用多糖鐵復合物補充鐵劑，對于并發嚴重貧血的患者（Hb＜60 g/L），除上述治療措施外，予以輸紅細胞懸液，使術前Hb達到100 g/L左右。
1.2.2 術中處理
術前計劃詳細周到，常規安置尿管，記錄術中尿量。手術操作輕柔，縮短手術時間。選用對心、肝、腎損害輕及抑制腎上腺皮質功能較弱的麻醉藥，同時采用淺低溫部分體外循環，以保證重要臟器灌注。術中根據病情使用糖皮質激素，以渡過創傷應急反應階段；注意補充血液和液體；術中自體血液回輸；術后切口放置引流。均選用生物固定型假體。
1.2.3 術后處理
術后采用多模式鎮痛；預防感染選擇第1、2代頭孢菌素類抗生素，過敏者選用克林霉素，持續時間為術后24 h，對于體弱、免疫力低下或存在明顯感染風險因素的患者，術后使用抗生素預防感染3～5 d。術后常規足底靜脈泵、低分子肝素抗凝治療，對于高危患者出院后繼續口服利伐沙班10 mg/d，連續2周。術后第1天晨起記錄血漿引流量后拔除血漿引流管。指導患者于麻醉清醒后至術后第1天早晨拔管前在床上進行主動屈髖、髖外展、伸膝、直腿抬高等功能鍛煉，20次/h。如果復查X線片假體無異常、雙下肢肌力＞3級且無明顯貧血時可扶助行器下床活動，以屈膝高抬腿動作緩慢行走，并加強髖外展鍛煉，下床活動3～4次/d。患肢部分負重1～2個月。術后2～3周視切口愈合情況拆線。
2 結果
患者圍手術期生命體征均平穩。術中及術后均未出現腎上腺皮質功能危象。手術時間40～145 min，平均60 min；術中出血量100～1 200 mL，平均285 mL；輸血量0～1 150 mL，平均290 mL；自體血回輸50～500 mL，平均155 mL；術后切口引流量50～700 mL，平均280 mL。本組共發生并發癥4例，其中1例術后第1天出現發熱反應（最高體溫39.3℃），給予對癥處理后，次日體溫降至正常；1例切口脂肪液化，多次換藥后愈合；1例雙髖二期手術，術后第4天出現肺部感染，抗生素使用8 d后治愈出院；1例術后第12天在床上做極度屈髖、內收、內旋動作時后脫位，麻醉下手法復位，未再脫位。患者術后均獲隨訪，時間24～53個月，無感染、深靜脈血栓形成、假體松動及假體周圍骨折發生。
3 討論
SLE是一種累及多系統、自身免疫介導、以免疫性炎癥為突出表現的全身性疾病，其中15%～20%的SLE患者出現股骨頭壞死[6]。盡管SLE患者行THA療效越來越確切，但由于疾病本身及長期應用激素導致骨質疏松、抵抗力低下、垂體及腎上腺抑制、血液高凝狀態等問題，有較高的手術并發癥發生率和病死率，其中以切口愈合不良及感染最為常見。據調查，SLE的活動和感染是SLE死亡的主要原因，SLE患者的死亡危險率比正常人群高4.92倍[7-8]。Takahashi等[9]對52例SLE患者施行的63次大手術分析后發現，術后并發癥的發生率和病死率分別為16%和6%。Ito等[10]報道43髖中3髖切口愈合不良，其中1髖術后3周行清創術，1髖出現深部感染，2髖在術后2周內脫位。Zangger等[11]報道26髖中出現4髖股骨距骨折，2髖術后早期脫位，1髖因深部感染后行翻修術，1例泌尿系統感染。因此術前首先要弄清手術是否會促使SLE復發，患者能否耐受手術，如何處理才能確保患者平穩渡過圍手術期，如何預防和治療并發癥。本組患者均平安渡過圍手術期，取得良好的療效，可供參考。
SLE屬于全身性疾病，因此在術前內外科應積極配合，詳細檢查，判斷疾病的活動程度。THA屬于擇期性手術，我們認為必須選在SLE的靜止期施行，術前了解重要臟器功能情況，正確評估能否耐受手術是極其重要的先決條件。同時，術后應密切觀察病情變化，隨時調整治療方案。
長期使用糖皮質激素會通過負反饋作用抑制患者的下丘腦-垂體-腎上腺軸，使腎上腺皮質萎縮變薄、脂肪變性、分泌激素的功能嚴重受損，患者會因經受不住疼痛、低血壓或缺氧等應激反應，出現急性腎上腺皮質功能衰竭而死亡。服用潑尼松20～30 mg/d，連續服用5 d，即可造成腎上腺皮質功能抑制[12]。腎上腺皮質功能受抑制程度與皮質激素使用的量和時間有關，劑量越大，持續時間越長，激素治療距手術的時間越近，腎上腺皮質的應激能力受損的程度越大。但這種損害是可恢復的，隨著外源性皮質激素的撤除，腎上腺皮質功能逐漸得到恢復。在這種情況下，很多學者主張圍手術期行激素補充治療[13-17]，但具體用法用量仍不統一。本組治療體會：術前、術中及術后增加糖皮質激素的用量，以渡過創傷應急反應階段。根據使用時間的不同，處理上應分層化：① 停用激素2年以上的患者，同未用激素者，不予特殊處理。② 停用激素1年以上2年以內者，應檢查其腎上腺皮質功能，在麻醉開始前給予氫化可的松50～100 mg靜脈滴注，術后第1天可不用。③ 停用激素1年以內或間斷服用激素者，麻醉前給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，術后第1天再用氫化可的松50 mg靜脈滴注。④ 持續服用潑尼松2.5～10.0 mg/d者，麻醉前給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，術后6～8 h血容量不穩、精神欠佳應再用50～100 mg靜脈滴注，術后第1天用氫化可的松100 mg靜脈滴注，術后第2天恢復術前常規口服用量。⑤ 對出現腎上腺皮質功能危象患者的治療：當臨床上出現神志淡漠、萎靡、躁動不安、譫妄、休克等腎上腺皮質功能危象時，立即從靜脈內滴注氫化可的松100 mg，以后每6小時給予100 mg，24 h總量400 mg，重癥患者可以加量至600 mg，常在12 h后病情好轉。第2、3天減量至300 mg，分次靜脈滴注。隨病情好轉繼續減量，劑量200 mg/d。繼而給藥100、50 mg/d。并注意糾正脫水和電解質紊亂。
激素和免疫抑制劑的使用使患者抵抗力下降，容易發生感染。本組通過加強術中無菌操作，減少手術創傷，縮短手術時間，合理使用抗生素，積極糾正術前、術后貧血，有效地防止了感染的發生。
抗骨質疏松治療，可以有效降低術后假體松動、假體周圍及其他部位再骨折，可減輕術后疼痛，提高患者生活質量。實驗研究表明，假體和骨面之間的間隙能阻止骨的長入，導致假體的松動，在無法停用激素的情況下，抗骨質疏松藥物治療，特別是阿侖膦酸鈉的使用有助于增加局部骨密度，預防假體松動[18]。
綜上所述，THA能顯著改善SLE合并中晚期ANFH患者的髖關節功能，提高生活質量，改善其病情。規范圍手術期處理，包括激素和抗生素的使用，及抗骨質疏松治療，并重視手術并發癥預防和處理，選擇好手術時機，可使患者安全渡過圍手術期。