引用本文： 高艷宇, 魏秀清. 三種方法治療剖宮產瘢痕部位妊娠的療效比較. 華西醫學, 2015, 30(5): 895-898. doi: 10.7507/1002-0179.20150256 復制
剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。雖然CSP極少見，有國外文獻報道其發生率為1︰1 800～1︰2 216，僅占有剖宮產史患者異位妊娠的6.1%[1]，但臨床上不易早期診斷，一旦誤診或處理不當可發生大出血或子宮破裂，嚴重威脅患者的生命安全，必要時需切除患者子宮從而導致其失去生育能力[2-3]。近年來由于剖宮產率居高不下，此病的發生率呈上升趨勢[4]。CSP的治療是臨床棘手問題之一，目前尚無公認統一的治療方案。目前主要有3種治療手段，包括：單純肌肉注射甲氨蝶呤（MTX），然后進行宮腔鏡監測清宮術；?在陰道B型超聲多普勒監測下進行胚囊絞殺+注射MTX，然后進行宮腔鏡監測清宮術；實施子宮動脈化學療法（化療）栓塞術后進行宮腔鏡監測清宮術。CSP治療的目的是殺死胚胎，清除妊娠產物而將生育功能保留。為弄清楚哪種治療方案能最安全有效又實惠地達到此目的，我們收集了成都市婦女兒童中心醫院2009年1月－2013年12月208例CSP患者的臨床資料，比較3種不同治療方案的療效，回顧分析和評價3種治療方法的療效及前景，擬為CSP患者提供一種安全有效的治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月－2013年12月期間來成都市婦女兒童中心醫院就診的208例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，參考Vail等[5]提出的CSP超聲診斷標準，本研究納入對象的診斷依據為：① 血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）確診早期妊娠；② 宮腔內及宮頸內未見妊娠囊；③ 有剖宮產手術史；④ 妊娠囊位于剖宮產切口處肌層缺失或變薄（有或無胎心）。根據患者接受的治療方法分為3 組：單純MTX注射組（A組）72例，胚囊絞殺+MTX注射組（B組）70例，以及子宮動脈化療栓塞術組（C組）66例。
患者均有腹痛和陰道流血，對納入研究的3組患者的基線資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
208 例CSP 患者的臨床資料
1.2 各組治療方法
A組采用MTX20 mg/d，共5 d，于第3、5、7天檢測外周血β-HCG水平及陰道彩色多普勒超聲了解妊娠囊周圍血供情況，治療1周后血β-HCG下降不明顯者，重復治療1～2個周期，待妊娠囊周圍血供呈星點狀或消失，血β-HCG明顯下降后行清宮術。
B組在陰道彩色多普勒超聲監測下，用采卵穿刺針經陰道穹窿在宮頸最薄處進針直達妊娠囊，用穿刺針破壞妊娠囊，再注入MTX 50 mg，術后第3、5、7天復查彩色多普勒超聲及檢測血β-HCG水平，若血β-HCG下降不滿意，則追加MTX 50 mg肌肉注射1次。
C組在數字X線成像監測下取右側股動脈進針置入5F動脈鞘，依次行雙側子宮動脈超選擇造影，緩慢向子宮動脈內注入MTX各100 mg，再注入明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，術后1 d彩色多普勒超聲檢查妊娠囊周圍血運情況及檢測外周血β-HCG水平，一般于術后第2天行宮腔鏡監測下清宮術。
1.3 各組患者臨床資料的比較
收集3 組患者治療前后的臨床資料，包括：一般臨床資料、清宮術前治療時間間隔、住院時間、清宮術中出血量、轉經時間、血β-HCG下降至正常所需時間以及住院費用等，對3組患者的資料和結果進行對比和統計學分析。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0軟件。計量資料用均數±標準差表示，多組間均數比較采用單因素方差分析。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 各組患者手術指標的比較
3組患者均接受了手術治療。C組與A組、B組比較，除住院費用差異無統計學意義外（P＞0.05），其余指標差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組各項指標均低于A組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
各組患者手術觀察指標比較（2.2 并發癥及不良反應
A、B兩組的不良反應主要是MTX引起的胃腸道反應，而C組是介入治療后因子宮缺血引起的下腹部疼痛及發熱，但上述并發癥及不良反應均較輕，經對癥治療后很快好轉。對患者進行術后復查和隨訪，發現C組的轉經時間明顯縮短，與A組、B組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A組轉經時間最長，B組次之，但該兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
各組患者手術后的復查和隨訪指標比較（3 討論
CSP于1978年由Larson等[6]首次報道，是一種極少見的異位妊娠。但近年來隨著剖宮產率上升，CSP亦呈上升趨勢，其發生率已經超過了宮頸妊娠的發病率[7]。造成CSP的病因目前仍不清楚，多數學者認為CSP的發生與手術所致的子宮內膜損傷有關，認同妊娠囊通過剖宮產瘢痕及子宮內膜間微小裂隙入侵導致瘢痕處植入的機制[8]。CSP的發展有2種不同的結局[5]：① 向子宮腔和子宮峽部生長，可為活產，但胎盤植入機會大大增加；② 妊娠囊植入瘢痕處并向肌層深部甚至膀胱、腹腔生長，在妊娠早期就可導致子宮破裂，發生大出血，嚴重威脅患者的生命安全。
CSP患者一旦繼續妊娠或行人工流產刮宮術，可發生大出血甚至子宮破裂、膀胱穿孔等，所并發的陰道大出血嚴重時可致年輕患者失去生育能力甚至生命。因此準確的早期診斷和有效的治療是保留子宮及生育能力的關鍵[9] 。隨著超聲醫學的發展和血β-HCG的準確檢測，CSP的早期診斷已成為可能。目前，超聲檢測是CSP比較可靠且直觀簡單的診斷方法，Godin等[10]首次指出了CSP的超聲影像診斷標準：① 子宮內無妊娠囊；② 宮頸無妊娠囊；③ 妊娠囊生長在子宮前壁下段；④ 妊娠囊與膀胱之間的肌壁層菲薄。另外，以下2點有助于其診斷：① 剖宮產史；② 停經后陰道出血或腹痛。如B型超聲檢查后仍無法確診，可采用MRI檢查，MRI可以清晰顯示和評價切口局部解剖和對膀胱的侵犯，為臨床治療提供更多依據。
對于CSP的治療目前尚無統一的治療標準，目前有切除子宮的手術治療及保留子宮的保守治療2種方法。最佳治療原則是，最大限度保留女性未來生育能力，盡量避免因子宮大出血或子宮破裂導致的子宮切除。因此，通常采用的CSP治療方法是終止其妊娠，給予患者盡可能的保守治療措施，殺死胚胎，使子宮保全，確保患者不喪失生育的能力[11]。但傳統的保守治療較難完全規避手術切除子宮的風險[12]。
近年來，隨著微創技術的發展和MTX成功應用，保守治療取得了令人滿意的療效，子宮動脈化療栓塞術為CSP的治療開辟了一條新的治療途徑。眾多的研究表明，子宮動脈化療栓塞術治療CSP效果滿意[13-20]，能保留子宮的完整性及其生育功能，且微創，有止血迅速、恢復快、并發癥少、安全性高等優點。子宮動脈化療栓塞治療CSP優勢在于：① 雙側子宮動脈灌注MTX可有效殺傷胚胎組織，而全身血藥濃度不高，副作用小；② 有效控制陰道大出血，使胚胎缺血缺氧壞死；③ 栓塞后再行清宮術減少術中大出血風險；④ 減少子宮切除風險，保留生育功能；⑤ 使用明膠海綿栓塞血管，栓子2周后開始吸收，子宮動脈再通，不會影響生育功能。子宮動脈化療栓塞術主要的不良反應有子宮缺血后疼痛及腰骶部疼痛、輕度胃腸道反應、發熱等，均經對癥治療后好轉。
本研究中，我們回顧性地對接受治療的208例CSP患者的臨床資料進行了分組比較，3組患者的年齡、病情和β-HCG等各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），確保了患者采用不同治療方案得到的療效具有可比性。比較的結果顯示，采用子宮動脈化療栓塞術治療的患者術中出血量最少，較胚囊絞殺+MTX注射和單純MTX注射兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；單純肌肉注射MTX治療的患者，其血β-HCG下降最慢，住院時間最長，出血量最多，轉經時間最長；而胚囊絞殺+MTX注射治療的患者，其療效介于兩者之間，與單純肌肉注射MTX治療相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。
綜上所述，3種治療方案中，子宮動脈化療栓塞術治療CSP患者的效果明顯優于胚囊絞殺+MTX注射和單純MTX注射兩種治療方案，具有能夠有效控制清宮術中出血，縮短住院時間，極大降低子宮切除風險保留生育功能等優點，且微創、止血迅速、恢復快、并發癥少、安全性高，值得臨床推廣應用。
剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。雖然CSP極少見，有國外文獻報道其發生率為1︰1 800～1︰2 216，僅占有剖宮產史患者異位妊娠的6.1%[1]，但臨床上不易早期診斷，一旦誤診或處理不當可發生大出血或子宮破裂，嚴重威脅患者的生命安全，必要時需切除患者子宮從而導致其失去生育能力[2-3]。近年來由于剖宮產率居高不下，此病的發生率呈上升趨勢[4]。CSP的治療是臨床棘手問題之一，目前尚無公認統一的治療方案。目前主要有3種治療手段，包括：單純肌肉注射甲氨蝶呤（MTX），然后進行宮腔鏡監測清宮術；?在陰道B型超聲多普勒監測下進行胚囊絞殺+注射MTX，然后進行宮腔鏡監測清宮術；實施子宮動脈化學療法（化療）栓塞術后進行宮腔鏡監測清宮術。CSP治療的目的是殺死胚胎，清除妊娠產物而將生育功能保留。為弄清楚哪種治療方案能最安全有效又實惠地達到此目的，我們收集了成都市婦女兒童中心醫院2009年1月－2013年12月208例CSP患者的臨床資料，比較3種不同治療方案的療效，回顧分析和評價3種治療方法的療效及前景，擬為CSP患者提供一種安全有效的治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月－2013年12月期間來成都市婦女兒童中心醫院就診的208例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，參考Vail等[5]提出的CSP超聲診斷標準，本研究納入對象的診斷依據為：① 血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）確診早期妊娠；② 宮腔內及宮頸內未見妊娠囊；③ 有剖宮產手術史；④ 妊娠囊位于剖宮產切口處肌層缺失或變薄（有或無胎心）。根據患者接受的治療方法分為3 組：單純MTX注射組（A組）72例，胚囊絞殺+MTX注射組（B組）70例，以及子宮動脈化療栓塞術組（C組）66例。
患者均有腹痛和陰道流血，對納入研究的3組患者的基線資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
208 例CSP 患者的臨床資料
1.2 各組治療方法
A組采用MTX20 mg/d，共5 d，于第3、5、7天檢測外周血β-HCG水平及陰道彩色多普勒超聲了解妊娠囊周圍血供情況，治療1周后血β-HCG下降不明顯者，重復治療1～2個周期，待妊娠囊周圍血供呈星點狀或消失，血β-HCG明顯下降后行清宮術。
B組在陰道彩色多普勒超聲監測下，用采卵穿刺針經陰道穹窿在宮頸最薄處進針直達妊娠囊，用穿刺針破壞妊娠囊，再注入MTX 50 mg，術后第3、5、7天復查彩色多普勒超聲及檢測血β-HCG水平，若血β-HCG下降不滿意，則追加MTX 50 mg肌肉注射1次。
C組在數字X線成像監測下取右側股動脈進針置入5F動脈鞘，依次行雙側子宮動脈超選擇造影，緩慢向子宮動脈內注入MTX各100 mg，再注入明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，術后1 d彩色多普勒超聲檢查妊娠囊周圍血運情況及檢測外周血β-HCG水平，一般于術后第2天行宮腔鏡監測下清宮術。
1.3 各組患者臨床資料的比較
收集3 組患者治療前后的臨床資料，包括：一般臨床資料、清宮術前治療時間間隔、住院時間、清宮術中出血量、轉經時間、血β-HCG下降至正常所需時間以及住院費用等，對3組患者的資料和結果進行對比和統計學分析。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.0軟件。計量資料用均數±標準差表示，多組間均數比較采用單因素方差分析。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 各組患者手術指標的比較
3組患者均接受了手術治療。C組與A組、B組比較，除住院費用差異無統計學意義外（P＞0.05），其余指標差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組各項指標均低于A組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
各組患者手術觀察指標比較（2.2 并發癥及不良反應
A、B兩組的不良反應主要是MTX引起的胃腸道反應，而C組是介入治療后因子宮缺血引起的下腹部疼痛及發熱，但上述并發癥及不良反應均較輕，經對癥治療后很快好轉。對患者進行術后復查和隨訪，發現C組的轉經時間明顯縮短，與A組、B組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A組轉經時間最長，B組次之，但該兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
各組患者手術后的復查和隨訪指標比較（3 討論
CSP于1978年由Larson等[6]首次報道，是一種極少見的異位妊娠。但近年來隨著剖宮產率上升，CSP亦呈上升趨勢，其發生率已經超過了宮頸妊娠的發病率[7]。造成CSP的病因目前仍不清楚，多數學者認為CSP的發生與手術所致的子宮內膜損傷有關，認同妊娠囊通過剖宮產瘢痕及子宮內膜間微小裂隙入侵導致瘢痕處植入的機制[8]。CSP的發展有2種不同的結局[5]：① 向子宮腔和子宮峽部生長，可為活產，但胎盤植入機會大大增加；② 妊娠囊植入瘢痕處并向肌層深部甚至膀胱、腹腔生長，在妊娠早期就可導致子宮破裂，發生大出血，嚴重威脅患者的生命安全。
CSP患者一旦繼續妊娠或行人工流產刮宮術，可發生大出血甚至子宮破裂、膀胱穿孔等，所并發的陰道大出血嚴重時可致年輕患者失去生育能力甚至生命。因此準確的早期診斷和有效的治療是保留子宮及生育能力的關鍵[9] 。隨著超聲醫學的發展和血β-HCG的準確檢測，CSP的早期診斷已成為可能。目前，超聲檢測是CSP比較可靠且直觀簡單的診斷方法，Godin等[10]首次指出了CSP的超聲影像診斷標準：① 子宮內無妊娠囊；② 宮頸無妊娠囊；③ 妊娠囊生長在子宮前壁下段；④ 妊娠囊與膀胱之間的肌壁層菲薄。另外，以下2點有助于其診斷：① 剖宮產史；② 停經后陰道出血或腹痛。如B型超聲檢查后仍無法確診，可采用MRI檢查，MRI可以清晰顯示和評價切口局部解剖和對膀胱的侵犯，為臨床治療提供更多依據。
對于CSP的治療目前尚無統一的治療標準，目前有切除子宮的手術治療及保留子宮的保守治療2種方法。最佳治療原則是，最大限度保留女性未來生育能力，盡量避免因子宮大出血或子宮破裂導致的子宮切除。因此，通常采用的CSP治療方法是終止其妊娠，給予患者盡可能的保守治療措施，殺死胚胎，使子宮保全，確保患者不喪失生育的能力[11]。但傳統的保守治療較難完全規避手術切除子宮的風險[12]。
近年來，隨著微創技術的發展和MTX成功應用，保守治療取得了令人滿意的療效，子宮動脈化療栓塞術為CSP的治療開辟了一條新的治療途徑。眾多的研究表明，子宮動脈化療栓塞術治療CSP效果滿意[13-20]，能保留子宮的完整性及其生育功能，且微創，有止血迅速、恢復快、并發癥少、安全性高等優點。子宮動脈化療栓塞治療CSP優勢在于：① 雙側子宮動脈灌注MTX可有效殺傷胚胎組織，而全身血藥濃度不高，副作用小；② 有效控制陰道大出血，使胚胎缺血缺氧壞死；③ 栓塞后再行清宮術減少術中大出血風險；④ 減少子宮切除風險，保留生育功能；⑤ 使用明膠海綿栓塞血管，栓子2周后開始吸收，子宮動脈再通，不會影響生育功能。子宮動脈化療栓塞術主要的不良反應有子宮缺血后疼痛及腰骶部疼痛、輕度胃腸道反應、發熱等，均經對癥治療后好轉。
本研究中，我們回顧性地對接受治療的208例CSP患者的臨床資料進行了分組比較，3組患者的年齡、病情和β-HCG等各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），確保了患者采用不同治療方案得到的療效具有可比性。比較的結果顯示，采用子宮動脈化療栓塞術治療的患者術中出血量最少，較胚囊絞殺+MTX注射和單純MTX注射兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；單純肌肉注射MTX治療的患者，其血β-HCG下降最慢，住院時間最長，出血量最多，轉經時間最長；而胚囊絞殺+MTX注射治療的患者，其療效介于兩者之間，與單純肌肉注射MTX治療相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。
綜上所述，3種治療方案中，子宮動脈化療栓塞術治療CSP患者的效果明顯優于胚囊絞殺+MTX注射和單純MTX注射兩種治療方案，具有能夠有效控制清宮術中出血，縮短住院時間，極大降低子宮切除風險保留生育功能等優點，且微創、止血迅速、恢復快、并發癥少、安全性高，值得臨床推廣應用。
