引用本文： 雷從杰, 鐘慧, 張紅, 何成奇. 肉毒毒素多點注射治療痙攣型腦性癱瘓患兒臨床療效的多水平分析. 華西醫學, 2015, 30(7): 1239-1242. doi: 10.7507/1002-0179.20150356 復制
我國小兒腦性癱瘓（腦癱）的發病率為1.8‰～4.0‰，其中痙攣型占60%～70%[1]。如何安全而有效地緩解腦癱患兒的痙攣，提高運動功能，是當前兒童康復工作人員關注的焦點之一。肉毒毒素在國際和國內已廣泛應用于腦癱患兒的治療。研究顯示，肉毒毒素注射治療可減輕腦癱患兒痙攣程度，增加痙攣部位的關節活動度，平衡拮抗肌和主動肌的肌力，改善粗大運動功能或步行姿勢，延遲或避免外科手術，甚至減少由手術帶來的風險，被認為是改善腦癱患兒肌張力及運動功能的重要康復手段[2-5]。肉毒毒素在成人痙攣的治療研究中，選擇多點注射和分層注射的方法被認為能更有效地緩解痙攣[6]，而在腦癱患兒中的研究較少。如何選擇更有效的注射方法，使肉毒毒素注射達到更好的療效，成為研究肉毒毒素治療此類腦癱患兒的重點。
本研究對痙攣型腦癱患兒中普遍存在的馬蹄足畸形進行肉毒毒素注射治療，而馬蹄足畸形是由腓腸肌和比目魚肌肌張力增高而導致的一種異常步態。如何降低腓腸肌和比目魚肌肌張力，改善踝關節活動度，是糾正患兒的馬蹄足畸形和改善步態的關鍵。本研究觀察有馬蹄足的腦癱患兒，比較多點靶肌注射和非多點靶肌注射A型肉毒毒素在降低肌肉張力，增加關節活動度在不同時間點上有無差別。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年2月－10月在自貢市中醫醫院接受康復訓練的42例痙攣型腦癱患兒作為研究對象。男25例，女17例；年齡24～134個月，平均（47.5±22.7）個月；左側偏癱4例，右側偏癱5例，雙癱24例，四肢癱9例。納入標準：① 符合小兒腦癱診斷及分型標準[7]；② 年齡在2～12歲；③ 有輔助行走或獨立行走能力，存在不同程度的馬蹄足畸形。排除標準：① 有嚴重的心、腦、肺疾病或處于休克昏迷等不能耐受者；② 1年內接受外科手術治療者；③ 診斷為混合型腦癱、共濟失調性和手足徐動型的腦癱患者；④ 有注射肌群嚴重萎縮或固定攣縮；⑤ 1周內使用某些加重神經肌肉接頭傳遞障礙的藥物者[8]；⑥ 患兒或其家長知情不同意者。
所有納入患兒均在我院接受同等的功能訓練，按患兒接受治療的先后順序編號，將編號為單數的患兒納入多點注射組（A組），編號為偶數的患兒納入非多點普通注射組（B組），每組21例。在進行臨床試驗前，均獲得了患兒或家長的同意，所有受試對象在接受臨床試驗前由2位經驗豐富的治療師進行評估。受患兒診斷、年齡和治療時間等限制，本次研究無法進行隨機對照試驗，納入的病例數也較少。但兩組患兒的性別、年齡、痙攣型腦癱分型等一般臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患兒的一般資料比較（n=21）
1.2 治療方法
使用蘭州生物制品研究所生產的A型肉毒毒素（100 U/支）。所有受試對象的肉毒毒素均由同一個熟悉解剖知識并經專門培訓的醫生進行注射，注射劑量按單側腓腸肌4 U/kg體質量、比目魚肌2 U/kg體質量（最大全身劑量≤400 U）[8-9]。采用“反向牽拉指壓法”，充分暴露相應肌肉，A組采用多點注射，沿肌肉走向進行注射[6]。B組同樣采用“反向牽拉指壓法”，對相應肌肉的肌腹進行單個位點靶肌注射，注射后觀察30 min，24 h內暫停康復治療，休息2 d后開始康復訓練[8]。
1.3 評定指標
所有受試對象在接受注射前和注射后均由實施盲法的2位經驗豐富的治療師進行評估。評估內容包括其踝關節在伸膝和屈膝時的被動背屈度和改良Ashworth評分（MAS）。治療后的評估選擇在治療開始后第2周、1個月和3個月進行。評估踝關節在伸膝和屈膝時的被動背屈度時，測量足從中立位開始的背屈角度。進行MAS評分時，評分為1、1+、2、3、4級的肌肉分別記分為1、2、3、4、5分。兩組患兒均涉及單側和雙側下肢的問題，本研究將單側下肢定為個量，A組有38個個量，B組有37個個量，分別評估其伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分。
1.4 統計學方法
采用SAS 9.13軟件對兩組資料進行基線可比性的分析。計量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。本研究患兒評定指標為多水平資料，利用MLwiN 2.30軟件，采用重復測量資料的多水平模型對資料進行分析，將測量時間作為水平1、個量作為水平2、個體作為水平3擬合三水平模型時發現，水平2（個量）的效應無統計學意義，故擬合了兩水平模型（各時間點的重復測量為水平1單位，患兒為水平2單位），變量賦值表見表 2。檢驗水準為α=0.05。
表2
各變量編碼及賦值
2 結果
兩組不同時間伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分見表 3。各指標最終兩水平模型見表 4。伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分的分析中，年齡、組別與時間交互作用均未進入最終模型，即年齡、組別與時間交互作用無統計學意義（P＞0.05）；各指標組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；時間對各指標的固定效應和隨機效應均有統計學意義（P＜0.05），從治療前、治療后2周到治療后1個月，伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度隨時間增加，而MAS隨時間降低，治療后3個月較治療后1個月無明顯變化；各指標水平2上σμ02均有統計學意義（P＜0.05），即伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分在不同患兒間有差異；各指標水平2上σμ12均無統計學意義（P＞0.05），即個體各指標隨時間改變的幅度（斜率）沒有差異。
表3
不同測量時間的觀測值（
表4
各指標最終兩水平模型
3 討論
我國腦癱的發病率近年呈上升趨勢，解決痙攣型腦癱患兒的痙攣問題，降低肌張力，增加關節活動度，改善運動功能，成為關注的研究之一。如果早期沒有解決好這些肌肉張力的問題，就會發生惡性循環，受累的肌肉沒有力量對抗痙攣性張力障礙所致收縮，會對患兒的運動功能產生顯著的影響，甚至出現肌肉攣縮或繼發骨關節畸形。肉毒毒素是由厭氧菌肉毒桿菌產生的一種細菌外毒素，是通過抑制突觸前神經介質——乙酰膽堿的釋放來降低肌張力[10]。肉毒毒素注射治療腦癱患兒具有良好的安全性，極少產生嚴重的不良反應。肉毒毒素治療腦癱患兒主要是通過局部肌肉注射來降低痙攣肌的肌張力，改善相應部位關節的活動度，同時結合與治療目的相關的康復訓練，可激活肌肉運動模式向正常模式發展，提高肌群間的協調控制能力，促進正常的生物力學對線，從而提高站立、步行能力或改善步態。肉毒毒素的最佳注射部位是運動終板，但實際上肉毒毒素可從注射部位向周圍擴散，只需要注射到肌腹就可以達到降低肌張力的作用。但理想的注射點數尚無統一的觀點，多點注射可以擴大擴散范圍，但也可能會產生額外的疼痛，反過來影響肌張力。
本研究選擇痙攣型腦癱患兒中最常出現痙攣的腓腸肌和比目魚肌作為注射的靶肌，研究多點注射與非多點注射肉毒毒素的臨床療效。本研究中，所有受試對象在肉毒毒素注射治療后在伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分都得到改善，并且在第2周、第1個月和第3個月都存在療效。說明肉毒毒素注射可降低痙攣肌群的肌張力，改善相應部位關節的活動度。肉毒毒素降低了腓腸肌和比目魚肌的肌肉張力，緩解痙攣，增加踝關節活動度，改善馬蹄足的異常姿勢，提高患兒的穿戴矯形鞋的耐受性，并避免或延緩外科手術的時間，減輕患兒的經濟負擔，避免外科手術所帶來的風險[2, 11-15]。在對數據進行多水平分析時，兩組伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分組別差異均無統計學意義（P＞0.05），尚不能認為多點靶肌注射比非多點靶肌注射A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱具有更好的療效。究其原因，可能與腦癱患兒腓腸肌和比目魚肌的體積相對成人較小，肉毒毒素的擴散范圍能到達相應注射肌肉的范圍，并不需要增加注射位點即可取得相應的療效。增加注射位點引起的疼痛和刺激會不會影響注射效果還有待進一步研究。
綜上所述，肉毒毒素注射是緩解痙攣，增加踝關節被動關節活動度，避免出現肌肉攣縮和關節畸形，治療馬蹄足畸形行之有效的方法[16-17]。多點注射肉毒毒素在治療痙攣型腦癱患兒馬蹄足時并不一定優于非多點注射，但怎樣的注射劑量、注射方法更有效還有待進行進一步大樣本和多中心的研究。
我國小兒腦性癱瘓（腦癱）的發病率為1.8‰～4.0‰，其中痙攣型占60%～70%[1]。如何安全而有效地緩解腦癱患兒的痙攣，提高運動功能，是當前兒童康復工作人員關注的焦點之一。肉毒毒素在國際和國內已廣泛應用于腦癱患兒的治療。研究顯示，肉毒毒素注射治療可減輕腦癱患兒痙攣程度，增加痙攣部位的關節活動度，平衡拮抗肌和主動肌的肌力，改善粗大運動功能或步行姿勢，延遲或避免外科手術，甚至減少由手術帶來的風險，被認為是改善腦癱患兒肌張力及運動功能的重要康復手段[2-5]。肉毒毒素在成人痙攣的治療研究中，選擇多點注射和分層注射的方法被認為能更有效地緩解痙攣[6]，而在腦癱患兒中的研究較少。如何選擇更有效的注射方法，使肉毒毒素注射達到更好的療效，成為研究肉毒毒素治療此類腦癱患兒的重點。
本研究對痙攣型腦癱患兒中普遍存在的馬蹄足畸形進行肉毒毒素注射治療，而馬蹄足畸形是由腓腸肌和比目魚肌肌張力增高而導致的一種異常步態。如何降低腓腸肌和比目魚肌肌張力，改善踝關節活動度，是糾正患兒的馬蹄足畸形和改善步態的關鍵。本研究觀察有馬蹄足的腦癱患兒，比較多點靶肌注射和非多點靶肌注射A型肉毒毒素在降低肌肉張力，增加關節活動度在不同時間點上有無差別。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年2月－10月在自貢市中醫醫院接受康復訓練的42例痙攣型腦癱患兒作為研究對象。男25例，女17例；年齡24～134個月，平均（47.5±22.7）個月；左側偏癱4例，右側偏癱5例，雙癱24例，四肢癱9例。納入標準：① 符合小兒腦癱診斷及分型標準[7]；② 年齡在2～12歲；③ 有輔助行走或獨立行走能力，存在不同程度的馬蹄足畸形。排除標準：① 有嚴重的心、腦、肺疾病或處于休克昏迷等不能耐受者；② 1年內接受外科手術治療者；③ 診斷為混合型腦癱、共濟失調性和手足徐動型的腦癱患者；④ 有注射肌群嚴重萎縮或固定攣縮；⑤ 1周內使用某些加重神經肌肉接頭傳遞障礙的藥物者[8]；⑥ 患兒或其家長知情不同意者。
所有納入患兒均在我院接受同等的功能訓練，按患兒接受治療的先后順序編號，將編號為單數的患兒納入多點注射組（A組），編號為偶數的患兒納入非多點普通注射組（B組），每組21例。在進行臨床試驗前，均獲得了患兒或家長的同意，所有受試對象在接受臨床試驗前由2位經驗豐富的治療師進行評估。受患兒診斷、年齡和治療時間等限制，本次研究無法進行隨機對照試驗，納入的病例數也較少。但兩組患兒的性別、年齡、痙攣型腦癱分型等一般臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患兒的一般資料比較（n=21）
1.2 治療方法
使用蘭州生物制品研究所生產的A型肉毒毒素（100 U/支）。所有受試對象的肉毒毒素均由同一個熟悉解剖知識并經專門培訓的醫生進行注射，注射劑量按單側腓腸肌4 U/kg體質量、比目魚肌2 U/kg體質量（最大全身劑量≤400 U）[8-9]。采用“反向牽拉指壓法”，充分暴露相應肌肉，A組采用多點注射，沿肌肉走向進行注射[6]。B組同樣采用“反向牽拉指壓法”，對相應肌肉的肌腹進行單個位點靶肌注射，注射后觀察30 min，24 h內暫停康復治療，休息2 d后開始康復訓練[8]。
1.3 評定指標
所有受試對象在接受注射前和注射后均由實施盲法的2位經驗豐富的治療師進行評估。評估內容包括其踝關節在伸膝和屈膝時的被動背屈度和改良Ashworth評分（MAS）。治療后的評估選擇在治療開始后第2周、1個月和3個月進行。評估踝關節在伸膝和屈膝時的被動背屈度時，測量足從中立位開始的背屈角度。進行MAS評分時，評分為1、1+、2、3、4級的肌肉分別記分為1、2、3、4、5分。兩組患兒均涉及單側和雙側下肢的問題，本研究將單側下肢定為個量，A組有38個個量，B組有37個個量，分別評估其伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分。
1.4 統計學方法
采用SAS 9.13軟件對兩組資料進行基線可比性的分析。計量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。本研究患兒評定指標為多水平資料，利用MLwiN 2.30軟件，采用重復測量資料的多水平模型對資料進行分析，將測量時間作為水平1、個量作為水平2、個體作為水平3擬合三水平模型時發現，水平2（個量）的效應無統計學意義，故擬合了兩水平模型（各時間點的重復測量為水平1單位，患兒為水平2單位），變量賦值表見表 2。檢驗水準為α=0.05。
表2
各變量編碼及賦值
2 結果
兩組不同時間伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分見表 3。各指標最終兩水平模型見表 4。伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分的分析中，年齡、組別與時間交互作用均未進入最終模型，即年齡、組別與時間交互作用無統計學意義（P＞0.05）；各指標組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；時間對各指標的固定效應和隨機效應均有統計學意義（P＜0.05），從治療前、治療后2周到治療后1個月，伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度隨時間增加，而MAS隨時間降低，治療后3個月較治療后1個月無明顯變化；各指標水平2上σμ02均有統計學意義（P＜0.05），即伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分在不同患兒間有差異；各指標水平2上σμ12均無統計學意義（P＞0.05），即個體各指標隨時間改變的幅度（斜率）沒有差異。
表3
不同測量時間的觀測值（
表4
各指標最終兩水平模型
3 討論
我國腦癱的發病率近年呈上升趨勢，解決痙攣型腦癱患兒的痙攣問題，降低肌張力，增加關節活動度，改善運動功能，成為關注的研究之一。如果早期沒有解決好這些肌肉張力的問題，就會發生惡性循環，受累的肌肉沒有力量對抗痙攣性張力障礙所致收縮，會對患兒的運動功能產生顯著的影響，甚至出現肌肉攣縮或繼發骨關節畸形。肉毒毒素是由厭氧菌肉毒桿菌產生的一種細菌外毒素，是通過抑制突觸前神經介質——乙酰膽堿的釋放來降低肌張力[10]。肉毒毒素注射治療腦癱患兒具有良好的安全性，極少產生嚴重的不良反應。肉毒毒素治療腦癱患兒主要是通過局部肌肉注射來降低痙攣肌的肌張力，改善相應部位關節的活動度，同時結合與治療目的相關的康復訓練，可激活肌肉運動模式向正常模式發展，提高肌群間的協調控制能力，促進正常的生物力學對線，從而提高站立、步行能力或改善步態。肉毒毒素的最佳注射部位是運動終板，但實際上肉毒毒素可從注射部位向周圍擴散，只需要注射到肌腹就可以達到降低肌張力的作用。但理想的注射點數尚無統一的觀點，多點注射可以擴大擴散范圍，但也可能會產生額外的疼痛，反過來影響肌張力。
本研究選擇痙攣型腦癱患兒中最常出現痙攣的腓腸肌和比目魚肌作為注射的靶肌，研究多點注射與非多點注射肉毒毒素的臨床療效。本研究中，所有受試對象在肉毒毒素注射治療后在伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分都得到改善，并且在第2周、第1個月和第3個月都存在療效。說明肉毒毒素注射可降低痙攣肌群的肌張力，改善相應部位關節的活動度。肉毒毒素降低了腓腸肌和比目魚肌的肌肉張力，緩解痙攣，增加踝關節活動度，改善馬蹄足的異常姿勢，提高患兒的穿戴矯形鞋的耐受性，并避免或延緩外科手術的時間，減輕患兒的經濟負擔，避免外科手術所帶來的風險[2, 11-15]。在對數據進行多水平分析時，兩組伸膝時踝關節背屈度、屈膝時踝關節背屈度和MAS評分組別差異均無統計學意義（P＞0.05），尚不能認為多點靶肌注射比非多點靶肌注射A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱具有更好的療效。究其原因，可能與腦癱患兒腓腸肌和比目魚肌的體積相對成人較小，肉毒毒素的擴散范圍能到達相應注射肌肉的范圍，并不需要增加注射位點即可取得相應的療效。增加注射位點引起的疼痛和刺激會不會影響注射效果還有待進一步研究。
綜上所述，肉毒毒素注射是緩解痙攣，增加踝關節被動關節活動度，避免出現肌肉攣縮和關節畸形，治療馬蹄足畸形行之有效的方法[16-17]。多點注射肉毒毒素在治療痙攣型腦癱患兒馬蹄足時并不一定優于非多點注射，但怎樣的注射劑量、注射方法更有效還有待進行進一步大樣本和多中心的研究。
