引用本文： 劉富蓉, 龔仁蓉. 開顱手術術前皮膚準備時機對顱內感染的影響. 華西醫學, 2017, 32(1): 95-97. doi: 10.7507/1002-0179.201504149 復制
外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）的定義是圍手術期（少數在圍手術期之后）手術切口或深部器官或腔隙受到感染[1]。SSI 是外科手術后最嚴重的并發癥之一。SSI 約占全部醫院感染的 15%，占外科患者醫院感染的 35%～40%[2]。美國疾病預防控制中心認為，SSI 也是手術患者最常見的不良事件之一[3]。術前皮膚準備（備皮）是一項操作簡單而且能夠有效減少 SSI 的護理措施[4]，其目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數量，從而降低手術后切口感染率[5]。美國手術部位感染預防指南（2014 版）在 SSI 預防策略中詳細地介紹了預防 SSI 的各種方法[1]，但對術前備皮時機的選擇仍無標準答案。近年來國內外學者就開顱手術備皮的時機進行了廣泛的探索和研究，提示越接近手術時間，感染率越低[6]。但是什么樣的操作是越接近，及術前清潔皮膚是否需要，研究較少。因此，本研究通過對神經外科手術患者實施兩種不同備皮方式，評估比較其顱內感染率，旨在尋找出針對神經外科手術患者備皮最好時機的一套護理措施，為神經外科手術患者備皮提供依據和方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 8 月—10 月在四川大學華西醫院神經外科就診的 588 例患者。納入標準：擇期行開顱手術患者。排除標準：① 糖尿病患者；② 全身有原發感染病灶者；③ 血常規檢查白細胞總數或分類異常，發熱、頭皮感染者。2014 年 8 月 1 日—9 月 10 日入院的 266 例患者采用傳統備皮方式，為對照組，其中男 118 例，女 148 例；年齡 3 個月～82 歲，平均 43.7 歲；幕上腫瘤 90 例，幕下腫瘤 71 例，動脈瘤 98 例，微血管減壓 7 例。2014 年 9 月 11 日—10 月 31 日入院的 322 例患者采用改良的備皮方式，為觀察組，其中男 157 例，女 165 例；年齡 4 個月～89 歲，平均 44.3 歲；幕上腫瘤 103 例，幕下腫瘤 86 例，動脈瘤 120 例，微血管減壓 13 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采用傳統備皮方式，于術前 2 h 在病房備皮；觀察組患者采用改良備皮方式，麻醉以后于術前 20 min 備皮。其余備皮操作兩組完全相同。
1.2.1 術前用物準備 普通洗發水、電動剪毛器、吹風機、2% 葡萄糖氯己定抗菌沐浴露、滅菌畫線筆。
1.2.2 患者準備 告知患者備皮處理的目的、意義及注意事項，取得患者本人及其家屬同意。
1.2.3 操作步驟 ① 術前 3 d，每天早晨用普通洗發水清洗頭部 1 次，吹風機吹干頭發后，2% 葡萄糖氯己定抗菌沐浴露涂抹頭皮表面，5 min 后，清水沖洗干凈，再次吹干頭發。② 手術當天，觀察組患者送入麻醉準備間，待麻醉滿意后于術前 20 min 備皮，醫生用清潔電動剪毛器剪去切口線兩側各 2 cm 范圍的頭發（圖 1a），電動剪毛器調節至距離發根 0.2～0.3 cm，用清潔寬膠布粘除碎發，備皮完成，消毒一次性帽子包裹頭皮；再轉送入手術間，擺放手術所需體位。對照組患者術前 2 h 在病房備皮，醫生用清潔電動剪毛器剪去切口線兩側各 2 cm 范圍的頭發，電動剪毛器調節至距離發根 0.2～0.3 cm，用清潔寬膠布粘除碎發，備皮完成，消毒一次性帽子包裹頭皮；待準備妥當后送入手術間，待麻醉滿意后，擺放手術所需體位。③ 擺放手術體位后，醫生清潔雙手，戴手套，用含有 75% 乙醇的無菌紗布擦拭手術切口，達到脫脂目的。④ 用無菌畫線筆標記手術切口線（圖 1b）。⑤ 醫生外科刷手后，戴無菌橡膠手套，用無菌環鉗夾持聚維酮碘溶液紗球，以切口標記線為中心向兩側消毒皮膚。
圖1
觀察組患者備皮過程彩色像 a. 麻醉準備間備皮脫脂后情況（正面觀）； b. 麻醉準備間備皮脫脂后，于手術間做手術切口標識情況（背面觀）
1.3 顱內感染的診斷標準
① 術后體溫持續升高，并且≥38.5℃，或者術后體溫降至正常后，再次≥38.5℃。② 排除其他原因的情況下，術后出現嘔吐、頭痛、煩躁、頸項強直等病理征陽性癥狀和體征。③ 腰椎穿刺進行腦脊液檢查，結果顯示白細胞計數>10×106/L，而且以多核細胞比例升高為主；蛋白水平>0.45 g/L，氯化物水平<120 mmol/L，葡萄糖水平<2.25 mmol/L。④ 腦脊液細菌培養結果陽性。符合上述前 3 項的患者可確診為術后顱內感染[5]，若是前 3 項不完全符合，第 4 項符合，可確診為術后顱內感染。
1.4 兩組干擾因素的控制
兩組患者術前皮膚清潔準備措施完全相同；手術室空氣消毒方法相同，術前空氣監測符合衛生學標準；手術用物均采用相同的滅菌方式和監測方法，達到滅菌要求；固定每個亞專業手術醫生以及手術間麻醉醫師、護士，避免人員變動造成的誤差；減少手術間不必要的走動穿梭；術中操作輕巧，嚴格遵照無菌原則，保護無菌區域；預防術中低體溫；預防性使用抗菌藥物；嚴格執行外科手消毒；術后換藥嚴格無菌操作。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計數資料進行χ2 檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組（術前 20 min 備皮）322 例患者中，24 例發生顱內感染，感染率為 7.45%；對照組（術前 2 h 備皮）266 例患者中，35 例發生顱內感染，感染率為 13.16%；兩組差異有統計學意義（χ2=5.251，P=0.022）。
3 討論
3.1 開顱手術備皮的意義
顱內感染是開顱手術后常見并發癥[7-8]，術前頭部備皮為神經外科預防術后SSI的重要措施之一[9]。頭部毛發豐富會影響手術操作，毛囊分泌較多的油脂也為頭皮上存在的常駐菌和暫駐菌提供了生存條件[10]。在進行備皮時，不可避免地會造成皮膚破損，破損的皮膚為頭皮上的常駐菌和暫駐菌提供了定植繁殖的機會[11]。因此，頭部全面的清潔為術前準備的重要工作，且由病房護士監督完成，尤其對于一些需要進行大量工作解釋清潔頭部皮膚重要性的患者，術前全面清潔皮膚對預防顱內感染具有重要意義。
3.2 備皮時機選擇的意義
就 SSI 而言，術前住院時間、圍手術期的管理、麻醉時間長短、手術時間長短、術中體溫維持、術前預防性使用抗菌藥物、手術室護士對于無菌環境的控制均對顱內感染有影響[12]。但在排除上述所有影響因素的情況下，備皮時間距手術時間越長，SSI 發病率越高[6]。本研究中觀察組患者待麻醉、術前體位擺放等完成后，手術開始切皮前 20 min 備皮，減少了備皮后皮膚暴露時間，結果表明兩組患者手術部位的感染率有一定的差異（χ2=5.251，P=0.022）。可見開顱手術術前備皮時間越接近手術開始時間，對預防顱內感染越有利。因此，在神經外科手術開展過程中，應盡量縮短備皮距手術時間，以降低顱內感染發生的風險。
綜上所述，本研究先將皮膚進行充分的清潔，再選擇適當的時機進行備皮，結合一系列的圍手術期的無菌護理管理措施，結果顯示改良備皮方式可以降低顱腦手術患者的手術部位切口感染率。本研究因樣本數不大，且影響因素較多，希望更多的同仁進行大樣本的研究。
外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）的定義是圍手術期（少數在圍手術期之后）手術切口或深部器官或腔隙受到感染[1]。SSI 是外科手術后最嚴重的并發癥之一。SSI 約占全部醫院感染的 15%，占外科患者醫院感染的 35%～40%[2]。美國疾病預防控制中心認為，SSI 也是手術患者最常見的不良事件之一[3]。術前皮膚準備（備皮）是一項操作簡單而且能夠有效減少 SSI 的護理措施[4]，其目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數量，從而降低手術后切口感染率[5]。美國手術部位感染預防指南（2014 版）在 SSI 預防策略中詳細地介紹了預防 SSI 的各種方法[1]，但對術前備皮時機的選擇仍無標準答案。近年來國內外學者就開顱手術備皮的時機進行了廣泛的探索和研究，提示越接近手術時間，感染率越低[6]。但是什么樣的操作是越接近，及術前清潔皮膚是否需要，研究較少。因此，本研究通過對神經外科手術患者實施兩種不同備皮方式，評估比較其顱內感染率，旨在尋找出針對神經外科手術患者備皮最好時機的一套護理措施，為神經外科手術患者備皮提供依據和方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 8 月—10 月在四川大學華西醫院神經外科就診的 588 例患者。納入標準：擇期行開顱手術患者。排除標準：① 糖尿病患者；② 全身有原發感染病灶者；③ 血常規檢查白細胞總數或分類異常，發熱、頭皮感染者。2014 年 8 月 1 日—9 月 10 日入院的 266 例患者采用傳統備皮方式，為對照組，其中男 118 例，女 148 例；年齡 3 個月～82 歲，平均 43.7 歲；幕上腫瘤 90 例，幕下腫瘤 71 例，動脈瘤 98 例，微血管減壓 7 例。2014 年 9 月 11 日—10 月 31 日入院的 322 例患者采用改良的備皮方式，為觀察組，其中男 157 例，女 165 例；年齡 4 個月～89 歲，平均 44.3 歲；幕上腫瘤 103 例，幕下腫瘤 86 例，動脈瘤 120 例，微血管減壓 13 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采用傳統備皮方式，于術前 2 h 在病房備皮；觀察組患者采用改良備皮方式，麻醉以后于術前 20 min 備皮。其余備皮操作兩組完全相同。
1.2.1 術前用物準備 普通洗發水、電動剪毛器、吹風機、2% 葡萄糖氯己定抗菌沐浴露、滅菌畫線筆。
1.2.2 患者準備 告知患者備皮處理的目的、意義及注意事項，取得患者本人及其家屬同意。
1.2.3 操作步驟 ① 術前 3 d，每天早晨用普通洗發水清洗頭部 1 次，吹風機吹干頭發后，2% 葡萄糖氯己定抗菌沐浴露涂抹頭皮表面，5 min 后，清水沖洗干凈，再次吹干頭發。② 手術當天，觀察組患者送入麻醉準備間，待麻醉滿意后于術前 20 min 備皮，醫生用清潔電動剪毛器剪去切口線兩側各 2 cm 范圍的頭發（圖 1a），電動剪毛器調節至距離發根 0.2～0.3 cm，用清潔寬膠布粘除碎發，備皮完成，消毒一次性帽子包裹頭皮；再轉送入手術間，擺放手術所需體位。對照組患者術前 2 h 在病房備皮，醫生用清潔電動剪毛器剪去切口線兩側各 2 cm 范圍的頭發，電動剪毛器調節至距離發根 0.2～0.3 cm，用清潔寬膠布粘除碎發，備皮完成，消毒一次性帽子包裹頭皮；待準備妥當后送入手術間，待麻醉滿意后，擺放手術所需體位。③ 擺放手術體位后，醫生清潔雙手，戴手套，用含有 75% 乙醇的無菌紗布擦拭手術切口，達到脫脂目的。④ 用無菌畫線筆標記手術切口線（圖 1b）。⑤ 醫生外科刷手后，戴無菌橡膠手套，用無菌環鉗夾持聚維酮碘溶液紗球，以切口標記線為中心向兩側消毒皮膚。
圖1
觀察組患者備皮過程彩色像 a. 麻醉準備間備皮脫脂后情況（正面觀）； b. 麻醉準備間備皮脫脂后，于手術間做手術切口標識情況（背面觀）
1.3 顱內感染的診斷標準
① 術后體溫持續升高，并且≥38.5℃，或者術后體溫降至正常后，再次≥38.5℃。② 排除其他原因的情況下，術后出現嘔吐、頭痛、煩躁、頸項強直等病理征陽性癥狀和體征。③ 腰椎穿刺進行腦脊液檢查，結果顯示白細胞計數>10×106/L，而且以多核細胞比例升高為主；蛋白水平>0.45 g/L，氯化物水平<120 mmol/L，葡萄糖水平<2.25 mmol/L。④ 腦脊液細菌培養結果陽性。符合上述前 3 項的患者可確診為術后顱內感染[5]，若是前 3 項不完全符合，第 4 項符合，可確診為術后顱內感染。
1.4 兩組干擾因素的控制
兩組患者術前皮膚清潔準備措施完全相同；手術室空氣消毒方法相同，術前空氣監測符合衛生學標準；手術用物均采用相同的滅菌方式和監測方法，達到滅菌要求；固定每個亞專業手術醫生以及手術間麻醉醫師、護士，避免人員變動造成的誤差；減少手術間不必要的走動穿梭；術中操作輕巧，嚴格遵照無菌原則，保護無菌區域；預防術中低體溫；預防性使用抗菌藥物；嚴格執行外科手消毒；術后換藥嚴格無菌操作。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計數資料進行χ2 檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組（術前 20 min 備皮）322 例患者中，24 例發生顱內感染，感染率為 7.45%；對照組（術前 2 h 備皮）266 例患者中，35 例發生顱內感染，感染率為 13.16%；兩組差異有統計學意義（χ2=5.251，P=0.022）。
3 討論
3.1 開顱手術備皮的意義
顱內感染是開顱手術后常見并發癥[7-8]，術前頭部備皮為神經外科預防術后SSI的重要措施之一[9]。頭部毛發豐富會影響手術操作，毛囊分泌較多的油脂也為頭皮上存在的常駐菌和暫駐菌提供了生存條件[10]。在進行備皮時，不可避免地會造成皮膚破損，破損的皮膚為頭皮上的常駐菌和暫駐菌提供了定植繁殖的機會[11]。因此，頭部全面的清潔為術前準備的重要工作，且由病房護士監督完成，尤其對于一些需要進行大量工作解釋清潔頭部皮膚重要性的患者，術前全面清潔皮膚對預防顱內感染具有重要意義。
3.2 備皮時機選擇的意義
就 SSI 而言，術前住院時間、圍手術期的管理、麻醉時間長短、手術時間長短、術中體溫維持、術前預防性使用抗菌藥物、手術室護士對于無菌環境的控制均對顱內感染有影響[12]。但在排除上述所有影響因素的情況下，備皮時間距手術時間越長，SSI 發病率越高[6]。本研究中觀察組患者待麻醉、術前體位擺放等完成后，手術開始切皮前 20 min 備皮，減少了備皮后皮膚暴露時間，結果表明兩組患者手術部位的感染率有一定的差異（χ2=5.251，P=0.022）。可見開顱手術術前備皮時間越接近手術開始時間，對預防顱內感染越有利。因此，在神經外科手術開展過程中，應盡量縮短備皮距手術時間，以降低顱內感染發生的風險。
綜上所述，本研究先將皮膚進行充分的清潔，再選擇適當的時機進行備皮，結合一系列的圍手術期的無菌護理管理措施，結果顯示改良備皮方式可以降低顱腦手術患者的手術部位切口感染率。本研究因樣本數不大，且影響因素較多，希望更多的同仁進行大樣本的研究。
