引用本文： 羅恒. 聲帶息肉切除術后麻醉復蘇期的護理體會. 華西醫學, 2015, 30(8): 1538-1540. doi: 10.7507/1002-0179.20150442 復制
聲帶息肉是臨床常見的耳鼻喉科喉部良性疾病，目前聲帶息肉摘除術多在支撐喉鏡下完成。由于支撐喉鏡操作過程中對咽喉周圍組織結構的多重刺激，在麻醉復蘇期拔除氣管導管后，易產生劇烈嗆咳、咽痛及氣道的阻塞，導致嚴重的不良反應。因此，全身麻醉支撐喉鏡下聲帶息肉切除術后麻醉復蘇期的管理十分重要。我院自2012年8月成立麻醉復蘇室（PACU）以來，對聲帶息肉切除患者術后麻醉復蘇的監護和管理，保證了圍手術期的安全，提高了患者蘇醒的質量，減少了術后并發癥的發生。現將我院2012年8月-2013年12月收入PACU的81例患者的護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年8月-2013年12月，我院PACU共接收全身麻醉支撐喉鏡下聲帶息肉切除患者81例，其中男51例，女30例；年齡22～67歲，平均39.8歲；2例合并腦梗死，5例合并糖尿病，6例合并高血壓。
入室標準：拔管后全身麻醉未清醒患者，或清醒不徹底煩躁不安，肌肉松弛作用未完全消除或生命體征不平穩的術后患者，一般由主麻醫師確定，必要時可與手術醫師協商。
出室標準：患者清醒，能正確回答問題，有自主呼吸且呼吸平靜，呼吸道通暢，能主動咳痰，面罩給氧下脈搏血氧飽和度（SpO2）能達95%以上或接近術前水平，循環穩定，血壓、心率接近術前狀態，鎮痛效果基本滿意。
1.2 護理
1.2.1 一般護理
① 手術結束后的護理。患者手術結束拔管后進入PACU，為保證呼吸道通暢，將患者安置平臥位，頭偏向一側，防止患者誤吸[1]。將患者妥善固定，避免摔傷或擅自拔出各種導管，尤其是老年患者，通過提供舒適護理、心理護理，播放舒適的音樂，大部分患者能從入室前的躁動逐漸轉為平靜[2]。對患者當時情況進行評估，注意保暖，確保各種管路的通暢。連接監護儀，給予面罩吸氧。
② 生命體征的監測。密切觀察患者意識、血壓、呼吸、SpO2的變化，并予以記錄。患者蘇醒期間每15分鐘觀察記錄1次生命體征[3]。麻醉復蘇期患者血壓波動大、變化快，若有異常，及時通知醫生，及時對癥處理。
③ 進行Steward評分和視覺模擬評分（VAS）。患者復蘇期間應根據Steward評分進行動態評估，達到出室標準（Steward≥4分）方可將患者轉出PACU。Steward舒醒評分標準：A. 清醒程度：2分為完全舒醒，1分為對刺激有反應，0分為對刺激無反應；B. 呼吸通暢程度：2分為可按醫師吩咐咳嗽，1分為不用支持可以維持呼吸道通暢，0分為呼吸道需要予以支持；C. 肢體活動度：2分為肢體能作有意識的活動，1分為肢體無意識活動，0分為肢體無活動。VAS評分系統讓患者根據自我感覺表示疼痛的程度，分值0～10分：0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[4]。VAS評分簡單易行、有效，相對比較客觀而且敏感，在表達疼痛強度時，是一種較少受到其他因素影響的測量方法。
1.2.2 重點護理
① 呼吸道護理。患者在麻醉復蘇期間易出現呼吸道梗阻，如不及時處理，將導致患者窒息，SpO2下降，危及生命。全身麻醉術后低氧血癥等并發癥與PACU的呼吸管理直接相關[5]。特別是全身麻醉術后未清醒的患者，因蘇醒期麻醉淺[6]，或導管刺激，患者呼吸道分泌物增多[7]，且不能自主排出，因此需密切觀察患者呼吸情況，包括呼吸道是否通暢，喉頭是否痰鳴增多，是否有門齒松動或脫落，手術切口出血情況，并及時清除患者口腔內分泌物或嘔吐物，維持氣道通暢。需常備氣管切開包。
② 疼痛護理。麻醉復蘇期間，患者感覺咽喉部切口疼痛。疼痛是一種惡性刺激，可使機體處于應激狀態，需氧量增加，代謝增強，情緒不穩，生命體征出現波動，對患者術后恢復不利，此時應鎮痛，減輕其焦慮。護士要善于觀察患者的眼神、動作，領會其意思，除遵醫囑給予止痛藥物外，還應通過語言或心理溝通等措施給予安慰、鼓勵，減輕或緩解其疼痛，使其樹立恢復健康的信心[8]。
1.2.3 并發癥的護理
① 舌后墜：患者復蘇前頜關節肌肉松弛，舌根易后墜導致完全或不完全堵塞氣道，患者可出現打鼾癥狀，嚴重者可發生窒息死亡[9]。此時可頭后仰托起下頜或放置口咽通氣導管，保持呼吸道通暢，此外還需注意手術刺激導致舌根部腫大引起的呼吸道梗阻可能。② 惡心、嘔吐：因咽喉部手術刺激、麻醉藥物等因素導致，可預防性給予格雷司瓊等止吐藥[10-11]。③ 聲帶水腫、喉痙攣：支撐喉鏡下聲帶息肉切除雖為微創手術，但支撐喉鏡長時間擠壓舌體易引起舌肌缺血，舌神經損傷致舌背麻木，喉部黏膜容易引起水腫，刺激會厭可引起迷走神經興奮，導致血壓下降，心率減慢或拔管后出現喉痙攣等[12]。如出現尖銳喉鳴音，應用糖皮質激素，充分加壓給氧，必要時可予以氣管插管。
1.3 觀察指標
監測生命體征，隨時觀察病情變化，觀察有無喉痙攣、舌后墜、惡心、嘔吐及疼痛等并發癥的發生，同時進行VAS和Steward評分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，入室與出室時的比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者PACU停留的時間為0.5～2.0 h。10例患者出現嘔吐，5例患者出現舌后墜，3例出現喉痙攣，經及時對癥處理后均緩解。
所有患者入室前VAS評分平均為（8.1±0.9）分，21例患者出現中重度疼痛，VAS評分7～9分，遵醫囑給予止疼藥物，并通過語言或心理溝通等措施減輕或緩解疼痛；患者出室時VAS評分明顯降低，平均為（3.1±0.8）分；入室與出室VAS評分差異有統計學意義（t=25.249，P＜0.001）。患者入室時Steward評分平均為（2.5±0.7）分，出室時均達到Steward評分≥4分的出室標準，平均為（5.1±0.7）分，差異有統計學意義（t=-15.384，P＜0.001）。
3 討論
聲帶息肉是喉部一種常見良性病變，臨床表現為聲音嘶啞，保守治療效果差。支撐喉鏡因其手術視野清楚，對周圍組織損傷少，且術后療效可靠等優點，是目前常用手術方式。因患者采取全身麻醉手術，術后拔管刺激和手術創傷易導致麻醉復蘇期不良反應的發生。
由于咽喉部手術部位的特殊性，全身麻醉術后早期氣道梗阻的因素有：① 患者麻醉清醒不足，咽反射弱，主動排出分泌物能力降低，易導致氣道分泌物阻塞或誤吸；② 術中使用支撐喉鏡造成咽部肌、舌肌、張口肌群的被動壓迫或牽拉，特別是手術時間較長后，導致相關肌群疲勞，引起吞咽功能、排痰功能、張口伸舌能力下降；③ 術區出血、血凝塊阻塞、血腫形成或術后黏膜水腫，氣道容積減少；④ 對患者氣道反應的術前評估不足[13-14]。因此，對于聲帶息肉切除患者，不論手術大小，時間長短，麻醉復蘇期間都應警惕急性上呼吸道梗阻的發生，特別是對于頸短肥胖者、伴打鼾者，主動防范勝過搶救治療。
術后麻醉復蘇期的護理包括基礎護理和針對性的重點護理。復蘇期的生命體征監測是基礎，積極觀察脈搏、心率、血壓及意識狀態，并及時與麻醉醫師溝通，是麻醉復蘇的安全保證。支撐喉鏡的技術特點和全身麻醉本身對上呼吸道產生不良刺激，是導致產生呼吸道梗阻和其他并發癥的重要因素，因此保持呼吸道通暢是麻醉復蘇安全的關鍵。疼痛的控制，降低患者的煩躁、焦慮情緒，使其平穩渡過麻醉復蘇期，有助于確保手術效果，促進患者早日康復。
總之，患者全身麻醉支撐喉鏡下聲帶息肉切除術后進入PACU實施有效監護，及時發現病情變化及并發癥的發生，積極處治，保證患者生命體征的平穩，對安全渡過麻醉復蘇期至關重要。
聲帶息肉是臨床常見的耳鼻喉科喉部良性疾病，目前聲帶息肉摘除術多在支撐喉鏡下完成。由于支撐喉鏡操作過程中對咽喉周圍組織結構的多重刺激，在麻醉復蘇期拔除氣管導管后，易產生劇烈嗆咳、咽痛及氣道的阻塞，導致嚴重的不良反應。因此，全身麻醉支撐喉鏡下聲帶息肉切除術后麻醉復蘇期的管理十分重要。我院自2012年8月成立麻醉復蘇室（PACU）以來，對聲帶息肉切除患者術后麻醉復蘇的監護和管理，保證了圍手術期的安全，提高了患者蘇醒的質量，減少了術后并發癥的發生。現將我院2012年8月-2013年12月收入PACU的81例患者的護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年8月-2013年12月，我院PACU共接收全身麻醉支撐喉鏡下聲帶息肉切除患者81例，其中男51例，女30例；年齡22～67歲，平均39.8歲；2例合并腦梗死，5例合并糖尿病，6例合并高血壓。
入室標準：拔管后全身麻醉未清醒患者，或清醒不徹底煩躁不安，肌肉松弛作用未完全消除或生命體征不平穩的術后患者，一般由主麻醫師確定，必要時可與手術醫師協商。
出室標準：患者清醒，能正確回答問題，有自主呼吸且呼吸平靜，呼吸道通暢，能主動咳痰，面罩給氧下脈搏血氧飽和度（SpO2）能達95%以上或接近術前水平，循環穩定，血壓、心率接近術前狀態，鎮痛效果基本滿意。
1.2 護理
1.2.1 一般護理
① 手術結束后的護理。患者手術結束拔管后進入PACU，為保證呼吸道通暢，將患者安置平臥位，頭偏向一側，防止患者誤吸[1]。將患者妥善固定，避免摔傷或擅自拔出各種導管，尤其是老年患者，通過提供舒適護理、心理護理，播放舒適的音樂，大部分患者能從入室前的躁動逐漸轉為平靜[2]。對患者當時情況進行評估，注意保暖，確保各種管路的通暢。連接監護儀，給予面罩吸氧。
② 生命體征的監測。密切觀察患者意識、血壓、呼吸、SpO2的變化，并予以記錄。患者蘇醒期間每15分鐘觀察記錄1次生命體征[3]。麻醉復蘇期患者血壓波動大、變化快，若有異常，及時通知醫生，及時對癥處理。
③ 進行Steward評分和視覺模擬評分（VAS）。患者復蘇期間應根據Steward評分進行動態評估，達到出室標準（Steward≥4分）方可將患者轉出PACU。Steward舒醒評分標準：A. 清醒程度：2分為完全舒醒，1分為對刺激有反應，0分為對刺激無反應；B. 呼吸通暢程度：2分為可按醫師吩咐咳嗽，1分為不用支持可以維持呼吸道通暢，0分為呼吸道需要予以支持；C. 肢體活動度：2分為肢體能作有意識的活動，1分為肢體無意識活動，0分為肢體無活動。VAS評分系統讓患者根據自我感覺表示疼痛的程度，分值0～10分：0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[4]。VAS評分簡單易行、有效，相對比較客觀而且敏感，在表達疼痛強度時，是一種較少受到其他因素影響的測量方法。
1.2.2 重點護理
① 呼吸道護理。患者在麻醉復蘇期間易出現呼吸道梗阻，如不及時處理，將導致患者窒息，SpO2下降，危及生命。全身麻醉術后低氧血癥等并發癥與PACU的呼吸管理直接相關[5]。特別是全身麻醉術后未清醒的患者，因蘇醒期麻醉淺[6]，或導管刺激，患者呼吸道分泌物增多[7]，且不能自主排出，因此需密切觀察患者呼吸情況，包括呼吸道是否通暢，喉頭是否痰鳴增多，是否有門齒松動或脫落，手術切口出血情況，并及時清除患者口腔內分泌物或嘔吐物，維持氣道通暢。需常備氣管切開包。
② 疼痛護理。麻醉復蘇期間，患者感覺咽喉部切口疼痛。疼痛是一種惡性刺激，可使機體處于應激狀態，需氧量增加，代謝增強，情緒不穩，生命體征出現波動，對患者術后恢復不利，此時應鎮痛，減輕其焦慮。護士要善于觀察患者的眼神、動作，領會其意思，除遵醫囑給予止痛藥物外，還應通過語言或心理溝通等措施給予安慰、鼓勵，減輕或緩解其疼痛，使其樹立恢復健康的信心[8]。
1.2.3 并發癥的護理
① 舌后墜：患者復蘇前頜關節肌肉松弛，舌根易后墜導致完全或不完全堵塞氣道，患者可出現打鼾癥狀，嚴重者可發生窒息死亡[9]。此時可頭后仰托起下頜或放置口咽通氣導管，保持呼吸道通暢，此外還需注意手術刺激導致舌根部腫大引起的呼吸道梗阻可能。② 惡心、嘔吐：因咽喉部手術刺激、麻醉藥物等因素導致，可預防性給予格雷司瓊等止吐藥[10-11]。③ 聲帶水腫、喉痙攣：支撐喉鏡下聲帶息肉切除雖為微創手術，但支撐喉鏡長時間擠壓舌體易引起舌肌缺血，舌神經損傷致舌背麻木，喉部黏膜容易引起水腫，刺激會厭可引起迷走神經興奮，導致血壓下降，心率減慢或拔管后出現喉痙攣等[12]。如出現尖銳喉鳴音，應用糖皮質激素，充分加壓給氧，必要時可予以氣管插管。
1.3 觀察指標
監測生命體征，隨時觀察病情變化，觀察有無喉痙攣、舌后墜、惡心、嘔吐及疼痛等并發癥的發生，同時進行VAS和Steward評分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，入室與出室時的比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者PACU停留的時間為0.5～2.0 h。10例患者出現嘔吐，5例患者出現舌后墜，3例出現喉痙攣，經及時對癥處理后均緩解。
所有患者入室前VAS評分平均為（8.1±0.9）分，21例患者出現中重度疼痛，VAS評分7～9分，遵醫囑給予止疼藥物，并通過語言或心理溝通等措施減輕或緩解疼痛；患者出室時VAS評分明顯降低，平均為（3.1±0.8）分；入室與出室VAS評分差異有統計學意義（t=25.249，P＜0.001）。患者入室時Steward評分平均為（2.5±0.7）分，出室時均達到Steward評分≥4分的出室標準，平均為（5.1±0.7）分，差異有統計學意義（t=-15.384，P＜0.001）。
3 討論
聲帶息肉是喉部一種常見良性病變，臨床表現為聲音嘶啞，保守治療效果差。支撐喉鏡因其手術視野清楚，對周圍組織損傷少，且術后療效可靠等優點，是目前常用手術方式。因患者采取全身麻醉手術，術后拔管刺激和手術創傷易導致麻醉復蘇期不良反應的發生。
由于咽喉部手術部位的特殊性，全身麻醉術后早期氣道梗阻的因素有：① 患者麻醉清醒不足，咽反射弱，主動排出分泌物能力降低，易導致氣道分泌物阻塞或誤吸；② 術中使用支撐喉鏡造成咽部肌、舌肌、張口肌群的被動壓迫或牽拉，特別是手術時間較長后，導致相關肌群疲勞，引起吞咽功能、排痰功能、張口伸舌能力下降；③ 術區出血、血凝塊阻塞、血腫形成或術后黏膜水腫，氣道容積減少；④ 對患者氣道反應的術前評估不足[13-14]。因此，對于聲帶息肉切除患者，不論手術大小，時間長短，麻醉復蘇期間都應警惕急性上呼吸道梗阻的發生，特別是對于頸短肥胖者、伴打鼾者，主動防范勝過搶救治療。
術后麻醉復蘇期的護理包括基礎護理和針對性的重點護理。復蘇期的生命體征監測是基礎，積極觀察脈搏、心率、血壓及意識狀態，并及時與麻醉醫師溝通，是麻醉復蘇的安全保證。支撐喉鏡的技術特點和全身麻醉本身對上呼吸道產生不良刺激，是導致產生呼吸道梗阻和其他并發癥的重要因素，因此保持呼吸道通暢是麻醉復蘇安全的關鍵。疼痛的控制，降低患者的煩躁、焦慮情緒，使其平穩渡過麻醉復蘇期，有助于確保手術效果，促進患者早日康復。
總之，患者全身麻醉支撐喉鏡下聲帶息肉切除術后進入PACU實施有效監護，及時發現病情變化及并發癥的發生，積極處治，保證患者生命體征的平穩，對安全渡過麻醉復蘇期至關重要。