引用本文： 陳娜, 劉麗紅. 握力訓練用于呼吸機依賴患者脫機探討. 華西醫學, 2015, 30(9): 1695-1696. doi: 10.7507/1002-0179.20150483 復制
呼吸肌具有相對不易疲勞性，但高齡、嚴重肺部疾病、損傷、長期臥床等原因可引起呼吸肌疲勞、呼吸肌收縮力和耐力下降，這是引發呼吸衰竭的重要因素。呼吸衰竭嚴重威脅了危重患者的生存率，常規的治療護理無法實現短時間成功脫機，在這種情況下，有必要進行呼吸肌的鍛煉。而臨床最簡單易行的方法是使用握力器進行握力訓練，這種方法可以通過鍛煉上肢肌群牽拉胸部肌肉組織和肋間肌起到有效的鍛煉作用，加強其收縮力和耐力的恢復，增加肌肉彈性。握力訓練鍛煉呼吸肌目前尚不易被臨床廣泛應用的主要原因：重癥患者病情極其危重，患者家屬較難理解和支持；醫療護理人力有限。本研究針對呼吸機依賴患者采用握力訓練促進脫機，旨在驗證此方法的可行性，探討其臨床的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷[1]且合并Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的清醒患者；②機械通氣時間＞2周；③氣道分泌物已明顯減少且稀薄；④經治療后引起呼吸衰竭誘因已去除；⑤心率＜110次/min，呼吸＜25次/min，血壓90～140/60～90mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧濃度＜40%。排除標準：①血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＞60 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mm Hg；②自主呼吸試驗時間＜30 min；③并發嚴重的心、腦、肝、腎等疾病，嚴重的水電解質酸堿失衡。2009年10月－2012年12月我科收治符合上述條件患者118例，隨機分為試驗組與對照組，每組59例。試驗組男26例，女33例，平均年齡（72±2）歲；對照組男35例，女24例，平均年齡（71±2）歲。兩組性別比例、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經倫理委員會批準并取得患者知情同意。
1.2 方法
患者均采用美國偉康呼吸機進行機械通氣，每天最適宜脫機時間為08:00－10:00和15:00－18:00，此時患者體力、精力旺盛，耐受力強。脫機時采取的體位多為半臥或坐位，脫機模式采用同步間歇指令通氣+壓力支持或持續氣道正壓通氣+壓力支持。
對照組應用常規試脫機方案：患者一般狀態良好時進行脫機實驗，若血氧飽和度＜90%，心率較脫機前＞20次/min，馬上連接呼吸機恢復機械通氣。
試驗組在系統實施間斷脫機、心理支持、監測呼吸、營養支持等常規治療及護理仍不能成功脫機情況下，根據患者具體情況，由醫生制定系統鍛煉方案：使用握力器（JOEREX牌，型號JD-6054，廣州邁斯卡有限公司生產）進行規律鍛煉，3次/d，由每班護士指導并督促其嚴格執行。具體方法：手臂伸直舉高過頭，握力器放在掌心用力握緊，然后放松、握緊交替鍛煉。強度以不引起難以忍受的疼痛或過度疲勞為度，每下握拳持續10 s。在心理支持、監測呼吸、營養支持等常規護理的配合下握力鍛煉1～2周后，采用一邊鍛煉一邊進行白天間斷脫機嘗試，脫機時間先從30 min開始，以后逐漸增至1～2 h，如無異常再逐漸增加停用呼吸機時間，直到連續白天自主呼吸平穩2～3 d后，患者可開始夜間脫機[2]。脫機后改用氣管插管處連接側管吸氧，流量一般4 L/min，根據血氧飽和度及患者呼吸情況調節氧流量，一般血氧飽和度維持在93%以上，心率＜100次/min，呼吸穩定在16～30次/min，脫機時間可逐漸延長。
1.3 觀察指標
脫機的臨床指征：①感染控制或基本控制，病情穩定；營養狀態及肌力基本恢復[3]。②血氣分析pH值7.35～7.45，停機吸氧時吸入氧氣分數（FiO2）＞0.40時，PaCO2 50～60 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg[4]。③酸堿得到糾正，水電解質平衡，腎功能基本恢復。④自主呼吸增強，常與呼吸機對抗，咳嗽有力，可自主排痰，吸痰時暫時斷開呼吸機，患者無明顯的呼吸困難，血壓、心率穩定，降低機械通氣參數時患者能自主代償[5]。⑤呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力：A. 5 L/min＜分鐘通氣量＜10 L/min；B. 潮氣量＞300 mL或＞5 mL/kg；C. 呼吸頻率＜30次/min；D. 淺快呼吸指數：呼吸頻率/潮氣量＜80。
在患者嘗試脫機的過程中必須要嚴密監測心率、血壓及呼吸頻率、節律等生命體征的變化，給予患者良好的心理疏導及營養支持。準確判斷患者脫機進展是否成功。脫機成功標準：①無酸堿失衡及電解質紊亂；②FiO2＜40%，PaO2＞90 mm Hg，血氧飽和度＞95%，自主呼吸頻率＜35次/min，節律規整；③心率＜110次/min，患者無大汗、煩躁等；④停機拔管后24～48 h未出現呼吸窘迫、呼吸性酸中毒及進行性低氧血癥。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，組間行t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
23例患者（試驗組5例，對照組18例）因發生嚴重并發癥死亡，95例成功脫機轉出重癥監護病房。試驗組與對照組2周脫機成功率分別為81.3%和45.7%，脫機時間分別為（7.26±1.54）、（8.64±1.08） d，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組脫機時間與脫機成功率比較（n=59）
3 討論
機械通氣是急性呼吸衰竭的主要治療手段，臨床上用于緩解低氧血癥和二氧化碳潴留，是搶救生命的重要手段，在確保患者的生命安全方面有重要意義。由于患者在接受機械通氣前已存在諸多影響預后的因素，機械通氣并發癥發生率極高，常見并發癥包括呼吸機相關性肺炎、氣壓傷及呼吸機廢用性萎縮，是導致死亡的主要因素。在患者一般狀態已恢復，病情趨于穩定的情況下，怎樣脫離呼吸機繼續獨立生存是一個重要問題。脫機要掌握最佳時機，過早或延誤脫機都會造成嚴重后果。呼吸機依賴是機械通氣的常見并發癥之一[6]，其發生與機械通氣時間密切相關[7-8]。常見脫機失敗原因有呼吸肌疲勞、嚴重創傷、感染、營養和心理因素。一旦發現有脫機失敗征象，應立即恢復機械通氣，以確保患者安全。
手握握力器可以增強上臂肌群收縮時的后負荷，牽拉胸部肌肉及肋間肌運動，達到鍛煉呼吸肌的目的。且握力器使用方便，不受患者年齡、能力及學歷的限制，簡單易學，可隨時鍛煉，患者的依從性和主動性均較高。在本研究中，我科室經過治療和護理后病情穩定的伴呼吸機依賴的清醒患者，在常規護理不能達到短時間內成功脫機的情況下，試驗組使用握力器進行握力訓練后，脫機時間較對照組患者縮短，2周脫機成功率明顯提高。
綜上所述，使用握力器進行握力訓練可有效鍛煉呼吸肌，促進其收縮力和耐力的恢復。因此握力訓練的方法可以在患者達到脫機指征的第一時間應用于每一位清醒患者，使脫機時間縮短。
呼吸肌具有相對不易疲勞性，但高齡、嚴重肺部疾病、損傷、長期臥床等原因可引起呼吸肌疲勞、呼吸肌收縮力和耐力下降，這是引發呼吸衰竭的重要因素。呼吸衰竭嚴重威脅了危重患者的生存率，常規的治療護理無法實現短時間成功脫機，在這種情況下，有必要進行呼吸肌的鍛煉。而臨床最簡單易行的方法是使用握力器進行握力訓練，這種方法可以通過鍛煉上肢肌群牽拉胸部肌肉組織和肋間肌起到有效的鍛煉作用，加強其收縮力和耐力的恢復，增加肌肉彈性。握力訓練鍛煉呼吸肌目前尚不易被臨床廣泛應用的主要原因：重癥患者病情極其危重，患者家屬較難理解和支持；醫療護理人力有限。本研究針對呼吸機依賴患者采用握力訓練促進脫機，旨在驗證此方法的可行性，探討其臨床的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷[1]且合并Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的清醒患者；②機械通氣時間＞2周；③氣道分泌物已明顯減少且稀薄；④經治療后引起呼吸衰竭誘因已去除；⑤心率＜110次/min，呼吸＜25次/min，血壓90～140/60～90mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧濃度＜40%。排除標準：①血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＞60 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mm Hg；②自主呼吸試驗時間＜30 min；③并發嚴重的心、腦、肝、腎等疾病，嚴重的水電解質酸堿失衡。2009年10月－2012年12月我科收治符合上述條件患者118例，隨機分為試驗組與對照組，每組59例。試驗組男26例，女33例，平均年齡（72±2）歲；對照組男35例，女24例，平均年齡（71±2）歲。兩組性別比例、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經倫理委員會批準并取得患者知情同意。
1.2 方法
患者均采用美國偉康呼吸機進行機械通氣，每天最適宜脫機時間為08:00－10:00和15:00－18:00，此時患者體力、精力旺盛，耐受力強。脫機時采取的體位多為半臥或坐位，脫機模式采用同步間歇指令通氣+壓力支持或持續氣道正壓通氣+壓力支持。
對照組應用常規試脫機方案：患者一般狀態良好時進行脫機實驗，若血氧飽和度＜90%，心率較脫機前＞20次/min，馬上連接呼吸機恢復機械通氣。
試驗組在系統實施間斷脫機、心理支持、監測呼吸、營養支持等常規治療及護理仍不能成功脫機情況下，根據患者具體情況，由醫生制定系統鍛煉方案：使用握力器（JOEREX牌，型號JD-6054，廣州邁斯卡有限公司生產）進行規律鍛煉，3次/d，由每班護士指導并督促其嚴格執行。具體方法：手臂伸直舉高過頭，握力器放在掌心用力握緊，然后放松、握緊交替鍛煉。強度以不引起難以忍受的疼痛或過度疲勞為度，每下握拳持續10 s。在心理支持、監測呼吸、營養支持等常規護理的配合下握力鍛煉1～2周后，采用一邊鍛煉一邊進行白天間斷脫機嘗試，脫機時間先從30 min開始，以后逐漸增至1～2 h，如無異常再逐漸增加停用呼吸機時間，直到連續白天自主呼吸平穩2～3 d后，患者可開始夜間脫機[2]。脫機后改用氣管插管處連接側管吸氧，流量一般4 L/min，根據血氧飽和度及患者呼吸情況調節氧流量，一般血氧飽和度維持在93%以上，心率＜100次/min，呼吸穩定在16～30次/min，脫機時間可逐漸延長。
1.3 觀察指標
脫機的臨床指征：①感染控制或基本控制，病情穩定；營養狀態及肌力基本恢復[3]。②血氣分析pH值7.35～7.45，停機吸氧時吸入氧氣分數（FiO2）＞0.40時，PaCO2 50～60 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg[4]。③酸堿得到糾正，水電解質平衡，腎功能基本恢復。④自主呼吸增強，常與呼吸機對抗，咳嗽有力，可自主排痰，吸痰時暫時斷開呼吸機，患者無明顯的呼吸困難，血壓、心率穩定，降低機械通氣參數時患者能自主代償[5]。⑤呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力：A. 5 L/min＜分鐘通氣量＜10 L/min；B. 潮氣量＞300 mL或＞5 mL/kg；C. 呼吸頻率＜30次/min；D. 淺快呼吸指數：呼吸頻率/潮氣量＜80。
在患者嘗試脫機的過程中必須要嚴密監測心率、血壓及呼吸頻率、節律等生命體征的變化，給予患者良好的心理疏導及營養支持。準確判斷患者脫機進展是否成功。脫機成功標準：①無酸堿失衡及電解質紊亂；②FiO2＜40%，PaO2＞90 mm Hg，血氧飽和度＞95%，自主呼吸頻率＜35次/min，節律規整；③心率＜110次/min，患者無大汗、煩躁等；④停機拔管后24～48 h未出現呼吸窘迫、呼吸性酸中毒及進行性低氧血癥。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，組間行t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
23例患者（試驗組5例，對照組18例）因發生嚴重并發癥死亡，95例成功脫機轉出重癥監護病房。試驗組與對照組2周脫機成功率分別為81.3%和45.7%，脫機時間分別為（7.26±1.54）、（8.64±1.08） d，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組脫機時間與脫機成功率比較（n=59）
3 討論
機械通氣是急性呼吸衰竭的主要治療手段，臨床上用于緩解低氧血癥和二氧化碳潴留，是搶救生命的重要手段，在確保患者的生命安全方面有重要意義。由于患者在接受機械通氣前已存在諸多影響預后的因素，機械通氣并發癥發生率極高，常見并發癥包括呼吸機相關性肺炎、氣壓傷及呼吸機廢用性萎縮，是導致死亡的主要因素。在患者一般狀態已恢復，病情趨于穩定的情況下，怎樣脫離呼吸機繼續獨立生存是一個重要問題。脫機要掌握最佳時機，過早或延誤脫機都會造成嚴重后果。呼吸機依賴是機械通氣的常見并發癥之一[6]，其發生與機械通氣時間密切相關[7-8]。常見脫機失敗原因有呼吸肌疲勞、嚴重創傷、感染、營養和心理因素。一旦發現有脫機失敗征象，應立即恢復機械通氣，以確保患者安全。
手握握力器可以增強上臂肌群收縮時的后負荷，牽拉胸部肌肉及肋間肌運動，達到鍛煉呼吸肌的目的。且握力器使用方便，不受患者年齡、能力及學歷的限制，簡單易學，可隨時鍛煉，患者的依從性和主動性均較高。在本研究中，我科室經過治療和護理后病情穩定的伴呼吸機依賴的清醒患者，在常規護理不能達到短時間內成功脫機的情況下，試驗組使用握力器進行握力訓練后，脫機時間較對照組患者縮短，2周脫機成功率明顯提高。
綜上所述，使用握力器進行握力訓練可有效鍛煉呼吸肌，促進其收縮力和耐力的恢復。因此握力訓練的方法可以在患者達到脫機指征的第一時間應用于每一位清醒患者，使脫機時間縮短。
