引用本文： 葉云, 譚小波. 防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸的集束干預研究. 華西醫學, 2015, 30(9): 1755-1757. doi: 10.7507/1002-0179.20150503 復制
CT下經皮肺穿刺是目前臨床診查肺部病變的重要手段。但該法屬有創操作，可導致多種術后并發癥，其中以氣胸較為常見，發生率約為25.0%～42.3%，其誘發因素復雜且多樣，如慢性阻塞性肺疾病病史、病灶因素、年齡、穿刺因素等[1]。研究認為，術前呼吸訓練、心理疏導、術中配合度，術后體位、術后觀察等均是減少氣胸發生的重要手段[2]。但目前臨床實踐顯示，護士對這些護理措施執行并不全面。集束干預是美國衛生保健質量改進研究所近年來重點推廣的一種新型護理模式。該模式以循證為基礎，確定3～6項具有相關性并得到科學檢驗的護理措施集合為一套標準化工作程序，以提高護士工作依從性，使患者獲得更為優質的護理措施。自2013年起，我科對臨床進行肺部疾病診查患者實施經皮肺穿刺呼吸訓練集束干預策略，取得較好的臨床成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年11月－2014年6月入住我院呼吸科行防控CT下經皮肺穿刺檢查的患者為研究對象。納入標準：①經影像學、細胞學、纖維支氣管鏡等檢查未能確診者；②影像學提示存在實質性占位病灶者；③凝血功能正常，無其他穿刺禁忌證；④對本研究知情并自愿參與試驗。排除標準：①存在活動性肺結核；②已確診為心理疾患者；③意識不清，無法正常溝通者。依據納入、排除標準共篩選出136例患者，其中男74例，女62例；年齡36～81歲，平均（58.5±22.5）歲；左肺病灶42例，右肺病灶74例，雙肺病灶20例；病灶大小1.02～9.04 cm，距胸膜距離1.02～9.03 cm。以隨機數表法將入選對象分為試驗組、對照組各68例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病灶大小及位置、合并癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。對照組實施常規圍手術期護理，試驗組實施我科研究確定的集束干預措施，本研究獲得本院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 常規圍手術期護理
①對患者進行術前健康教育，包括穿刺術相關知識、術中配合方法等。②術前心理疏導，通過溝通，了解患者心理狀態，采用針對性的疏導方式，緩解患者術前負性心理。③呼吸訓練，向患者及家屬詳細講解如何配合操作進行呼吸、屏氣并加以動作指導。④體位訓練，講解術中體位保持的作用并指導其掌握放松方法。⑤術中提供心理撫慰和呼吸動作提醒，防止患者緊張，影響進針。⑥提高患者術后執行規定體位的依從性。⑦術后加強病情觀察及體征監測，發現異常及時報告和處理。⑧根據病情發展遵醫囑給予吸氧、止痛處理。
1.2.2 集束干預措施
①成立科室間及同事間合作的集束化干預小組。護士長負責制定集束干預規范并定時進行護理措施執行度檢查，責任護士負責具體執行集束干預。②利用醫院計算機平臺，將集束方案與患者資料轉化為工作表，并建立數據庫，隨時顯示患者手術周期內的動態變化。③護士長對集束干預過程進行控制，發現該方案實施過程中存在的問題，并通過集束化干預小組討論提出改進策略。④依據肺穿刺活體組織檢查（活檢）指南指出的多項氣胸發生危險因素，選擇與護理干預密切相關的可控穿刺因素[3]，最終確定4項基本元素對患者實施集束干預： A.呼吸訓練：對患者術前進行呼吸訓練，虛擬操作整個手術過程及按需指導。B.心理疏導：采用撫觸溝通方式，并與呼吸訓練結合，即護士在講解動作要領后，持鈍頭尖狀物輕觸患者進針范圍內皮膚，囑其按指令進行各種呼吸動作，完畢以撫觸進行肌肉放松、撫慰，使患者適應進針的情景，同時對患者的認知及行為進行干預[4]，使穿刺效果達到預期目標。C.術中責任護士全程陪護，指導患者在穿刺針過程中平靜吸氣、呼氣，穿刺針進入胸膜時屏氣配合，并盡量使每次幅度保持一致[5]，以減少術后并發癥 。D.術后處理：加強術后觀察及監測，發現患者術后呼吸困難及胸痛不適及時予以處理。
本研究周期為自患者入院至經皮肺穿刺后1周。
1.3 觀察指標和標準
統計兩組患者一次性穿刺成功例數及穿刺失敗原因（陪同護士記錄患者在穿刺過程中的配合情況及穿刺效果）。比較兩組氣胸發生率，以術后CT檢查結果為標準。比較兩組護士的依從性，由護士長與護理組長共同對兩組護士呼吸訓練、心理疏導、術中陪護、病情觀察實施情況進行不定時抽檢。
1.4 質量控制
①所有患者均使用同樣的穿刺器械及穿刺程序；②術者均為我科副主任醫師，具有豐富的穿刺經驗；③試驗期間自始至終為4名固定責任護士。
1.5 統計學方法
以SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量數據采用均數±標準差表示；率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一次性穿刺成功情況及失敗原因
試驗組68例全部一次性穿刺成功；對照組一次性穿刺成功64例，4例患者呼吸配合不佳導致穿刺失敗。兩組一次性穿刺成功率差異無統計學意義（χ2=2.318，P=0.128）。
2.2 兩組氣胸發生率比較
對照組發生氣胸18例（26.47%），其中術后延遲性氣胸3例；試驗組發生氣胸6例（8.82%），無術后延遲性氣胸發生；兩組氣胸發生率比較差異有統計學意義（χ2=7.286，P=0.007）。兩組發生氣胸的患者病灶部位、病灶深度、病灶直徑、年齡見表 1。
表1
兩組氣胸發生情況（例）
2.3 兩組護士工作依從性比較
對兩組護士各項護理措施實施情況分別進行130次檢查，檢查結果顯示，對照組各項工作完成情況較試驗組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組護士工作依從性比較[n=130，例（%）]
3 討論
3.1 集束干預方案的研制
集束干預護理模式的建立基礎是循證醫學理念，它并不以衡量護理質量的優劣為核心目標，而是著眼于護士對護理措施的執行力，通過提升個體執行力而達成護理效果的收益。它的基礎元素具有科學性、簡潔性、關聯性，結集后可以形成標準化照顧過程，達成高效的累加效果[6]。但目前很多研究和實踐中，將集束元素理解為護理措施的集合，也未體現其關注執行力的核心內涵，更未考慮其元素設置的優先順序，以致影響集束干預策略的科學性和臨床效果。英國胸科協會2003年發布的X線下肺穿刺活檢指南指出，慢性阻塞性肺疾病病史，肺部及縱隔病灶大小、位置、深度，穿刺角度，進針次數，術后胸痛、呼吸困難均是氣胸發生的危險因素，其中穿刺因素屬可控因素，與護理干預關系密切。根據該指南所列出的A、B、C三級證據及Rello等[7]對各項元素的評估標準，我科最終確定4項集束干預基本元素，并以X線下肺穿刺活檢指南為循證證據建立集束方案，以多準則決策分析模型對方案進行優化選擇和排序，極大提高了方案的準確性和臨床實用性。
3.2 集束干預防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸的效果
經皮肺穿刺術中，需要患者首先平靜呼吸，降低緊張心緒，放松肌肉，并在進針、拔針時根據指令進行吸氣、屏氣、呼氣等動作配合，這對一次性進針成功極為重要，也是降低氣胸發生率的重要手段。本研究將其作為第一元素，并與撫觸式心理疏導一并執行，使患者逐漸認同這一過程，不僅降低了患者的負性心理，同時還提高了其配合度。而術中責任護士的陪護則延續了這一場景和效果，強化了前期護理的作用。此外，術后胸痛、呼吸困難是導致氣胸的危險因素，但很多患者往往體恤護士辛苦，不輕易主訴，此時若疏于觀察和處理，則很可能會導致延遲性氣胸發生，因此將這一點作為了第二項元素。本研究數據顯示，對照組因呼吸配合不佳導致一次性穿刺失敗4例，試驗組全部成功。有研究指出，病灶直徑＞3 cm，深度＜2 cm，肺上、中葉病灶氣胸發生率較低[8]。本研究數據顯示，試驗組氣胸發生率較對照組明顯降低，術后無延遲性氣胸，且僅有1例深度＜2 cm的患者發生氣胸，而對照組則出現3例延遲性氣胸，各形態病灶患者均有氣胸發生，考慮一方面與穿刺次數增多有關，另一方面與術后觀察處理的及時性有關。
3.3 集束干預提高護士工作依從性的效果
防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸發生的護理措施較多，且多看似簡單，如呼吸訓練，但正是由于簡單往往會導致護士依從性下降，使指導流于形式。集束干預只擷取了最為主要、效果最為直接的4項護理，使其程序化、目標化，形象化，同時進行關聯項目的合并，輔以多科室、信息化協同合作，從根本上降低了護士的工作量。此外，本研究開展了系統培訓，從職業技能、崗位意識等角度進行科學培訓，還建立了嚴謹的過程控制和核查制度，保證了護理措施的及時執行。數據顯示，試驗組4項護理措施完成率明顯高于對照組，這與 Luttenberger [9]的研究保持了一致，說明集束干預護理模式有助于提升護士的依從性。
綜上所述，集束干預護理模式可提高呼吸科護士專項護理的依從性，保證護理措施實施到位，有效控制防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸的發生率。但本研究中采用的作為循證證據的指南編寫時間距今較長，集束干預措施有待繼續研究和改進，使患者獲得更為優質的護理措施。
CT下經皮肺穿刺是目前臨床診查肺部病變的重要手段。但該法屬有創操作，可導致多種術后并發癥，其中以氣胸較為常見，發生率約為25.0%～42.3%，其誘發因素復雜且多樣，如慢性阻塞性肺疾病病史、病灶因素、年齡、穿刺因素等[1]。研究認為，術前呼吸訓練、心理疏導、術中配合度，術后體位、術后觀察等均是減少氣胸發生的重要手段[2]。但目前臨床實踐顯示，護士對這些護理措施執行并不全面。集束干預是美國衛生保健質量改進研究所近年來重點推廣的一種新型護理模式。該模式以循證為基礎，確定3～6項具有相關性并得到科學檢驗的護理措施集合為一套標準化工作程序，以提高護士工作依從性，使患者獲得更為優質的護理措施。自2013年起，我科對臨床進行肺部疾病診查患者實施經皮肺穿刺呼吸訓練集束干預策略，取得較好的臨床成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年11月－2014年6月入住我院呼吸科行防控CT下經皮肺穿刺檢查的患者為研究對象。納入標準：①經影像學、細胞學、纖維支氣管鏡等檢查未能確診者；②影像學提示存在實質性占位病灶者；③凝血功能正常，無其他穿刺禁忌證；④對本研究知情并自愿參與試驗。排除標準：①存在活動性肺結核；②已確診為心理疾患者；③意識不清，無法正常溝通者。依據納入、排除標準共篩選出136例患者，其中男74例，女62例；年齡36～81歲，平均（58.5±22.5）歲；左肺病灶42例，右肺病灶74例，雙肺病灶20例；病灶大小1.02～9.04 cm，距胸膜距離1.02～9.03 cm。以隨機數表法將入選對象分為試驗組、對照組各68例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病灶大小及位置、合并癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。對照組實施常規圍手術期護理，試驗組實施我科研究確定的集束干預措施，本研究獲得本院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 常規圍手術期護理
①對患者進行術前健康教育，包括穿刺術相關知識、術中配合方法等。②術前心理疏導，通過溝通，了解患者心理狀態，采用針對性的疏導方式，緩解患者術前負性心理。③呼吸訓練，向患者及家屬詳細講解如何配合操作進行呼吸、屏氣并加以動作指導。④體位訓練，講解術中體位保持的作用并指導其掌握放松方法。⑤術中提供心理撫慰和呼吸動作提醒，防止患者緊張，影響進針。⑥提高患者術后執行規定體位的依從性。⑦術后加強病情觀察及體征監測，發現異常及時報告和處理。⑧根據病情發展遵醫囑給予吸氧、止痛處理。
1.2.2 集束干預措施
①成立科室間及同事間合作的集束化干預小組。護士長負責制定集束干預規范并定時進行護理措施執行度檢查，責任護士負責具體執行集束干預。②利用醫院計算機平臺，將集束方案與患者資料轉化為工作表，并建立數據庫，隨時顯示患者手術周期內的動態變化。③護士長對集束干預過程進行控制，發現該方案實施過程中存在的問題，并通過集束化干預小組討論提出改進策略。④依據肺穿刺活體組織檢查（活檢）指南指出的多項氣胸發生危險因素，選擇與護理干預密切相關的可控穿刺因素[3]，最終確定4項基本元素對患者實施集束干預： A.呼吸訓練：對患者術前進行呼吸訓練，虛擬操作整個手術過程及按需指導。B.心理疏導：采用撫觸溝通方式，并與呼吸訓練結合，即護士在講解動作要領后，持鈍頭尖狀物輕觸患者進針范圍內皮膚，囑其按指令進行各種呼吸動作，完畢以撫觸進行肌肉放松、撫慰，使患者適應進針的情景，同時對患者的認知及行為進行干預[4]，使穿刺效果達到預期目標。C.術中責任護士全程陪護，指導患者在穿刺針過程中平靜吸氣、呼氣，穿刺針進入胸膜時屏氣配合，并盡量使每次幅度保持一致[5]，以減少術后并發癥 。D.術后處理：加強術后觀察及監測，發現患者術后呼吸困難及胸痛不適及時予以處理。
本研究周期為自患者入院至經皮肺穿刺后1周。
1.3 觀察指標和標準
統計兩組患者一次性穿刺成功例數及穿刺失敗原因（陪同護士記錄患者在穿刺過程中的配合情況及穿刺效果）。比較兩組氣胸發生率，以術后CT檢查結果為標準。比較兩組護士的依從性，由護士長與護理組長共同對兩組護士呼吸訓練、心理疏導、術中陪護、病情觀察實施情況進行不定時抽檢。
1.4 質量控制
①所有患者均使用同樣的穿刺器械及穿刺程序；②術者均為我科副主任醫師，具有豐富的穿刺經驗；③試驗期間自始至終為4名固定責任護士。
1.5 統計學方法
以SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量數據采用均數±標準差表示；率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一次性穿刺成功情況及失敗原因
試驗組68例全部一次性穿刺成功；對照組一次性穿刺成功64例，4例患者呼吸配合不佳導致穿刺失敗。兩組一次性穿刺成功率差異無統計學意義（χ2=2.318，P=0.128）。
2.2 兩組氣胸發生率比較
對照組發生氣胸18例（26.47%），其中術后延遲性氣胸3例；試驗組發生氣胸6例（8.82%），無術后延遲性氣胸發生；兩組氣胸發生率比較差異有統計學意義（χ2=7.286，P=0.007）。兩組發生氣胸的患者病灶部位、病灶深度、病灶直徑、年齡見表 1。
表1
兩組氣胸發生情況（例）
2.3 兩組護士工作依從性比較
對兩組護士各項護理措施實施情況分別進行130次檢查，檢查結果顯示，對照組各項工作完成情況較試驗組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組護士工作依從性比較[n=130，例（%）]
3 討論
3.1 集束干預方案的研制
集束干預護理模式的建立基礎是循證醫學理念，它并不以衡量護理質量的優劣為核心目標，而是著眼于護士對護理措施的執行力，通過提升個體執行力而達成護理效果的收益。它的基礎元素具有科學性、簡潔性、關聯性，結集后可以形成標準化照顧過程，達成高效的累加效果[6]。但目前很多研究和實踐中，將集束元素理解為護理措施的集合，也未體現其關注執行力的核心內涵，更未考慮其元素設置的優先順序，以致影響集束干預策略的科學性和臨床效果。英國胸科協會2003年發布的X線下肺穿刺活檢指南指出，慢性阻塞性肺疾病病史，肺部及縱隔病灶大小、位置、深度，穿刺角度，進針次數，術后胸痛、呼吸困難均是氣胸發生的危險因素，其中穿刺因素屬可控因素，與護理干預關系密切。根據該指南所列出的A、B、C三級證據及Rello等[7]對各項元素的評估標準，我科最終確定4項集束干預基本元素，并以X線下肺穿刺活檢指南為循證證據建立集束方案，以多準則決策分析模型對方案進行優化選擇和排序，極大提高了方案的準確性和臨床實用性。
3.2 集束干預防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸的效果
經皮肺穿刺術中，需要患者首先平靜呼吸，降低緊張心緒，放松肌肉，并在進針、拔針時根據指令進行吸氣、屏氣、呼氣等動作配合，這對一次性進針成功極為重要，也是降低氣胸發生率的重要手段。本研究將其作為第一元素，并與撫觸式心理疏導一并執行，使患者逐漸認同這一過程，不僅降低了患者的負性心理，同時還提高了其配合度。而術中責任護士的陪護則延續了這一場景和效果，強化了前期護理的作用。此外，術后胸痛、呼吸困難是導致氣胸的危險因素，但很多患者往往體恤護士辛苦，不輕易主訴，此時若疏于觀察和處理，則很可能會導致延遲性氣胸發生，因此將這一點作為了第二項元素。本研究數據顯示，對照組因呼吸配合不佳導致一次性穿刺失敗4例，試驗組全部成功。有研究指出，病灶直徑＞3 cm，深度＜2 cm，肺上、中葉病灶氣胸發生率較低[8]。本研究數據顯示，試驗組氣胸發生率較對照組明顯降低，術后無延遲性氣胸，且僅有1例深度＜2 cm的患者發生氣胸，而對照組則出現3例延遲性氣胸，各形態病灶患者均有氣胸發生，考慮一方面與穿刺次數增多有關，另一方面與術后觀察處理的及時性有關。
3.3 集束干預提高護士工作依從性的效果
防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸發生的護理措施較多，且多看似簡單，如呼吸訓練，但正是由于簡單往往會導致護士依從性下降，使指導流于形式。集束干預只擷取了最為主要、效果最為直接的4項護理，使其程序化、目標化，形象化，同時進行關聯項目的合并，輔以多科室、信息化協同合作，從根本上降低了護士的工作量。此外，本研究開展了系統培訓，從職業技能、崗位意識等角度進行科學培訓，還建立了嚴謹的過程控制和核查制度，保證了護理措施的及時執行。數據顯示，試驗組4項護理措施完成率明顯高于對照組，這與 Luttenberger [9]的研究保持了一致，說明集束干預護理模式有助于提升護士的依從性。
綜上所述，集束干預護理模式可提高呼吸科護士專項護理的依從性，保證護理措施實施到位，有效控制防控CT下經皮肺穿刺術后氣胸的發生率。但本研究中采用的作為循證證據的指南編寫時間距今較長，集束干預措施有待繼續研究和改進，使患者獲得更為優質的護理措施。
