引用本文： 郭姣, 梁鵬, 陳向東. 咯血患者無痛纖維支氣管鏡檢查的麻醉一例. 華西醫學, 2015, 30(12): 2228-2229. doi: 10.7507/1002-0179.20150640 復制
1 病例介紹
患者?男，41歲。因“反復咯血7年，復發加重半個月”于2013年7月28日就診。既往行左肺上葉切除術。貧血貌，左上肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心腹（－）。胸部CT示：左肺上葉缺如，右肺代償性肺氣腫，左側胸膜增厚粘連。血紅蛋白74 g/L。術前訪視考慮到全身麻醉使患者鎮靜，咳嗽減少從而咯血風險減小，同意行全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查。
與患者及其家屬充分溝通后，選擇普通喉罩麻醉下行纖維支氣管鏡檢查。靜脈注射阿托品0.3 mg后，使用咪達唑侖1 mg、瑞芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、利多卡因1 mg、琥珀膽堿80 mg進行麻醉誘導，后續根據患者反應適當追加丙泊酚以及琥珀膽堿。纖維支氣管鏡檢查順利，患者生命體征平穩。檢查發現左下葉背段內側分支支氣管黃白色結晶嵌頓伴膿性分泌物，多系結石。當內鏡醫師取出左下葉背段內側分支支氣管結石后，局部開始出血。麻醉醫生遂將患者體位轉為患側臥位，頭高位，內鏡醫生纖維支氣管鏡下吸引。此外，用腎上腺素冰鹽水噴灑局部，血管加壓素12 U和注射用血凝酶2 U靜脈注射。同時加快輸液速度，37 F雙腔支氣管準備以隔離兩肺。隨后支氣管出血停止，丙泊酚輸注停止，患者醒后咳出少量血。該過程患者生命體征平穩，心率維持在80～100次/min，血壓維持于100/60～130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏氧飽和度保持在90%以上，患者出血量200 mL。
2 討論
纖維支氣管鏡檢查出血常常發生于結核、支氣管擴張、肺栓塞、肺部腫瘤以及肺部感染的患者，這些患者本身有咯血癥狀，檢查時更易出血。合并有基礎疾病的患者比別的患者更易出血，例如合并有尿毒癥、免疫抑制、肺高壓、肝臟疾病伴有凝血紊亂以血小板減少癥等。纖維支氣管鏡檢查時支氣管出血更多發生于纖維支氣管鏡活體組織檢查時[1]。
本例患者心肺功能正常，實驗室檢查除血紅蛋白偏低（74 g/L）外其余均正常，并無全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查的禁忌證。追問病史，自訴咯血期間無窒息缺氧史，認為患者有一定出血可能性，考慮到行無痛纖維支氣管鏡檢查患者更能耐受，更少的嗆咳使患者出血發生率降低，建議患者全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查。局部麻醉和全身麻醉均可減少纖維支氣管鏡檢查中患者的嗆咳，研究顯示兩種麻醉方式下行纖維支氣管鏡檢查的并發癥無明顯不同[1]。實行全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查的患者安全可以由合適的監測裝置以及復蘇裝置來保障[2]。
該案例中麻醉醫生根據自己的臨床經驗選擇了喉罩控制氣道進行全身麻醉。對于有出血風險的患者，哪種控制氣道方式更好并無統一說法。我們認為，大部分情況下喉罩控制氣道優于氣管插管控制氣道；而當主氣管出血時，使用氣管插管可以用套囊壓迫止血，優于喉罩控制氣道。就通氣而言，使用了氣管插管控制氣道之后，只能選用更細的纖維支氣管鏡進行檢查[3]。麻醉醫生的臨床經驗在選擇氣道控制方式上占更大的比重。表 1總結了對于有出血傾向的患者來說，不同的麻醉方式以及控制氣道方式之間的比較。
表1
不同麻醉方式以及控制氣道方式之間的比較
全身麻醉下進行纖維支氣管鏡檢查，一些搶救患者以防大出血的措施應該提前準備好，例如：更粗的靜脈留置針，更好的吸引裝置，雙腔管，以及一些血管活性藥等等。一旦出現出血，麻醉醫生可以更快地進行搶救。
出血是纖維支氣管鏡檢查的并發癥，大量出血是指24 h內出血100～600mL[4]。當出現支氣管出血時，患者體位十分重要，患者應患側臥位，頭高位[1, 5]。同時，靜脈注射藥物止血，例如，血管加壓素、血凝酶等。此外，全身麻醉提供了足夠的鎮靜來處理氣管的出血，例如，纖維支氣管鏡下血液吸引[5-6]。腎上腺素冰鹽水局部噴灑有時也是全身麻醉下氣管內止血的有效措施[6]。出血發生在主支氣管內，氣管導管的卡夫壓迫出是優先選擇的方法。纖維支氣管鏡檢查短時間內大量快速的出血是非常危險的事情，如果不及時保護健側肺可能會出現缺氧，如果出血一直不停止，為了保護健側肺，雙腔支氣管導管應提早放入進行兩肺的隔離[6]。全身麻醉減少患者的嗆咳，患者更容易配合操作。使用氬氣刀治療以及纖維支氣管鏡下支氣管Fogarty球囊堵塞來止血。一些嚴重的病例需要介入性的血管造影術（支氣管動脈栓塞）和外科治療（肺葉切除）[2]。全身麻醉的實施使患者達到理想的鎮靜以配合醫生的操作，同時為搶救爭取了時間。
綜上所述，有氣管內出血風險的患者實行纖維支氣管鏡檢查過程中，全身麻醉提供了理想的鎮靜，使患者嗆咳減少，從而使出血風險降低。喉罩及氣管導管的選擇主要根據出血位置以及麻醉醫生的經驗，大多數情況下喉罩控制氣道優于氣管插管控制氣道。此外，全身麻醉可為搶救爭取時間，其設備可使患者的安全得以保障。總之，有出血風險的患者實行纖維支氣管鏡檢查時，全身麻醉優于局部噴灑麻醉藥。
1 病例介紹
患者?男，41歲。因“反復咯血7年，復發加重半個月”于2013年7月28日就診。既往行左肺上葉切除術。貧血貌，左上肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心腹（－）。胸部CT示：左肺上葉缺如，右肺代償性肺氣腫，左側胸膜增厚粘連。血紅蛋白74 g/L。術前訪視考慮到全身麻醉使患者鎮靜，咳嗽減少從而咯血風險減小，同意行全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查。
與患者及其家屬充分溝通后，選擇普通喉罩麻醉下行纖維支氣管鏡檢查。靜脈注射阿托品0.3 mg后，使用咪達唑侖1 mg、瑞芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、利多卡因1 mg、琥珀膽堿80 mg進行麻醉誘導，后續根據患者反應適當追加丙泊酚以及琥珀膽堿。纖維支氣管鏡檢查順利，患者生命體征平穩。檢查發現左下葉背段內側分支支氣管黃白色結晶嵌頓伴膿性分泌物，多系結石。當內鏡醫師取出左下葉背段內側分支支氣管結石后，局部開始出血。麻醉醫生遂將患者體位轉為患側臥位，頭高位，內鏡醫生纖維支氣管鏡下吸引。此外，用腎上腺素冰鹽水噴灑局部，血管加壓素12 U和注射用血凝酶2 U靜脈注射。同時加快輸液速度，37 F雙腔支氣管準備以隔離兩肺。隨后支氣管出血停止，丙泊酚輸注停止，患者醒后咳出少量血。該過程患者生命體征平穩，心率維持在80～100次/min，血壓維持于100/60～130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏氧飽和度保持在90%以上，患者出血量200 mL。
2 討論
纖維支氣管鏡檢查出血常常發生于結核、支氣管擴張、肺栓塞、肺部腫瘤以及肺部感染的患者，這些患者本身有咯血癥狀，檢查時更易出血。合并有基礎疾病的患者比別的患者更易出血，例如合并有尿毒癥、免疫抑制、肺高壓、肝臟疾病伴有凝血紊亂以血小板減少癥等。纖維支氣管鏡檢查時支氣管出血更多發生于纖維支氣管鏡活體組織檢查時[1]。
本例患者心肺功能正常，實驗室檢查除血紅蛋白偏低（74 g/L）外其余均正常，并無全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查的禁忌證。追問病史，自訴咯血期間無窒息缺氧史，認為患者有一定出血可能性，考慮到行無痛纖維支氣管鏡檢查患者更能耐受，更少的嗆咳使患者出血發生率降低，建議患者全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查。局部麻醉和全身麻醉均可減少纖維支氣管鏡檢查中患者的嗆咳，研究顯示兩種麻醉方式下行纖維支氣管鏡檢查的并發癥無明顯不同[1]。實行全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查的患者安全可以由合適的監測裝置以及復蘇裝置來保障[2]。
該案例中麻醉醫生根據自己的臨床經驗選擇了喉罩控制氣道進行全身麻醉。對于有出血風險的患者，哪種控制氣道方式更好并無統一說法。我們認為，大部分情況下喉罩控制氣道優于氣管插管控制氣道；而當主氣管出血時，使用氣管插管可以用套囊壓迫止血，優于喉罩控制氣道。就通氣而言，使用了氣管插管控制氣道之后，只能選用更細的纖維支氣管鏡進行檢查[3]。麻醉醫生的臨床經驗在選擇氣道控制方式上占更大的比重。表 1總結了對于有出血傾向的患者來說，不同的麻醉方式以及控制氣道方式之間的比較。
表1
不同麻醉方式以及控制氣道方式之間的比較
全身麻醉下進行纖維支氣管鏡檢查，一些搶救患者以防大出血的措施應該提前準備好，例如：更粗的靜脈留置針，更好的吸引裝置，雙腔管，以及一些血管活性藥等等。一旦出現出血，麻醉醫生可以更快地進行搶救。
出血是纖維支氣管鏡檢查的并發癥，大量出血是指24 h內出血100～600mL[4]。當出現支氣管出血時，患者體位十分重要，患者應患側臥位，頭高位[1, 5]。同時，靜脈注射藥物止血，例如，血管加壓素、血凝酶等。此外，全身麻醉提供了足夠的鎮靜來處理氣管的出血，例如，纖維支氣管鏡下血液吸引[5-6]。腎上腺素冰鹽水局部噴灑有時也是全身麻醉下氣管內止血的有效措施[6]。出血發生在主支氣管內，氣管導管的卡夫壓迫出是優先選擇的方法。纖維支氣管鏡檢查短時間內大量快速的出血是非常危險的事情，如果不及時保護健側肺可能會出現缺氧，如果出血一直不停止，為了保護健側肺，雙腔支氣管導管應提早放入進行兩肺的隔離[6]。全身麻醉減少患者的嗆咳，患者更容易配合操作。使用氬氣刀治療以及纖維支氣管鏡下支氣管Fogarty球囊堵塞來止血。一些嚴重的病例需要介入性的血管造影術（支氣管動脈栓塞）和外科治療（肺葉切除）[2]。全身麻醉的實施使患者達到理想的鎮靜以配合醫生的操作，同時為搶救爭取了時間。
綜上所述，有氣管內出血風險的患者實行纖維支氣管鏡檢查過程中，全身麻醉提供了理想的鎮靜，使患者嗆咳減少，從而使出血風險降低。喉罩及氣管導管的選擇主要根據出血位置以及麻醉醫生的經驗，大多數情況下喉罩控制氣道優于氣管插管控制氣道。此外，全身麻醉可為搶救爭取時間，其設備可使患者的安全得以保障。總之，有出血風險的患者實行纖維支氣管鏡檢查時，全身麻醉優于局部噴灑麻醉藥。
