病例介紹 患者，女，25 歲。因“腹痛 18 h”于 2013 年 4 月 24 日 02：07 急診入院。體格檢查：神志清楚，急性病容；體溫 36.5℃，脈搏 91 次 /min，呼吸 20次 /min，血壓 136/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；皮膚鞏膜無黃染，中上腹壓痛及反跳痛較明顯，腹脹較明顯；心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心電圖正常。實驗室檢查：白細胞計數 16.16×10⁹/L，血淀粉酶 187 U/L，脂肪酶 392 U/L，三酰甘油 20.92 mmol/L，膽固醇 21.74 mmol/L，心肌標志物檢查無明顯異常，無明顯水電解質紊亂及酸堿平衡失調，無腎、肺、腦等重要器官功能損害表現。腹部 CT 檢查示胰腺腫脹、邊緣模糊、胰周滲出改變，累及腹腔及左側腎旁前間隙，雙側腎前筋膜稍增厚，盆腔少量積液，脂肪肝等。診斷：重癥急性胰腺炎、高脂血癥、脂肪肝。給予禁食、胃腸減壓、補液、維持內環境穩定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中藥柴芩承氣湯鼻飼及灌腸通里攻下等治療。4 月 24 日 03:10 遵醫囑安置保留胃管行胃腸減壓，操作前先均與患者及家屬進行溝通，說明留置胃管的目的、操作流程、配合要點及注意事項等，告知其可能發生的并發癥，請患者簽署侵入性操作知情同意書。選擇上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司生產的一次性使用腸營養管（胃管），型號為 16F。于 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管，胃管插入過程較為順利，患者除稍感惡心外，無胸悶、心慌、嗆咳、煩躁等，胃管插入至 50 cm，連接注射器抽吸到胃液后使用 3M 醫用膠帶固定于鼻翼及臉頰部，連接一次性使用負壓引流器進行胃腸減壓。患者情緒較緊張，給予心理護理后有所好轉。患者分別于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕較多浸濕固定胃管的 3M 醫用膠帶導致其粘貼不牢，加之連接的一次性使用負壓引流器對胃管有一定的牽拉作用，導致胃管滑出約 15 cm，與患者溝通后將胃管插入至 50 cm，連接注射器抽吸到胃液后使用 3M 醫用膠帶固定，插入胃管過程順利，再次告知相關注意事項和給予心理護理，緩解患者的緊張情緒。08:00 患者訴咽喉部異物感較明顯，稍煩躁，給予調整胃管和心理護理后有所好轉。09:15 患者再次訴咽喉部疼痛不適，有明顯梗阻感，考慮為胃管對咽喉部局部刺激反應。09:20 患者突然出現呼之不應，雙目上視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3 mm，對光反射及壓眶反射減弱，大動脈搏動不能捫及，呼吸淺慢，12 次 /min，恰逢其主治醫生在該患者所在病室查房，立即進行心肺復蘇搶救，行胸外心臟按壓、呼吸球囊輔助呼吸、氧氣吸入，安置床旁心電監護，準備行床旁負壓吸痰，電話通知麻醉科行氣管插管。胸外心臟按壓約 40 s 后患者意識恢復，心搏恢復，但呼吸較淺弱，不能回答問題，繼續行胸外心臟按壓及呼吸球囊輔助呼吸，約 3 min 后患者自主呼吸恢復正常，能準確回答問題，床旁心電監護示：心率 88 次 /min，呼吸 21 次 /min，血壓 115/75 mm Hg，氧飽和度 98%，搶救成功。但患者仍訴咽喉部及胸部堵塞感、胸悶、心慌、煩躁，立即拔除胃管后，上述癥狀緩解，但呼吸困難較明顯，給予無創機械通氣輔助治療。繼續給予補液、維持內環境穩定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中藥通里攻下等治療。4 月 26 日患者呼吸困難緩解，血氣分析示氧分壓及氧飽和度正常，停用無創機械通氣輔助治療。4 月 30 日復查白細胞計數 5.6×10⁹/L，血淀粉酶 78 U/L，脂肪酶 46 U/L，三酰甘油 4.74 mmol/L，膽固醇 7.56 mmol/L，腹部 CT 檢查示胰腺輕度腫脹，胰周滲出明顯減少。5 月 1 日病情明顯好轉后出院。出院 2 周后門診隨訪，患者病情穩定，無腹痛腹脹；彩色多普勒超聲檢查示胰腺腫脹不明顯，胰周滲出基本吸收。

討論 急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎患者早期常需行間斷胃腸減壓，抽出胃內容物，減輕腹痛腹脹，減少膽胰分泌，并鼻飼中藥通里攻下治療。留置胃管行胃腸減壓或鼻飼是臨床常見的操作之一，胃管置入時患者常有惡心、嘔吐、嗆咳等^[1]，胃管留置過程中常有咽喉部干燥、疼痛、異物感等^[2]。有文獻報道胃管置入過程中及拔出胃管時患者發生心搏驟停^[3-8]。

本例患者既往無心臟病史，入院時檢查心臟無明顯異常，入院后胰腺炎癥狀體征無明顯加重，無明顯水電解質及酸堿失衡，無腎、肺、腦等重要器官功能損害表現，胃管留置中突發心搏驟停，我們認為與疾病本身導致心臟損害及內環境紊亂無明顯關系，考慮主要與以下因素有關：① 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管后，患者分別于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕較多浸濕固定胃管的 3M 醫用膠帶導致其粘貼不牢，加之連接的一次性使用負壓引流器對胃管有一定的牽拉作用，導致胃管滑出約 15 cm，與患者溝通后將胃管插入至 50 cm，并進行了胃管前端到達胃部的確認，避免胃管盤繞于咽喉部。08:00 患者訴咽喉部異物感較明顯，稍煩躁，又給予調整胃管。09:15 患者再次訴咽喉部疼痛不適，有明顯梗阻感，考慮為胃管對咽喉部局部刺激反應。本例患者留置胃管后 5 h 內進行了 2 次胃管的插入和 1 次胃管調整，對咽喉部造成反復刺激，咽喉部為喉上神經支配，喉上神經系迷走神經分支，反復刺激咽喉部，引起迷走神經過度興奮可誘發心搏驟停^[6]。另外，可能與咽-心反射學說有關，即反復刺激咽部可以反射性引起心率失常^[7]。② 本例患者安置胃管后一直比較緊張，反復給予心理護理緩解緊張情緒但效果欠佳，緊張狀態下也會導致迷走神經過度興奮，導致心搏驟停^[6]。

急性胰腺炎患者在安置胃管及留置胃管期間，均需警惕心搏驟停的發生，并做好以下防控措施：① 安置胃管前：A. 與患者及家屬進行充分溝通，告知相關事項包括留置胃管的目的、操作流程、配合要點、注意事項、可能發生的并發癥等，取得患者的理解和配合；B. 操作前應充分了解患者心理狀態，耐心向患者講明操作的過程，減輕其恐懼緊張心理，避免因過度緊張導致迷走神經興奮性增高；C. 請患者簽署侵入性操作知情同意書；D. 建立靜脈通道，備好急救器材及藥物。② 置入胃管時：A. 操作輕柔，不能過猛，減輕對咽喉部的刺激；B. 操作中隨時觀察患者反應，若出現憋氣、心慌、嗆咳、發紺、惡心明顯、過度緊張等，應暫停操作，讓患者適當休息，給予心理疏導，待情緒穩定、呼吸平穩后再行插管^[6]。③ 留置胃管期間：A. 對留置胃管妥善固定非常重要，避免胃管移位、脫出、堵塞及扭曲等。移位是指胃管出鼻孔處刻度發生的改變<5 cm，脫出是指胃管出鼻孔處刻度發生的改變>10 cm^[9]。近年來許多護理工作者對胃管的固定方法進行了研究和改良，并取得了良好的效果^[10]。如陳丹^[11]采用彈力繃帶“八字形”結固定胃管；鐘就娣等^[9]使用工型鼻貼聯合活瓣式臉貼對胃管進行固定；胡延秋等^[12]建議采用黏著性棉布伸縮包帶固定鼻胃管，對膠布過敏的患者采用棉質系帶雙套結固定胃管，受壓部位使用減壓裝置；趙宏伊等^[13]建議采用 3M 紙質膠布加 3M 透明敷料貼固定胃管等。B. 留置胃管期間對咽喉部黏膜有物理性刺激作用，尤其長期留置時易導致患者咽喉部干癢、疼痛、痰多、痰液黏稠難以咳出、燒灼感、惡心、黏膜充血水腫等不適癥狀，為減輕留置胃管患者咽喉部的不適感，提高舒適度，林智慧等^[14]建議在常規護理的基礎上可給予口含冰片，以改善咽喉部不適癥狀，同時需密切觀察病情變化，若出現咽喉部及胸部堵塞感、胸悶、心慌、嗆咳、煩躁等嚴重不適，須立即拔除胃管，及時處理。④ 發生心搏驟停的搶救配合：患者突發意識喪失后，須立即置患者于平臥位，及時進行心肺復蘇操作，嚴密觀察病情變化并準確記錄，意識狀態恢復后及時安慰鼓勵患者，減少恐懼緊張心理，同時做好患者家屬的心理疏導工作。

病例介紹 患者，女，25 歲。因“腹痛 18 h”于 2013 年 4 月 24 日 02：07 急診入院。體格檢查：神志清楚，急性病容；體溫 36.5℃，脈搏 91 次 /min，呼吸 20次 /min，血壓 136/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；皮膚鞏膜無黃染，中上腹壓痛及反跳痛較明顯，腹脹較明顯；心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心電圖正常。實驗室檢查：白細胞計數 16.16×10⁹/L，血淀粉酶 187 U/L，脂肪酶 392 U/L，三酰甘油 20.92 mmol/L，膽固醇 21.74 mmol/L，心肌標志物檢查無明顯異常，無明顯水電解質紊亂及酸堿平衡失調，無腎、肺、腦等重要器官功能損害表現。腹部 CT 檢查示胰腺腫脹、邊緣模糊、胰周滲出改變，累及腹腔及左側腎旁前間隙，雙側腎前筋膜稍增厚，盆腔少量積液，脂肪肝等。診斷：重癥急性胰腺炎、高脂血癥、脂肪肝。給予禁食、胃腸減壓、補液、維持內環境穩定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中藥柴芩承氣湯鼻飼及灌腸通里攻下等治療。4 月 24 日 03:10 遵醫囑安置保留胃管行胃腸減壓，操作前先均與患者及家屬進行溝通，說明留置胃管的目的、操作流程、配合要點及注意事項等，告知其可能發生的并發癥，請患者簽署侵入性操作知情同意書。選擇上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司生產的一次性使用腸營養管（胃管），型號為 16F。于 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管，胃管插入過程較為順利，患者除稍感惡心外，無胸悶、心慌、嗆咳、煩躁等，胃管插入至 50 cm，連接注射器抽吸到胃液后使用 3M 醫用膠帶固定于鼻翼及臉頰部，連接一次性使用負壓引流器進行胃腸減壓。患者情緒較緊張，給予心理護理后有所好轉。患者分別于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕較多浸濕固定胃管的 3M 醫用膠帶導致其粘貼不牢，加之連接的一次性使用負壓引流器對胃管有一定的牽拉作用，導致胃管滑出約 15 cm，與患者溝通后將胃管插入至 50 cm，連接注射器抽吸到胃液后使用 3M 醫用膠帶固定，插入胃管過程順利，再次告知相關注意事項和給予心理護理，緩解患者的緊張情緒。08:00 患者訴咽喉部異物感較明顯，稍煩躁，給予調整胃管和心理護理后有所好轉。09:15 患者再次訴咽喉部疼痛不適，有明顯梗阻感，考慮為胃管對咽喉部局部刺激反應。09:20 患者突然出現呼之不應，雙目上視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3 mm，對光反射及壓眶反射減弱，大動脈搏動不能捫及，呼吸淺慢，12 次 /min，恰逢其主治醫生在該患者所在病室查房，立即進行心肺復蘇搶救，行胸外心臟按壓、呼吸球囊輔助呼吸、氧氣吸入，安置床旁心電監護，準備行床旁負壓吸痰，電話通知麻醉科行氣管插管。胸外心臟按壓約 40 s 后患者意識恢復，心搏恢復，但呼吸較淺弱，不能回答問題，繼續行胸外心臟按壓及呼吸球囊輔助呼吸，約 3 min 后患者自主呼吸恢復正常，能準確回答問題，床旁心電監護示：心率 88 次 /min，呼吸 21 次 /min，血壓 115/75 mm Hg，氧飽和度 98%，搶救成功。但患者仍訴咽喉部及胸部堵塞感、胸悶、心慌、煩躁，立即拔除胃管后，上述癥狀緩解，但呼吸困難較明顯，給予無創機械通氣輔助治療。繼續給予補液、維持內環境穩定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中藥通里攻下等治療。4 月 26 日患者呼吸困難緩解，血氣分析示氧分壓及氧飽和度正常，停用無創機械通氣輔助治療。4 月 30 日復查白細胞計數 5.6×10⁹/L，血淀粉酶 78 U/L，脂肪酶 46 U/L，三酰甘油 4.74 mmol/L，膽固醇 7.56 mmol/L，腹部 CT 檢查示胰腺輕度腫脹，胰周滲出明顯減少。5 月 1 日病情明顯好轉后出院。出院 2 周后門診隨訪，患者病情穩定，無腹痛腹脹；彩色多普勒超聲檢查示胰腺腫脹不明顯，胰周滲出基本吸收。

討論 急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎患者早期常需行間斷胃腸減壓，抽出胃內容物，減輕腹痛腹脹，減少膽胰分泌，并鼻飼中藥通里攻下治療。留置胃管行胃腸減壓或鼻飼是臨床常見的操作之一，胃管置入時患者常有惡心、嘔吐、嗆咳等^[1]，胃管留置過程中常有咽喉部干燥、疼痛、異物感等^[2]。有文獻報道胃管置入過程中及拔出胃管時患者發生心搏驟停^[3-8]。

本例患者既往無心臟病史，入院時檢查心臟無明顯異常，入院后胰腺炎癥狀體征無明顯加重，無明顯水電解質及酸堿失衡，無腎、肺、腦等重要器官功能損害表現，胃管留置中突發心搏驟停，我們認為與疾病本身導致心臟損害及內環境紊亂無明顯關系，考慮主要與以下因素有關：① 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管后，患者分別于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕較多浸濕固定胃管的 3M 醫用膠帶導致其粘貼不牢，加之連接的一次性使用負壓引流器對胃管有一定的牽拉作用，導致胃管滑出約 15 cm，與患者溝通后將胃管插入至 50 cm，并進行了胃管前端到達胃部的確認，避免胃管盤繞于咽喉部。08:00 患者訴咽喉部異物感較明顯，稍煩躁，又給予調整胃管。09:15 患者再次訴咽喉部疼痛不適，有明顯梗阻感，考慮為胃管對咽喉部局部刺激反應。本例患者留置胃管后 5 h 內進行了 2 次胃管的插入和 1 次胃管調整，對咽喉部造成反復刺激，咽喉部為喉上神經支配，喉上神經系迷走神經分支，反復刺激咽喉部，引起迷走神經過度興奮可誘發心搏驟停^[6]。另外，可能與咽-心反射學說有關，即反復刺激咽部可以反射性引起心率失常^[7]。② 本例患者安置胃管后一直比較緊張，反復給予心理護理緩解緊張情緒但效果欠佳，緊張狀態下也會導致迷走神經過度興奮，導致心搏驟停^[6]。

急性胰腺炎患者在安置胃管及留置胃管期間，均需警惕心搏驟停的發生，并做好以下防控措施：① 安置胃管前：A. 與患者及家屬進行充分溝通，告知相關事項包括留置胃管的目的、操作流程、配合要點、注意事項、可能發生的并發癥等，取得患者的理解和配合；B. 操作前應充分了解患者心理狀態，耐心向患者講明操作的過程，減輕其恐懼緊張心理，避免因過度緊張導致迷走神經興奮性增高；C. 請患者簽署侵入性操作知情同意書；D. 建立靜脈通道，備好急救器材及藥物。② 置入胃管時：A. 操作輕柔，不能過猛，減輕對咽喉部的刺激；B. 操作中隨時觀察患者反應，若出現憋氣、心慌、嗆咳、發紺、惡心明顯、過度緊張等，應暫停操作，讓患者適當休息，給予心理疏導，待情緒穩定、呼吸平穩后再行插管^[6]。③ 留置胃管期間：A. 對留置胃管妥善固定非常重要，避免胃管移位、脫出、堵塞及扭曲等。移位是指胃管出鼻孔處刻度發生的改變<5 cm，脫出是指胃管出鼻孔處刻度發生的改變>10 cm^[9]。近年來許多護理工作者對胃管的固定方法進行了研究和改良，并取得了良好的效果^[10]。如陳丹^[11]采用彈力繃帶“八字形”結固定胃管；鐘就娣等^[9]使用工型鼻貼聯合活瓣式臉貼對胃管進行固定；胡延秋等^[12]建議采用黏著性棉布伸縮包帶固定鼻胃管，對膠布過敏的患者采用棉質系帶雙套結固定胃管，受壓部位使用減壓裝置；趙宏伊等^[13]建議采用 3M 紙質膠布加 3M 透明敷料貼固定胃管等。B. 留置胃管期間對咽喉部黏膜有物理性刺激作用，尤其長期留置時易導致患者咽喉部干癢、疼痛、痰多、痰液黏稠難以咳出、燒灼感、惡心、黏膜充血水腫等不適癥狀，為減輕留置胃管患者咽喉部的不適感，提高舒適度，林智慧等^[14]建議在常規護理的基礎上可給予口含冰片，以改善咽喉部不適癥狀，同時需密切觀察病情變化，若出現咽喉部及胸部堵塞感、胸悶、心慌、嗆咳、煩躁等嚴重不適，須立即拔除胃管，及時處理。④ 發生心搏驟停的搶救配合：患者突發意識喪失后，須立即置患者于平臥位，及時進行心肺復蘇操作，嚴密觀察病情變化并準確記錄，意識狀態恢復后及時安慰鼓勵患者，減少恐懼緊張心理，同時做好患者家屬的心理疏導工作。