引用本文： 馮梅, 陳麗君, 楊翠, 唐夢琳. 品管圈活動降低小兒重癥監護病房患者呼吸機相關性肺炎發生率的效果. 華西醫學, 2017, 32(1): 81-84. doi: 10.7507/1002-0179.201509173 復制
呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣 48 h 后發生的肺炎，是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）內患者最常見的醫院獲得性感染之一[1]。文獻報道，國外 VAP 發生率為 6%～52% 或（1.6～52.7）例 /1 000 機械通氣日，國內 VAP 發生率為 4.7%～55.8% 或（8.4～49.3）例 /1 000 機械通氣日[2]。VAP 延長了機械通氣時間、入住 ICU 時間和總住院時間，增加了住院費用，是危重病患者重要的致死原因之一，但通過采取合適的護理方法及預防控制措施能有效降低 VAP 發生率[2]。品管圈是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人員自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益、按照一定的活動程序，應用科學統計工具及品管手法來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[3]。近年來，品管圈被廣泛應用于醫療護理領域[4-6]，成為持續改進醫療護理質量的重要手段之一。我科于 2014 年 1 月開展品管圈活動，以“降低小兒 ICU 患者呼吸機相關性肺炎發生率”作為活動主題，收到了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 1 月—2014 年 12 月入住我科行有創機械通氣的患兒作為研究對象。納入標準：患兒年齡≤12 歲，機械通氣時間≥48 h。排除標準：出院和死亡、機械通氣前或機械通氣時已經發生肺炎的患兒。將 2013 年 1 月—12 月收治的 1 249 例患兒作為對照組，其中男 631 例，女 618 例；年齡 1 個月～12 歲，平均（3.43±2.04）歲；簡化急性生理學評分（simplified acute physiology score Ⅱ，SAPSⅡ） 為（3.22±0.30）分。2014 年 1 月—12 月收治的 1 208 例患兒作為觀察組，其中男 612 例，女 596 例；年齡 1 個月～12 歲，平均（3.51±1.90）歲；SAPSⅡ 評分為（3.04±0.24）分。兩組患兒的性別、年齡、SAPSⅡ 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用常規管理，即醫護人員按照機械通氣患者的診療護理常規進行，包括妥善固定氣管插管、合理調節呼吸機參數、適時吸痰、口腔護理、預防感染等。
觀察組將品管圈引入機械通氣患兒管理過程。具體方法為：① 主題選定：全體圈員通過頭腦風暴法，按照目標管理原則列出科室當前存在的主要問題，將各項問題按領導重視程度、重要性、迫切性、挑戰性和圈能力 5 個評價項目進行評分，選定“降低小兒 ICU 患者呼吸機相關性肺炎發生率”為活動主題。② 計劃擬定：活動時間為 1 年，合理劃分各個步驟的時間，合理分工、責任到人。③ 現況把握：采用自制“VAP監測日志”，每日 10:00 和 16:00 兩個時間段調查并記錄 VAP 集束化方案的執行缺陷情況，統計后發現，未抬高床頭 30°、未清除呼吸機管道冷凝水、未執行手衛生、脫機拔管不及時的發生率累積占 79.3%，確定為改善重點。④ 目標設定：2013 年我科 VAP 發生率為 22.4‰，計算出目標值=現況值–現況值×改善重點×圈能力=22.4‰–22.4‰×79.3%×74.5%=9.2‰。⑤ 原因解析：首先，從人員、設備、材料、方法 4 個維度找出導致 VAP 發生率高的所有原因，經過評分圈選出要因，再次運用查檢表結合現場、現實、現物法則進行真因驗證，最后確定 4 項真因，分別為床頭抬高工具欠缺、呼吸機管道冷凝水產生過多、鎮靜流程不規范，脫機拔管流程不完善。⑥ 對策擬定：針對每一項真因擬定 3～4 項對策，再依據可行性、效益性和圈能力 3 項指標進行對策評價，所有的對策整合為 4 項：改進床頭抬高和濕化工具、完善鎮靜和拔管流程、加強醫護人員知識和技能培訓、建立逐層遞進的監督網絡。⑦ 對策實施：A. 改進床頭抬高工具：設計抬高床頭鑰匙量角器配備在每床，通過床頭抬高按鈕，準確達到床頭抬高 30～45°。同時，改進呼吸機管道濕化工具，采用含加熱導絲的呼吸機管道和持續濕化泵，減少冷凝水產生的速度。B. 完善流程：引進國際通用的撤藥評分工具，實行個體化撤藥計劃，減少因鎮靜藥使用過多造成的拔管延遲。規范機械通氣患兒的撤機指征和流程，做到準確、適時的停機拔管。制定了拔管 4 步決策法：首先在外科醫生帶領下進行全科查房，對患兒進行綜合評估，確定患兒拔管的早晚時機；其次在 ICU 醫療組長帶領下查房，調整鎮靜藥劑量、調節呼吸機參數，為拔管做準備；然后由住院醫師與呼吸治療師、護士進行床旁評估，確定患兒是否滿足拔管條件；最后一旦確定拔管，則由護士和呼吸治療師共同完成拔管步驟。C. 加強培訓：教育策略包括開展預防 VAP 循證護理實踐的專題講座，將預防 VAP 的集束化方案制作成床旁標識懸掛于呼吸機，在科室醫院感染控制專用信息欄設置預防 VAP 專欄。D. 強化監督：建立由責任護士自查到醫院感染控制護士檢查，到護士長巡查以及醫院感染管理科督查的逐層遞進的監督網絡，并形成反饋機制，使各項措施有效落實。
1.3 觀察指標
比較兩組 VAP 集束化方案，包括抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、執行手衛生和早日脫機拔管的依從性，以及機械通氣時間、入住 ICU 時間、VAP 發生率（VAP發生率=發生VAP患者例數/患者總例數×1 000‰）的差異。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAP 集束化方案的依從性
與對照組相比，觀察組抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生以及早日脫機拔管的依從性均顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患兒 VAP 集束化方案的依從性比較[例（%）]
2.2 機械通氣時間、入住 ICU 時間及 VAP 發生率
與對照組相比，觀察組機械通氣時間和入住 ICU 時間縮短，VAP 發生率降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患兒機械通氣時間、入住 ICU 時間及 VAP 發生率比較
3 討論
3.1 開展品管圈活動，有利于提高 VAP 集束化方案的依從性
本研究結果表明，開展品管圈活動后，抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生以及早日脫機拔管 4 項 VAP 集束化方案的依從性均顯著提高。VAP 集束化方案是一系列干預措施的集合，最早由美國健康促進研究所提出，包括抬高床頭、每日喚醒和評估是否脫機拔管、預防應激性潰瘍和預防深靜脈血栓[7]。隨著研究的深入，一些新的措施被加入至 VAP 集束化方案中，包括口腔護理、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生、戴手套、翻身等[8]。彭小貝等[9]研究表明，通過開展品管圈活動，護士對手衛生知識的認知率由活動前的 65.74% 提升至活動后的 95.45%，手衛生依從率由活動前的 33.33% 提升至活動后的 80.18%。李天民等[10]研究表明，實施品管圈活動后，冷凝水管理的合格率由 62.28% 提高至 85.33%，細菌含量明顯減少。而鄧慧琴等[11]研究表明，品管圈活動能有效提高 ICU 護理人員 VAP 相關知識水平和患兒床頭抬高依從率。可見，品管圈活動對 VAP 集束化方案中單一因素的影響已得到研究的廣泛支持，與本研究結果相似。品管圈通過運用科學化的工具有計劃、有目的、系統地開展工作，可以將無序的、單一的對策整合在一起，易于實施，且醫生、護士、呼吸治療師、醫院感染管理等多學科團隊緊密合作、群策群力，有助于 VAP 集束化方案實施的正確性、積極性、有效性，持續提高 VAP 集束化方案的依從性。
3.2 開展品管圈活動，持續降低 VAP 發生率、機械通氣時間和入住 ICU 時間
本研究結果表明，實施品管圈活動，患兒機械通氣時間由（6.9±2.4）d 降至（4.6±2.2）d，入住 ICU 時間由（9.2±3.1）d 降至（7.7±2.4）d，VAP 發生率由 22.4‰ 降至 9.1‰，VAP 發生率降至較低水平，品管圈活動對降低 ICU 內 VAP 發生率、縮短機械通氣時間和入住 ICU 時間的有效性和可行性得到了進一步證實，與國內其他研究結果[12-15]類似。本研究中品管圈活動對 VAP 發生率的降低，很大程度得益于 VAP 集束化方案依從性的提高。研究表明，VAP 集束化方案中的每一個因素都能改善 VAP 患者結局，但其共同執行比單獨執行更能提高 VAP 患者結局[16-17]。另一方面，有效的培訓和監督對降低 VAP 發生也具有重要意義。來自歐洲 22 個國家的調查結果表明，ICU 護士對 VAP 循證預防指南知識掌握不夠，平均得分僅為 45.1%[18]。而 Gastmeier 等[19]研究表明，對 ICU 護士進行預防 VAP 循證護理培訓可將 VAP 發生率降低 31%～57%，提示通過多方面的教育培訓可以提高護士預防 VAP 知識，降低 VAP 發生率。
近年來，品管圈活動在ICU醫院內感染預防和控制中發揮了積極的作用，多項干預措施的制定在降低VAP發生率方面發揮了有益的作用。品管圈不僅是一種科學管理工具，更重要的是一種管理文化，強調以人為本、嚴謹求實以及團隊合作。如何合理應用品管工具，將持續質量改進的理念融入科室常態管理工作中，建立長效機制還有待于在未來的實踐中進一步探索和研究。
呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣 48 h 后發生的肺炎，是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）內患者最常見的醫院獲得性感染之一[1]。文獻報道，國外 VAP 發生率為 6%～52% 或（1.6～52.7）例 /1 000 機械通氣日，國內 VAP 發生率為 4.7%～55.8% 或（8.4～49.3）例 /1 000 機械通氣日[2]。VAP 延長了機械通氣時間、入住 ICU 時間和總住院時間，增加了住院費用，是危重病患者重要的致死原因之一，但通過采取合適的護理方法及預防控制措施能有效降低 VAP 發生率[2]。品管圈是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人員自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益、按照一定的活動程序，應用科學統計工具及品管手法來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[3]。近年來，品管圈被廣泛應用于醫療護理領域[4-6]，成為持續改進醫療護理質量的重要手段之一。我科于 2014 年 1 月開展品管圈活動，以“降低小兒 ICU 患者呼吸機相關性肺炎發生率”作為活動主題，收到了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 1 月—2014 年 12 月入住我科行有創機械通氣的患兒作為研究對象。納入標準：患兒年齡≤12 歲，機械通氣時間≥48 h。排除標準：出院和死亡、機械通氣前或機械通氣時已經發生肺炎的患兒。將 2013 年 1 月—12 月收治的 1 249 例患兒作為對照組，其中男 631 例，女 618 例；年齡 1 個月～12 歲，平均（3.43±2.04）歲；簡化急性生理學評分（simplified acute physiology score Ⅱ，SAPSⅡ） 為（3.22±0.30）分。2014 年 1 月—12 月收治的 1 208 例患兒作為觀察組，其中男 612 例，女 596 例；年齡 1 個月～12 歲，平均（3.51±1.90）歲；SAPSⅡ 評分為（3.04±0.24）分。兩組患兒的性別、年齡、SAPSⅡ 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用常規管理，即醫護人員按照機械通氣患者的診療護理常規進行，包括妥善固定氣管插管、合理調節呼吸機參數、適時吸痰、口腔護理、預防感染等。
觀察組將品管圈引入機械通氣患兒管理過程。具體方法為：① 主題選定：全體圈員通過頭腦風暴法，按照目標管理原則列出科室當前存在的主要問題，將各項問題按領導重視程度、重要性、迫切性、挑戰性和圈能力 5 個評價項目進行評分，選定“降低小兒 ICU 患者呼吸機相關性肺炎發生率”為活動主題。② 計劃擬定：活動時間為 1 年，合理劃分各個步驟的時間，合理分工、責任到人。③ 現況把握：采用自制“VAP監測日志”，每日 10:00 和 16:00 兩個時間段調查并記錄 VAP 集束化方案的執行缺陷情況，統計后發現，未抬高床頭 30°、未清除呼吸機管道冷凝水、未執行手衛生、脫機拔管不及時的發生率累積占 79.3%，確定為改善重點。④ 目標設定：2013 年我科 VAP 發生率為 22.4‰，計算出目標值=現況值–現況值×改善重點×圈能力=22.4‰–22.4‰×79.3%×74.5%=9.2‰。⑤ 原因解析：首先，從人員、設備、材料、方法 4 個維度找出導致 VAP 發生率高的所有原因，經過評分圈選出要因，再次運用查檢表結合現場、現實、現物法則進行真因驗證，最后確定 4 項真因，分別為床頭抬高工具欠缺、呼吸機管道冷凝水產生過多、鎮靜流程不規范，脫機拔管流程不完善。⑥ 對策擬定：針對每一項真因擬定 3～4 項對策，再依據可行性、效益性和圈能力 3 項指標進行對策評價，所有的對策整合為 4 項：改進床頭抬高和濕化工具、完善鎮靜和拔管流程、加強醫護人員知識和技能培訓、建立逐層遞進的監督網絡。⑦ 對策實施：A. 改進床頭抬高工具：設計抬高床頭鑰匙量角器配備在每床，通過床頭抬高按鈕，準確達到床頭抬高 30～45°。同時，改進呼吸機管道濕化工具，采用含加熱導絲的呼吸機管道和持續濕化泵，減少冷凝水產生的速度。B. 完善流程：引進國際通用的撤藥評分工具，實行個體化撤藥計劃，減少因鎮靜藥使用過多造成的拔管延遲。規范機械通氣患兒的撤機指征和流程，做到準確、適時的停機拔管。制定了拔管 4 步決策法：首先在外科醫生帶領下進行全科查房，對患兒進行綜合評估，確定患兒拔管的早晚時機；其次在 ICU 醫療組長帶領下查房，調整鎮靜藥劑量、調節呼吸機參數，為拔管做準備；然后由住院醫師與呼吸治療師、護士進行床旁評估，確定患兒是否滿足拔管條件；最后一旦確定拔管，則由護士和呼吸治療師共同完成拔管步驟。C. 加強培訓：教育策略包括開展預防 VAP 循證護理實踐的專題講座，將預防 VAP 的集束化方案制作成床旁標識懸掛于呼吸機，在科室醫院感染控制專用信息欄設置預防 VAP 專欄。D. 強化監督：建立由責任護士自查到醫院感染控制護士檢查，到護士長巡查以及醫院感染管理科督查的逐層遞進的監督網絡，并形成反饋機制，使各項措施有效落實。
1.3 觀察指標
比較兩組 VAP 集束化方案，包括抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、執行手衛生和早日脫機拔管的依從性，以及機械通氣時間、入住 ICU 時間、VAP 發生率（VAP發生率=發生VAP患者例數/患者總例數×1 000‰）的差異。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAP 集束化方案的依從性
與對照組相比，觀察組抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生以及早日脫機拔管的依從性均顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患兒 VAP 集束化方案的依從性比較[例（%）]
2.2 機械通氣時間、入住 ICU 時間及 VAP 發生率
與對照組相比，觀察組機械通氣時間和入住 ICU 時間縮短，VAP 發生率降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患兒機械通氣時間、入住 ICU 時間及 VAP 發生率比較
3 討論
3.1 開展品管圈活動，有利于提高 VAP 集束化方案的依從性
本研究結果表明，開展品管圈活動后，抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生以及早日脫機拔管 4 項 VAP 集束化方案的依從性均顯著提高。VAP 集束化方案是一系列干預措施的集合，最早由美國健康促進研究所提出，包括抬高床頭、每日喚醒和評估是否脫機拔管、預防應激性潰瘍和預防深靜脈血栓[7]。隨著研究的深入，一些新的措施被加入至 VAP 集束化方案中，包括口腔護理、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生、戴手套、翻身等[8]。彭小貝等[9]研究表明，通過開展品管圈活動，護士對手衛生知識的認知率由活動前的 65.74% 提升至活動后的 95.45%，手衛生依從率由活動前的 33.33% 提升至活動后的 80.18%。李天民等[10]研究表明，實施品管圈活動后，冷凝水管理的合格率由 62.28% 提高至 85.33%，細菌含量明顯減少。而鄧慧琴等[11]研究表明，品管圈活動能有效提高 ICU 護理人員 VAP 相關知識水平和患兒床頭抬高依從率。可見，品管圈活動對 VAP 集束化方案中單一因素的影響已得到研究的廣泛支持，與本研究結果相似。品管圈通過運用科學化的工具有計劃、有目的、系統地開展工作，可以將無序的、單一的對策整合在一起，易于實施，且醫生、護士、呼吸治療師、醫院感染管理等多學科團隊緊密合作、群策群力，有助于 VAP 集束化方案實施的正確性、積極性、有效性，持續提高 VAP 集束化方案的依從性。
3.2 開展品管圈活動，持續降低 VAP 發生率、機械通氣時間和入住 ICU 時間
本研究結果表明，實施品管圈活動，患兒機械通氣時間由（6.9±2.4）d 降至（4.6±2.2）d，入住 ICU 時間由（9.2±3.1）d 降至（7.7±2.4）d，VAP 發生率由 22.4‰ 降至 9.1‰，VAP 發生率降至較低水平，品管圈活動對降低 ICU 內 VAP 發生率、縮短機械通氣時間和入住 ICU 時間的有效性和可行性得到了進一步證實，與國內其他研究結果[12-15]類似。本研究中品管圈活動對 VAP 發生率的降低，很大程度得益于 VAP 集束化方案依從性的提高。研究表明，VAP 集束化方案中的每一個因素都能改善 VAP 患者結局，但其共同執行比單獨執行更能提高 VAP 患者結局[16-17]。另一方面，有效的培訓和監督對降低 VAP 發生也具有重要意義。來自歐洲 22 個國家的調查結果表明，ICU 護士對 VAP 循證預防指南知識掌握不夠，平均得分僅為 45.1%[18]。而 Gastmeier 等[19]研究表明，對 ICU 護士進行預防 VAP 循證護理培訓可將 VAP 發生率降低 31%～57%，提示通過多方面的教育培訓可以提高護士預防 VAP 知識，降低 VAP 發生率。
近年來，品管圈活動在ICU醫院內感染預防和控制中發揮了積極的作用，多項干預措施的制定在降低VAP發生率方面發揮了有益的作用。品管圈不僅是一種科學管理工具，更重要的是一種管理文化，強調以人為本、嚴謹求實以及團隊合作。如何合理應用品管工具，將持續質量改進的理念融入科室常態管理工作中，建立長效機制還有待于在未來的實踐中進一步探索和研究。
