引用本文： 顧宇峰, 楊國慶. 子宮腺肌病住院患者費用影響因素分析. 華西醫學, 2017, 32(2): 209-212. doi: 10.7507/1002-0179.201512093 復制
子宮腺肌病是婦科常見病、多發病[1]，其在我國的發病率為 20%～50%[2]。該病以進行性加重的痛經為主要特點，伴有月經量增多、經期延長以及不孕等，嚴重影響患者身心健康和生活質量，因而倍受業界關注[3]。隨著醫療費用管理體制改革的深入，控制醫療費用，合理分配醫療資源早已成為醫藥衛生體制改革的必然要求[4-6]。本研究以遂寧城區醫院的子宮腺肌病患者（國際疾病分類第 10 版編碼為 N85.856）為研究對象，為住院費用控制研究提供一定依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 數據來源
數據來源于遂寧城區醫院質量數據上報系統[7]，從中篩選 2013 年 12 月—2015 年 12 月診斷為子宮腺肌病的全部患者 791 例，選擇無并發癥且按照標準路徑實施的病例，最終篩選得到有效病例共 583 例。
主要數據包括：① 住院患者的基本信息：年齡、職業、參保情況；② 住院患者費用信息：住院費用及其構成；③ 住院患者其他信息：住院時間、病情狀況、住院醫師、手術操作名稱等。見表 1。
表1
變量及變量值表
1.2 統計學方法
用 Excel 2013 軟件進行數據收錄、整理。通過 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
1.2.1 住院費用構成情況 費用構成采用構成比、累計構成比表示，采用帕累托定律[8]分析費用構成情況；組間費用構成比的比較采用χ2 檢驗。
1.2.2 單因素分析 計量資料采用均數±標準差表示，兩組或多組數據若方差齊，組間比較采用單因素方差分析；若方差不齊，兩組資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，多組資料組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。
1.2.3 神經網絡的建立 住院時間為偏態分布，住院費用、年齡服從正態分布，其他變量為離散分布，不適合用方差分析、回歸、主成分分析等方法尋找影響住院總費用的變量，采用神經網絡法[9-11]發現變量間潛在的交互作用，尋找影響住院費用的主要變量以及量化各變量的重要性，神經網絡模型的重要性是指各因素對費用的影響程度大小，數值越大代表變量對該費用影響程度越大。目標為住院費用，以表 1 中 7 個變量為自變量，住院費用和住院時間呈正相關關系（r=0.616，P<0.05），故選為協變量。
建立單層 BP 神經網絡模型，對個案進行隨機分配，隨機數字設固定值為 9 191 972，71% 的樣本作為訓練樣本，29% 的樣本作為測試樣本。初始 Lambda 值為 0.000 000 5，Sigma 值為 0.000 05，激活函數為雙曲正切函數。
2 結果
2.1 費用構成情況分析
費用構成項目包括治療費、診斷費、西藥費、耗材費、醫療服務費、血液制品費、其他費、康復費、中成藥費等。583 例子宮腺肌病患者的人均費用為 12 255.08 元，中位數為 12 057.82 元，住院費用呈現正態分布，標準差為 3 164.85 元。
根據帕累托定律，治療費、診斷費、西藥費的累計費用構成比達到了 82.56%，這 3 項費用構成比分別為 41.11%、28.03%、13.42%。其中治療費的人均費用為 5 038.09 元，診斷費的人均費用為 3 435.66 元，西藥費的人均費用為 1 644.47 元。見表 2。
表2
子宮腺肌病患者住院費用構成情況
2.2 單因素分析
單因素方差分析結果顯示，不同手術操作、年齡、病情狀況、住院醫師間住院費用的差異有統計學意義（P<0.05），不同參保情況間的住院費用差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
住院費用影響因素單因素方差分析結果
2.3 神經網絡分析
由于治療費、診斷費、西藥費的累計住院費用構成比達到了 80% 以上，所以比較各變量影響因素對住院總費用、治療費、診斷費、西藥費的標準化重要性分析情況。影響住院總費用的因素按重要性大小排序依次為住院時間、手術操作、病情狀況、年齡、住院醫師、職業、參保情況。見表 4。
表4
住院總費用及分項費用神經網絡模型的重要性
2.4 不同手術操作費用構成情況
由表 4 可知，手術操作對于住院費用的標準化重要性為 30.2%，對于診斷費的標準化重要性為 100.0%，需對比不同手術操作的費用構成情況和人均住院時間。高強度聚焦超聲治療組的費用結構相對于筋膜內子宮切除術和全子宮切除術治療組呈現出低西藥費占比（10.54%）、低耗材費占比（8.36%）、低其他費用占比（5.57%）、高治療費占比（47.04%），不同手術操作組間費用構成比差異有統計學意義（χ2=15.360，P=0.004）；不同手術操作組間的人均住院時間差異有統計學意義（F=30.187，P<0.001）；不同手術操作組間人均住院費用差異有統計學意義（F=59.354，P<0.001）。見表 5。
表5
不同手術操作人均住院費用、住院時間及費用構成情況
3 討論
研究結果顯示，住院時間、手術操作、病情狀況和年齡對子宮腺肌病患者住院費用影響較明顯。其他變量對患者住院費用影響不明顯。
3.1 住院時間
神經網絡模型的敏感度分析結果顯示，影響住院費用最明顯的因素是住院時間，與通過支持向量機模型分析結果[12]基本一致。由于住院時間與住院費用呈正相關，住院時間越長，住院費用越高。所以，縮短平均住院時間可以加快病床周轉，從而實現醫院、保險公司、患者三方共贏。
本研究中，對于子宮腺肌病來講，住院時間是影響住院費用、診斷費、西藥費、耗材費的關鍵因素，住院時間對治療費的影響不顯著，手術操作是影響治療費的關鍵因素。子宮腺肌病的各類手術操作中，高強度聚焦超聲治療手術操作的平均住院時間為 5.47 d，比筋膜內子宮切除術（11.64 d）和全子宮切除術（11.95 d）的平均住院時間分別少 53.01% 和 54.23%。采用高強度聚焦超聲治療的方式在降低平均住院費用的同時，也明顯降低了平均住院時間，較其他手術組來說處于明顯優勢。
另外，可對診斷檢查項目的申請時間和檢查時間進行統計分析，尋找影響檢驗時間過長的原因，引導檢驗診斷科室彈性上班，延長檢查檢驗工作時間等一系列管理措施，以降低平均住院時間。
3.2 手術方法
不同手術方法操作的住院費用存在明顯差異，當然這要從治療效果和患者接受度為出發點[13]。筋膜內子宮切除術和全子宮切除術費用結構相似。全子宮切除術的平均住院費用和平均住院時間最高。73% 的患者采取高強度聚焦超聲治療，該組平均住院費用為 12 369 元，比筋膜內子宮切除和全子宮切除術均值分別低 9% 和 14%；高強度聚焦超聲治療組的平均住院時間為 5.47 d，比筋膜內子宮切除和全子宮切除術平均住院時間分別低 53.01% 和 54.23%。高強度聚焦超聲治療組的費用結構中，呈現出低藥構成比（10.54%）、低耗材比（8.36%）。治療費構成比 47.04% 體現出較高醫療技術勞務價值，以上均符合新醫藥衛生體制改革費用結構的要求[14]。
3.3 病情狀況和患者年齡
在不同年齡的患者中，35～54 歲年齡段患者占 91.60%，說明此病好發于該年齡段。不同年齡段、病情狀況患者住院費用的差異有統計學意義（P<0.05），本研究顯示患者年齡越大費用越高，入院時病情狀況越急，住院費用越高。
入院患者的年齡和病情狀況不是醫院可以控制的范疇，但可從健康保健宣傳等方面著手[15]，對該年齡段婦女普及婦科保健知識，積極改善其健康狀況，做到防患于未然，預防為主，從而在源頭上降低該病種的住院費用增長。
綜上所述，通過對子宮腺肌病的手術方式、患者年齡、住院費用、住院時間、費用構成進行分析對比，高強度聚焦超聲治療方式的藥物構成比、耗材比、平均住院時間均低于其他手術方式。高強度聚焦超聲治療方式是對于傳統手術治療中無法保留子宮或者患者拒絕手術治療的一種選擇[16]，并且從治療費用的角度來看是目前子宮腺肌病較為合理的治療方式。
子宮腺肌病是婦科常見病、多發病[1]，其在我國的發病率為 20%～50%[2]。該病以進行性加重的痛經為主要特點，伴有月經量增多、經期延長以及不孕等，嚴重影響患者身心健康和生活質量，因而倍受業界關注[3]。隨著醫療費用管理體制改革的深入，控制醫療費用，合理分配醫療資源早已成為醫藥衛生體制改革的必然要求[4-6]。本研究以遂寧城區醫院的子宮腺肌病患者（國際疾病分類第 10 版編碼為 N85.856）為研究對象，為住院費用控制研究提供一定依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 數據來源
數據來源于遂寧城區醫院質量數據上報系統[7]，從中篩選 2013 年 12 月—2015 年 12 月診斷為子宮腺肌病的全部患者 791 例，選擇無并發癥且按照標準路徑實施的病例，最終篩選得到有效病例共 583 例。
主要數據包括：① 住院患者的基本信息：年齡、職業、參保情況；② 住院患者費用信息：住院費用及其構成；③ 住院患者其他信息：住院時間、病情狀況、住院醫師、手術操作名稱等。見表 1。
表1
變量及變量值表
1.2 統計學方法
用 Excel 2013 軟件進行數據收錄、整理。通過 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
1.2.1 住院費用構成情況 費用構成采用構成比、累計構成比表示，采用帕累托定律[8]分析費用構成情況；組間費用構成比的比較采用χ2 檢驗。
1.2.2 單因素分析 計量資料采用均數±標準差表示，兩組或多組數據若方差齊，組間比較采用單因素方差分析；若方差不齊，兩組資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，多組資料組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。
1.2.3 神經網絡的建立 住院時間為偏態分布，住院費用、年齡服從正態分布，其他變量為離散分布，不適合用方差分析、回歸、主成分分析等方法尋找影響住院總費用的變量，采用神經網絡法[9-11]發現變量間潛在的交互作用，尋找影響住院費用的主要變量以及量化各變量的重要性，神經網絡模型的重要性是指各因素對費用的影響程度大小，數值越大代表變量對該費用影響程度越大。目標為住院費用，以表 1 中 7 個變量為自變量，住院費用和住院時間呈正相關關系（r=0.616，P<0.05），故選為協變量。
建立單層 BP 神經網絡模型，對個案進行隨機分配，隨機數字設固定值為 9 191 972，71% 的樣本作為訓練樣本，29% 的樣本作為測試樣本。初始 Lambda 值為 0.000 000 5，Sigma 值為 0.000 05，激活函數為雙曲正切函數。
2 結果
2.1 費用構成情況分析
費用構成項目包括治療費、診斷費、西藥費、耗材費、醫療服務費、血液制品費、其他費、康復費、中成藥費等。583 例子宮腺肌病患者的人均費用為 12 255.08 元，中位數為 12 057.82 元，住院費用呈現正態分布，標準差為 3 164.85 元。
根據帕累托定律，治療費、診斷費、西藥費的累計費用構成比達到了 82.56%，這 3 項費用構成比分別為 41.11%、28.03%、13.42%。其中治療費的人均費用為 5 038.09 元，診斷費的人均費用為 3 435.66 元，西藥費的人均費用為 1 644.47 元。見表 2。
表2
子宮腺肌病患者住院費用構成情況
2.2 單因素分析
單因素方差分析結果顯示，不同手術操作、年齡、病情狀況、住院醫師間住院費用的差異有統計學意義（P<0.05），不同參保情況間的住院費用差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
住院費用影響因素單因素方差分析結果
2.3 神經網絡分析
由于治療費、診斷費、西藥費的累計住院費用構成比達到了 80% 以上，所以比較各變量影響因素對住院總費用、治療費、診斷費、西藥費的標準化重要性分析情況。影響住院總費用的因素按重要性大小排序依次為住院時間、手術操作、病情狀況、年齡、住院醫師、職業、參保情況。見表 4。
表4
住院總費用及分項費用神經網絡模型的重要性
2.4 不同手術操作費用構成情況
由表 4 可知，手術操作對于住院費用的標準化重要性為 30.2%，對于診斷費的標準化重要性為 100.0%，需對比不同手術操作的費用構成情況和人均住院時間。高強度聚焦超聲治療組的費用結構相對于筋膜內子宮切除術和全子宮切除術治療組呈現出低西藥費占比（10.54%）、低耗材費占比（8.36%）、低其他費用占比（5.57%）、高治療費占比（47.04%），不同手術操作組間費用構成比差異有統計學意義（χ2=15.360，P=0.004）；不同手術操作組間的人均住院時間差異有統計學意義（F=30.187，P<0.001）；不同手術操作組間人均住院費用差異有統計學意義（F=59.354，P<0.001）。見表 5。
表5
不同手術操作人均住院費用、住院時間及費用構成情況
3 討論
研究結果顯示，住院時間、手術操作、病情狀況和年齡對子宮腺肌病患者住院費用影響較明顯。其他變量對患者住院費用影響不明顯。
3.1 住院時間
神經網絡模型的敏感度分析結果顯示，影響住院費用最明顯的因素是住院時間，與通過支持向量機模型分析結果[12]基本一致。由于住院時間與住院費用呈正相關，住院時間越長，住院費用越高。所以，縮短平均住院時間可以加快病床周轉，從而實現醫院、保險公司、患者三方共贏。
本研究中，對于子宮腺肌病來講，住院時間是影響住院費用、診斷費、西藥費、耗材費的關鍵因素，住院時間對治療費的影響不顯著，手術操作是影響治療費的關鍵因素。子宮腺肌病的各類手術操作中，高強度聚焦超聲治療手術操作的平均住院時間為 5.47 d，比筋膜內子宮切除術（11.64 d）和全子宮切除術（11.95 d）的平均住院時間分別少 53.01% 和 54.23%。采用高強度聚焦超聲治療的方式在降低平均住院費用的同時，也明顯降低了平均住院時間，較其他手術組來說處于明顯優勢。
另外，可對診斷檢查項目的申請時間和檢查時間進行統計分析，尋找影響檢驗時間過長的原因，引導檢驗診斷科室彈性上班，延長檢查檢驗工作時間等一系列管理措施，以降低平均住院時間。
3.2 手術方法
不同手術方法操作的住院費用存在明顯差異，當然這要從治療效果和患者接受度為出發點[13]。筋膜內子宮切除術和全子宮切除術費用結構相似。全子宮切除術的平均住院費用和平均住院時間最高。73% 的患者采取高強度聚焦超聲治療，該組平均住院費用為 12 369 元，比筋膜內子宮切除和全子宮切除術均值分別低 9% 和 14%；高強度聚焦超聲治療組的平均住院時間為 5.47 d，比筋膜內子宮切除和全子宮切除術平均住院時間分別低 53.01% 和 54.23%。高強度聚焦超聲治療組的費用結構中，呈現出低藥構成比（10.54%）、低耗材比（8.36%）。治療費構成比 47.04% 體現出較高醫療技術勞務價值，以上均符合新醫藥衛生體制改革費用結構的要求[14]。
3.3 病情狀況和患者年齡
在不同年齡的患者中，35～54 歲年齡段患者占 91.60%，說明此病好發于該年齡段。不同年齡段、病情狀況患者住院費用的差異有統計學意義（P<0.05），本研究顯示患者年齡越大費用越高，入院時病情狀況越急，住院費用越高。
入院患者的年齡和病情狀況不是醫院可以控制的范疇，但可從健康保健宣傳等方面著手[15]，對該年齡段婦女普及婦科保健知識，積極改善其健康狀況，做到防患于未然，預防為主，從而在源頭上降低該病種的住院費用增長。
綜上所述，通過對子宮腺肌病的手術方式、患者年齡、住院費用、住院時間、費用構成進行分析對比，高強度聚焦超聲治療方式的藥物構成比、耗材比、平均住院時間均低于其他手術方式。高強度聚焦超聲治療方式是對于傳統手術治療中無法保留子宮或者患者拒絕手術治療的一種選擇[16]，并且從治療費用的角度來看是目前子宮腺肌病較為合理的治療方式。
