靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是住院患者尤其是骨科手術、神經外科手術、心胸外科手術、腫瘤等患者的高危并發癥，是院內患者非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因。通過建立規范的 VTE 管理制度和組織構架、制定完善的住院患者 VTE 風險評估體系和防治方案、采取全員培訓普及相關知識、重點科室試行直至全面推廣的實施步驟，初步建立起醫院規范化 VTE 防治與管理體系，并通過多學科協作的工作模式深入開展院內 VTE 防治工作，取得了良好效果。
引用本文： 任爽, 李大江, 胡果, 劉凱, 張瀚智, 張衛東. 醫院規范化靜脈血栓栓塞癥防治與管理體系的建立. 華西醫學, 2017, 32(2): 258-261. doi: 10.7507/1002-0179.201512097 復制
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thromboem bolism，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），肺栓塞因其發病隱匿，且癥狀無特異性，具有發病率高、病死率高、漏診率高、誤診率高的特點，是住院患者尤其是骨科手術、神經外科手術、心胸外科手術、腫瘤等患者的高危并發癥，是院內非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因，存在極大的醫療糾紛隱患。美國每年 VTE 新發病例至少在 200 萬例以上，其中有癥狀者超過 60 萬例，VTE 相關死亡接近 30 萬例，其中突發肺栓塞死亡者在 10 萬例以上[1]。根據歐洲深靜脈血栓聯盟數據，歐洲癥狀性 VTE 新發病例每年至少在 150 萬例以上，其中有約 54 萬例患者死亡，超過獲得性免疫缺陷綜合征、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數之和[2]。澳大利亞一項來自 84 家醫療機構的數據納入約 430 萬例手術患者的多中心回顧研究發現，術后 VTE 發生率約為 0.2%，且術后 VTE 患者的總病死率高達 8% 左右[3]。我國 VTE 防治形勢同樣不容樂觀，雖然國內還缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者 DVT/PTE 發生率、預防治療 DVT/PTE 的前瞻性臨床研究資料等的 VTE 大型流行病學資料，但是近年來的一些研究顯示，重癥監護病房患者中 VTE 的患病率高達 27%[4]，腦卒中患者為 12.4%～21.7%[5-6]，心血管疾病患者為 4%[7]；老年內科住院患者 VTE 的患病率為 9.7%，其中 PTE 為 1.9%；慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者 DVT 的患病率為 9.7%[8]；肺癌患者中 VTE 的發生率為 13.2%[9]。如何降低 VTE 的發生率，提高臨床醫師對該病的重視程度以及早期識別、防治能力已成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題[10]。原衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》中明確將擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓）納入住院患者醫療質量與安全監測指標[11]。我院自 2012 年起以創建優質醫院為契機，開始對院內 VTE 防治管理體系的構建進行梳理，積極探索建立醫院內 VTE 防治管理的長效機制，以期逐步降低 VTE 發生率和病死率，不斷提高醫療質量和安全。現報告如下。
1 建立規范的管理和組織構架
1.1 成立醫院 VTE 防治管理組
我院成立了醫院 VTE 防治管理組，確定了將 VTE 防治管理由重點科室試點管理到向全院各科全面鋪開的工作計劃。醫院 VTE 防治管理組以主管業務的醫療副院長為組長，各相關職能部門負責人為組員，由醫教部負責日常組織管理工作。明確防治管理組職責，即在醫院建立健全綜合有效的院內 VTE 防治與管理實施方案、住院患者與圍手術期患者 VTE 評估及管理規范、出血風險評估方案，制定完善管理制度及流程，規范治療用藥及相關器械、耗材使用；定期了解醫院內 VTE 防治專家組的工作情況；負責制定院內各科各級醫護人員 VTE 知識培訓計劃，并督促專家組落實；組織臨床科室間 VTE 防治工作經驗交流，提高臨床各級醫務人員院內 VTE 防治意識與識別能力；協調信息中心，完善相關評估表的信息化及數據庫建設，積極推動 VTE 防治工作的開展；組織院內 VTE 防治工作的各項協調、督導檢查、問題反饋與分析、效果評價等，并保證持續改進。
1.2 成立臨床科室 VTE 防治工作小組
各臨床科室成立科室 VTE 防治工作小組，科主任是科室 VTE 防治與管理的第一責任人，鼓勵各科室醫生和護士共同參與到將各科室醫生和護士共同納入到 VTE 防治工作小組的工作中，充分發揮我院醫護一體化的優勢，促進臨床科室 VTE 防治工作的深入開展。要求科室制定和完善本專業內 VTE 預防與管理策略、VTE 防治管理實施方案，并負責對科室全體醫務人員進行 VTE 相關知識培訓，將 VTE 預防管理效果納入醫療組長等各級人員的考核中，每個月對科室人員落實 VTE 防治工作情況進行檢查和督導，針對發現的問題以 PDCA [計劃（P）、執行（D）、檢查（C）和糾正（A）]模式持續改進。
1.3 建立醫院 VTE 防治專家組
2011 年我院就成立了“肺血管病診治分中心”，主要職責包括負責院內 VTE 的預防管理，急性 PTE 的治療方案制定等。在此基礎上醫院組建了 VTE 多學科防治專家組，包括血管外科、呼吸內科、心臟內科、血液科、骨科、胸外科、急診科、腫瘤科、腎臟內科等臨床科室，放射科、超聲科、實驗醫學科等醫技平臺科室的多學科團隊。在以亞專業和學術研究帶動管理體系的不斷完善、以多學科診療團隊模式推進 VTE 防治管理的理念指導下，通過以科研課題為支撐，專家組制定了相應的 VTE 評估標準[12]，進行全院普及培訓，并為全院各科提供會診和治療建議，協助院內 VTE 高危患者評估、制定 VTE 患者預防與治療方案，負責對醫務人員進行院內 VTE 防治知識的培訓。
1.4 建立醫院 VTE 應急治療組
雖然通過積極評估和預防性抗凝血治療可以大大降低 VTE 的發生風險，但 PTE 一旦發生會嚴重危及患者生命，約 11% 的 PTE 患者在發病 1 h 內死亡[13]。為保證 PTE 得到及時診斷和治療，在專家組的支撐下，成立以呼吸內科和血管外科住院總為中心、急診放射和外周介入協同的應急治療組，開啟全程綠色通道，達到盡快明確診斷后立即開始搶救的目的。治療方式包括溶栓[13-14]，即系統性的全身溶栓和經導管的局部直接溶栓；血栓切除或碎栓后吸出；植入下腔靜脈濾器；外科手術取栓，如開胸肺動脈血栓摘除術。2014 年 1 例骨科關節手術后發生急性 PTE 的患者，經啟動應急治療組全力救治后，脫離危險并康復出院。
2 建立住院患者 VTE 預警和出血風險評估體系、標準
2.1 制定醫院專家指導意見及篩查評估流程
組織 VTE 防控專家，參考國內外文獻[15-16]及我院實踐情況經多次討論后制定了《四川大學華西醫院 VTE 防治指導意見》，明確了篩查評估的具體流程及防控關鍵時點等細節。
2.2 制定 VTE 風險評估表及記錄表，并整合進入醫院信息系統
依據《VTE 防治指導意見》及篩查評估流程，設計制定了 VTE 風險評估表（護理版、醫師版），以評分方式客觀、定量了解患者發生 VTE 的風險，內容涵蓋了病史、實驗室檢查結果、手術情況等；對已經發生了靜脈血栓栓塞的患者，還專門設計了記錄表（主要是護理負責記錄），有助于患者的管理和治療。上述 2 種表格均已通過信息部門整合進入電子病歷系統，方便臨床使用且便于數據的匯總分析。
3 院內實施 VTE 防治管理的具體措施
3.1 多種形式動員及培訓
為提高全院醫務人員對 VTE 防治的重視程度，提高主動參與 VTE 防治工作的意識和積極性，我院采取了多種形式的培訓和動員。
培訓主要分為 2 種形式，即涵蓋主要科室的大范圍講座和針對性強的深入科室巡講。對于 VTE 發生風險相對更高的外科科室，由肺血管病尤其是肺栓塞治療專家進行了 2 場專題學術講座，重點關注圍手術期及外科患者的 VTE 防治，介紹各種評估方法及預防、治療方法。隨后由于具體到各個科室及亞專業如內科、外科、腫瘤科、老年醫學科等不同專業各有其特點，為了深入交流，又開展了一輪科室巡講，基本覆蓋全院各臨床科室。為真正將培訓效果發揮到最大，巡講專門配合各科室時間，盡量保證科室全部人員均能參加，并由 VTE 防治專家面對面解答科室具體問題，提供管理建議。在已初步建立防治工作小組的科室，防治專家還指導科室完善 VTE 防治流程、VTE 預防質量控制標準，并對 VTE 風險評估表的填寫、VTE 預防患者告知書的擬定、手術同意書中涉及預防 VTE 的內容、患者健康教育等提供建設性意見。為進一步科學、有效地開展靜脈血栓栓塞癥預防與管理，制定下發了《院內 VTE 防治管理建議（口袋書）》，其內容包括院內 VTE 預防建議和急性肺栓塞的診治建議等，方便臨床一線人員快速查閱 VTE 防治管理策略。
3.2 開展管理試點
由科室主動申報，在 VTE 防治重點科室如骨科、胸外科開展試點管理工作，科室 VTE 防治工作小組負責，對所有人員尤其是新進及新入輪轉人員進行 VTE 防治培訓，定期監督實施情況，對具有 VTE 高危因素的住院患者動態評估 VTE 風險和出血風險，風險評估貫穿醫療全過程。在胸外科，以醫護聯合查房評估的模式，每天對發生 VTE 風險高的患者進行查房評估，并對評估風險進行分級、在床旁專門標識；成立了專項品管圈，提出如減小引流管、加快患者術后活動及康復等方法，從改變手術、護理方式等方面減少 VTE 發生風險。這種醫護共同討論預防、治療措施，緊密合作對進行患者管理的模式取得了顯著的效果，如管理實施前胸外科 2011 年科室全年手術總量 2 280 臺次，術后 PTE 的發生例數為 12 例，經過管理干預逐年下降，至 2014 年科室全年手術總量達到了 2 650 臺次，但僅 4 例發生 PTE 且全部救治成功。見表 1。
表1
2011 年—2014 年我院胸外科 PTE 發生情況
3.3 總結試點經驗，進行全院推廣
經過科室試點總結的 VTE 防治方面經驗，整合后在全院進行推廣。由試點科室的亞專業專家和護士長進行管理經驗分享，協助還未開展管理的科室一步一步建立起適應本專業特點的管理實施方案。若要更好地將院內 VTE 預防與管理方案有計劃、分階段、逐步、深入地推動下去，還需要同時建立完善相關各項保障制度，尤其是在需要跨專業、跨學科診療時，建立有效的多學科協調機制才能保證院內 VTE 防治方案的有效落實。
4 完善流程，不斷推進院內 VTE 管理工作
雖然 VTE 的防治可以降低高危患者 DVT、PTE 甚至死亡的發生，但也存在一些不可預知的風險，尤其是出血，嚴重出血甚至可以導致患者死亡。所以臨床醫師需要充分進行評估，準確把握 VTE 預防治療的指征和時點，尤其需要做好患者及家屬的溝通和宣教，使其充分了解治療的益處及風險，完善簽署高風險治療的知情同意，以更好地配合治療。可以由醫院制定統一的風險告知書與知情同意書。
VTE 作為住院患者常見但又可以預防的一種常疾見病，需要從醫院管理層面不斷推動院內 VTE 的防治，建立客觀的風險評估體系，完善規范化的篩查、預警、處理、上報流程，完善考核及獎懲機制。在管理實施過程中，建立相應的數據庫并進行深度挖掘，充分利用醫療大數據完善管理策略，實現防治管理的持續改進，不斷提高 VTE 防治管理水平。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thromboem bolism，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），肺栓塞因其發病隱匿，且癥狀無特異性，具有發病率高、病死率高、漏診率高、誤診率高的特點，是住院患者尤其是骨科手術、神經外科手術、心胸外科手術、腫瘤等患者的高危并發癥，是院內非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因，存在極大的醫療糾紛隱患。美國每年 VTE 新發病例至少在 200 萬例以上，其中有癥狀者超過 60 萬例，VTE 相關死亡接近 30 萬例，其中突發肺栓塞死亡者在 10 萬例以上[1]。根據歐洲深靜脈血栓聯盟數據，歐洲癥狀性 VTE 新發病例每年至少在 150 萬例以上，其中有約 54 萬例患者死亡，超過獲得性免疫缺陷綜合征、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數之和[2]。澳大利亞一項來自 84 家醫療機構的數據納入約 430 萬例手術患者的多中心回顧研究發現，術后 VTE 發生率約為 0.2%，且術后 VTE 患者的總病死率高達 8% 左右[3]。我國 VTE 防治形勢同樣不容樂觀，雖然國內還缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者 DVT/PTE 發生率、預防治療 DVT/PTE 的前瞻性臨床研究資料等的 VTE 大型流行病學資料，但是近年來的一些研究顯示，重癥監護病房患者中 VTE 的患病率高達 27%[4]，腦卒中患者為 12.4%～21.7%[5-6]，心血管疾病患者為 4%[7]；老年內科住院患者 VTE 的患病率為 9.7%，其中 PTE 為 1.9%；慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者 DVT 的患病率為 9.7%[8]；肺癌患者中 VTE 的發生率為 13.2%[9]。如何降低 VTE 的發生率，提高臨床醫師對該病的重視程度以及早期識別、防治能力已成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題[10]。原衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》中明確將擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓）納入住院患者醫療質量與安全監測指標[11]。我院自 2012 年起以創建優質醫院為契機，開始對院內 VTE 防治管理體系的構建進行梳理，積極探索建立醫院內 VTE 防治管理的長效機制，以期逐步降低 VTE 發生率和病死率，不斷提高醫療質量和安全。現報告如下。
1 建立規范的管理和組織構架
1.1 成立醫院 VTE 防治管理組
我院成立了醫院 VTE 防治管理組，確定了將 VTE 防治管理由重點科室試點管理到向全院各科全面鋪開的工作計劃。醫院 VTE 防治管理組以主管業務的醫療副院長為組長，各相關職能部門負責人為組員，由醫教部負責日常組織管理工作。明確防治管理組職責，即在醫院建立健全綜合有效的院內 VTE 防治與管理實施方案、住院患者與圍手術期患者 VTE 評估及管理規范、出血風險評估方案，制定完善管理制度及流程，規范治療用藥及相關器械、耗材使用；定期了解醫院內 VTE 防治專家組的工作情況；負責制定院內各科各級醫護人員 VTE 知識培訓計劃，并督促專家組落實；組織臨床科室間 VTE 防治工作經驗交流，提高臨床各級醫務人員院內 VTE 防治意識與識別能力；協調信息中心，完善相關評估表的信息化及數據庫建設，積極推動 VTE 防治工作的開展；組織院內 VTE 防治工作的各項協調、督導檢查、問題反饋與分析、效果評價等，并保證持續改進。
1.2 成立臨床科室 VTE 防治工作小組
各臨床科室成立科室 VTE 防治工作小組，科主任是科室 VTE 防治與管理的第一責任人，鼓勵各科室醫生和護士共同參與到將各科室醫生和護士共同納入到 VTE 防治工作小組的工作中，充分發揮我院醫護一體化的優勢，促進臨床科室 VTE 防治工作的深入開展。要求科室制定和完善本專業內 VTE 預防與管理策略、VTE 防治管理實施方案，并負責對科室全體醫務人員進行 VTE 相關知識培訓，將 VTE 預防管理效果納入醫療組長等各級人員的考核中，每個月對科室人員落實 VTE 防治工作情況進行檢查和督導，針對發現的問題以 PDCA [計劃（P）、執行（D）、檢查（C）和糾正（A）]模式持續改進。
1.3 建立醫院 VTE 防治專家組
2011 年我院就成立了“肺血管病診治分中心”，主要職責包括負責院內 VTE 的預防管理，急性 PTE 的治療方案制定等。在此基礎上醫院組建了 VTE 多學科防治專家組，包括血管外科、呼吸內科、心臟內科、血液科、骨科、胸外科、急診科、腫瘤科、腎臟內科等臨床科室，放射科、超聲科、實驗醫學科等醫技平臺科室的多學科團隊。在以亞專業和學術研究帶動管理體系的不斷完善、以多學科診療團隊模式推進 VTE 防治管理的理念指導下，通過以科研課題為支撐，專家組制定了相應的 VTE 評估標準[12]，進行全院普及培訓，并為全院各科提供會診和治療建議，協助院內 VTE 高危患者評估、制定 VTE 患者預防與治療方案，負責對醫務人員進行院內 VTE 防治知識的培訓。
1.4 建立醫院 VTE 應急治療組
雖然通過積極評估和預防性抗凝血治療可以大大降低 VTE 的發生風險，但 PTE 一旦發生會嚴重危及患者生命，約 11% 的 PTE 患者在發病 1 h 內死亡[13]。為保證 PTE 得到及時診斷和治療，在專家組的支撐下，成立以呼吸內科和血管外科住院總為中心、急診放射和外周介入協同的應急治療組，開啟全程綠色通道，達到盡快明確診斷后立即開始搶救的目的。治療方式包括溶栓[13-14]，即系統性的全身溶栓和經導管的局部直接溶栓；血栓切除或碎栓后吸出；植入下腔靜脈濾器；外科手術取栓，如開胸肺動脈血栓摘除術。2014 年 1 例骨科關節手術后發生急性 PTE 的患者，經啟動應急治療組全力救治后，脫離危險并康復出院。
2 建立住院患者 VTE 預警和出血風險評估體系、標準
2.1 制定醫院專家指導意見及篩查評估流程
組織 VTE 防控專家，參考國內外文獻[15-16]及我院實踐情況經多次討論后制定了《四川大學華西醫院 VTE 防治指導意見》，明確了篩查評估的具體流程及防控關鍵時點等細節。
2.2 制定 VTE 風險評估表及記錄表，并整合進入醫院信息系統
依據《VTE 防治指導意見》及篩查評估流程，設計制定了 VTE 風險評估表（護理版、醫師版），以評分方式客觀、定量了解患者發生 VTE 的風險，內容涵蓋了病史、實驗室檢查結果、手術情況等；對已經發生了靜脈血栓栓塞的患者，還專門設計了記錄表（主要是護理負責記錄），有助于患者的管理和治療。上述 2 種表格均已通過信息部門整合進入電子病歷系統，方便臨床使用且便于數據的匯總分析。
3 院內實施 VTE 防治管理的具體措施
3.1 多種形式動員及培訓
為提高全院醫務人員對 VTE 防治的重視程度，提高主動參與 VTE 防治工作的意識和積極性，我院采取了多種形式的培訓和動員。
培訓主要分為 2 種形式，即涵蓋主要科室的大范圍講座和針對性強的深入科室巡講。對于 VTE 發生風險相對更高的外科科室，由肺血管病尤其是肺栓塞治療專家進行了 2 場專題學術講座，重點關注圍手術期及外科患者的 VTE 防治，介紹各種評估方法及預防、治療方法。隨后由于具體到各個科室及亞專業如內科、外科、腫瘤科、老年醫學科等不同專業各有其特點，為了深入交流，又開展了一輪科室巡講，基本覆蓋全院各臨床科室。為真正將培訓效果發揮到最大，巡講專門配合各科室時間，盡量保證科室全部人員均能參加，并由 VTE 防治專家面對面解答科室具體問題，提供管理建議。在已初步建立防治工作小組的科室，防治專家還指導科室完善 VTE 防治流程、VTE 預防質量控制標準，并對 VTE 風險評估表的填寫、VTE 預防患者告知書的擬定、手術同意書中涉及預防 VTE 的內容、患者健康教育等提供建設性意見。為進一步科學、有效地開展靜脈血栓栓塞癥預防與管理，制定下發了《院內 VTE 防治管理建議（口袋書）》，其內容包括院內 VTE 預防建議和急性肺栓塞的診治建議等，方便臨床一線人員快速查閱 VTE 防治管理策略。
3.2 開展管理試點
由科室主動申報，在 VTE 防治重點科室如骨科、胸外科開展試點管理工作，科室 VTE 防治工作小組負責，對所有人員尤其是新進及新入輪轉人員進行 VTE 防治培訓，定期監督實施情況，對具有 VTE 高危因素的住院患者動態評估 VTE 風險和出血風險，風險評估貫穿醫療全過程。在胸外科，以醫護聯合查房評估的模式，每天對發生 VTE 風險高的患者進行查房評估，并對評估風險進行分級、在床旁專門標識；成立了專項品管圈，提出如減小引流管、加快患者術后活動及康復等方法，從改變手術、護理方式等方面減少 VTE 發生風險。這種醫護共同討論預防、治療措施，緊密合作對進行患者管理的模式取得了顯著的效果，如管理實施前胸外科 2011 年科室全年手術總量 2 280 臺次，術后 PTE 的發生例數為 12 例，經過管理干預逐年下降，至 2014 年科室全年手術總量達到了 2 650 臺次，但僅 4 例發生 PTE 且全部救治成功。見表 1。
表1
2011 年—2014 年我院胸外科 PTE 發生情況
3.3 總結試點經驗，進行全院推廣
經過科室試點總結的 VTE 防治方面經驗，整合后在全院進行推廣。由試點科室的亞專業專家和護士長進行管理經驗分享，協助還未開展管理的科室一步一步建立起適應本專業特點的管理實施方案。若要更好地將院內 VTE 預防與管理方案有計劃、分階段、逐步、深入地推動下去，還需要同時建立完善相關各項保障制度，尤其是在需要跨專業、跨學科診療時，建立有效的多學科協調機制才能保證院內 VTE 防治方案的有效落實。
4 完善流程，不斷推進院內 VTE 管理工作
雖然 VTE 的防治可以降低高危患者 DVT、PTE 甚至死亡的發生，但也存在一些不可預知的風險，尤其是出血，嚴重出血甚至可以導致患者死亡。所以臨床醫師需要充分進行評估，準確把握 VTE 預防治療的指征和時點，尤其需要做好患者及家屬的溝通和宣教，使其充分了解治療的益處及風險，完善簽署高風險治療的知情同意，以更好地配合治療。可以由醫院制定統一的風險告知書與知情同意書。
VTE 作為住院患者常見但又可以預防的一種常疾見病，需要從醫院管理層面不斷推動院內 VTE 的防治，建立客觀的風險評估體系，完善規范化的篩查、預警、處理、上報流程，完善考核及獎懲機制。在管理實施過程中，建立相應的數據庫并進行深度挖掘，充分利用醫療大數據完善管理策略，實現防治管理的持續改進，不斷提高 VTE 防治管理水平。
