引用本文： 張斌, 陳利江, 李昌坤, 楊先武. 尺骨近端復雜骨折手術治療. 華西醫學, 2016, 31(3): 491-494. doi: 10.7507/1002-0179.201600130 復制
尺骨近端復雜骨折是嚴重創傷或高能量損傷的直接暴力作用于前臂近端所致，常合并有肘關節周圍其他結構的損傷，從而帶來肘關節的不穩，再加上肘關節復雜的表面解剖和極大的活動度，所以治療比較困難，并發癥多，臨床預后差[1]。近年來，肘關節生物力學研究不斷深入，為臨床治療該類損傷提供了更加清晰的理論基礎[2]。我們分析了2006年2月－2014年7月行手術治療尺骨近端復雜骨折的22例患者的臨床資料，初期隨訪結果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年2月－2014年7月手術治療尺骨近端復雜骨折共22例患者中，男17例，女5例；年齡20～55歲，平均32歲；左側7例，右側15例；根據長管狀骨骨折的綜合分類系統（AO分型）[3]，C1型4例，C2型13例，C3型5例；合并肘關節后脫位4例，合并肘關節前脫位2例，Monteggia Ⅳ型骨折2例；22例患者中閉合性骨折19例，開放性骨折3例，均不伴神經、血管損傷；受傷至手術時間為7～12 d，平均8 d。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，臂叢神經阻滯或氣管插管全身麻醉。先經肘關節后側入路行尺骨骨折內固定：切口起于肱骨髁上后正中，經鷹嘴內側向遠端延伸顯露骨折，13例予尺骨近端解剖鋼板內固定，9例予尺骨近端解剖型鎖定鋼板鋼板內固定；3例粉碎性骨折節段性骨缺損予自體髂骨結構性植骨，5例行自體松質骨顆粒植骨。再經肘前入路固定尺骨冠突骨折及橈骨小頭骨折：肘前S型切口，沿肱二頭肌內側緣向下，至肘關節轉向前臂內側，自肱肌與旋前圓肌之間分離或縱行劈開屈肌群，牽向兩側即可顯露關節囊及冠突骨折，經肱二頭肌腱與肱橈肌間隙顯露橈骨小頭骨折。冠突骨折帶線鉚釘固定1例，鋼絲固定3例，經尺骨鋼板螺釘固定7例，指骨鋼板內固定10例，自體髂骨塊重建冠突鋼板固定1例；橈骨小頭骨折克氏針固定4例，螺釘固定8例，微型鋼板支持固定4例；橈骨小頭嚴重粉碎性骨折者經肘關節外側Korcher入路手術，行微型鋼板支持固定4例，行橈骨頭置換2例。22例術后切口內均常規放置負壓引流管。
1.3 術后處理及隨訪
術后口服吲哚美辛（12.5～25.0 mg，1次/d）3周，以預防異位骨化的發生。手術后24～36 h撥出引流管，術后患肢用頸腕吊帶制動，疼痛緩解后鼓勵患者早期主動進行肘關節屈、伸和肩關節外展、上舉活動。骨折臨床愈合[4]后鼓勵患者進行逐步的承重活動。
術后患者每個月進行隨訪，直到骨折完全愈合，隨訪內容包括術后近期并發癥、骨折愈合時間及肘關節屈伸活動度。患者骨折骨性愈合后采用Mayo評分系統[5]評價肘關節功能。
2 結果
所有患者術后2周，切口均Ⅰ期愈合，無醫源性神經、血管損傷及切口感染發生。所有骨折均獲完全愈合，愈合時間為12～30周，平均16周。肘關節活動度為120～140°，平均135°；前臂旋轉活動度100～120°，平均115°。根據Mayo肘關節評分標準，結果顯示：優16例；良4例；可2例，優良率90.9%。典型患者手術前后影像學圖片見圖 1。
圖1
42歲男性患者手術前后左肘關節影像學圖片
a、b. 術前X線片，可見左尺骨近端、橈骨小頭粉碎性骨折伴肘關節脫位 c～e. 術前CT三維重建圖，可見尺骨近端粉碎性骨折、O’Driscoll Ⅲ型冠突骨折及橈骨小頭骨折 f. 術后X線片，可見骨折獲得解剖重建，關節對合關系良好，冠突及橈骨頭骨折堅強固定 g、h. 末次隨訪（術后12個月）X線片，可見骨折骨性愈合
3 討論
3.1 尺骨近端復雜骨折對肘關節穩定性的影響
尺骨近端包括尺骨鷹嘴半月切跡、尺骨粗隆。尺側副韌帶由肱骨內上髁向下呈扇形擴展，分為前束和后束，前束為一堅強圓形束附著于尺骨冠突內側面，后束較薄弱，呈扇形止于鷹嘴的內側面，其中尺骨鷹嘴、冠突、尺側副韌帶、橈骨小頭是維持肘關節穩定的重要結構。Heim[6]提出肘關節四柱理論：肘關節分為前、后、內、外四柱，前柱由冠狀突、肱肌及肘關節囊前壁組成；后柱由尺骨鷹嘴、后關節囊、肱三頭肌組成：內側柱為肱骨內髁、冠狀突和尺側副韌帶組成；外側柱由肱骨外髁、橈骨頭、橈側副韌帶復合體組成。四柱圍成一個環，使肘關節得以穩定，尺骨近端復雜骨折常合并肘關節周圍其他結構的損傷，可累及肘關節穩定環的任何部分，導致肘部穩定性不同程度下降。如果骨折累及滑車切跡中點以遠，就不再是單純伸肘裝置的斷裂，它同時損害了肘關節在內外翻外力下保持穩定的能力，使鷹嘴易發生短縮，如果處理不當不僅影響肘關節活動，而且影響前臂的旋轉功能。術前CT檢查可以從三維結構角度了解骨折和損傷的全貌，MRI能對韌帶和關節軟骨及前臂骨間膜的損傷作出正確的判斷，以指導正確治療[7]。
3.2 尺骨近端復雜骨折治療方法的選擇
尺骨近端復雜骨折多屬關節內骨折，此類骨折的治療原則要求解剖復位，堅強固定和早期功能鍛煉，從而達到伸肘有力而穩定，良好的關節屈伸范圍及對合優良的關節面的治療目的。張貴林等[8]研究結果表明尺骨鷹嘴截骨厚度5 mm以上時，尺骨半月切跡弧度改變明顯，尺骨鷹嘴與鷹嘴窩之間出現明顯不伏貼，嚴重影響肘關節的穩定性及屈伸功能。因此，尺骨鷹嘴嚴重粉碎性骨折內固定或開致性骨折骨缺損明顯時，應適當植骨以盡恢復尺骨滑車切跡的弧度、滑車關節面的平整及滑車切跡的長度和寬度[9]。本組5例關節面塌陷骨折經撬撥復位后行自體松質骨植骨；3例滑車粉碎嚴重，行自體髂骨結構性植骨以維持滑車切跡的長度和寬度。術后隨訪骨折完全愈合，肘關節功能恢復良好。尺骨近端復雜骨折內固定方式的選擇應根據骨折的損傷機制、病理特點及局部的生物力學特點而定。由于此類骨折常由直接暴力或高能量間接暴力創傷所致，故骨折多為粉碎性，且多合并有冠突和橈骨小頭骨折或脫位。因為尺骨近端骨折承受了更大的扭力及彎曲力，有學者認為，用鋼板內固定治療復雜的尺骨近端骨折有利于恢復關節面的解剖關系，穩定骨折端，為術后早期功能鍛煉提供可能；而張力帶固定會引起尺骨滑車切跡變短，造成尺骨半月切跡與肱骨滑車關節面對合異常，導致肘關節不穩及創傷性關節炎，從而影響肘關節活動[10]。Zuelzer[11]首次報道用鉤狀鋼板治療尺骨近端復雜骨折。3.5 mm的尺骨鷹嘴解剖鋼板塑形好、強度大，鋼板近端有80～90°的彎曲，螺釘經尺骨干可軸向加壓，遠端采用徑向加壓固定，具有堅強固定和彈性固定相結合的特點，可以緩沖和減弱鋼板對骨折端的應力載荷，使骨折端仍保持骨骼原有的生物力學性質，也有利于骨缺損區的植骨物固定。尺骨近端解剖型鎖定鋼板的內固定支架的固定原理及角穩定性使其無需過多塑形[12]，而且減少了手術操作難度。本組中13例患者行尺骨近端解剖鋼板內固定，9例行尺骨近端解剖型鎖定鋼板鋼板內固定。
冠狀突骨折常是不穩定骨折的表現，對于合并冠突骨折者，應根據尺骨冠突骨折的分型及治療原則進行治療[13]；嚴重粉碎性并有移位的冠突骨折，應采取手術自體骨重建治療[14]。尺骨近端復雜骨折往往合并的是O’ Driscoll Ⅲ型冠突骨折，通常很少伴有軟組織損傷，治療的關鍵在于能否通過可靠的內固定，使肘關節達到穩定[15]。張弛等[16]認為后方入路對于肘關節前方結構，如冠突骨折，存在暴露不足的缺陷，不利于直接復位和固定；而內側人路顯露冠突骨折，需廣泛剝離皮瓣，且顯露冠突的外側面仍困難。王兮等[17]反對肘前側切口，認為術中有可能損傷正中神經及肱動脈，且對軟組織的損傷也會增加術后發生肘關節僵直和異位骨化的機會。我們發現前側入路可更清楚顯露骨折，直視下復位、固定骨折，既能保證骨塊復位良好，又不造成骨塊分離移位，而且通過指骨鋼板能將骨碎塊進行一體化的牢固固定，滿足關節內骨折所需的堅強固定，可早期進行肘關節功能鍛煉。本組中12例冠突骨折經前路手術無血管、神經損傷，經隨訪關節穩定性及活動度恢復均良好。橈骨頭與肱骨小頭構成肱橈關節，起到傳導負荷及穩定關節的作用，內側副韌帶完整時，橈骨頭對抗外翻應力的作用小，內側副韌帶損傷時，橈骨頭可保持肱橈關節的完整并有效對抗外翻應力，保持肱橈關節相對穩定[18]。Schatzker等[19]認為切除橈骨頭會使橈骨向近端移位，導致下尺橈關節紊亂及腕關節疼痛和無力，嚴明明等[20]認為相比橈骨頭骨折復位固定的患者，人工橈骨頭置換患者的前臂旋轉范圍更大，術后并發癥更少。我們對于合并的橈骨小頭骨折，MasonⅡ、Ⅲ型骨折采用2.0～3.0 mm皮質骨螺釘固定，對粉碎性橈骨小頭骨折，采用微型鋼板支持固定，只有橈骨小頭嚴重粉碎骨折無法復位時，才考慮切除并金屬橈骨小頭假體置換。本組中合并橈骨小頭骨折患者，4例克氏針固定，8例螺釘固定，支持鋼板固定8例，行橈骨頭置換2例。
3.3 并發癥的預防
尺骨近端骨折的治療目標應包括以下幾個客觀標準：關節恢復，伸肌運動力量的保留，穩定，避免可能的并發癥引起的僵硬和運動受限。有學者認為肘關節固定3周以上容易導致肘關節僵硬產生[21]，Lindenhovius等[22]將傷后2周和3周內實施手術的患者進行比較，發現肘關節的穩定性和肌力的恢復無明顯差異，但是傷后2周實施手術要比傷后3周獲得更好的關節活動度。本組患者受傷至手術時間為7～12 d，平均8 d。王友華等[23]認為當肘關節屈伸在0～130°之間，前臂旋前和后各有60°時，即可滿足日常生活需要，只有在重建了骨關節和軟組織結構穩定的基礎上，早期進行康復鍛煉，才能使肘關節獲得足夠大的日常生活活動范圍。關節面對合不平整通過早期功能鍛煉，骨痂可在生長中塑形、磨造成光滑的關節面，減少創傷性關節炎的發生。
本研究樣本量偏少，雖然初步臨床結果比較滿意，但這種結果需要更多的臨床病例資料及相關的生物力學實驗來證實。我們初步的經驗表明尺骨近端復雜骨折通過早期合理手術治療并早期進行康復鍛煉可獲得滿意的臨床效果。
尺骨近端復雜骨折是嚴重創傷或高能量損傷的直接暴力作用于前臂近端所致，常合并有肘關節周圍其他結構的損傷，從而帶來肘關節的不穩，再加上肘關節復雜的表面解剖和極大的活動度，所以治療比較困難，并發癥多，臨床預后差[1]。近年來，肘關節生物力學研究不斷深入，為臨床治療該類損傷提供了更加清晰的理論基礎[2]。我們分析了2006年2月－2014年7月行手術治療尺骨近端復雜骨折的22例患者的臨床資料，初期隨訪結果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年2月－2014年7月手術治療尺骨近端復雜骨折共22例患者中，男17例，女5例；年齡20～55歲，平均32歲；左側7例，右側15例；根據長管狀骨骨折的綜合分類系統（AO分型）[3]，C1型4例，C2型13例，C3型5例；合并肘關節后脫位4例，合并肘關節前脫位2例，Monteggia Ⅳ型骨折2例；22例患者中閉合性骨折19例，開放性骨折3例，均不伴神經、血管損傷；受傷至手術時間為7～12 d，平均8 d。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，臂叢神經阻滯或氣管插管全身麻醉。先經肘關節后側入路行尺骨骨折內固定：切口起于肱骨髁上后正中，經鷹嘴內側向遠端延伸顯露骨折，13例予尺骨近端解剖鋼板內固定，9例予尺骨近端解剖型鎖定鋼板鋼板內固定；3例粉碎性骨折節段性骨缺損予自體髂骨結構性植骨，5例行自體松質骨顆粒植骨。再經肘前入路固定尺骨冠突骨折及橈骨小頭骨折：肘前S型切口，沿肱二頭肌內側緣向下，至肘關節轉向前臂內側，自肱肌與旋前圓肌之間分離或縱行劈開屈肌群，牽向兩側即可顯露關節囊及冠突骨折，經肱二頭肌腱與肱橈肌間隙顯露橈骨小頭骨折。冠突骨折帶線鉚釘固定1例，鋼絲固定3例，經尺骨鋼板螺釘固定7例，指骨鋼板內固定10例，自體髂骨塊重建冠突鋼板固定1例；橈骨小頭骨折克氏針固定4例，螺釘固定8例，微型鋼板支持固定4例；橈骨小頭嚴重粉碎性骨折者經肘關節外側Korcher入路手術，行微型鋼板支持固定4例，行橈骨頭置換2例。22例術后切口內均常規放置負壓引流管。
1.3 術后處理及隨訪
術后口服吲哚美辛（12.5～25.0 mg，1次/d）3周，以預防異位骨化的發生。手術后24～36 h撥出引流管，術后患肢用頸腕吊帶制動，疼痛緩解后鼓勵患者早期主動進行肘關節屈、伸和肩關節外展、上舉活動。骨折臨床愈合[4]后鼓勵患者進行逐步的承重活動。
術后患者每個月進行隨訪，直到骨折完全愈合，隨訪內容包括術后近期并發癥、骨折愈合時間及肘關節屈伸活動度。患者骨折骨性愈合后采用Mayo評分系統[5]評價肘關節功能。
2 結果
所有患者術后2周，切口均Ⅰ期愈合，無醫源性神經、血管損傷及切口感染發生。所有骨折均獲完全愈合，愈合時間為12～30周，平均16周。肘關節活動度為120～140°，平均135°；前臂旋轉活動度100～120°，平均115°。根據Mayo肘關節評分標準，結果顯示：優16例；良4例；可2例，優良率90.9%。典型患者手術前后影像學圖片見圖 1。
圖1
42歲男性患者手術前后左肘關節影像學圖片
a、b. 術前X線片，可見左尺骨近端、橈骨小頭粉碎性骨折伴肘關節脫位 c～e. 術前CT三維重建圖，可見尺骨近端粉碎性骨折、O’Driscoll Ⅲ型冠突骨折及橈骨小頭骨折 f. 術后X線片，可見骨折獲得解剖重建，關節對合關系良好，冠突及橈骨頭骨折堅強固定 g、h. 末次隨訪（術后12個月）X線片，可見骨折骨性愈合
3 討論
3.1 尺骨近端復雜骨折對肘關節穩定性的影響
尺骨近端包括尺骨鷹嘴半月切跡、尺骨粗隆。尺側副韌帶由肱骨內上髁向下呈扇形擴展，分為前束和后束，前束為一堅強圓形束附著于尺骨冠突內側面，后束較薄弱，呈扇形止于鷹嘴的內側面，其中尺骨鷹嘴、冠突、尺側副韌帶、橈骨小頭是維持肘關節穩定的重要結構。Heim[6]提出肘關節四柱理論：肘關節分為前、后、內、外四柱，前柱由冠狀突、肱肌及肘關節囊前壁組成；后柱由尺骨鷹嘴、后關節囊、肱三頭肌組成：內側柱為肱骨內髁、冠狀突和尺側副韌帶組成；外側柱由肱骨外髁、橈骨頭、橈側副韌帶復合體組成。四柱圍成一個環，使肘關節得以穩定，尺骨近端復雜骨折常合并肘關節周圍其他結構的損傷，可累及肘關節穩定環的任何部分，導致肘部穩定性不同程度下降。如果骨折累及滑車切跡中點以遠，就不再是單純伸肘裝置的斷裂，它同時損害了肘關節在內外翻外力下保持穩定的能力，使鷹嘴易發生短縮，如果處理不當不僅影響肘關節活動，而且影響前臂的旋轉功能。術前CT檢查可以從三維結構角度了解骨折和損傷的全貌，MRI能對韌帶和關節軟骨及前臂骨間膜的損傷作出正確的判斷，以指導正確治療[7]。
3.2 尺骨近端復雜骨折治療方法的選擇
尺骨近端復雜骨折多屬關節內骨折，此類骨折的治療原則要求解剖復位，堅強固定和早期功能鍛煉，從而達到伸肘有力而穩定，良好的關節屈伸范圍及對合優良的關節面的治療目的。張貴林等[8]研究結果表明尺骨鷹嘴截骨厚度5 mm以上時，尺骨半月切跡弧度改變明顯，尺骨鷹嘴與鷹嘴窩之間出現明顯不伏貼，嚴重影響肘關節的穩定性及屈伸功能。因此，尺骨鷹嘴嚴重粉碎性骨折內固定或開致性骨折骨缺損明顯時，應適當植骨以盡恢復尺骨滑車切跡的弧度、滑車關節面的平整及滑車切跡的長度和寬度[9]。本組5例關節面塌陷骨折經撬撥復位后行自體松質骨植骨；3例滑車粉碎嚴重，行自體髂骨結構性植骨以維持滑車切跡的長度和寬度。術后隨訪骨折完全愈合，肘關節功能恢復良好。尺骨近端復雜骨折內固定方式的選擇應根據骨折的損傷機制、病理特點及局部的生物力學特點而定。由于此類骨折常由直接暴力或高能量間接暴力創傷所致，故骨折多為粉碎性，且多合并有冠突和橈骨小頭骨折或脫位。因為尺骨近端骨折承受了更大的扭力及彎曲力，有學者認為，用鋼板內固定治療復雜的尺骨近端骨折有利于恢復關節面的解剖關系，穩定骨折端，為術后早期功能鍛煉提供可能；而張力帶固定會引起尺骨滑車切跡變短，造成尺骨半月切跡與肱骨滑車關節面對合異常，導致肘關節不穩及創傷性關節炎，從而影響肘關節活動[10]。Zuelzer[11]首次報道用鉤狀鋼板治療尺骨近端復雜骨折。3.5 mm的尺骨鷹嘴解剖鋼板塑形好、強度大，鋼板近端有80～90°的彎曲，螺釘經尺骨干可軸向加壓，遠端采用徑向加壓固定，具有堅強固定和彈性固定相結合的特點，可以緩沖和減弱鋼板對骨折端的應力載荷，使骨折端仍保持骨骼原有的生物力學性質，也有利于骨缺損區的植骨物固定。尺骨近端解剖型鎖定鋼板的內固定支架的固定原理及角穩定性使其無需過多塑形[12]，而且減少了手術操作難度。本組中13例患者行尺骨近端解剖鋼板內固定，9例行尺骨近端解剖型鎖定鋼板鋼板內固定。
冠狀突骨折常是不穩定骨折的表現，對于合并冠突骨折者，應根據尺骨冠突骨折的分型及治療原則進行治療[13]；嚴重粉碎性并有移位的冠突骨折，應采取手術自體骨重建治療[14]。尺骨近端復雜骨折往往合并的是O’ Driscoll Ⅲ型冠突骨折，通常很少伴有軟組織損傷，治療的關鍵在于能否通過可靠的內固定，使肘關節達到穩定[15]。張弛等[16]認為后方入路對于肘關節前方結構，如冠突骨折，存在暴露不足的缺陷，不利于直接復位和固定；而內側人路顯露冠突骨折，需廣泛剝離皮瓣，且顯露冠突的外側面仍困難。王兮等[17]反對肘前側切口，認為術中有可能損傷正中神經及肱動脈，且對軟組織的損傷也會增加術后發生肘關節僵直和異位骨化的機會。我們發現前側入路可更清楚顯露骨折，直視下復位、固定骨折，既能保證骨塊復位良好，又不造成骨塊分離移位，而且通過指骨鋼板能將骨碎塊進行一體化的牢固固定，滿足關節內骨折所需的堅強固定，可早期進行肘關節功能鍛煉。本組中12例冠突骨折經前路手術無血管、神經損傷，經隨訪關節穩定性及活動度恢復均良好。橈骨頭與肱骨小頭構成肱橈關節，起到傳導負荷及穩定關節的作用，內側副韌帶完整時，橈骨頭對抗外翻應力的作用小，內側副韌帶損傷時，橈骨頭可保持肱橈關節的完整并有效對抗外翻應力，保持肱橈關節相對穩定[18]。Schatzker等[19]認為切除橈骨頭會使橈骨向近端移位，導致下尺橈關節紊亂及腕關節疼痛和無力，嚴明明等[20]認為相比橈骨頭骨折復位固定的患者，人工橈骨頭置換患者的前臂旋轉范圍更大，術后并發癥更少。我們對于合并的橈骨小頭骨折，MasonⅡ、Ⅲ型骨折采用2.0～3.0 mm皮質骨螺釘固定，對粉碎性橈骨小頭骨折，采用微型鋼板支持固定，只有橈骨小頭嚴重粉碎骨折無法復位時，才考慮切除并金屬橈骨小頭假體置換。本組中合并橈骨小頭骨折患者，4例克氏針固定，8例螺釘固定，支持鋼板固定8例，行橈骨頭置換2例。
3.3 并發癥的預防
尺骨近端骨折的治療目標應包括以下幾個客觀標準：關節恢復，伸肌運動力量的保留，穩定，避免可能的并發癥引起的僵硬和運動受限。有學者認為肘關節固定3周以上容易導致肘關節僵硬產生[21]，Lindenhovius等[22]將傷后2周和3周內實施手術的患者進行比較，發現肘關節的穩定性和肌力的恢復無明顯差異，但是傷后2周實施手術要比傷后3周獲得更好的關節活動度。本組患者受傷至手術時間為7～12 d，平均8 d。王友華等[23]認為當肘關節屈伸在0～130°之間，前臂旋前和后各有60°時，即可滿足日常生活需要，只有在重建了骨關節和軟組織結構穩定的基礎上，早期進行康復鍛煉，才能使肘關節獲得足夠大的日常生活活動范圍。關節面對合不平整通過早期功能鍛煉，骨痂可在生長中塑形、磨造成光滑的關節面，減少創傷性關節炎的發生。
本研究樣本量偏少，雖然初步臨床結果比較滿意，但這種結果需要更多的臨床病例資料及相關的生物力學實驗來證實。我們初步的經驗表明尺骨近端復雜骨折通過早期合理手術治療并早期進行康復鍛煉可獲得滿意的臨床效果。
