引用本文： 岳榮錚, 曾銳, 譚淳予, 王覃, 鄺璞, 田攀文, 左川. 心電圖圖形順序教學方法的研究與實踐. 華西醫學, 2016, 31(5): 968-971. doi: 10.7507/1002-0179.201600262 復制
《診斷學》是醫學知識的重要模塊，心電圖是其中必不可少的一環，一直是診斷學教學的重點和難點。心電圖作為臨床工作的一項基本檢查，尤其是在人類疾病譜發生變化、心血管疾病的發病率明顯上升的情況下，其在心血管疾病的診斷中起重要作用[1]。由于心電圖基礎理論知識深奧抽象，心電圖形態特征分散龐雜、枯燥難記，教師授課和學生學習均感到困難，這造成學生對學習心電圖的熱情一直不高，心電圖難學的觀念級級相傳，甚至產生畏難抗拒的心理。如果這個問題不解決好，不僅會使心電圖教學達不到要求，還會影響醫學生在未來的臨床工作中正確閱讀心電圖的能力。因此，必須轉變傳統的教學思路，探索改進教學方法，逐步提高心電圖教學的質量。
為能在有限的教學時間內使醫學生順利掌握心電圖的基本知識和技能，我們根據多年的臨床教學總結出幾點經驗體會，并以臨床醫學專業的心電圖教學為例，與傳統的心電圖大綱內容進行整合后，總結出一套新的心電圖課堂教學模式——“圖形順序理解”，取得了較好的教學效果。現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用以學生為研究對象的前瞻性隨機對照研究。以整群抽樣方法于2014年5月15日選取我校臨床醫學專業三年級學生100人，采用計算機隨機數字法隨機分組，由教學輔助辦公室教師在完全不知情的前提下、按學號對應確定組別，其中50名學生納入創新教學組，另50名學生納入傳統教學組。
1.2 方法
1.2.1 教學方法
兩組學生均使用相同的教學大綱和實習指導，此外，課堂授課教師、教學進度及考試形式一致。所不同的是：創新教學組采用心電圖圖形順序理解的教學方法，而傳統教學組則按照教材[2]順序和模式，以不同病種的典型心電圖表現為教學內容。
① 心電圖圖形順序理解的教學方法：心電圖的圖形順序理解，其中有2個非常重要的關鍵詞，一是圖形：教師在教學的過程中，為每一種異常的心電圖表現繪制了相對應的心電圖表現示意圖，讓學生可以直觀、清楚地了解異常心電圖的形態變化；二是順序：按照心電圖波形產生的順序來進行心電圖分析和理解的方法。該方法是在閱讀心電圖前應首先確認心電圖的走紙速度，各導聯的連接是否正確；其次應遵循一定的閱讀順序，從分析心率、心律，然后按照心電圖波形產生的順序P波、 PR間期、QRS波、ST段、T波、QT間期直至u波進行分析。
A. 首先講授心電圖相關基礎知識、心電圖產生原理、各波段時間、振幅的測量、心率的計算（3.5學時）。B. 其次講授心電圖的圖形順序分析方法，正常和異常心電圖同步，即在分析、閱讀心電圖的時候按照心電圖各波段產生的順序逐次閱讀，基本內容包括：分析心率；分析P波（竇性P波的形態特點和非竇性P波的分析方法）；分析PR間期（PR間期的延長和縮短）；分析QRS波群（正常QRS波群的特點和異常QRS波群的表現形式：電軸異常、電壓異常、QRS波增寬及病理性Q波的產生機制）；分析ST段（ST段的抬高和壓低）；分析T波；分析QT間期；其他；電解質及酸堿平衡紊亂所致的常見心電圖表現（12學時）。C. 以小組為單位分析異常心電圖，書寫心電圖分析報告。閱讀心電圖時，首先由學生以小組為單位作心電圖診斷，并列出診斷依據，然后由老師提問，并作點評（3學時）。D. 完成目標學習課時后進行答疑與測試。隨機選取20例臨床病案與心電圖圖例進行閱讀分析，20 min內給出自己的心電圖診斷報告，并寫出詳細的分析過程。測試完成后帶教教師打分，再結合學生測試中的重點問題進行歸納和點評（1.5學時）。
② 傳統的心電圖教學：傳統的心電圖教學多按照教材順序和模式，以不同病種的典型心電圖表現為教學內容，形成相應的心電圖學習和判讀順序。
1.2.2 評價方法
所有教學內容完成后，先把兩組學生在男女性別構成比、基礎課成績（包括人文素養、人文形態學、生理學、病理生理學、病理學）等基線方面進行比較，再隨機選擇20例來自于真實臨床案例的心電圖進行心電圖閱讀考試，分別比較兩組學生在心電圖平均閱讀時間及閱讀正確率的差異，借此來檢驗不同教學方法的實際效果。
1.3 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，采用兩組比較的獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組學生基線情況
兩組學生在男女性別構成比、基礎課成績（包括人文素養、人文形態學、生理學、病理生理學、病理學）等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組學生基線情況比較（n=50）
2.2 心電圖判讀情況
心電圖判讀結果顯示：傳統教學組和創新教學組學生的心電圖平均閱讀時間分別為（32.0±4.8）、（18.0±3.6）min；心電圖閱讀的正確率分別為（43.0±5.2）%、（77.0±9.6）%。兩組數據比較差異均有統計學意義（t=16.488，P＜0.001；t=?21.978，P＜0.001）。
3 討論
一門課程的精彩與否，通常會以這樣的詞匯來加以描述：“學生喜歡聽，教師喜歡講”，基于傳統心電圖教學基礎上的“心電圖圖形順序理解”教學方法從醫學生學習的角度出發，可以做到完全“零基礎”起步。該教學方法在遵循和習慣了用這樣的方法分析心電圖以后，學生會驚喜地發現常見心電圖的解讀其實也可以如此簡單，同時也可以避免對異常心電圖的漏診，是一種既簡潔又非常實用的方法[3]。由此逐步培養學生的學習興趣，使學生由被動接受轉向主動學習和理解，喚起學生對掌握心電圖的綜合分析和應用能力的熱情；同時培養學生養成心電圖閱讀的好習慣，可以避免很多心電圖解讀的誤診和漏診[4]。傳統的心電圖教學是以不同病種的典型心電圖表現為教學內容，但是在此階段學習診斷學的醫學生還未進行醫學專業內科學課程的學習，對疾病無法正確理解，因此這樣以某種疾病為主體進行心電圖教學的傳統方法，常常無法取得滿意的教學效果，經常出現邊學邊忘，缺乏系統分析的正確思路[5-7]。我們在此基礎上總結教學經驗及結合學生的認知特點，提出“心電圖圖形順序理解”的教學方法，目的是讓學生循序漸進，遵循科學系統的判讀習慣，養成正確的閱讀思路，從而避免漏診異常心電圖。采用心電圖圖形順序教學方法目前在國內屬首創。
本研究采用傳統和創新教學法對隨機分組的臨床醫學三年級的醫學生分別進行效果驗證，兩組學生在心電圖平均閱讀時間和閱讀的正確率方面，創新教學組明顯優于傳統教學組，充分表明了新的教學方法既高效且實用。之所以會取得這樣的結果是因為“心電圖圖形順序理解”教學方法讓學生養成了良好的閱讀順序和習慣，打破了傳統的以疾病為主體的閱讀方法的束縛，通過大量閱圖，創新教學法不僅培養了學生自主思考、判斷的能力，也充分調動了學生學習的積極性。結合臨床病例歸納總結后，將所學知識融會貫通，不僅避免了死讀書、讀死書，還避免了脫離實踐的“只知道是什么，但不知道為什么”的學習方法。此外，授課教師應反復告訴學生，臨床疾病錯綜復雜，表現出來的心電圖也是千差萬別，并不像教科書上表現的那樣典型。因此不應該孤立看待患者的心電圖改變，應將心電圖改變與患者的臨床癥狀及其他相關檢查相結合，使心電圖的診斷做到正確而恰當，避免誤診或漏診[8-11]。
因此要講好心電圖課，授課教師還需要做到以下3點：① 理論有所取舍；② 順序有所改變；③ 方法有所更新。理論有所取舍指的是教師在講課前心中應明確哪些內容是必須要介紹的，哪些內容可以讓學生在今后具體應用中慢慢體會理解的。如講授心電圖形成的基本原理時，學生容易將心肌細胞的動作電位與心電圖的波形混淆一起，而其基礎內容與心電圖的臨床是脫節的，因此可認為無必要講。又如心電圖導聯的具體連接方法比較雜亂，如學生將主要精力去死記硬背左右手的連接方法時，反而無時間去參悟導聯的方向與心臟的關系，從而不能熟練掌握心電圖的一些基本的正常概念，因而可認為導聯的具體連接方法對初學者而言是次要的。順序有所改變是指教師在講課過程中，應該根據心電圖波形產生的順序來講解心電圖，從而可以讓學生能夠融會貫通，不致于遺漏某些關鍵診斷的線索，達到事半功倍的效果。方法有所更新是指教師應不斷更新自我的教學理念和經驗，開展批評與自我批評，激發學生的主觀能動性，啟發學生的想像力和創造力；帶教團隊也應加強交叉學科、多方位知識的培訓和學習，提高教師的文化底蘊和綜合素質；多參觀學習他人優秀的教學經驗，不斷開闊視野、嘗試靈活多樣的教學方法，包括開展多媒體教學以及多種形式的病例討論和圖例和數據分析，在探索中提高與完善教學水平[12-13]，做到持續教學質量改進。其實，許多的心電圖教學工作者已經做出了很多有益的嘗試，特別是電子計算機的廣泛應用，可以給教師的講課內容賦予更豐富的形象[14-16]。
作為華西診斷學教學的不可缺少的重要組成部分，真心希望能通過“心電圖圖形順序法”改進傳統的心電圖教學質量，可以為廣大醫學生或基層醫生開啟學習心電圖的大門，對他們將來的臨床工作提供有益的幫助。
《診斷學》是醫學知識的重要模塊，心電圖是其中必不可少的一環，一直是診斷學教學的重點和難點。心電圖作為臨床工作的一項基本檢查，尤其是在人類疾病譜發生變化、心血管疾病的發病率明顯上升的情況下，其在心血管疾病的診斷中起重要作用[1]。由于心電圖基礎理論知識深奧抽象，心電圖形態特征分散龐雜、枯燥難記，教師授課和學生學習均感到困難，這造成學生對學習心電圖的熱情一直不高，心電圖難學的觀念級級相傳，甚至產生畏難抗拒的心理。如果這個問題不解決好，不僅會使心電圖教學達不到要求，還會影響醫學生在未來的臨床工作中正確閱讀心電圖的能力。因此，必須轉變傳統的教學思路，探索改進教學方法，逐步提高心電圖教學的質量。
為能在有限的教學時間內使醫學生順利掌握心電圖的基本知識和技能，我們根據多年的臨床教學總結出幾點經驗體會，并以臨床醫學專業的心電圖教學為例，與傳統的心電圖大綱內容進行整合后，總結出一套新的心電圖課堂教學模式——“圖形順序理解”，取得了較好的教學效果。現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用以學生為研究對象的前瞻性隨機對照研究。以整群抽樣方法于2014年5月15日選取我校臨床醫學專業三年級學生100人，采用計算機隨機數字法隨機分組，由教學輔助辦公室教師在完全不知情的前提下、按學號對應確定組別，其中50名學生納入創新教學組，另50名學生納入傳統教學組。
1.2 方法
1.2.1 教學方法
兩組學生均使用相同的教學大綱和實習指導，此外，課堂授課教師、教學進度及考試形式一致。所不同的是：創新教學組采用心電圖圖形順序理解的教學方法，而傳統教學組則按照教材[2]順序和模式，以不同病種的典型心電圖表現為教學內容。
① 心電圖圖形順序理解的教學方法：心電圖的圖形順序理解，其中有2個非常重要的關鍵詞，一是圖形：教師在教學的過程中，為每一種異常的心電圖表現繪制了相對應的心電圖表現示意圖，讓學生可以直觀、清楚地了解異常心電圖的形態變化；二是順序：按照心電圖波形產生的順序來進行心電圖分析和理解的方法。該方法是在閱讀心電圖前應首先確認心電圖的走紙速度，各導聯的連接是否正確；其次應遵循一定的閱讀順序，從分析心率、心律，然后按照心電圖波形產生的順序P波、 PR間期、QRS波、ST段、T波、QT間期直至u波進行分析。
A. 首先講授心電圖相關基礎知識、心電圖產生原理、各波段時間、振幅的測量、心率的計算（3.5學時）。B. 其次講授心電圖的圖形順序分析方法，正常和異常心電圖同步，即在分析、閱讀心電圖的時候按照心電圖各波段產生的順序逐次閱讀，基本內容包括：分析心率；分析P波（竇性P波的形態特點和非竇性P波的分析方法）；分析PR間期（PR間期的延長和縮短）；分析QRS波群（正常QRS波群的特點和異常QRS波群的表現形式：電軸異常、電壓異常、QRS波增寬及病理性Q波的產生機制）；分析ST段（ST段的抬高和壓低）；分析T波；分析QT間期；其他；電解質及酸堿平衡紊亂所致的常見心電圖表現（12學時）。C. 以小組為單位分析異常心電圖，書寫心電圖分析報告。閱讀心電圖時，首先由學生以小組為單位作心電圖診斷，并列出診斷依據，然后由老師提問，并作點評（3學時）。D. 完成目標學習課時后進行答疑與測試。隨機選取20例臨床病案與心電圖圖例進行閱讀分析，20 min內給出自己的心電圖診斷報告，并寫出詳細的分析過程。測試完成后帶教教師打分，再結合學生測試中的重點問題進行歸納和點評（1.5學時）。
② 傳統的心電圖教學：傳統的心電圖教學多按照教材順序和模式，以不同病種的典型心電圖表現為教學內容，形成相應的心電圖學習和判讀順序。
1.2.2 評價方法
所有教學內容完成后，先把兩組學生在男女性別構成比、基礎課成績（包括人文素養、人文形態學、生理學、病理生理學、病理學）等基線方面進行比較，再隨機選擇20例來自于真實臨床案例的心電圖進行心電圖閱讀考試，分別比較兩組學生在心電圖平均閱讀時間及閱讀正確率的差異，借此來檢驗不同教學方法的實際效果。
1.3 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，采用兩組比較的獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組學生基線情況
兩組學生在男女性別構成比、基礎課成績（包括人文素養、人文形態學、生理學、病理生理學、病理學）等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組學生基線情況比較（n=50）
2.2 心電圖判讀情況
心電圖判讀結果顯示：傳統教學組和創新教學組學生的心電圖平均閱讀時間分別為（32.0±4.8）、（18.0±3.6）min；心電圖閱讀的正確率分別為（43.0±5.2）%、（77.0±9.6）%。兩組數據比較差異均有統計學意義（t=16.488，P＜0.001；t=?21.978，P＜0.001）。
3 討論
一門課程的精彩與否，通常會以這樣的詞匯來加以描述：“學生喜歡聽，教師喜歡講”，基于傳統心電圖教學基礎上的“心電圖圖形順序理解”教學方法從醫學生學習的角度出發，可以做到完全“零基礎”起步。該教學方法在遵循和習慣了用這樣的方法分析心電圖以后，學生會驚喜地發現常見心電圖的解讀其實也可以如此簡單，同時也可以避免對異常心電圖的漏診，是一種既簡潔又非常實用的方法[3]。由此逐步培養學生的學習興趣，使學生由被動接受轉向主動學習和理解，喚起學生對掌握心電圖的綜合分析和應用能力的熱情；同時培養學生養成心電圖閱讀的好習慣，可以避免很多心電圖解讀的誤診和漏診[4]。傳統的心電圖教學是以不同病種的典型心電圖表現為教學內容，但是在此階段學習診斷學的醫學生還未進行醫學專業內科學課程的學習，對疾病無法正確理解，因此這樣以某種疾病為主體進行心電圖教學的傳統方法，常常無法取得滿意的教學效果，經常出現邊學邊忘，缺乏系統分析的正確思路[5-7]。我們在此基礎上總結教學經驗及結合學生的認知特點，提出“心電圖圖形順序理解”的教學方法，目的是讓學生循序漸進，遵循科學系統的判讀習慣，養成正確的閱讀思路，從而避免漏診異常心電圖。采用心電圖圖形順序教學方法目前在國內屬首創。
本研究采用傳統和創新教學法對隨機分組的臨床醫學三年級的醫學生分別進行效果驗證，兩組學生在心電圖平均閱讀時間和閱讀的正確率方面，創新教學組明顯優于傳統教學組，充分表明了新的教學方法既高效且實用。之所以會取得這樣的結果是因為“心電圖圖形順序理解”教學方法讓學生養成了良好的閱讀順序和習慣，打破了傳統的以疾病為主體的閱讀方法的束縛，通過大量閱圖，創新教學法不僅培養了學生自主思考、判斷的能力，也充分調動了學生學習的積極性。結合臨床病例歸納總結后，將所學知識融會貫通，不僅避免了死讀書、讀死書，還避免了脫離實踐的“只知道是什么，但不知道為什么”的學習方法。此外，授課教師應反復告訴學生，臨床疾病錯綜復雜，表現出來的心電圖也是千差萬別，并不像教科書上表現的那樣典型。因此不應該孤立看待患者的心電圖改變，應將心電圖改變與患者的臨床癥狀及其他相關檢查相結合，使心電圖的診斷做到正確而恰當，避免誤診或漏診[8-11]。
因此要講好心電圖課，授課教師還需要做到以下3點：① 理論有所取舍；② 順序有所改變；③ 方法有所更新。理論有所取舍指的是教師在講課前心中應明確哪些內容是必須要介紹的，哪些內容可以讓學生在今后具體應用中慢慢體會理解的。如講授心電圖形成的基本原理時，學生容易將心肌細胞的動作電位與心電圖的波形混淆一起，而其基礎內容與心電圖的臨床是脫節的，因此可認為無必要講。又如心電圖導聯的具體連接方法比較雜亂，如學生將主要精力去死記硬背左右手的連接方法時，反而無時間去參悟導聯的方向與心臟的關系，從而不能熟練掌握心電圖的一些基本的正常概念，因而可認為導聯的具體連接方法對初學者而言是次要的。順序有所改變是指教師在講課過程中，應該根據心電圖波形產生的順序來講解心電圖，從而可以讓學生能夠融會貫通，不致于遺漏某些關鍵診斷的線索，達到事半功倍的效果。方法有所更新是指教師應不斷更新自我的教學理念和經驗，開展批評與自我批評，激發學生的主觀能動性，啟發學生的想像力和創造力；帶教團隊也應加強交叉學科、多方位知識的培訓和學習，提高教師的文化底蘊和綜合素質；多參觀學習他人優秀的教學經驗，不斷開闊視野、嘗試靈活多樣的教學方法，包括開展多媒體教學以及多種形式的病例討論和圖例和數據分析，在探索中提高與完善教學水平[12-13]，做到持續教學質量改進。其實，許多的心電圖教學工作者已經做出了很多有益的嘗試，特別是電子計算機的廣泛應用，可以給教師的講課內容賦予更豐富的形象[14-16]。
作為華西診斷學教學的不可缺少的重要組成部分，真心希望能通過“心電圖圖形順序法”改進傳統的心電圖教學質量，可以為廣大醫學生或基層醫生開啟學習心電圖的大門，對他們將來的臨床工作提供有益的幫助。
