移動信息技術的發展使得很多領域能夠在遠程進行數據交互，極大地提高了各行各業運作的協同性，對醫療衛生行業更是產生了巨大的幫助和推進。該文首先就移動護理的發展過程進行論述，總結了移動護理發展的多種方向。其次探討了基于不同構架和技術的移動護理系統，在現有醫療環境的應用情況和業務模式。最后，提出了基于集成平臺的移動護理技術在傷口護理領域應用的可能性和實現方法。
引用本文： 鄧悟, 劉歡, 陳佳麗, 鄧欣, 張月兒, 寧寧. 移動護理信息系統的發展及其在傷口領域中的應用. 華西醫學, 2016, 31(9): 1511-1515. doi: 10.7507/1002-0179.201600413 復制
移動護理信息系統是20世紀90年代由電子計算器和筆記本電腦演化而來的，由個人數字化助理（PDA）和個人計算機組成[1]。近年來移動護理信息系統的迅速發展為優質護理的持續推進和護理質量的不斷提升提供了可能性[2]，其中，通過互聯網+技術來解決患者數量眾多而護理資源相對匱乏的問題成為一種主流思路。借助移動手持設備便攜、易用和快速的特點，可減少手工錄入工作量，提高工作效率；通過系統對醫囑、生命體征等信息進行智能審核，保障醫療質量；借助云計算對護理相關數據進行存儲、處理和分析，對科室工作量考核、績效管理、人力資源調配都提供了決策支撐。本文通過對移動護理發展的研究，對不同技術路線的移動護理系統進行分析和探討，就其在不同領域的應用情況進行闡述。
1 移動護理信息系統發展歷程
美國護理信息教育從20世紀70年代逐漸得到各方的關注和重視。美國國立大學紐約護理學院于1977年正式開設“計算機技術在護理中的應用”課程。1991年美國護士聯盟通過了“信息能力作為護理人才培育目標”的議案，并開始了護理信息研究生教育[3]。1992年美國護士協會正式認定“護理信息學”，1995年設置護理信息師資格考試，繼而出現了具有碩士學位的護理信息專家，并有資格進入醫院的信息系統中層管理崗位，參與護理信息系統的建設[4]。1996年，美國Carondelet St. Mary’s醫院和Tucson Arizona醫療中心建立了第1套全流程護理信息系統，并提出通過信息系統實現醫囑的閉環管理[5]。我國的移動護理信息技術起步較晚，2002年，北京協和醫院開始試用臨床移動護理信息系統[6]。在護理信息系統的基礎上，提出了使用手持終端PDA配置的掃描槍對患者腕帶進行掃描，從而錄入患者個人信息，手持終端鍵盤輸入患者生命體征等數據后，通過無線連接技術（WIFI）傳輸到服務器中，極大地提高了護士采集信息的效率。2005年5月解放軍總醫院開始在6個病區使用移動護理信息系統，同年，解放軍第251醫院開發了“移動護士工作站”，結合移動推車和護士工作站，使護士獲得更舒適的辦公環境和更長的設備待機時間[7]。
縱觀國內外移動護理信息系統的建設，也曾發生過多次因為程序員不了解臨床情況、需求分析不周、設計缺乏遠見造成系統數據損壞或功能不切實際，由此，盡早安排護理人員參與系統的設計工作[8]，并自行評估未來系統對臨床工作及流程可能造成的影響，實現交叉學科相互支撐，對于移動護理信息系統的發展尤為關鍵。
2 移動護理信息系統及其在傷口領域中的應用
由于護士的工作區域主要圍繞病房、護士站，為配合護士與患者進行信息交互，移動護理信息系統通常建立在便攜式設備這類載體之上。為保護患者隱私，服務器與移動設備之間的信息共享渠道通常采用院內專網，其建設方式大致有兩種。一種方式為在病房內鋪設無線訪問節點（AP），通過AP發送無線局域網（WLAN）。無線訪問節點提供無線移動設備對有線局域網、服務器的訪問，在訪問接入點覆蓋范圍內的無線移動設備可以通過它進行相互通信。另一種方式為建立虛擬專用網絡來實現院外護士訪問，以解決出差、休假中的部分問題。該方式通常與大型運營商（移動、電信等）進行合作，通過雙方簽訂的特殊加密通訊協議，在外部公共網絡的環境下，產生一條專有數據流，連接院內中心機房，從而完成數據交互。信息通過網線和WIFI兩種傳輸方式，實現數據在病房的錄入、上傳和調用，常見系統構架見圖 1。
圖1
醫院通用移動護理系統構架圖 HIS：醫院信息系統，LIS：實驗醫學信息系統
2.1 基于手持終端的移動護理信息系統
該信息系統的功能模塊包括患者腕帶管理、床邊醫囑執行、床邊體征采集、護理任務自動生成、護理記錄單、各種評估表單、護理病歷打印、護理管理等模塊[9]，如圖 2a。該系統連接院內其他業務系統[如醫院信息系統（HIS）、實驗醫學信息系統（LIS）等]，建立以患者身份為主索引的信息交互模式，從而進行數據交互，調取患者相關信息，如圖 2b。護士登錄自己的工號及密碼進入移動護理信息系統，系統根據其登錄權限顯示對應的床號、患者姓名、患者編號、醫囑項、危急值、護理級別、手術排程和轉科出院情況等。當操作人員需要針對某一個患者操作時，即選中患者或者掃描患者腕帶，進行相應醫療文書的書寫等，如圖 2c。同時，科室管理人員可以通過移動護理系統進行內部績效考核和質量控制包括監控治療和護理的遺漏量、準點率和非計劃率、出院指導工作、護理文書的完成及簽名情況等。該系統調整后可適用于門診傷口中心，通過患者的就診卡號來進行管理，功能模塊較住院患者簡單，主要包括患者信息、傷口信息單、傷口治療記錄單、檢查結果報告、護理管理等。門診傷口護士進行傷口治療時可及時查看患者信息，并對相應的治療過程和圖片信息等進行記錄，為后續治療提供依據并保證治療過程信息的延續性。護理管理者也可以通過該系統提取傷口治療情況和工作量等數據，及時進行監控和調整。
圖2
四川大學華西醫院移動護理系統 a. 移動護理系統功能界面 b. 移動護理系統患者資料界面 c. 移動護理系統患者醫囑瀏覽界面
2.2 基于云計算的移動護理信息系統
隨著護理學科的發展，護士在工作中承擔的任務越來越多。許多高精度的臨床數據處理和圖像分析，由于手持移動設備的屏幕小、運算能力低等問題，已無法滿足臨床使用需求，此時基于云計算的移動護理信息系統應運而生。此類移動護理信息系統采用服務器集群模式，將數據分析和圖像處理在機房中完成，再將結果發送至護士接收端。護士在使用過程中，只需要向云端發出數據請求，然后等待結果通過無線網絡傳輸過來即可。云計算模式大幅改善了醫療環境和設備環境對信息處理能力的影響，即使護士使用一臺普通平板電腦，甚至手機，依然可以完成三維重建這種高精度的數據處理。
傷口治療特別是慢性傷口治療的過程中需要留存和分析大量的圖像信息，傳統的傷口圖像資料的留取一般為相機拍攝的二維照片，然而傷口圖像資料與傷口本身的一致性較差，且傳統的二維評估傷口的方法受到主觀因素影響大，不能體現患者的個體差異，通常要采用3D技術、三維成像技術或基于偏微分的傷口模型構建[10]等方法才能很好的還原傷口信息，這些更為精準的圖像分析和處理技術也會逐漸推廣和普及到臨床傷口治療過程中，是未來發展傷口領域的一大趨勢。普通的手持移動設備的內存和運算能力等遠遠不能滿足需求，而基于云計算的傷口信息處理平臺則較好地解決了這一問題，移動設備端只需要輸入、發出和接收相應的信息，而傷口圖像信息的分析和處理過程則在機房中完成，整個系統過程快速高效。目前，包括血管分析、肺重建、曲面重建、紋理映射、冠狀動脈樹分析等已經能夠通過私有云進行遠程查看（圖 3）。
圖3
基于云計算的肺部傷口圖像三維重建 a. 基于平板端的影像瀏覽和修改界面 b. 經過云端三維重建后傳輸到平板端的胸部影像
2.3 基于集成平臺的移動護理信息系統
隨著國家對分級醫療的大力推動，遠程教學和遠程護理也日漸熱門。中心醫院通過遠程視頻指導下級醫院完成查房、床旁心電、護理等技術性較強的工作成為一種發展趨勢。在此大環境下，采用集成平臺對各業務系統進行集成整合，再由移動護士查房車進行呈現、交互，是一種較為完善的解決方案。集成平臺通常采用Ensemble技術進行建立，采用醫療標準通訊協議（IHE）和衛生信息交換標準（HL7），通過松耦合的方式接入各業務系統。醫技系統將檢查排版、檢查結果等信息，通過HL7消息通知集成平臺，集成平臺再將排版信息更新至HIS[11]。集成平臺的數據，不經過下級醫院和中心醫院的主業務系統HIS，接入點處由IP地址、端口和消息規范進行限制，確保雙方醫院醫療數據安全。患者個人信息、檢查信息通過移動護理查房車呈現給中心醫院護士，從而實現遠程教學，見圖 4。
圖4
基于集成平臺的遠程護理系統查房車 其整合了遠程音頻、視頻錄制和傳輸功能，以及心電圖等檢驗檢查結果獲取和傳輸功能 a. 側面觀 b. 正面觀
基于集成平臺的移動護理信息系統非常適用于傷口治療的遠程會診和慢性傷口的延續性護理，見圖 5。當上級醫院（中心醫院）的患者渡過危重期轉介到下級醫院時，通常有慢性傷口的患者，由于傷口治療信息的不延續和下級（基層）醫院慢性傷口管理水平的問題，下級醫院護理人員進行較難選擇最合適最正確的方法，而通過該集成平臺的移動護理信息系統可以將患者在上級醫院的傷口治療過程、傷口變化的圖片和相關資料等傳送給下級醫院，不但可以對其治療過程進行指導，保證傷口治療信息的延續性和患者管理的延續性，同時也是對下級醫院在進行遠程教學和指導工作。此外下級醫院治療有困難的患者也可以通過該系統請求會診，而基于該平臺的資料傳送比通過手機軟件等的傳送更符合規范，也能傳送更多更具體的資料如各項檢查結果等，其對推動遠程會診起到了極大作用，同時通過“上傳下達”的這些具體的傷口案例進行指導和教學，有利于下級醫院傷口護理水平的提升。另外移動護理系統如使用移動電腦車等將極大提高進行遠程會診或指導教育的時間可及性，在日常工作中可隨時進行，不需要固定的時間和固定的場所，極大提高了信息交流的速度，真正達到遠程醫療所具有的實時互動、跨時空、零距離的特點，對方便患者就醫、減少醫療費用、提高醫療質量，乃至促進衛生體制的改革都具有重要作用[12]。
圖5
移動護理遠程傷口教學/會診框架
3 結語
護理工作的核心是優質服務，要實現“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”[13]，信息技術與現代護理的結合必將引發統護理業務模式的巨大變革。移動護理信息系統的出現，加速了護士與患者之間的信息交互，保障了護理的質量，減輕了護士的工作負荷。目前護理數據整合還面臨各醫院和各科室數據結構、傳輸標準的不統一，以及部分數據的準確性需要人工判斷等問題。但不可否認，移動護理信息系統的發展必定會給傷口領域帶來新的突破，開辟出圖像信息和數據的儲存、分析和管理的新方法。
移動護理信息系統是20世紀90年代由電子計算器和筆記本電腦演化而來的，由個人數字化助理（PDA）和個人計算機組成[1]。近年來移動護理信息系統的迅速發展為優質護理的持續推進和護理質量的不斷提升提供了可能性[2]，其中，通過互聯網+技術來解決患者數量眾多而護理資源相對匱乏的問題成為一種主流思路。借助移動手持設備便攜、易用和快速的特點，可減少手工錄入工作量，提高工作效率；通過系統對醫囑、生命體征等信息進行智能審核，保障醫療質量；借助云計算對護理相關數據進行存儲、處理和分析，對科室工作量考核、績效管理、人力資源調配都提供了決策支撐。本文通過對移動護理發展的研究，對不同技術路線的移動護理系統進行分析和探討，就其在不同領域的應用情況進行闡述。
1 移動護理信息系統發展歷程
美國護理信息教育從20世紀70年代逐漸得到各方的關注和重視。美國國立大學紐約護理學院于1977年正式開設“計算機技術在護理中的應用”課程。1991年美國護士聯盟通過了“信息能力作為護理人才培育目標”的議案，并開始了護理信息研究生教育[3]。1992年美國護士協會正式認定“護理信息學”，1995年設置護理信息師資格考試，繼而出現了具有碩士學位的護理信息專家，并有資格進入醫院的信息系統中層管理崗位，參與護理信息系統的建設[4]。1996年，美國Carondelet St. Mary’s醫院和Tucson Arizona醫療中心建立了第1套全流程護理信息系統，并提出通過信息系統實現醫囑的閉環管理[5]。我國的移動護理信息技術起步較晚，2002年，北京協和醫院開始試用臨床移動護理信息系統[6]。在護理信息系統的基礎上，提出了使用手持終端PDA配置的掃描槍對患者腕帶進行掃描，從而錄入患者個人信息，手持終端鍵盤輸入患者生命體征等數據后，通過無線連接技術（WIFI）傳輸到服務器中，極大地提高了護士采集信息的效率。2005年5月解放軍總醫院開始在6個病區使用移動護理信息系統，同年，解放軍第251醫院開發了“移動護士工作站”，結合移動推車和護士工作站，使護士獲得更舒適的辦公環境和更長的設備待機時間[7]。
縱觀國內外移動護理信息系統的建設，也曾發生過多次因為程序員不了解臨床情況、需求分析不周、設計缺乏遠見造成系統數據損壞或功能不切實際，由此，盡早安排護理人員參與系統的設計工作[8]，并自行評估未來系統對臨床工作及流程可能造成的影響，實現交叉學科相互支撐，對于移動護理信息系統的發展尤為關鍵。
2 移動護理信息系統及其在傷口領域中的應用
由于護士的工作區域主要圍繞病房、護士站，為配合護士與患者進行信息交互，移動護理信息系統通常建立在便攜式設備這類載體之上。為保護患者隱私，服務器與移動設備之間的信息共享渠道通常采用院內專網，其建設方式大致有兩種。一種方式為在病房內鋪設無線訪問節點（AP），通過AP發送無線局域網（WLAN）。無線訪問節點提供無線移動設備對有線局域網、服務器的訪問，在訪問接入點覆蓋范圍內的無線移動設備可以通過它進行相互通信。另一種方式為建立虛擬專用網絡來實現院外護士訪問，以解決出差、休假中的部分問題。該方式通常與大型運營商（移動、電信等）進行合作，通過雙方簽訂的特殊加密通訊協議，在外部公共網絡的環境下，產生一條專有數據流，連接院內中心機房，從而完成數據交互。信息通過網線和WIFI兩種傳輸方式，實現數據在病房的錄入、上傳和調用，常見系統構架見圖 1。
圖1
醫院通用移動護理系統構架圖 HIS：醫院信息系統，LIS：實驗醫學信息系統
2.1 基于手持終端的移動護理信息系統
該信息系統的功能模塊包括患者腕帶管理、床邊醫囑執行、床邊體征采集、護理任務自動生成、護理記錄單、各種評估表單、護理病歷打印、護理管理等模塊[9]，如圖 2a。該系統連接院內其他業務系統[如醫院信息系統（HIS）、實驗醫學信息系統（LIS）等]，建立以患者身份為主索引的信息交互模式，從而進行數據交互，調取患者相關信息，如圖 2b。護士登錄自己的工號及密碼進入移動護理信息系統，系統根據其登錄權限顯示對應的床號、患者姓名、患者編號、醫囑項、危急值、護理級別、手術排程和轉科出院情況等。當操作人員需要針對某一個患者操作時，即選中患者或者掃描患者腕帶，進行相應醫療文書的書寫等，如圖 2c。同時，科室管理人員可以通過移動護理系統進行內部績效考核和質量控制包括監控治療和護理的遺漏量、準點率和非計劃率、出院指導工作、護理文書的完成及簽名情況等。該系統調整后可適用于門診傷口中心，通過患者的就診卡號來進行管理，功能模塊較住院患者簡單，主要包括患者信息、傷口信息單、傷口治療記錄單、檢查結果報告、護理管理等。門診傷口護士進行傷口治療時可及時查看患者信息，并對相應的治療過程和圖片信息等進行記錄，為后續治療提供依據并保證治療過程信息的延續性。護理管理者也可以通過該系統提取傷口治療情況和工作量等數據，及時進行監控和調整。
圖2
四川大學華西醫院移動護理系統 a. 移動護理系統功能界面 b. 移動護理系統患者資料界面 c. 移動護理系統患者醫囑瀏覽界面
2.2 基于云計算的移動護理信息系統
隨著護理學科的發展，護士在工作中承擔的任務越來越多。許多高精度的臨床數據處理和圖像分析，由于手持移動設備的屏幕小、運算能力低等問題，已無法滿足臨床使用需求，此時基于云計算的移動護理信息系統應運而生。此類移動護理信息系統采用服務器集群模式，將數據分析和圖像處理在機房中完成，再將結果發送至護士接收端。護士在使用過程中，只需要向云端發出數據請求，然后等待結果通過無線網絡傳輸過來即可。云計算模式大幅改善了醫療環境和設備環境對信息處理能力的影響，即使護士使用一臺普通平板電腦，甚至手機，依然可以完成三維重建這種高精度的數據處理。
傷口治療特別是慢性傷口治療的過程中需要留存和分析大量的圖像信息，傳統的傷口圖像資料的留取一般為相機拍攝的二維照片，然而傷口圖像資料與傷口本身的一致性較差，且傳統的二維評估傷口的方法受到主觀因素影響大，不能體現患者的個體差異，通常要采用3D技術、三維成像技術或基于偏微分的傷口模型構建[10]等方法才能很好的還原傷口信息，這些更為精準的圖像分析和處理技術也會逐漸推廣和普及到臨床傷口治療過程中，是未來發展傷口領域的一大趨勢。普通的手持移動設備的內存和運算能力等遠遠不能滿足需求，而基于云計算的傷口信息處理平臺則較好地解決了這一問題，移動設備端只需要輸入、發出和接收相應的信息，而傷口圖像信息的分析和處理過程則在機房中完成，整個系統過程快速高效。目前，包括血管分析、肺重建、曲面重建、紋理映射、冠狀動脈樹分析等已經能夠通過私有云進行遠程查看（圖 3）。
圖3
基于云計算的肺部傷口圖像三維重建 a. 基于平板端的影像瀏覽和修改界面 b. 經過云端三維重建后傳輸到平板端的胸部影像
2.3 基于集成平臺的移動護理信息系統
隨著國家對分級醫療的大力推動，遠程教學和遠程護理也日漸熱門。中心醫院通過遠程視頻指導下級醫院完成查房、床旁心電、護理等技術性較強的工作成為一種發展趨勢。在此大環境下，采用集成平臺對各業務系統進行集成整合，再由移動護士查房車進行呈現、交互，是一種較為完善的解決方案。集成平臺通常采用Ensemble技術進行建立，采用醫療標準通訊協議（IHE）和衛生信息交換標準（HL7），通過松耦合的方式接入各業務系統。醫技系統將檢查排版、檢查結果等信息，通過HL7消息通知集成平臺，集成平臺再將排版信息更新至HIS[11]。集成平臺的數據，不經過下級醫院和中心醫院的主業務系統HIS，接入點處由IP地址、端口和消息規范進行限制，確保雙方醫院醫療數據安全。患者個人信息、檢查信息通過移動護理查房車呈現給中心醫院護士，從而實現遠程教學，見圖 4。
圖4
基于集成平臺的遠程護理系統查房車 其整合了遠程音頻、視頻錄制和傳輸功能，以及心電圖等檢驗檢查結果獲取和傳輸功能 a. 側面觀 b. 正面觀
基于集成平臺的移動護理信息系統非常適用于傷口治療的遠程會診和慢性傷口的延續性護理，見圖 5。當上級醫院（中心醫院）的患者渡過危重期轉介到下級醫院時，通常有慢性傷口的患者，由于傷口治療信息的不延續和下級（基層）醫院慢性傷口管理水平的問題，下級醫院護理人員進行較難選擇最合適最正確的方法，而通過該集成平臺的移動護理信息系統可以將患者在上級醫院的傷口治療過程、傷口變化的圖片和相關資料等傳送給下級醫院，不但可以對其治療過程進行指導，保證傷口治療信息的延續性和患者管理的延續性，同時也是對下級醫院在進行遠程教學和指導工作。此外下級醫院治療有困難的患者也可以通過該系統請求會診，而基于該平臺的資料傳送比通過手機軟件等的傳送更符合規范，也能傳送更多更具體的資料如各項檢查結果等，其對推動遠程會診起到了極大作用，同時通過“上傳下達”的這些具體的傷口案例進行指導和教學，有利于下級醫院傷口護理水平的提升。另外移動護理系統如使用移動電腦車等將極大提高進行遠程會診或指導教育的時間可及性，在日常工作中可隨時進行，不需要固定的時間和固定的場所，極大提高了信息交流的速度，真正達到遠程醫療所具有的實時互動、跨時空、零距離的特點，對方便患者就醫、減少醫療費用、提高醫療質量，乃至促進衛生體制的改革都具有重要作用[12]。
圖5
移動護理遠程傷口教學/會診框架
3 結語
護理工作的核心是優質服務，要實現“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”[13]，信息技術與現代護理的結合必將引發統護理業務模式的巨大變革。移動護理信息系統的出現，加速了護士與患者之間的信息交互，保障了護理的質量，減輕了護士的工作負荷。目前護理數據整合還面臨各醫院和各科室數據結構、傳輸標準的不統一，以及部分數據的準確性需要人工判斷等問題。但不可否認，移動護理信息系統的發展必定會給傷口領域帶來新的突破，開辟出圖像信息和數據的儲存、分析和管理的新方法。
