引用本文： 湯善宏, 梁燕, 曾維政, 周曉蕾, 李紅永, 鄧旦, 蔣明德. 彩色多普勒超聲在肝前性門靜脈高壓中的應用價值. 華西醫學, 2016, 31(9): 1554-1557. doi: 10.7507/1002-0179.201600423 復制
肝前性門靜脈高壓包括脾靜脈回流受阻的區域性門靜脈高壓、動靜脈瘺形成、特發性門靜脈高壓等，是一種為數不多的能治愈的門靜脈高壓[1]，其關鍵在于及時診斷，才能為后續合理治療奠定基礎。彩色多普勒超聲作為一種無創、廉價的檢查方法，往往作為臨床首選檢查手段。但受眾多因素影響及超聲醫師經驗欠缺，或不細心導致誤診或漏診，使患者不能得到及時診治而耽誤病情。而有關肝前性門靜脈高壓彩色多普勒超聲下表現報道較少。本研究回顧性分析了我科9例診斷為肝前性門靜脈高壓患者的超聲表現，為該類患者彩色多普勒超聲檢查提供經驗借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年6月－2015年1月經成都軍區總醫院消化內科就診并被確診為肝前性門靜脈高壓患者9例，其中男7例，女2例；年齡31 ～ 58歲，平均（40.7±8.3）歲。就診原因：腹痛2例，上消化道出血6例，因重癥胰腺炎治療后巨大胰腺囊腫形成1例。胃鏡檢查證實存在不同程度靜脈曲張或有破裂出血7例，其中晚期胰腺癌壓迫、侵襲脾靜脈1例，有大量飲酒史1例，存在不同程度和時間長度的胰腺炎病史和癥狀3例。全部患者均無肝病史，無肝硬化證據。診斷依據腹部增強CT發現門靜脈系統有動脈期信號，或無脾靜脈信號；內鏡示孤立性胃底靜脈曲張及造影發現動脈與門靜脈相通等綜合檢測方法確診。
1.2 方法
使用Aloka-SSD-7500型和飛利浦IU-22彩色多普勒超聲檢查儀，凸陣探頭，頻率2.0 ～5.0 MHz，變頻，純凈波和諧波。首先用普通探頭廣泛掃描，發現問題后聚焦于可能病變區域，觀察門靜脈寬度、管腔回聲、血流信號及血流動力學變化，記錄血流性質、血流方向、流速大小，分析頻譜形態。
2 結果
2.1 超聲診斷價值
9例患者中，首次就診的超聲準確診斷5例：彩色多普勒超聲首先發現肝前性門靜脈高壓3例（圖 1a），其中腸系膜上動脈-靜脈瘺2例，脾靜脈部分堵塞1例（圖 1b），患者均經后續腹部增強CT與門靜脈系統血管三維重建，或（和）腹主動脈造影得到證實確定；通過門靜脈血管三維重建發現脾靜脈栓塞后，通過彩色多普勒超聲檢查確認脾靜脈血栓形成2例。其余4例患者先經超聲檢查，未發現有關脾靜脈病變及相關報告，后經CT門脈血管三維重建及腹主動脈造影得到確診，超聲漏診脾靜脈血栓形成導致栓塞4例，漏診率為4/9。
圖1
動脈-腸系膜瘺形成導致區域性門靜脈高壓超聲下表現 a. 門靜脈明顯增寬 b. 可見異常血管與門靜脈相通 c. 門靜脈明顯增寬及血流頻譜 d. 門靜脈湍流狀動脈頻譜
2.2 超聲下表現
2例腸系膜上動脈-靜脈瘺患者彩色多普勒超聲表現：門靜脈、腸系膜上靜脈內徑增寬，血流速度增快，門靜脈內出現湍流狀頻譜或湍流狀動脈頻譜（圖 1c、1d）。其中1例經血管介入瘺封堵術后1周復查彩色多普勒超聲示：瘺口所在的動脈內血流連續完整，與腸系膜上靜脈之間無明確交通，門靜脈內無動脈期頻譜，提示瘺已封堵成功。
7例脾靜脈部分或完全栓塞患者脾靜脈彩色多普勒超聲表現：管腔部分栓塞或狹窄患者，脾靜脈內徑增寬，管腔內出現絮狀或不規則狀或條索狀低弱回聲，脾靜脈管腔內血流信號減少、變細或粗細不均、血流靠邊，頻譜所示血流減慢或消失，狹窄處血流增快、紊亂，遠端流速減慢，頻譜形態低平、高尖、正負雙相。脾靜脈管腔完全栓塞患者脾靜脈管腔閉塞，管徑可增寬，管腔透聲不清，出現軟組織樣或條索狀低回聲栓塞物，彩色多普勒超聲顯示其內未見血流，頻譜信號消失。胃后區或肝門區冠狀靜脈曲張，血流信號紊亂，紅藍相間。
3 討論
肝前性門靜脈高壓是一類臨床較為罕見疾病，患者一般肝功能正常，無肝病史，如果能夠及時診斷，采取合理的治療方法，患者可能治愈。有報道肝前性門靜脈高壓為腹部外傷[2]、手術后[3]、腫瘤[4]等多種因素所致。我們前期報道了胰腺炎[5-7]、胰腺膿腫[8]等病例。隨著我國生活水平提高，人們生活方式改變，胰腺炎發病率呈升高趨勢，尤其是高脂血癥導致胰腺炎往往呈現反復多次出現，由于反復胰腺炎刺激，易導致脾靜脈受累，進而使脾臟血液回流受阻，流入胃底導致胃底靜脈曲張，即區域性門靜脈高壓。另外各種原因導致動脈-門靜脈系統相通[9]，包括外傷[10]及先天性[11]等原因，使大量動脈血流涌入門靜脈系統，門靜脈壓力急劇升高，同樣會帶來致命的后果。
本研究中，2例患者的病因是由于動脈-門靜脈系統交通支形成，動脈壓力顯著高于門靜脈系統[5 ～ 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，由于壓力梯度動脈血液大量流入門靜脈系統，導致門靜脈系統血流顯著增多，壓力升高，因此該類患者超聲下一般有以下表現：門靜脈增寬，血流速度增高，門靜脈內可出現動脈期頻譜信號。文獻報道有多達27種原因導致脾靜脈回流障礙[12-14]，其中最為常見的是胰腺炎后脾靜脈血栓形成。而在本研究的9例患者中，5例存在脾靜脈血栓形成導致部分或完全脾靜脈堵塞，1例為晚期胰腺癌壓迫、侵襲脾靜脈，1例為重癥胰腺炎較大胰腺囊腫形成壓迫脾靜脈，3例患者自述和臨床資料提示存在不同程度和時間長度的胰腺炎病史和癥狀。該類患者在超聲下表現為脾靜脈完全或不完全的堵塞和狹窄：脾靜脈增寬，管腔內出現絮狀或不規則狀或條索狀低弱回聲或增強回聲；脾靜脈管腔內血流信號減少，甚至消失；變細或粗細不均、血流靠邊，頻譜所示血流減慢或消失，狹窄處血流增快、紊亂，遠端流速減慢，嚴重者血流信號消失；頻譜形態低平、高尖、正負雙相或消失。因此，對于該類患者，超聲的提示作用至關重要，為進一步檢查確診奠定基礎，只要診斷及時，可采取脾切除[15]、脾動脈栓塞[16]或經頸靜脈肝靜脈穿刺門靜脈后進入脾靜脈溶栓及支架放置[17]，患者可獲得較好的臨床效果。但若不能及時得到診斷，胃底曲張靜脈破裂出血后果非常嚴重[18]，嚴重威脅著患者生命。
本研究中，與胰腺有關的病變和病史達5例，說明此病可能與胰腺疾病的因素影響有關。同時，也可能胰腺疾患者存在一定的腹腔積氣、胃腸擴張，以及小網膜區腫脹，干擾門靜脈甚至脾靜脈的顯示，加之疾病期間，脾靜脈位置相對深在或受浸潤牽連，使超聲檢查難以觀察全面，從而出現漏診或誤診；而4例患者超聲檢查未發現脾靜脈和門脈系變化而被相關檢查證實，說明超聲觀察脾靜脈系疾病仍有一定局限。因此，使用超聲時要注意門靜脈內出現異常動脈或交通支形成的異常血流信號而進一步追蹤判定，同時注意血流的走向和管腔的回聲，必要時改變儀器的功率和增益，以最大限度地顯示極低回聲栓塞物；同時超聲科醫生應高度細心，認真分析，如不能判定，可將以上超聲信號及時告訴臨床醫生，以利于臨床醫生進一步采取措施如進行增強CT或腹主動脈造影，以利于及時診斷。以便患者可經過血管介入瘺封堵，或手術切除瘺而獲得很好療效。
雖然，肝前性門靜脈高壓使用超聲檢查具有一定的局限性，腹腔氣體對超聲干擾較大，以至于無法準備觀察到門靜脈及脾靜脈狀況，對于這樣情況超聲科醫生需詳細注明并加以提醒。但隨著超聲儀器性能的改善，超聲診斷經驗的總結以及對此疾病認識的提高，超聲對該病的診斷會帶來長足的進步和拓展。本研究對動脈-門靜脈瘺及脾靜脈血栓形成兩類區域性門靜脈高壓患者的彩色多普勒超聲表現和診斷價值進行了回顧性分析，發現彩色多普勒超聲在發現及診斷區域性門靜脈高壓中有較大臨床作用，可為該類疾病診斷提供一定的臨床參考，并可及時地觀察疾病的發展、轉歸和進展，可無創、無損、快速地為臨床提供有價值的疾病信息和參考。
綜上所述，彩色多普勒超聲對篩查、診斷及隨訪肝前性門靜脈高壓有一定價值，但受諸多因素影響，其漏診率較高。仔細觀察門脈系統管腔結構和內部回聲、血流變化，并結合其他影像學檢查和重視臨床病史，可進一步提高其準確診斷率。
肝前性門靜脈高壓包括脾靜脈回流受阻的區域性門靜脈高壓、動靜脈瘺形成、特發性門靜脈高壓等，是一種為數不多的能治愈的門靜脈高壓[1]，其關鍵在于及時診斷，才能為后續合理治療奠定基礎。彩色多普勒超聲作為一種無創、廉價的檢查方法，往往作為臨床首選檢查手段。但受眾多因素影響及超聲醫師經驗欠缺，或不細心導致誤診或漏診，使患者不能得到及時診治而耽誤病情。而有關肝前性門靜脈高壓彩色多普勒超聲下表現報道較少。本研究回顧性分析了我科9例診斷為肝前性門靜脈高壓患者的超聲表現，為該類患者彩色多普勒超聲檢查提供經驗借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年6月－2015年1月經成都軍區總醫院消化內科就診并被確診為肝前性門靜脈高壓患者9例，其中男7例，女2例；年齡31 ～ 58歲，平均（40.7±8.3）歲。就診原因：腹痛2例，上消化道出血6例，因重癥胰腺炎治療后巨大胰腺囊腫形成1例。胃鏡檢查證實存在不同程度靜脈曲張或有破裂出血7例，其中晚期胰腺癌壓迫、侵襲脾靜脈1例，有大量飲酒史1例，存在不同程度和時間長度的胰腺炎病史和癥狀3例。全部患者均無肝病史，無肝硬化證據。診斷依據腹部增強CT發現門靜脈系統有動脈期信號，或無脾靜脈信號；內鏡示孤立性胃底靜脈曲張及造影發現動脈與門靜脈相通等綜合檢測方法確診。
1.2 方法
使用Aloka-SSD-7500型和飛利浦IU-22彩色多普勒超聲檢查儀，凸陣探頭，頻率2.0 ～5.0 MHz，變頻，純凈波和諧波。首先用普通探頭廣泛掃描，發現問題后聚焦于可能病變區域，觀察門靜脈寬度、管腔回聲、血流信號及血流動力學變化，記錄血流性質、血流方向、流速大小，分析頻譜形態。
2 結果
2.1 超聲診斷價值
9例患者中，首次就診的超聲準確診斷5例：彩色多普勒超聲首先發現肝前性門靜脈高壓3例（圖 1a），其中腸系膜上動脈-靜脈瘺2例，脾靜脈部分堵塞1例（圖 1b），患者均經后續腹部增強CT與門靜脈系統血管三維重建，或（和）腹主動脈造影得到證實確定；通過門靜脈血管三維重建發現脾靜脈栓塞后，通過彩色多普勒超聲檢查確認脾靜脈血栓形成2例。其余4例患者先經超聲檢查，未發現有關脾靜脈病變及相關報告，后經CT門脈血管三維重建及腹主動脈造影得到確診，超聲漏診脾靜脈血栓形成導致栓塞4例，漏診率為4/9。
圖1
動脈-腸系膜瘺形成導致區域性門靜脈高壓超聲下表現 a. 門靜脈明顯增寬 b. 可見異常血管與門靜脈相通 c. 門靜脈明顯增寬及血流頻譜 d. 門靜脈湍流狀動脈頻譜
2.2 超聲下表現
2例腸系膜上動脈-靜脈瘺患者彩色多普勒超聲表現：門靜脈、腸系膜上靜脈內徑增寬，血流速度增快，門靜脈內出現湍流狀頻譜或湍流狀動脈頻譜（圖 1c、1d）。其中1例經血管介入瘺封堵術后1周復查彩色多普勒超聲示：瘺口所在的動脈內血流連續完整，與腸系膜上靜脈之間無明確交通，門靜脈內無動脈期頻譜，提示瘺已封堵成功。
7例脾靜脈部分或完全栓塞患者脾靜脈彩色多普勒超聲表現：管腔部分栓塞或狹窄患者，脾靜脈內徑增寬，管腔內出現絮狀或不規則狀或條索狀低弱回聲，脾靜脈管腔內血流信號減少、變細或粗細不均、血流靠邊，頻譜所示血流減慢或消失，狹窄處血流增快、紊亂，遠端流速減慢，頻譜形態低平、高尖、正負雙相。脾靜脈管腔完全栓塞患者脾靜脈管腔閉塞，管徑可增寬，管腔透聲不清，出現軟組織樣或條索狀低回聲栓塞物，彩色多普勒超聲顯示其內未見血流，頻譜信號消失。胃后區或肝門區冠狀靜脈曲張，血流信號紊亂，紅藍相間。
3 討論
肝前性門靜脈高壓是一類臨床較為罕見疾病，患者一般肝功能正常，無肝病史，如果能夠及時診斷，采取合理的治療方法，患者可能治愈。有報道肝前性門靜脈高壓為腹部外傷[2]、手術后[3]、腫瘤[4]等多種因素所致。我們前期報道了胰腺炎[5-7]、胰腺膿腫[8]等病例。隨著我國生活水平提高，人們生活方式改變，胰腺炎發病率呈升高趨勢，尤其是高脂血癥導致胰腺炎往往呈現反復多次出現，由于反復胰腺炎刺激，易導致脾靜脈受累，進而使脾臟血液回流受阻，流入胃底導致胃底靜脈曲張，即區域性門靜脈高壓。另外各種原因導致動脈-門靜脈系統相通[9]，包括外傷[10]及先天性[11]等原因，使大量動脈血流涌入門靜脈系統，門靜脈壓力急劇升高，同樣會帶來致命的后果。
本研究中，2例患者的病因是由于動脈-門靜脈系統交通支形成，動脈壓力顯著高于門靜脈系統[5 ～ 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，由于壓力梯度動脈血液大量流入門靜脈系統，導致門靜脈系統血流顯著增多，壓力升高，因此該類患者超聲下一般有以下表現：門靜脈增寬，血流速度增高，門靜脈內可出現動脈期頻譜信號。文獻報道有多達27種原因導致脾靜脈回流障礙[12-14]，其中最為常見的是胰腺炎后脾靜脈血栓形成。而在本研究的9例患者中，5例存在脾靜脈血栓形成導致部分或完全脾靜脈堵塞，1例為晚期胰腺癌壓迫、侵襲脾靜脈，1例為重癥胰腺炎較大胰腺囊腫形成壓迫脾靜脈，3例患者自述和臨床資料提示存在不同程度和時間長度的胰腺炎病史和癥狀。該類患者在超聲下表現為脾靜脈完全或不完全的堵塞和狹窄：脾靜脈增寬，管腔內出現絮狀或不規則狀或條索狀低弱回聲或增強回聲；脾靜脈管腔內血流信號減少，甚至消失；變細或粗細不均、血流靠邊，頻譜所示血流減慢或消失，狹窄處血流增快、紊亂，遠端流速減慢，嚴重者血流信號消失；頻譜形態低平、高尖、正負雙相或消失。因此，對于該類患者，超聲的提示作用至關重要，為進一步檢查確診奠定基礎，只要診斷及時，可采取脾切除[15]、脾動脈栓塞[16]或經頸靜脈肝靜脈穿刺門靜脈后進入脾靜脈溶栓及支架放置[17]，患者可獲得較好的臨床效果。但若不能及時得到診斷，胃底曲張靜脈破裂出血后果非常嚴重[18]，嚴重威脅著患者生命。
本研究中，與胰腺有關的病變和病史達5例，說明此病可能與胰腺疾病的因素影響有關。同時，也可能胰腺疾患者存在一定的腹腔積氣、胃腸擴張，以及小網膜區腫脹，干擾門靜脈甚至脾靜脈的顯示，加之疾病期間，脾靜脈位置相對深在或受浸潤牽連，使超聲檢查難以觀察全面，從而出現漏診或誤診；而4例患者超聲檢查未發現脾靜脈和門脈系變化而被相關檢查證實，說明超聲觀察脾靜脈系疾病仍有一定局限。因此，使用超聲時要注意門靜脈內出現異常動脈或交通支形成的異常血流信號而進一步追蹤判定，同時注意血流的走向和管腔的回聲，必要時改變儀器的功率和增益，以最大限度地顯示極低回聲栓塞物；同時超聲科醫生應高度細心，認真分析，如不能判定，可將以上超聲信號及時告訴臨床醫生，以利于臨床醫生進一步采取措施如進行增強CT或腹主動脈造影，以利于及時診斷。以便患者可經過血管介入瘺封堵，或手術切除瘺而獲得很好療效。
雖然，肝前性門靜脈高壓使用超聲檢查具有一定的局限性，腹腔氣體對超聲干擾較大，以至于無法準備觀察到門靜脈及脾靜脈狀況，對于這樣情況超聲科醫生需詳細注明并加以提醒。但隨著超聲儀器性能的改善，超聲診斷經驗的總結以及對此疾病認識的提高，超聲對該病的診斷會帶來長足的進步和拓展。本研究對動脈-門靜脈瘺及脾靜脈血栓形成兩類區域性門靜脈高壓患者的彩色多普勒超聲表現和診斷價值進行了回顧性分析，發現彩色多普勒超聲在發現及診斷區域性門靜脈高壓中有較大臨床作用，可為該類疾病診斷提供一定的臨床參考，并可及時地觀察疾病的發展、轉歸和進展，可無創、無損、快速地為臨床提供有價值的疾病信息和參考。
綜上所述，彩色多普勒超聲對篩查、診斷及隨訪肝前性門靜脈高壓有一定價值，但受諸多因素影響，其漏診率較高。仔細觀察門脈系統管腔結構和內部回聲、血流變化，并結合其他影像學檢查和重視臨床病史，可進一步提高其準確診斷率。
