引用本文： 蔡雪彬, 汪秀云. 經外周靜脈置入中心靜脈導管異位至鎖骨下靜脈成“8”字形復位一例. 華西醫學, 2016, 31(9): 1635-1636. doi: 10.7507/1002-0179.201600449 復制
1 病例介紹
患者 女，70歲。診斷為宮頸鱗狀細胞癌左側鎖骨上淋巴結轉移，因“陰道不明原因出血3+個月”，于2014年9月在四川大學華西第二醫院行腹腔鏡下廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙卵巢移位術+腸粘連松解術，病理檢查診斷為宮頸腺鱗癌。于2014年11月5日入住我院，化學療法（化療）方案：紫杉醇210 mg （第1天）+順鉑40 mg （第1 ～ 3天）。行經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管，經患者及家屬同意并簽署深靜脈置管同意書后，于2014年11月8日，由具有PICC穿刺資質且經驗豐富的護理人員在無菌技術操作局部麻醉、超聲引導下為該患者置入美國巴德公司4Fr耐高壓PICC管道。
2 方法
2.1 置管方法
首先征求患者意見，參照喬愛珍等[1]的方法與醫院行業標準，通過超聲定位選擇左側肘上8 cm處為PICC穿刺點；接著由具有PICC資質證書且經驗豐富的操作者在最大化無菌條件下，通過超聲系統引導從左側貴要靜脈穿刺入血管，插入導絲，并通過血管鞘引導安置PICC導管，置入導管36 cm。回抽回血良好，脈沖式靜脈推注生理鹽水10 mL通暢，超聲示：頸內靜脈管腔圓潤、粗、壓之閉，無亮點，推注生理鹽水時無水花。拔出導絲并保留于無菌區域，以無菌敷料覆蓋穿刺點固定導管后行胸部X線檢查。胸部X線片顯示導管位于鎖骨中線與第2肋間奇靜脈盤曲成“8”字形（圖 1），立即在無菌技術操作下為該患者進行PICC導管復位。
圖1
復位前胸部X 線
導管在血管內打折成“8”字形（白箭）
2.2 復位方法
防止PICC導管撤除過程中在血管內打結損傷血管內膜或不易拔出，撤除時需2名醫務人密切配合。助手持專用PICC置管的視銳5TM超聲引導系統，探頭頻率5～10 MHz的超聲探頭在鎖骨中線與第2肋間確定導管折返位置，在屏幕上見成像導管即兩亮點后另一手指適力壓在兩亮點中間位置，同時操作者在無菌技術操作下以20 mL注射器抽吸無菌生理鹽水，連接PICC導管緩慢推注生理鹽水同時緩慢撤退導管；注意撤退導管速度不宜過快，待操作者將導管退出21 cm時，停止退導管。重新送入導管前，將導絲插入導管35 cm，予以患者心理護理，避免患者緊張血管收縮而送管困難；送管至20 cm時，助手協助患者頭偏向對側在穿刺胸鎖關節與鎖骨上窩凹陷頸內靜脈處以兩橫指向內下方按壓，防止進入頸內靜脈；同時按壓胸骨、鎖骨下與第2肋間凹陷處防止導管再次移位、盤曲于鎖骨下靜脈；送導管時操作者動作輕柔。經患者與醫務人員配合，復位過程順利，胸部X線檢查示，導管尖端位于第7胸椎，復位成功（圖 2）。
圖2
復位后胸部X 線片
復位后，導管尖端到達位置（白箭）
2.3 置管后護理
穿刺成功后導管固定裝置妥善固定PICC導管，穿刺處上方沿靜脈走向貼水膠體敷料（商品名：康惠爾透明貼；10cm×10 cm），緩解因反復送管對血管內膜的損傷，減少機械性靜脈炎發生幾率。加強對置管患者的巡視，指導患者避免長期壓迫置管側肢體。囑患者及家屬置管側肢體出現酸脹、疼痛以及穿刺遠端皮膚顏色改變等異常時應及時告知醫務人員，以便及時處理。置管側肢體24 h內不要過度活動，防出血，導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激，24 h后可以適當加強置管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率；至少每周更換PICC敷料、接頭、沖管、封管1次，防止穿刺局部感染、導管堵塞等置管后相關并發癥。
2.4 療效及轉歸
PICC導管復位成功后至2015年4月15日患者未發生靜脈血栓、靜脈炎、導管相關性感染等導管相關并發癥。為患者提供了一條便捷快速的輸液通道，能及時準確將所需藥物輸注體內，保證療效；減輕患者痛苦，解決了長期輸注化療藥物時皮膚及血管損傷；減少工作人員反復穿刺時間。患者治療結束，于2015年4月15日在無菌技術操作下拔出PICC導管。
3 討論
隨著醫學發展，PICC廣泛應用于腫瘤患者，具有保護患者外周靜脈、留置時間長、并發癥少、感染率低等優點，還能保證藥物及時到達體內，保證療效。超聲引導下應用改良塞丁格（Seldinger）穿刺技術行PICC置管是國際上廣泛應用的PICC穿刺技術[2-3]。隨著PICC臨床應用的推廣，腫瘤科PICC穿刺小組應用超聲引導下改良塞丁格技術已成功為腫瘤患者置入外周靜脈導管千余例，穿刺過程中異位至頭靜脈、畸靜脈復位成功的病案報道不在少數；導管異位是PICC置管常見并發癥之一，最常見的是異位于同側頸內靜脈，文獻報道其發生率為5.6%[4]。拔管過程中導管在血管內打結需行血管切開拔出導管的病例也有報道[5]。國內文獻報道，導管異位發生率為3.7%～6.7%[6]；據國外文獻報道，PICC導管異位發生率為4%～38%[7]。我科發生1例PICC導管在穿刺過程中異位至鎖骨下靜脈盤旋成“8”字形并復位成功，PICC穿刺過程順利也不能掉以輕心，一定要盡快留患者影像學資料，確定導管尖端位于上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房連接處。當資料顯示PICC導管在血管內盤曲、打折時分析原因（臨床上常見導管打折原因：送導管過程中操作者用力大，送管速度快遇血管壁阻力致尖端折返在血管腔內；助手按壓頸內靜脈時對血管解剖位置掌握欠熟悉，沒注意按壓部位方法；患者配合不到位；血管畸形等）及注意事項及時進行導管復位。根據影像學資料顯示情況確定拔出導管方法，拔出PICC導管時操作者與助手配合注意協調性，PICC導管在復位過程中注意與患者溝通交流，減輕患者焦慮、緊張，聽取患者的主訴方便及時調整送導管方法。送管過程中操作者動作輕柔，注意有無阻力，助手不僅按壓頸外靜脈避免導管進入頭靜脈，還按壓胸骨柄、鎖骨與第2肋間隙防止PICC導管再次誤入鎖骨下靜脈；避免反復送入導管、退出導管時損傷血管內膜致靜脈炎、血栓等導管相關并發癥。
針對罕見病例，護理人員應注重觀察，準確分析、判斷，鼓勵患者與操作者積極主動配合，將導管尖端順利置入上腔靜脈中下1/3且導管相關并發癥最低化。
1 病例介紹
患者 女，70歲。診斷為宮頸鱗狀細胞癌左側鎖骨上淋巴結轉移，因“陰道不明原因出血3+個月”，于2014年9月在四川大學華西第二醫院行腹腔鏡下廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙卵巢移位術+腸粘連松解術，病理檢查診斷為宮頸腺鱗癌。于2014年11月5日入住我院，化學療法（化療）方案：紫杉醇210 mg （第1天）+順鉑40 mg （第1 ～ 3天）。行經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管，經患者及家屬同意并簽署深靜脈置管同意書后，于2014年11月8日，由具有PICC穿刺資質且經驗豐富的護理人員在無菌技術操作局部麻醉、超聲引導下為該患者置入美國巴德公司4Fr耐高壓PICC管道。
2 方法
2.1 置管方法
首先征求患者意見，參照喬愛珍等[1]的方法與醫院行業標準，通過超聲定位選擇左側肘上8 cm處為PICC穿刺點；接著由具有PICC資質證書且經驗豐富的操作者在最大化無菌條件下，通過超聲系統引導從左側貴要靜脈穿刺入血管，插入導絲，并通過血管鞘引導安置PICC導管，置入導管36 cm。回抽回血良好，脈沖式靜脈推注生理鹽水10 mL通暢，超聲示：頸內靜脈管腔圓潤、粗、壓之閉，無亮點，推注生理鹽水時無水花。拔出導絲并保留于無菌區域，以無菌敷料覆蓋穿刺點固定導管后行胸部X線檢查。胸部X線片顯示導管位于鎖骨中線與第2肋間奇靜脈盤曲成“8”字形（圖 1），立即在無菌技術操作下為該患者進行PICC導管復位。
圖1
復位前胸部X 線
導管在血管內打折成“8”字形（白箭）
2.2 復位方法
防止PICC導管撤除過程中在血管內打結損傷血管內膜或不易拔出，撤除時需2名醫務人密切配合。助手持專用PICC置管的視銳5TM超聲引導系統，探頭頻率5～10 MHz的超聲探頭在鎖骨中線與第2肋間確定導管折返位置，在屏幕上見成像導管即兩亮點后另一手指適力壓在兩亮點中間位置，同時操作者在無菌技術操作下以20 mL注射器抽吸無菌生理鹽水，連接PICC導管緩慢推注生理鹽水同時緩慢撤退導管；注意撤退導管速度不宜過快，待操作者將導管退出21 cm時，停止退導管。重新送入導管前，將導絲插入導管35 cm，予以患者心理護理，避免患者緊張血管收縮而送管困難；送管至20 cm時，助手協助患者頭偏向對側在穿刺胸鎖關節與鎖骨上窩凹陷頸內靜脈處以兩橫指向內下方按壓，防止進入頸內靜脈；同時按壓胸骨、鎖骨下與第2肋間凹陷處防止導管再次移位、盤曲于鎖骨下靜脈；送導管時操作者動作輕柔。經患者與醫務人員配合，復位過程順利，胸部X線檢查示，導管尖端位于第7胸椎，復位成功（圖 2）。
圖2
復位后胸部X 線片
復位后，導管尖端到達位置（白箭）
2.3 置管后護理
穿刺成功后導管固定裝置妥善固定PICC導管，穿刺處上方沿靜脈走向貼水膠體敷料（商品名：康惠爾透明貼；10cm×10 cm），緩解因反復送管對血管內膜的損傷，減少機械性靜脈炎發生幾率。加強對置管患者的巡視，指導患者避免長期壓迫置管側肢體。囑患者及家屬置管側肢體出現酸脹、疼痛以及穿刺遠端皮膚顏色改變等異常時應及時告知醫務人員，以便及時處理。置管側肢體24 h內不要過度活動，防出血，導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激，24 h后可以適當加強置管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率；至少每周更換PICC敷料、接頭、沖管、封管1次，防止穿刺局部感染、導管堵塞等置管后相關并發癥。
2.4 療效及轉歸
PICC導管復位成功后至2015年4月15日患者未發生靜脈血栓、靜脈炎、導管相關性感染等導管相關并發癥。為患者提供了一條便捷快速的輸液通道，能及時準確將所需藥物輸注體內，保證療效；減輕患者痛苦，解決了長期輸注化療藥物時皮膚及血管損傷；減少工作人員反復穿刺時間。患者治療結束，于2015年4月15日在無菌技術操作下拔出PICC導管。
3 討論
隨著醫學發展，PICC廣泛應用于腫瘤患者，具有保護患者外周靜脈、留置時間長、并發癥少、感染率低等優點，還能保證藥物及時到達體內，保證療效。超聲引導下應用改良塞丁格（Seldinger）穿刺技術行PICC置管是國際上廣泛應用的PICC穿刺技術[2-3]。隨著PICC臨床應用的推廣，腫瘤科PICC穿刺小組應用超聲引導下改良塞丁格技術已成功為腫瘤患者置入外周靜脈導管千余例，穿刺過程中異位至頭靜脈、畸靜脈復位成功的病案報道不在少數；導管異位是PICC置管常見并發癥之一，最常見的是異位于同側頸內靜脈，文獻報道其發生率為5.6%[4]。拔管過程中導管在血管內打結需行血管切開拔出導管的病例也有報道[5]。國內文獻報道，導管異位發生率為3.7%～6.7%[6]；據國外文獻報道，PICC導管異位發生率為4%～38%[7]。我科發生1例PICC導管在穿刺過程中異位至鎖骨下靜脈盤旋成“8”字形并復位成功，PICC穿刺過程順利也不能掉以輕心，一定要盡快留患者影像學資料，確定導管尖端位于上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房連接處。當資料顯示PICC導管在血管內盤曲、打折時分析原因（臨床上常見導管打折原因：送導管過程中操作者用力大，送管速度快遇血管壁阻力致尖端折返在血管腔內；助手按壓頸內靜脈時對血管解剖位置掌握欠熟悉，沒注意按壓部位方法；患者配合不到位；血管畸形等）及注意事項及時進行導管復位。根據影像學資料顯示情況確定拔出導管方法，拔出PICC導管時操作者與助手配合注意協調性，PICC導管在復位過程中注意與患者溝通交流，減輕患者焦慮、緊張，聽取患者的主訴方便及時調整送導管方法。送管過程中操作者動作輕柔，注意有無阻力，助手不僅按壓頸外靜脈避免導管進入頭靜脈，還按壓胸骨柄、鎖骨與第2肋間隙防止PICC導管再次誤入鎖骨下靜脈；避免反復送入導管、退出導管時損傷血管內膜致靜脈炎、血栓等導管相關并發癥。
針對罕見病例，護理人員應注重觀察，準確分析、判斷，鼓勵患者與操作者積極主動配合，將導管尖端順利置入上腔靜脈中下1/3且導管相關并發癥最低化。
