引用本文： 溫雅, 龔仁蓉, 白陽靜, 蔣曉蓮. 心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量與自我管理行為研究. 華西醫學, 2016, 31(11): 1864-1868. doi: 10.7507/1002-0179.201600512 復制
心臟瓣膜置換術是目前心臟瓣膜病一種主要治療手段，在我國以機械瓣膜置換為主，其根本目的在于提高患者的生存質量。術后生存質量既可反映手術療效，同時亦可體現患者康復效果。研究顯示，心臟瓣膜置換者術后生存質量相對較低[1-3]。心臟機械瓣膜置換術后需終生進行抗凝治療，同時還需進行軀體癥狀及抗凝相關并發癥的監測，這些均要求患者具有良好的自我管理能力。自我管理近年來在慢性病患者生存質量研究中得到了廣泛的應用，結果顯示較好的自我管理行為有助于提高患者生存質量[4-5]。本研究旨在了解心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量及自我管理行為現狀，并探討二者之間的相互關系。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇2011年1月－2012年6月成都市某三級甲等醫院心外科心臟瓣膜置換術后患者。納入標準：① 術后1個月以上患者；② 年齡＞18歲。排除標準：① 生物瓣膜置換者；② 合并有其他系統疾病者；③ 認知及精神障礙者；④ 拒絕參加本研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
① 一般情況調查表。由研究者自行設計，包括社會人口學特征及疾病特征2個大類。具體為：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、目前是否回歸工作、術前心功能、術后時間、手術類型等。
② 簡明健康調查問卷（MOS SF-36）。共36個條目，分生理、心理2個大類共8個維度。該量表在四川人群中應用測得的8個維度Cronbach α為0.68～0.82，目前已經建立四川省城鄉居民的SF-36量表常模[6]。預調查測得該量表各維度Cronbach α為0.667～0.824。
③ 心臟瓣膜置換手術自我管理行為量表。采用王麗萍[7]設計的《心臟瓣膜置換手術自我管理行為量表》。該量表共6個維度38個條目。采用Likert-5分評分，量表滿分190分。該量表內容效度比（CVR）為0.937，各維度CVR在0.925～1.000之間；Cronbach α為0.94，6個維度Cronbach α為0.74～0.82。預調查測得該量表Cronbach α值為0.907，各維度Cronbach α在0.764～0.831之間。
1.2.2 資料收集
研究者通過心臟瓣膜置換術患者數據庫中按照納入、排除標準確定研究對象并取得聯系方式，隨后電話聯系研究對象并介紹本研究的目的和方法，取得患者同意后，根據其實際情況選擇郵寄信件、發送電子郵件、門診隨訪中的一種方法進行調查。問卷采用統一指導語，由研究對象獨立完成，對于不識字的研究對象與其約定在門診復查時由研究者以無暗示語言逐條口述協助研究對象填寫。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，計量資料采用均數±標準差描述。本組患者與四川省常模SF-32得分比較采用t檢驗，自我管理行為各維度與生存質量的相關性采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共發放問卷478份，回收389份，回收率81.4%；有效問卷352份，有效率90.5%。患者一般資料具體見表 1。
表1
心臟機械瓣膜置換術后患者一般資料（n=352）
2.2 生存質量
本組患者SF-36總分最高95分，最低26.81分，平均（69.25±25.6）分，見表 2。術后1年內及術后1～2年患者與四川省常模相比結果詳見表 3。
表2
心臟機械瓣膜置換術后患者SF-36總分及各維度得分（n=352，分）
表3
心臟機械瓣膜置換術后患者SF-36總分及各維度與四川省常模比較（x±s，分）
2.3 自我管理行為
本組患者自我管理行為總分最高190分，最低91分，平均（143.21±20.63）分，見表 4。
表4
心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為總分及各維度得分（n=352，分）
2.4 自我管理行為與術后生存質量的相關性
本組患者自我管理行為與術后生存質量呈不同程度的正相關（P＜0.05），見表 5。
表5
心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為與生存質量Pearson相關系數（n=352）
3 討論
3.1 心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量
本研究結果顯示，生存質量 8個維度中以社會功能得分最高[（78.21±18.42）分]，生理職能得分最低[（53.94±39.38）分]，其他維度得分由高到低依次為精神健康、生理機能、情感職能、活力、軀體疼痛、總體健康。結果表明患者心理健康相關生存質量各維度得分相對較高，生理健康相關生存質量4個維度除生理機能外其他3維度得分均較低，說明心臟機械瓣膜置換術后患者心理相關生存質量恢復相對較好，生理相關生存質量恢復相對較差，其中患者對生理職能恢復情況最不滿意，提示應對術后患者生理相關生存質量各維度恢復情況給予更多關注。
本研究結果表明心臟機械瓣膜置換患者手術 1年后其活力、情感職能、精神健康可恢復至接近正常人水平，而生理健康相關維度及社會功能則無法達到正常人水平。研究顯示，異常的血流動力學可能持續至換瓣手術1年后[1]，因而短期內，患者生存質量很難恢復至較好的水平。然而，隨著軀體機能的不斷恢復，患者心理上的擔憂和不確定感逐漸下降；同時，隨著時間的推移，患者對抗凝治療的陌生感和不適感逐漸下降，抗凝治療逐漸與其正常生活適應、協調，華法林服藥劑量與凝血酶原時間國際標準化比值（INR）也可控制在較穩定的水平，患者無需頻繁前往醫院復查，這些都有助于消除患者心理上的恐懼感和擔憂及其他負性情緒，將情緒與精力維持在較好的水平上。然而，大部分患者術前心功能處于Ⅲ、Ⅳ級水平，術前心肌細胞可能出現不同程度的改變，同時手術過程中也有心肌受損的危險，術后很難恢復至正常水平，進而影響患者的生理機能、生理職能、總體健康。有研究顯示，心臟手術后患者慢性切口疼痛較為普遍[8-10]，這直接導致患者軀體疼痛得分低于正常人；而患者術后的生理健康問題可能對其社會功能造成一定影響，導致社會功能無法恢復到常模水平。
3.2 心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為分析
心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為總分最低91分，最高190分，平均（143.21±20.63）分，說明其自我管理行為普遍處于中上水平，這一結果與王麗萍[7]的研究結果相似。自我管理行為所涉及6個維度條目均分以服藥行為得分最高，其他條目均分得分由高到低依次為：飲食行為、保健行為、運動行為、自我監測行為，求醫行為得分最低。這一結果表明，機械瓣膜置換術后患者對于其抗凝藥物的使用有著較好的依從性，患者了解服用華法林對其術后健康維系的重要性，能夠自覺按時、按量服藥，避免漏服。同時，自我監測行為與求醫行為得分相對較低，提示術后患者不能在出院后有效地進行軀體癥狀及抗凝相關并發癥的監測，在出現異常時不能及時尋求醫生或醫院的幫助。導致這一現象的原因可能與患者對自我監測重要性認識不到位、相關知識掌握不全，沒有引起重視有關。提示我們在換瓣術后患者的健康宣教中應強化疾病自我監測必要性及監測方法等知識的宣教。同時，求醫行為較差也可能與醫院門診就診困難、掛號難、交通不便等因素有關；提示我們除常規門診復查就診外，還可采用多種形式以利于患者與醫護人員之間的交流。
3.3 心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量與自我管理行為相關性
研究結果顯示自我管理行為各維度與生存質量存在不同程度的正相關，多篇文獻均報道實施自我管理可提高患者的生存質量[4-5, 11]。
術后持續適度的、安全的運動鍛煉，能夠促進心功能恢復，有助于緩解心臟疾病原有癥狀，增強勞動及工作能力[12]；運動可促進內啡肽釋放，后者能夠改善患者心血管功能狀況，促進患者軀體功能的恢復從而增加患者的舒適感。然而，運動不當不但無法改善患者生存質量，還會加重患者心臟負擔；提醒我們在充分告知患者適當運動對改善生存質量重要性的同時，還需教會患者如何判斷運動強度與正確選擇運動形式，合理分配運動和休息的時間，以達到最好效果。注重保健的患者，對自身健康維護的信心更強，相信通過保健行為可以降低相關疾病及并發癥的發生，對其心理健康有促進作用；而生理健康由于受到術前心功能水平的影響，因而保健行為對其作用不如心理健康方面明顯。告知患者合理控制飲食，避免過咸食物以免增加心臟負擔，避免過于油膩的食物導致血脂增高從而對心血管造成危害，避免長期大量服用同一種蔬菜造成維生素K體內蓄積從而影響華法林血藥濃度。此外教會患者正確識別出血、栓塞、心功能不全的表現，出現并發癥或病情反復時盡早識別并就醫，做到“早發現，早治療”，能夠有效改善患者的術后結局。研究表明，抗凝效果好的患者，其發生抗凝相關并發癥的幾率降低，從而提高患者的生存質量[4]。按時、按量服藥，能夠幫助患者將INR控制在一個較為穩定的水平，避免血液中華法林濃度的波動誘發栓塞和出血的發生[13-14]。
心臟機械瓣膜置換者術后1年內生理及心理（除精神健康維度外）相關生存質量均低于正常人；術后1年以上患者活力、情感職能、精神健康可恢復至正常人水平，但生理健康相關生存質量及社會功能水平仍低于正常人。術后患者自我管理行為相對較好，但需關注自我監測行為及求醫行為。心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量與自我管理行為呈正相關，較好的自我管理行為有助于提高患者術后生存質量。本研究樣本量僅來自一所三級甲等醫院，其外推性受到一定限制，希望未來可開展多中心的協作研究進一步對心臟瓣膜置換術后患者生存質量及其相關性進行進一步研究。
心臟瓣膜置換術是目前心臟瓣膜病一種主要治療手段，在我國以機械瓣膜置換為主，其根本目的在于提高患者的生存質量。術后生存質量既可反映手術療效，同時亦可體現患者康復效果。研究顯示，心臟瓣膜置換者術后生存質量相對較低[1-3]。心臟機械瓣膜置換術后需終生進行抗凝治療，同時還需進行軀體癥狀及抗凝相關并發癥的監測，這些均要求患者具有良好的自我管理能力。自我管理近年來在慢性病患者生存質量研究中得到了廣泛的應用，結果顯示較好的自我管理行為有助于提高患者生存質量[4-5]。本研究旨在了解心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量及自我管理行為現狀，并探討二者之間的相互關系。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇2011年1月－2012年6月成都市某三級甲等醫院心外科心臟瓣膜置換術后患者。納入標準：① 術后1個月以上患者；② 年齡＞18歲。排除標準：① 生物瓣膜置換者；② 合并有其他系統疾病者；③ 認知及精神障礙者；④ 拒絕參加本研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
① 一般情況調查表。由研究者自行設計，包括社會人口學特征及疾病特征2個大類。具體為：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、目前是否回歸工作、術前心功能、術后時間、手術類型等。
② 簡明健康調查問卷（MOS SF-36）。共36個條目，分生理、心理2個大類共8個維度。該量表在四川人群中應用測得的8個維度Cronbach α為0.68～0.82，目前已經建立四川省城鄉居民的SF-36量表常模[6]。預調查測得該量表各維度Cronbach α為0.667～0.824。
③ 心臟瓣膜置換手術自我管理行為量表。采用王麗萍[7]設計的《心臟瓣膜置換手術自我管理行為量表》。該量表共6個維度38個條目。采用Likert-5分評分，量表滿分190分。該量表內容效度比（CVR）為0.937，各維度CVR在0.925～1.000之間；Cronbach α為0.94，6個維度Cronbach α為0.74～0.82。預調查測得該量表Cronbach α值為0.907，各維度Cronbach α在0.764～0.831之間。
1.2.2 資料收集
研究者通過心臟瓣膜置換術患者數據庫中按照納入、排除標準確定研究對象并取得聯系方式，隨后電話聯系研究對象并介紹本研究的目的和方法，取得患者同意后，根據其實際情況選擇郵寄信件、發送電子郵件、門診隨訪中的一種方法進行調查。問卷采用統一指導語，由研究對象獨立完成，對于不識字的研究對象與其約定在門診復查時由研究者以無暗示語言逐條口述協助研究對象填寫。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，計量資料采用均數±標準差描述。本組患者與四川省常模SF-32得分比較采用t檢驗，自我管理行為各維度與生存質量的相關性采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共發放問卷478份，回收389份，回收率81.4%；有效問卷352份，有效率90.5%。患者一般資料具體見表 1。
表1
心臟機械瓣膜置換術后患者一般資料（n=352）
2.2 生存質量
本組患者SF-36總分最高95分，最低26.81分，平均（69.25±25.6）分，見表 2。術后1年內及術后1～2年患者與四川省常模相比結果詳見表 3。
表2
心臟機械瓣膜置換術后患者SF-36總分及各維度得分（n=352，分）
表3
心臟機械瓣膜置換術后患者SF-36總分及各維度與四川省常模比較（x±s，分）
2.3 自我管理行為
本組患者自我管理行為總分最高190分，最低91分，平均（143.21±20.63）分，見表 4。
表4
心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為總分及各維度得分（n=352，分）
2.4 自我管理行為與術后生存質量的相關性
本組患者自我管理行為與術后生存質量呈不同程度的正相關（P＜0.05），見表 5。
表5
心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為與生存質量Pearson相關系數（n=352）
3 討論
3.1 心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量
本研究結果顯示，生存質量 8個維度中以社會功能得分最高[（78.21±18.42）分]，生理職能得分最低[（53.94±39.38）分]，其他維度得分由高到低依次為精神健康、生理機能、情感職能、活力、軀體疼痛、總體健康。結果表明患者心理健康相關生存質量各維度得分相對較高，生理健康相關生存質量4個維度除生理機能外其他3維度得分均較低，說明心臟機械瓣膜置換術后患者心理相關生存質量恢復相對較好，生理相關生存質量恢復相對較差，其中患者對生理職能恢復情況最不滿意，提示應對術后患者生理相關生存質量各維度恢復情況給予更多關注。
本研究結果表明心臟機械瓣膜置換患者手術 1年后其活力、情感職能、精神健康可恢復至接近正常人水平，而生理健康相關維度及社會功能則無法達到正常人水平。研究顯示，異常的血流動力學可能持續至換瓣手術1年后[1]，因而短期內，患者生存質量很難恢復至較好的水平。然而，隨著軀體機能的不斷恢復，患者心理上的擔憂和不確定感逐漸下降；同時，隨著時間的推移，患者對抗凝治療的陌生感和不適感逐漸下降，抗凝治療逐漸與其正常生活適應、協調，華法林服藥劑量與凝血酶原時間國際標準化比值（INR）也可控制在較穩定的水平，患者無需頻繁前往醫院復查，這些都有助于消除患者心理上的恐懼感和擔憂及其他負性情緒，將情緒與精力維持在較好的水平上。然而，大部分患者術前心功能處于Ⅲ、Ⅳ級水平，術前心肌細胞可能出現不同程度的改變，同時手術過程中也有心肌受損的危險，術后很難恢復至正常水平，進而影響患者的生理機能、生理職能、總體健康。有研究顯示，心臟手術后患者慢性切口疼痛較為普遍[8-10]，這直接導致患者軀體疼痛得分低于正常人；而患者術后的生理健康問題可能對其社會功能造成一定影響，導致社會功能無法恢復到常模水平。
3.2 心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為分析
心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為總分最低91分，最高190分，平均（143.21±20.63）分，說明其自我管理行為普遍處于中上水平，這一結果與王麗萍[7]的研究結果相似。自我管理行為所涉及6個維度條目均分以服藥行為得分最高，其他條目均分得分由高到低依次為：飲食行為、保健行為、運動行為、自我監測行為，求醫行為得分最低。這一結果表明，機械瓣膜置換術后患者對于其抗凝藥物的使用有著較好的依從性，患者了解服用華法林對其術后健康維系的重要性，能夠自覺按時、按量服藥，避免漏服。同時，自我監測行為與求醫行為得分相對較低，提示術后患者不能在出院后有效地進行軀體癥狀及抗凝相關并發癥的監測，在出現異常時不能及時尋求醫生或醫院的幫助。導致這一現象的原因可能與患者對自我監測重要性認識不到位、相關知識掌握不全，沒有引起重視有關。提示我們在換瓣術后患者的健康宣教中應強化疾病自我監測必要性及監測方法等知識的宣教。同時，求醫行為較差也可能與醫院門診就診困難、掛號難、交通不便等因素有關；提示我們除常規門診復查就診外，還可采用多種形式以利于患者與醫護人員之間的交流。
3.3 心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量與自我管理行為相關性
研究結果顯示自我管理行為各維度與生存質量存在不同程度的正相關，多篇文獻均報道實施自我管理可提高患者的生存質量[4-5, 11]。
術后持續適度的、安全的運動鍛煉，能夠促進心功能恢復，有助于緩解心臟疾病原有癥狀，增強勞動及工作能力[12]；運動可促進內啡肽釋放，后者能夠改善患者心血管功能狀況，促進患者軀體功能的恢復從而增加患者的舒適感。然而，運動不當不但無法改善患者生存質量，還會加重患者心臟負擔；提醒我們在充分告知患者適當運動對改善生存質量重要性的同時，還需教會患者如何判斷運動強度與正確選擇運動形式，合理分配運動和休息的時間，以達到最好效果。注重保健的患者，對自身健康維護的信心更強，相信通過保健行為可以降低相關疾病及并發癥的發生，對其心理健康有促進作用；而生理健康由于受到術前心功能水平的影響，因而保健行為對其作用不如心理健康方面明顯。告知患者合理控制飲食，避免過咸食物以免增加心臟負擔，避免過于油膩的食物導致血脂增高從而對心血管造成危害，避免長期大量服用同一種蔬菜造成維生素K體內蓄積從而影響華法林血藥濃度。此外教會患者正確識別出血、栓塞、心功能不全的表現，出現并發癥或病情反復時盡早識別并就醫，做到“早發現，早治療”，能夠有效改善患者的術后結局。研究表明，抗凝效果好的患者，其發生抗凝相關并發癥的幾率降低，從而提高患者的生存質量[4]。按時、按量服藥，能夠幫助患者將INR控制在一個較為穩定的水平，避免血液中華法林濃度的波動誘發栓塞和出血的發生[13-14]。
心臟機械瓣膜置換者術后1年內生理及心理（除精神健康維度外）相關生存質量均低于正常人；術后1年以上患者活力、情感職能、精神健康可恢復至正常人水平，但生理健康相關生存質量及社會功能水平仍低于正常人。術后患者自我管理行為相對較好，但需關注自我監測行為及求醫行為。心臟機械瓣膜置換術后患者生存質量與自我管理行為呈正相關，較好的自我管理行為有助于提高患者術后生存質量。本研究樣本量僅來自一所三級甲等醫院，其外推性受到一定限制，希望未來可開展多中心的協作研究進一步對心臟瓣膜置換術后患者生存質量及其相關性進行進一步研究。
