引用本文： 楊杰, 張建梅, 蔣紅英, 杜春萍. 延續性護理在清潔間歇導尿患者中的應用及效果評價. 華西醫學, 2016, 31(11): 1878-1881. doi: 10.7507/1002-0179.201600515 復制
作為整體護理的一部分及住院護理的一種延伸工作方式，延續性護理服務能使出院患者得到持續的衛生保健，從而促進患者的后期康復，減少患者再住院概率，降低衛生服務成本，具有較好的社會價值及經濟效益[1]。研究表明，多數患者的健康需求能夠在住院期間得到解決，但出院后，很多患者仍存在不同程度的健康問題，因此出院后患者仍有很高的健康照顧需求[2]。脊髓損傷患者常合并有神經源性膀胱功能障礙，其最主要的臨床表現為尿潴留與尿失禁，以尿潴留更為常見，由于患者不能自行排尿，故常需要給予輔助導尿。清潔間歇導尿是指在清潔條件下，定時將導尿管經尿道插入患者膀胱內，使膀胱有規律地排空尿液的方法[3]。同時也是一種可以由非醫務人員（患者、親屬或照料者）進行的一種不留置導尿管的導尿方法[4]。出院后仍需接受清潔間歇導尿的患者（或照料者）由于缺少專業、持續的護理指導，導尿相關并發癥的發生率較高，如泌尿系統損傷、膀胱結石、泌尿系統感染等。本研究對出院后仍需行清潔間歇導尿患者實施延續性護理指導，通過院內教育及院外持續監督的方法對患者進行健康宣教，取得了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院脊髓損傷綜合病房2013年7月－2014年6月出院，需接受清潔間歇導尿的脊髓損傷患者，共納入98例，分為研究組和對照組。將2014年1月－6月出院的51例患者作為研究組，其中男41例，女10例；年齡33～36歲，平均（35.1±0.7）歲；頸椎損傷12例，胸椎損傷29例，腰椎損傷8例，馬尾神經損傷2例。將2013年6月－12月出院的47例患者作為對照組，其中男39例，女8例；年齡32 ～36歲，平均（35.2±0.9）歲；頸椎損傷11例，胸椎損傷30例，腰椎損傷4例，馬尾神經損傷2例。兩組患者在性別、年齡、損傷平面等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
納入標準：① 符合美國脊髓損傷學會（ASIA）脊髓損傷平面評定和國際脊髓學會（ISCOS）標準，不能自排尿液，需間歇導尿的脊髓損傷患者[5]；② 無尿道梗阻及膀胱病變；③ 無嚴重的尿路感染及其他無嚴重的合并癥；④ 患者及照顧者無溝通交流障礙；⑤ 能持續隨訪監測1 個月及以上的患者。
1.2 方法
1.2.1 護理指導
對照組：采用常規護理指導，即對出院后仍需清潔間歇導尿的患者及家庭照料者講解導尿相關護理知識并發放出院指導卡，采用文字宣教導尿相關事宜，如導尿時機、導尿頻次、飲水計劃，導尿過程中注意事項等。在出院前3 d通過護理人員的監督，指導照料者實際操作，讓其充分掌握導尿操作流程和操作要點。
研究組：對研究組患者除進行常規護理指導外，還實施延續性護理服務，即在患者出院后第1 個月內，由責任護士負責每個星期定期進行一次電話隨訪，尋找家庭護理中的問題與難點，針對這些問題與難點進行護理指導，指導內容主要有以下幾點：① 定時排空膀胱：每次導尿前30 min指導患者進行膀胱功能訓練及導尿前試行自行排尿。一旦開始自主排尿，則需要測量殘余尿量，根據殘余尿量調整導尿次數。2次導尿之間如果能自行排尿＞100 mL，殘余尿量＜300 mL，則每6 h導尿1次；若自行排尿＞200 mL，殘余尿量＜200 mL則每8 h導尿1次；如果殘余尿量＜100 mL，則可停止清潔間歇導尿[6]。若無自主排尿，則間隔4～6 h導尿1次，每次導尿時膀胱容量不得超過500 mL。每次導尿末應充分導凈膀胱內的尿液，確保完全排空膀胱。② 飲水計劃指導：控制每日飲水量在1 500～2 000 mL之間，控制24 h尿量在2 000 mL以內[7]。最好每小時平均攝入125 mL左右，飲水和排尿的時間間隔一般在1～2 h，晚上8點后盡量不要飲水，以免導尿影響夜間休息。③ 手衛生知識指導：操作前和操作中應保持雙手清潔。④ 導尿管選擇：現在導尿管的材質選擇有橡膠、乳膠、塑料或硅膠等多種材料。有研究表明，橡膠導尿管發生尿路感染者占22%，而硅膠導尿管僅為2%[8]。李鵬翔等[9]研究表明，硅膠導尿管組織相容性大，頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟對黏膜刺激小，毒性很小。硅處理乳膠導尿管、塑料導尿管毒性中等；橡膠尤其是白橡膠導尿管具有較大的毒性[10]。最近美國疾病防控中心指出親水潤滑涂層導尿管較常規導尿管可能更好。因其降低摩擦系數至少95%，改善尿道不適或疼痛，降低了尿道創傷，從而降低了尿路感染，并顯著提高患者的舒適度[11-13]。
但其價格較為昂貴，在國內尚未得到廣泛推廣。⑤ 操作環境及用物儲置規范：患者所處的環境要清潔、無污染源。所有與導尿相關的用物，如石蠟油、消毒液、棉簽、導尿管等必須在保質期內，且統一妥善放置。⑥ 患者及照顧者心理護理：做好患者及照顧者的心理護理，反復向其講解清潔間歇導尿術在膀胱管理方面的重要性和必要性，消除患者對清潔間歇導尿的抗拒心理及恐懼感，激勵患者配合治療，取得患者及照料者的合作，提高其對清潔間歇導尿的依從性，以便更好地開展清潔間歇導尿的居家護理。⑦ 并發癥的觀察：定期尿常規、尿培養監測，間歇導尿最主要的并發癥為尿路感染。因此，居家間歇導尿時，盡可能做到無菌操作，密切觀察尿液的量、顏色、性狀，并及時記錄；每天測量體溫，注意體溫變化；發現尿液混濁或有異味時，及時到醫院檢查。
1.2.2 延續性護理服務效果調查
對兩組患者出院后情況，采用我院制訂的“延續性護理對行清潔間歇導尿患者護理影響調查表”進行效果評價。調查表的內容主要包括：① 患者及照料者的基本資料；② 患者及照料者對清潔間隙導尿相關知識的掌握情況；③ 患者是否出現泌尿系統并發癥。
調查形式：患者出院1個月后，由2名在該病房工作5年以上的護理人員進行電話訪問，并連續3個月對兩組患者并發癥的發生情況進行調查、統計。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
在清潔間歇導尿的相關并發癥方面，研究組尿路感染的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而尿道出血的發生情況比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。對于清潔間歇導尿患者，研究組患者的照料者護理能力及掌握人數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1、2。
表1
兩組患者的并發癥比較[例（%）]
表2
兩組患者的照料者護理能力比較
3 討論
3.1 延續性護理有效提高了照料者的清潔間歇導尿護理能力，降低了導尿相關性并發癥的發生率
脊髓損傷后需行清潔間歇導尿的患者大多數生活不能自理，需要家人或他人照顧。目前我國照料者的文化水平普遍很低，絕大部分照料者未進行過專業知識和操作技能的培訓。因此給患者、家屬及照料者提供實用的信息，教會他們一些常規護理操作，對于減緩他們的憂慮，提高護理質量起著重要的作用。在本研究中我們發現：延續性護理是提高照料者護理能力、減少家庭清潔間隙導尿患者導尿相關并發癥的有效途徑。其原因可能為，護理人員在定期的隨訪過程中，可以及時發現并糾正患者或照料者在行清潔間歇導尿過程中存在的問題，并且指導照料者學習清潔間歇導尿護理的相關知識，糾正不正確的做法。通過心理指導，還可以改善患者、照料者及家人之間的關系，增強了其戰勝疾病的信心[14]，對減少并發癥的發生起到了重要的作用。
3.2 延續性護理對患者、醫院的意義
延續性護理是為了確保患者在不同的健康照護場所得到不同水平的協調性與延續性的照護而制定的護理方案[15]，強調治療和護理從醫院到家庭及社會的轉移，主要是指從醫院到家庭的延伸。隨著日益激烈的醫療市場競爭，如同選擇商品一樣，就醫也需要有質量保證和“售后”服務[16]。為此，各家醫院需要不斷提高自身的醫療和護理水平，確保患者在住院期間得到優質的醫療護理服務。此外，延續性護理也是留住患者、增加患者對醫院信任度的重要途徑之一。
研究表明，隨訪可以體會到患者的真實感受，可有效改善醫療服務質量；隨訪還能促進和諧醫患關系的建立，提高患者滿意度[17-18]。李龍英等[19]研究發現，對創傷性截癱患者進行隨訪可有效降低患者關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松、壓瘡、泌尿系統感染、肺部感染等并發癥的發生率，可提高患者自我護理能力及生活質量；吳善鳳等[20]研究認為，隨訪不僅能預防并發癥的發生，還能及時了解患者和照料者的心理狀態。同時，對住院患者出院后接受隨訪的意愿調查研究顯示，絕大部分患者表示愿意接受并支持出院隨訪工作[21]。而現行醫療服務體系往往忽略了患者出院以后的隨訪治療服務[22]。
在我國，由于公共衛生資源短缺，衛生資源分布失衡，患者家庭經濟條件等各種原因決定了脊髓損傷患者不可能長時間住院治療。而掌握清潔間歇導尿的技術，能提高患者的自理能力，使其盡早回歸社會及家庭，且能減輕家庭的負擔[23]。由于家庭照料者的護理能力不強，行清潔間歇導尿的脊髓損傷患者在出院后，導尿相關性泌尿系統并發癥的發生率較高，通過對家庭清潔間歇導尿患者實施延續性護理，可提高照料者的護理能力，有效減少并發癥的發生。
作為整體護理的一部分及住院護理的一種延伸工作方式，延續性護理服務能使出院患者得到持續的衛生保健，從而促進患者的后期康復，減少患者再住院概率，降低衛生服務成本，具有較好的社會價值及經濟效益[1]。研究表明，多數患者的健康需求能夠在住院期間得到解決，但出院后，很多患者仍存在不同程度的健康問題，因此出院后患者仍有很高的健康照顧需求[2]。脊髓損傷患者常合并有神經源性膀胱功能障礙，其最主要的臨床表現為尿潴留與尿失禁，以尿潴留更為常見，由于患者不能自行排尿，故常需要給予輔助導尿。清潔間歇導尿是指在清潔條件下，定時將導尿管經尿道插入患者膀胱內，使膀胱有規律地排空尿液的方法[3]。同時也是一種可以由非醫務人員（患者、親屬或照料者）進行的一種不留置導尿管的導尿方法[4]。出院后仍需接受清潔間歇導尿的患者（或照料者）由于缺少專業、持續的護理指導，導尿相關并發癥的發生率較高，如泌尿系統損傷、膀胱結石、泌尿系統感染等。本研究對出院后仍需行清潔間歇導尿患者實施延續性護理指導，通過院內教育及院外持續監督的方法對患者進行健康宣教，取得了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院脊髓損傷綜合病房2013年7月－2014年6月出院，需接受清潔間歇導尿的脊髓損傷患者，共納入98例，分為研究組和對照組。將2014年1月－6月出院的51例患者作為研究組，其中男41例，女10例；年齡33～36歲，平均（35.1±0.7）歲；頸椎損傷12例，胸椎損傷29例，腰椎損傷8例，馬尾神經損傷2例。將2013年6月－12月出院的47例患者作為對照組，其中男39例，女8例；年齡32 ～36歲，平均（35.2±0.9）歲；頸椎損傷11例，胸椎損傷30例，腰椎損傷4例，馬尾神經損傷2例。兩組患者在性別、年齡、損傷平面等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
納入標準：① 符合美國脊髓損傷學會（ASIA）脊髓損傷平面評定和國際脊髓學會（ISCOS）標準，不能自排尿液，需間歇導尿的脊髓損傷患者[5]；② 無尿道梗阻及膀胱病變；③ 無嚴重的尿路感染及其他無嚴重的合并癥；④ 患者及照顧者無溝通交流障礙；⑤ 能持續隨訪監測1 個月及以上的患者。
1.2 方法
1.2.1 護理指導
對照組：采用常規護理指導，即對出院后仍需清潔間歇導尿的患者及家庭照料者講解導尿相關護理知識并發放出院指導卡，采用文字宣教導尿相關事宜，如導尿時機、導尿頻次、飲水計劃，導尿過程中注意事項等。在出院前3 d通過護理人員的監督，指導照料者實際操作，讓其充分掌握導尿操作流程和操作要點。
研究組：對研究組患者除進行常規護理指導外，還實施延續性護理服務，即在患者出院后第1 個月內，由責任護士負責每個星期定期進行一次電話隨訪，尋找家庭護理中的問題與難點，針對這些問題與難點進行護理指導，指導內容主要有以下幾點：① 定時排空膀胱：每次導尿前30 min指導患者進行膀胱功能訓練及導尿前試行自行排尿。一旦開始自主排尿，則需要測量殘余尿量，根據殘余尿量調整導尿次數。2次導尿之間如果能自行排尿＞100 mL，殘余尿量＜300 mL，則每6 h導尿1次；若自行排尿＞200 mL，殘余尿量＜200 mL則每8 h導尿1次；如果殘余尿量＜100 mL，則可停止清潔間歇導尿[6]。若無自主排尿，則間隔4～6 h導尿1次，每次導尿時膀胱容量不得超過500 mL。每次導尿末應充分導凈膀胱內的尿液，確保完全排空膀胱。② 飲水計劃指導：控制每日飲水量在1 500～2 000 mL之間，控制24 h尿量在2 000 mL以內[7]。最好每小時平均攝入125 mL左右，飲水和排尿的時間間隔一般在1～2 h，晚上8點后盡量不要飲水，以免導尿影響夜間休息。③ 手衛生知識指導：操作前和操作中應保持雙手清潔。④ 導尿管選擇：現在導尿管的材質選擇有橡膠、乳膠、塑料或硅膠等多種材料。有研究表明，橡膠導尿管發生尿路感染者占22%，而硅膠導尿管僅為2%[8]。李鵬翔等[9]研究表明，硅膠導尿管組織相容性大，頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟對黏膜刺激小，毒性很小。硅處理乳膠導尿管、塑料導尿管毒性中等；橡膠尤其是白橡膠導尿管具有較大的毒性[10]。最近美國疾病防控中心指出親水潤滑涂層導尿管較常規導尿管可能更好。因其降低摩擦系數至少95%，改善尿道不適或疼痛，降低了尿道創傷，從而降低了尿路感染，并顯著提高患者的舒適度[11-13]。
但其價格較為昂貴，在國內尚未得到廣泛推廣。⑤ 操作環境及用物儲置規范：患者所處的環境要清潔、無污染源。所有與導尿相關的用物，如石蠟油、消毒液、棉簽、導尿管等必須在保質期內，且統一妥善放置。⑥ 患者及照顧者心理護理：做好患者及照顧者的心理護理，反復向其講解清潔間歇導尿術在膀胱管理方面的重要性和必要性，消除患者對清潔間歇導尿的抗拒心理及恐懼感，激勵患者配合治療，取得患者及照料者的合作，提高其對清潔間歇導尿的依從性，以便更好地開展清潔間歇導尿的居家護理。⑦ 并發癥的觀察：定期尿常規、尿培養監測，間歇導尿最主要的并發癥為尿路感染。因此，居家間歇導尿時，盡可能做到無菌操作，密切觀察尿液的量、顏色、性狀，并及時記錄；每天測量體溫，注意體溫變化；發現尿液混濁或有異味時，及時到醫院檢查。
1.2.2 延續性護理服務效果調查
對兩組患者出院后情況，采用我院制訂的“延續性護理對行清潔間歇導尿患者護理影響調查表”進行效果評價。調查表的內容主要包括：① 患者及照料者的基本資料；② 患者及照料者對清潔間隙導尿相關知識的掌握情況；③ 患者是否出現泌尿系統并發癥。
調查形式：患者出院1個月后，由2名在該病房工作5年以上的護理人員進行電話訪問，并連續3個月對兩組患者并發癥的發生情況進行調查、統計。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
在清潔間歇導尿的相關并發癥方面，研究組尿路感染的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而尿道出血的發生情況比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。對于清潔間歇導尿患者，研究組患者的照料者護理能力及掌握人數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1、2。
表1
兩組患者的并發癥比較[例（%）]
表2
兩組患者的照料者護理能力比較
3 討論
3.1 延續性護理有效提高了照料者的清潔間歇導尿護理能力，降低了導尿相關性并發癥的發生率
脊髓損傷后需行清潔間歇導尿的患者大多數生活不能自理，需要家人或他人照顧。目前我國照料者的文化水平普遍很低，絕大部分照料者未進行過專業知識和操作技能的培訓。因此給患者、家屬及照料者提供實用的信息，教會他們一些常規護理操作，對于減緩他們的憂慮，提高護理質量起著重要的作用。在本研究中我們發現：延續性護理是提高照料者護理能力、減少家庭清潔間隙導尿患者導尿相關并發癥的有效途徑。其原因可能為，護理人員在定期的隨訪過程中，可以及時發現并糾正患者或照料者在行清潔間歇導尿過程中存在的問題，并且指導照料者學習清潔間歇導尿護理的相關知識，糾正不正確的做法。通過心理指導，還可以改善患者、照料者及家人之間的關系，增強了其戰勝疾病的信心[14]，對減少并發癥的發生起到了重要的作用。
3.2 延續性護理對患者、醫院的意義
延續性護理是為了確保患者在不同的健康照護場所得到不同水平的協調性與延續性的照護而制定的護理方案[15]，強調治療和護理從醫院到家庭及社會的轉移，主要是指從醫院到家庭的延伸。隨著日益激烈的醫療市場競爭，如同選擇商品一樣，就醫也需要有質量保證和“售后”服務[16]。為此，各家醫院需要不斷提高自身的醫療和護理水平，確保患者在住院期間得到優質的醫療護理服務。此外，延續性護理也是留住患者、增加患者對醫院信任度的重要途徑之一。
研究表明，隨訪可以體會到患者的真實感受，可有效改善醫療服務質量；隨訪還能促進和諧醫患關系的建立，提高患者滿意度[17-18]。李龍英等[19]研究發現，對創傷性截癱患者進行隨訪可有效降低患者關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松、壓瘡、泌尿系統感染、肺部感染等并發癥的發生率，可提高患者自我護理能力及生活質量；吳善鳳等[20]研究認為，隨訪不僅能預防并發癥的發生，還能及時了解患者和照料者的心理狀態。同時，對住院患者出院后接受隨訪的意愿調查研究顯示，絕大部分患者表示愿意接受并支持出院隨訪工作[21]。而現行醫療服務體系往往忽略了患者出院以后的隨訪治療服務[22]。
在我國，由于公共衛生資源短缺，衛生資源分布失衡，患者家庭經濟條件等各種原因決定了脊髓損傷患者不可能長時間住院治療。而掌握清潔間歇導尿的技術，能提高患者的自理能力，使其盡早回歸社會及家庭，且能減輕家庭的負擔[23]。由于家庭照料者的護理能力不強，行清潔間歇導尿的脊髓損傷患者在出院后，導尿相關性泌尿系統并發癥的發生率較高，通過對家庭清潔間歇導尿患者實施延續性護理，可提高照料者的護理能力，有效減少并發癥的發生。
