引用本文： 楊鼎君, 曹鈺, 付樂章, 楊曉燕. 影響都江堰市犬傷門診分級診療現狀的原因分析. 華西醫學, 2016, 31(12): 2013-2016. doi: 10.7507/1002-0179.201600551 復制
狂犬病是由狂犬病毒引起的一種以侵犯中樞神經系統為主要表現的急性人獸共患傳染病，目前暫無有效的治療方法和特效藥物，病死率高達100%[1-2]。但其可控可防，最有效的手段是對犬傷暴露后及時規范地處理傷口[3]。犬傷門診是實施傷口處理、狂犬病暴露后免疫接種的重要場所[4]。目前我國犬傷門診設置欠規范，存在醫院級別不明確、設施和物資配備不完善以及醫務人員處置能力參差不齊等問題[5-6]。因此，本研究通過比較綜合性醫院與鄉鎮（社區）衛生院犬傷患者就診現狀的差異，為規范犬傷門診規范化診療提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入都江堰市行政區域內鄉鎮（社區）衛生院和市人民醫院等所有設有犬傷門診的醫療機構，及其犬傷門診工作人員和犬傷患者。
1.2 研究方法
采取回顧性觀察研究的方法，調取都江堰市疾病預防控制中心（CDC）數據庫，收集2012年1月-2015年12月期間綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院兩種級別醫療機構每年犬傷患者的就診量、犬傷暴露級別分布以及Ⅲ級犬傷暴露患者完成免疫球蛋白治療的情況。再由統一培訓后的調查員采用信度效度分析合格的患者滿意度調查問卷，調查2016年3月就診于綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院兩種級別醫療機構的犬傷暴露患者的就醫滿意度；同樣通過調查問卷的方式，了解兩種級別醫院的犬傷工作人員對犬傷暴露后創口的處置方法的知曉情況。滿意度調查問卷主要包括患者對就醫流程和報賬流程的滿意度2個方面。知曉率調查表主要涉及2個要點知曉情況：犬傷門診工作人員是否了解沖洗犬傷暴露傷口過程中需要注意①選擇合適的水壓沖洗；②沖洗完畢后需要用脫脂棉拭干傷口，以保證最好的傷口處理效果。
1.3 研究指標
本研究通過收集和分析下述指標以探究可能影響都江堰市犬傷門診分級診療的原因：都江堰市不同犬傷暴露級別患者構成比，兩種級別醫療機構每年收治的不同犬傷暴露級別患者數量及其占全市同期所有犬傷患者的比例；兩種級別醫療機構完成狂犬病免疫球蛋白治療的Ⅲ級犬傷暴露患者占該醫療機構收治的所有Ⅲ級犬傷暴露患者的比例；患者對就醫流程、報賬流程的滿意度，以及兩種級別醫療機構犬傷門診工作人員對犬傷暴露后創口的處置方法的知曉率（以下簡稱“知曉率調查”）。
1.4 統計學方法
使用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，建立數據庫。使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，構成比的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
2012年-2015年期間，全市共有1家綜合性醫院和27家鄉鎮（社區）衛生院（鄉鎮衛生院23家，社區衛生服務中心4家）設有犬傷門診，本研究所有犬傷患者數據均來源于上述兩種級別的28家醫療機構。調查員分別向兩種級別醫療機構各發放患者滿意度調查問卷50份，綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院各發放知曉率調查問卷42和50份（所有犬傷門診工作人員）。問卷回收率均為100%。
2.2 都江堰市每年接診犬傷患者的犬傷暴露分級情況
2012年-2015年期間，都江堰市每年犬傷患者總數量逐漸減少，其中以犬傷暴露Ⅰ級、Ⅱ級患者數量減少為主，而犬傷暴露Ⅲ級患者的數量及其占該年度全市所有犬傷暴露患者的構成比則從1 516例（31.03%）增加至1 852例（42.01%）。見表 1。
表1
2012年-2015年都江堰市接診犬傷患者狂犬病暴露分級情況[例（%）]
2.3 不同級別醫院收治犬傷患者的犬傷暴露分級情況
隨著年份的改變，綜合性醫院收治的犬傷患者數量及其占全年所有犬傷患者的構成比逐年遞減，其中Ⅱ級犬傷暴露患者數量減少最明顯，2015年最低降至585例（13.27%），Ⅲ級患者數量逐漸增加并于2014年達到最高為947例（20.17%），隨后出現下降；而鄉鎮（社區）衛生院收治犬傷患者的總數量及其全年總犬傷患者的比例則呈逐年遞增趨勢，其中主要以Ⅱ級和Ⅲ級犬傷暴露患者的數量增加明顯，二者于2015年達峰值，分別為1 944例（44.10%）和1 248例（28.31%）。兩種級別醫療機構的Ⅰ級犬傷暴露患者均呈遞減趨勢。見表 2。
表2
2012年-2015年不同級別醫院收治的不同犬傷暴露級別患者數量及其占全市所有犬傷患者的構成比[例（%）]
2.4 不同級別醫院Ⅲ級犬傷暴露患者注射狂犬病免疫球蛋白的情況
2012年-2015年期間，綜合性醫院每年收治的Ⅲ級犬傷暴露患者的數量占同期所有Ⅲ級犬傷暴露患者的比例由46.63%降至32.61%，低于同時期鄉鎮（社區）衛生院該比例。但綜合性醫院Ⅲ級犬傷暴露患者使用狂犬病免疫球蛋白的比例卻高于同期鄉鎮（社區）衛生院，兩組間差異有統計學意義（P < 0.001）。見表 3。
表3
2012年-2015年不同級別醫院Ⅲ級犬傷暴露患者狂犬病免疫球蛋白治療情況
2.5 不同級別醫院就診的犬傷患者滿意度調查
就診于綜合性醫院就診的犬傷患者對診療流程和報賬流程的滿意率分別為90.0%和98.0%，高于鄉鎮（社區）衛生中心患者的70.0%和60.0%，兩者之間差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 4。
表4
犬傷患者對就醫流程和報賬流程滿意率[n=50，例（%）]
2.6 不同級別醫院犬傷門診工作者對狂犬病暴露患者的處置流程的知曉情況
綜合性醫院犬傷門診的所有醫務工作者（100.0%）均熟悉犬傷傷口處理流程，而鄉鎮（社區）衛生院只有42%的犬傷工作人員表示知曉要點①，54%的工作人員表示知曉要點②，兩者知曉率之間的差異均有統計學意義（P < 0.001）。見表 5。
表5
全市犬傷門診人員對沖洗后拭干創口和沖洗水壓的知曉率[例（%）]
3 討論
狂犬病致死率高，其有效防治備受關注。世界衛生組織于2015年12月提出倡議，全球將在2030年實現消除人狂犬病[7]。這對于我國狂犬病防控工作既是挑戰，又是機遇。自從原衛生部2009年12月印發《犬傷暴露預防處置工作規范》[8]以來，全國各省市及地區紛紛根據當地狂犬病流行病學特點積極推行該行業規范[9-10]。我市在狂犬病的防治工作方面取得一定成效。本研究發現，我市近年犬傷患者數量逐步下降，這與相關部門通過報紙、廣播、電視等多種媒體大力開展犬傷暴露預防宣傳有關系[11]。
本研究結果發現，2012年-2015年期間，在全市Ⅲ級犬傷暴露患者比例增加的情況下，綜合醫院每年收治的Ⅲ級犬傷暴露患者的數量占同期所有Ⅲ級犬傷暴露患者的比例由46.63%降至32.61%，而鄉鎮（社區）衛生院該類型患者比例逐漸增加。這與目前CDC等相關部門對犬傷暴露Ⅲ級的患者到綜合性醫院處置的要求相矛盾。因為Ⅲ級犬傷暴露患者需要在處理傷口時注射狂犬病免疫球蛋白進行被動免疫，然后再注射疫苗，進行主動免疫[8, 12]，這需要有完備的傷口處理設施、預防接種設施、冷鏈設施、消毒設施，甚至一些犬傷嚴重的患者需要專科復雜地縫合、修復甚至多學科聯合搶救[13-14]。故CDC更傾向于將犬傷門診的免疫球蛋白注射點設在綜合性醫院而非鄉鎮（社區）衛生院，這也是本研究中綜合性醫院狂犬病免疫球蛋白注射率明顯高于鄉鎮（社區）衛生院的主要原因。分析影響犬傷患者選擇首診醫院的主要原因可能是患者自身對犬傷暴露分級不甚了解，對傷情的重視程度不夠。李婧等[15]對居民狂犬病預防知識調查的研究中發現，居民狂犬病防治知識合格率為30.33%，暴露后正確處理知識合格率僅為18.71%，可見我國居民對犬傷預防和暴露后處理知識極度缺乏。故而，加強犬傷傷口識別、分級以及處理等知識的宣傳勢在必行。唯有如此，才能提高民眾狂犬病預防意識，幫助其正確識別犬傷傷口級別，進而選擇相應級別的醫療機構就診，避免病情延誤，預防狂犬病的發生[16-17]。
本研究發現，區域綜合性醫院犬傷患者對就醫和報賬流程的滿意度明顯高于鄉鎮（社區）衛生院。考慮可能與綜合性醫院硬件設施配備、診療流程通暢性等有關[18]。然而，對于是否還存在其他非客觀因素影響患者的就醫體驗，進一步的研究發現，鄉鎮（社區）衛生院的工作人員在傷口規范處置流程知識方面存在不足，這可能是影響患者就醫體驗的重要因素之一。而大部分患者認為業務能力好以及知識技能強的醫務人員工作時能給患者帶來更好的就醫體驗[19-20]。因此，相關部門及鄉鎮（社區）衛生院需加強對犬傷門診工作人員的培訓，使其充分掌握狂犬病暴露后預防處置流程，這不僅是預防狂犬病的必要措施，也是提高患者就診滿意度的重要舉措。
綜上所述，綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院犬傷門診患者就診總量變化基本符合分級診療要求，但仍需加強對民眾的犬傷暴露分級、暴露后傷口處理以及選擇合適的醫療機構就診等相關知識的培訓。同時，還需加強對基層犬傷門診工作人員的培訓，規范犬傷處置流程，最終提高患者就診滿意度。
狂犬病是由狂犬病毒引起的一種以侵犯中樞神經系統為主要表現的急性人獸共患傳染病，目前暫無有效的治療方法和特效藥物，病死率高達100%[1-2]。但其可控可防，最有效的手段是對犬傷暴露后及時規范地處理傷口[3]。犬傷門診是實施傷口處理、狂犬病暴露后免疫接種的重要場所[4]。目前我國犬傷門診設置欠規范，存在醫院級別不明確、設施和物資配備不完善以及醫務人員處置能力參差不齊等問題[5-6]。因此，本研究通過比較綜合性醫院與鄉鎮（社區）衛生院犬傷患者就診現狀的差異，為規范犬傷門診規范化診療提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入都江堰市行政區域內鄉鎮（社區）衛生院和市人民醫院等所有設有犬傷門診的醫療機構，及其犬傷門診工作人員和犬傷患者。
1.2 研究方法
采取回顧性觀察研究的方法，調取都江堰市疾病預防控制中心（CDC）數據庫，收集2012年1月-2015年12月期間綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院兩種級別醫療機構每年犬傷患者的就診量、犬傷暴露級別分布以及Ⅲ級犬傷暴露患者完成免疫球蛋白治療的情況。再由統一培訓后的調查員采用信度效度分析合格的患者滿意度調查問卷，調查2016年3月就診于綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院兩種級別醫療機構的犬傷暴露患者的就醫滿意度；同樣通過調查問卷的方式，了解兩種級別醫院的犬傷工作人員對犬傷暴露后創口的處置方法的知曉情況。滿意度調查問卷主要包括患者對就醫流程和報賬流程的滿意度2個方面。知曉率調查表主要涉及2個要點知曉情況：犬傷門診工作人員是否了解沖洗犬傷暴露傷口過程中需要注意①選擇合適的水壓沖洗；②沖洗完畢后需要用脫脂棉拭干傷口，以保證最好的傷口處理效果。
1.3 研究指標
本研究通過收集和分析下述指標以探究可能影響都江堰市犬傷門診分級診療的原因：都江堰市不同犬傷暴露級別患者構成比，兩種級別醫療機構每年收治的不同犬傷暴露級別患者數量及其占全市同期所有犬傷患者的比例；兩種級別醫療機構完成狂犬病免疫球蛋白治療的Ⅲ級犬傷暴露患者占該醫療機構收治的所有Ⅲ級犬傷暴露患者的比例；患者對就醫流程、報賬流程的滿意度，以及兩種級別醫療機構犬傷門診工作人員對犬傷暴露后創口的處置方法的知曉率（以下簡稱“知曉率調查”）。
1.4 統計學方法
使用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，建立數據庫。使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，構成比的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
2012年-2015年期間，全市共有1家綜合性醫院和27家鄉鎮（社區）衛生院（鄉鎮衛生院23家，社區衛生服務中心4家）設有犬傷門診，本研究所有犬傷患者數據均來源于上述兩種級別的28家醫療機構。調查員分別向兩種級別醫療機構各發放患者滿意度調查問卷50份，綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院各發放知曉率調查問卷42和50份（所有犬傷門診工作人員）。問卷回收率均為100%。
2.2 都江堰市每年接診犬傷患者的犬傷暴露分級情況
2012年-2015年期間，都江堰市每年犬傷患者總數量逐漸減少，其中以犬傷暴露Ⅰ級、Ⅱ級患者數量減少為主，而犬傷暴露Ⅲ級患者的數量及其占該年度全市所有犬傷暴露患者的構成比則從1 516例（31.03%）增加至1 852例（42.01%）。見表 1。
表1
2012年-2015年都江堰市接診犬傷患者狂犬病暴露分級情況[例（%）]
2.3 不同級別醫院收治犬傷患者的犬傷暴露分級情況
隨著年份的改變，綜合性醫院收治的犬傷患者數量及其占全年所有犬傷患者的構成比逐年遞減，其中Ⅱ級犬傷暴露患者數量減少最明顯，2015年最低降至585例（13.27%），Ⅲ級患者數量逐漸增加并于2014年達到最高為947例（20.17%），隨后出現下降；而鄉鎮（社區）衛生院收治犬傷患者的總數量及其全年總犬傷患者的比例則呈逐年遞增趨勢，其中主要以Ⅱ級和Ⅲ級犬傷暴露患者的數量增加明顯，二者于2015年達峰值，分別為1 944例（44.10%）和1 248例（28.31%）。兩種級別醫療機構的Ⅰ級犬傷暴露患者均呈遞減趨勢。見表 2。
表2
2012年-2015年不同級別醫院收治的不同犬傷暴露級別患者數量及其占全市所有犬傷患者的構成比[例（%）]
2.4 不同級別醫院Ⅲ級犬傷暴露患者注射狂犬病免疫球蛋白的情況
2012年-2015年期間，綜合性醫院每年收治的Ⅲ級犬傷暴露患者的數量占同期所有Ⅲ級犬傷暴露患者的比例由46.63%降至32.61%，低于同時期鄉鎮（社區）衛生院該比例。但綜合性醫院Ⅲ級犬傷暴露患者使用狂犬病免疫球蛋白的比例卻高于同期鄉鎮（社區）衛生院，兩組間差異有統計學意義（P < 0.001）。見表 3。
表3
2012年-2015年不同級別醫院Ⅲ級犬傷暴露患者狂犬病免疫球蛋白治療情況
2.5 不同級別醫院就診的犬傷患者滿意度調查
就診于綜合性醫院就診的犬傷患者對診療流程和報賬流程的滿意率分別為90.0%和98.0%，高于鄉鎮（社區）衛生中心患者的70.0%和60.0%，兩者之間差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 4。
表4
犬傷患者對就醫流程和報賬流程滿意率[n=50，例（%）]
2.6 不同級別醫院犬傷門診工作者對狂犬病暴露患者的處置流程的知曉情況
綜合性醫院犬傷門診的所有醫務工作者（100.0%）均熟悉犬傷傷口處理流程，而鄉鎮（社區）衛生院只有42%的犬傷工作人員表示知曉要點①，54%的工作人員表示知曉要點②，兩者知曉率之間的差異均有統計學意義（P < 0.001）。見表 5。
表5
全市犬傷門診人員對沖洗后拭干創口和沖洗水壓的知曉率[例（%）]
3 討論
狂犬病致死率高，其有效防治備受關注。世界衛生組織于2015年12月提出倡議，全球將在2030年實現消除人狂犬病[7]。這對于我國狂犬病防控工作既是挑戰，又是機遇。自從原衛生部2009年12月印發《犬傷暴露預防處置工作規范》[8]以來，全國各省市及地區紛紛根據當地狂犬病流行病學特點積極推行該行業規范[9-10]。我市在狂犬病的防治工作方面取得一定成效。本研究發現，我市近年犬傷患者數量逐步下降，這與相關部門通過報紙、廣播、電視等多種媒體大力開展犬傷暴露預防宣傳有關系[11]。
本研究結果發現，2012年-2015年期間，在全市Ⅲ級犬傷暴露患者比例增加的情況下，綜合醫院每年收治的Ⅲ級犬傷暴露患者的數量占同期所有Ⅲ級犬傷暴露患者的比例由46.63%降至32.61%，而鄉鎮（社區）衛生院該類型患者比例逐漸增加。這與目前CDC等相關部門對犬傷暴露Ⅲ級的患者到綜合性醫院處置的要求相矛盾。因為Ⅲ級犬傷暴露患者需要在處理傷口時注射狂犬病免疫球蛋白進行被動免疫，然后再注射疫苗，進行主動免疫[8, 12]，這需要有完備的傷口處理設施、預防接種設施、冷鏈設施、消毒設施，甚至一些犬傷嚴重的患者需要專科復雜地縫合、修復甚至多學科聯合搶救[13-14]。故CDC更傾向于將犬傷門診的免疫球蛋白注射點設在綜合性醫院而非鄉鎮（社區）衛生院，這也是本研究中綜合性醫院狂犬病免疫球蛋白注射率明顯高于鄉鎮（社區）衛生院的主要原因。分析影響犬傷患者選擇首診醫院的主要原因可能是患者自身對犬傷暴露分級不甚了解，對傷情的重視程度不夠。李婧等[15]對居民狂犬病預防知識調查的研究中發現，居民狂犬病防治知識合格率為30.33%，暴露后正確處理知識合格率僅為18.71%，可見我國居民對犬傷預防和暴露后處理知識極度缺乏。故而，加強犬傷傷口識別、分級以及處理等知識的宣傳勢在必行。唯有如此，才能提高民眾狂犬病預防意識，幫助其正確識別犬傷傷口級別，進而選擇相應級別的醫療機構就診，避免病情延誤，預防狂犬病的發生[16-17]。
本研究發現，區域綜合性醫院犬傷患者對就醫和報賬流程的滿意度明顯高于鄉鎮（社區）衛生院。考慮可能與綜合性醫院硬件設施配備、診療流程通暢性等有關[18]。然而，對于是否還存在其他非客觀因素影響患者的就醫體驗，進一步的研究發現，鄉鎮（社區）衛生院的工作人員在傷口規范處置流程知識方面存在不足，這可能是影響患者就醫體驗的重要因素之一。而大部分患者認為業務能力好以及知識技能強的醫務人員工作時能給患者帶來更好的就醫體驗[19-20]。因此，相關部門及鄉鎮（社區）衛生院需加強對犬傷門診工作人員的培訓，使其充分掌握狂犬病暴露后預防處置流程，這不僅是預防狂犬病的必要措施，也是提高患者就診滿意度的重要舉措。
綜上所述，綜合性醫院和鄉鎮（社區）衛生院犬傷門診患者就診總量變化基本符合分級診療要求，但仍需加強對民眾的犬傷暴露分級、暴露后傷口處理以及選擇合適的醫療機構就診等相關知識的培訓。同時，還需加強對基層犬傷門診工作人員的培訓，規范犬傷處置流程，最終提高患者就診滿意度。
