引用本文： 朱駿華. PDCA 循環在提高醫務人員手衛生 依從性中的作用. 華西醫學, 2017, 32(3): 366-370. doi: 10.7507/1002-0179.201702075 復制
預防和控制醫院感染已成為現代醫院管理中的重要內容，手衛生是預防和控制醫院感染的最有效、經濟、簡單的措施之一[1]。有研究表明，有效的手衛生可降低 25%～50% 的醫院感染，降低 30%～40% 的耐藥菌感染[2]；據報道約有 33.33% 的醫院感染是由于醫務人員衛生狀況較差形成的交叉感染所致[3]。接觸傳播是醫院感染最常見的病原菌傳播方式[4]。在接觸傳播中，手是最重要的傳播媒介，尤其是醫護人員的手[5]。雖然我國衛生行政部門已出臺了醫務人員的手消毒規范相關文件，但總體來看醫務人員的手衛生依從性仍偏低，多數在 50% 以下[6]。為進一步加強醫院感染管理工作，突出手衛生在醫院感染預防與控制中的作用，將手衛生工作落實到位，提高醫務人員手衛生依從率和洗手正確率，我院將計劃-執行-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）循環管理模式運用于提高臨床醫務人員手衛生依從性中，取得了較好的成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年 1 月—10 月和 2015 年 1 月—10 月分別在我院內科、外科、康復科等臨床科室醫務人員中隨機抽取各 8～10 人作為研究對象。選擇 2014 年 1 月—10 月（運用 PDCA 循環前）為對照組，其中的 2014 年 10 月為手衛生依從性觀察月；選擇 2015 年 1 月—10 月（運用 PDCA 循環后）為觀察組，其中的 2015 年 10 月為手衛生依從性觀察月。對照組 138 人中，男 25 人，女 113 人；年齡 20～52 歲，平均（34.35±9.26）歲；醫生 45 人，護士 93 人；參加工作時間均在 1 年以上。觀察組 130 人中，男 24 人，女 106 人；年齡 20～51 歲，平均（34.25±8.79）歲；醫生 45 人，護士 85 人；參加工作時間均在 1 年以上。兩組醫務人員性別、年齡等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
采用 PDCA 循環管理模式進行研究。
1.2.1 分析現狀，制定計劃 2014 年 10 月初成立由醫院感染管理科（院感科）工作人員組成的調查小組，對臨床科室手衛生依從性、手衛生設施的配置情況、手衛生耗材的使用量、手衛生知識的掌握以及 6 步洗手法掌握情況進行全面分析，查找存在的問題：① 手衛生依從性差。2014 年 10 月，采用世界衛生組織（World Health Organization，WHO）手衛生依從性調查表及 2009 年 WHO 發布的《手衛生指南》中推薦的直接觀察法對醫護人員手衛生依從性隨機跟蹤暗訪 1 個月，依據調查表統計出本月醫務人員手衛生依從率。手衛生依從率=實際手衛生數/應手衛生數×100%。② 手衛生設施配置不全。臨床部分科室診療區域、辦公區洗手設施不全，仍有 3 個臨床科室使用固體肥皂洗手，全院查見 44% 的洗手池未配置干手紙巾盒，36% 的洗手池未貼洗手圖；婦產科洗手區、手術室中心控制區等重點區域洗手池未配置感應式或腳踏式水龍頭；部分臨床科室也未做到每個病室配備免洗手消毒液。③ 手衛生耗材使用量不達標。從后勤科出庫單統計臨床科室使用的免洗手消毒液和洗手液消耗總量為 2.8 mL/床日，未達到我院年初設定的普通科室 5 mL/床日的目標用量。④ 按 6 步洗手法考核，洗手正確率較低。⑤ 手衛生知識和洗手流程掌握不到位。通過手衛生認知情況調查表數據，利用魚骨分析圖，找出臨床醫務人員手衛生依從性差的真實原因是：未掌握 6 步洗手流程和洗手指征、手衛生耗材成本高、宣傳培訓不到位、洗手設施不全。根據以上存在的問題，進行分析討論制定計劃。見圖 1。
圖1
手衛生依從性差魚骨分析圖
1.2.2 執行計劃 ① 建立健全手衛生相關制度、流程和標準，將手衛生實施、耗材領用情況納入每個月監測考核內容。② 完善各臨床科室手衛生設施。做到診療區洗手設施配置齊全，重點科室、區域全部改為感應式或腳踏式水龍頭，治療室和各病室配備免洗手消毒液，方便醫務人員為患者操作前后實施手消毒，為工作人員提高手衛生的依從性提供條件。③ 在全院員工中開展 6 步洗手法技能的培訓和考核，活動開展的全過程同樣遵循 PDCA 循環流程。④ 降低科室手衛生耗材成本，將手衛生耗材費用由原來的科室全額承擔，改為科室與醫院共同承擔 50%，年終對手衛生執行較好的科室給予減免全年手衛生耗材的獎勵。⑤ 加強員工教育培訓，開展手衛生知識答題活動和相關知識的培訓，同時結合現場提問和理論答題等多種考核方式不斷強化醫務人員掌握手衛生知識和洗手的方法。⑥ 開展“清潔雙手、關愛自己”手衛生月宣傳活動，創造手衛生的氛圍，提高手衛生意識。在門診、電梯、住院部醫護人員辦公區懸掛手衛生月活動的宣傳海報；發放手衛生宣傳單；在電梯處張貼“戴手套請勿按電梯”等的警示標識；全院電腦桌面全部設置為手衛生圖片；深入社區開展手衛生的宣傳活動；以科室為單位簽署手衛生承諾書；請院外專家開展知識講座，課程內容從關注醫務人員角度，關注醫務人員的自身安全和健康出發，來闡述做好手衛生工作的重要性，更易于醫務人員的理解和重視。⑦ 參與護理部品管圈活動（手衛生“泡泡圈”），分專業線評選“洗手明星”，并給予表彰。⑧ 加強手衛生工作的檢查和督導，將手衛生依從性和正確率的監測考核納入每月質量控制檢查的內容，按月、季度、年度將科室手衛生依從性、正確率和手衛生耗材的使用量的監測考核數據如實反饋回臨床科室。
1.2.3 檢查督導措施落實情況 院感科加強對手衛生執行情況的監督、指導和反饋，將手衛生管理納入到每個月感染管理質量檢查和考核中，作為重點項目進行督導。每月進行全院通報，對存在的問題進行反饋和整改。在對手衛生執行力的檢查中充分發揮院感監控護士的作用，協助做好監督檢查，以進一步提高醫務人員手衛生依從性，降低醫院感染發生率，保障患者安全。
1.2.4 評價整改效果，總結提高 這一時期主要是院感管理工作的總結及問題反饋，同時也是評價 1 個 PDCA 循環成效的階段[7]，院感科以 1 個季度為管理周期，通過圖表數據進行總結分析存在的問題和整改的效果，整改效果較好的方面進行經驗交流，發現整改效果不明顯的項目進入下一個 PDCA 循環，積極查找原因，持續進行質量的改進。
1.3 觀察指標
觀察 PDCA 循環管理前后（2014 年 10 月、 2015 年 10 月）醫務人員的手衛生依從率、手衛生正確率、手衛生知識掌握率、每床日消耗的速干手消毒液量和洗手液量。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用t 檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 運用 PDCA 循環前后手衛生依從率比較
對照組接受手衛生依從性調查共 360 人次，實際手衛生數為 167 人 次，手衛生依從率為 46.39%。觀察組接受手衛生依從性調查共 674 人次，實際手衛生數為 537 人次，手衛生依從率為 79.67%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
對照組和觀察組手衛生依從率比較[人次（%）]
表2
對照組和觀察組各環節手衛生依從率比較[人次（%）]
2.2 運用 PDCA 循環前后各環節手衛生依從率比較
觀察組接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液血液后、接觸患者周圍環境后的手衛生依從率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
2.3 運用 PDCA 循環前后洗手正確率比較
對照組接受 6 步洗手法考核共 260 人次，洗手方法正確 181 人次，洗手正確率為 69.62%；觀察組接受 6 步洗手法考核共 537 人次，洗手方法正確 510人次，洗手正確率為 94.97%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4 運用 PDCA 循環前后手衛生知識掌握率比較
對照組發放手衛生認知情況調查表 90 份，回收 86 份，其中醫生 32 份，護士 54 份，回收率為 95.56%，手衛生知識掌握率為 66.28%；觀察組發放手衛生認知情況調查表 100 份，回收 100 份，其中醫生 40 份，護士 60 份，回收率為 100.00%，手衛生知識掌握率為 80.00%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.5 運用 PDCA 循環前后每床日消耗的免洗手消毒液量和洗手液量比較
觀察組每床日消耗的免洗手消毒液量和洗手液量（10.13 mL）比對照組（2.8 mL）明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；且手衛生設施配置齊全。
3 討論
手衛生水平的提高是一項長期而復雜的過程，《醫務人員手衛生規范》頒布實施后，我院對手衛生的管理運用 PDCA 循環持續質量改進理念進行管理，通過一環緊扣一環，不斷發現問題、解決問題，不僅使醫務人員手衛生執行情況得到持續提高，而且在原有基礎上不斷定位更高標準，同時使手衛生的管理質量始終處于一個良性循環[8]。在今年創建二級甲等醫院的過程中，運用了 PDCA 循環的方法，使我院醫務人員手衛生依從性、洗手正確率、手衛生知識掌握率都有了大幅度提升。雖然存在有霍桑效應影響，但不可否認臨床醫務人員整體的手衛生意識已經有了非常大的提高。特別是通過開展“清潔雙手，關愛自己”的手衛生宣傳月活動后，在臨床科室護士站墻面張貼大幅宣傳畫、電腦顯示屏桌面全部改成洗手圖片等措施后，更直觀、更形象，時刻提醒醫務人員要執行手衛生。
本次研究結果表明，部分醫務人員對手衛生重要性及其潛在危險缺乏足夠認識，重自身防護，輕標準預防。這些認知上的偏差和行為上的不當比知識的缺乏更重要，更難以解決，更需要引起管理者的高度重視[9]。此次通過采取院內培訓和聘請院外老師培訓相結合的方式，改進教育培訓的方式和角度，更多地談及加強手衛生不僅僅是保證患者的安全，也是保障我們和家人的健康，我們最終也必將成為患者之一的觀點和內容，以及自己健康自己負責的理念，多舉實例，讓接受培訓者感覺手衛生工作跟自己是緊密相關的，改變以往認為手衛生與患者有關，與自己無關的觀點，這樣的培訓內容更加貼切實際、易于接受，更能體現培訓效果。
運用 PDCA 循環加強環節質量控制，從以往重視“檢查結果”的管理到“產生結果過程和原因”的管理[10]。通過手衛生存在問題原因的分析、計劃的擬定和措施落實，以及實施后的分析評價能快速的查找管理中還存在的薄弱環節，從而進入下一輪的 PDCA 循環，使手衛生工作質量的改進呈一個階梯上升的質量管理環。在此大環中還包括很多小的質量管理環，包括手衛生培訓、洗手考核、宣傳月實施等全部遵循 PDCA 循環質量管理路徑，對評價后還需持續改進的項目進入下一輪的 PDCA 循環，在 5 個時機的手衛生依從率的季度評價中，一度發現無菌操作前的洗手率未呈上升趨勢反而呈下降趨勢，積極查找存在的原因，發現是將接觸患者前洗手和無菌操作前洗手時機混淆，找到原因后迅速與護理部溝通，對護理人員進行了指導和培訓，使洗手率有很大提高。通過環節質量控制，更容易發現薄弱環節，更容易把控質量控制細節，從而影響質量控制的結果呈良性循環。
醫院對手衛生工作支持力度不容忽視，特別是在資金方面的大力投入，包括洗手設施的改建和配置，以及耗材成本的承擔。我院開展手衛生持續改進活動后，改變了以往手衛生耗材成本全額由臨床科室承擔的現狀，轉變為了每個月醫院與科室各承擔 50% 手衛生耗材費用，同時建立了激勵機制鼓勵科室手衛生工作的開展，年終通過考核指標，對手衛生工作突出科室予以減免當年所有的手衛生耗材費用的獎勵，這些措施的落實，促進了醫務人員手衛生依從性的提高，也使臨床科室每床日使用的速干手消毒液和洗手液量由原先的使用量 2.8 mL 提高到了 10.13 mL。
有研究發現，連續 3 個月的培訓、實地指導，醫務人員手衛生的執行率可從 50.0% 上升至 90.0%[11]。通過 2015 年 1 月—10 月 PDCA 循環實施，我院醫護人員的手衛生依從率由 46.39% 提高到了 79.67%。但結果顯示護士洗手依從率明顯高于醫生。這可能與以下因素有關：① 護理人員接觸隔離、無菌技術等操作較多，對醫院感染相關環節比較重視，在護理活動中能嚴格遵循手衛生相關要求；② 護理部在每個月質量控制檢查中將消毒隔離技術作為護理工作重要檢查內容，其中洗手是檢查項目之一[12]。因此，對醫生手衛生工作應加強督導和培訓，提高醫生手衛生意識。本研究通過實施 PDCA 循環管理管控，可看出手衛生依從性和各時機的手衛生依從性都還有很大的提升空間，需要經過下一輪的 PDCA 循環，以更進一步提高手衛生的依從性。實行規范的手衛生，不僅能提升患者對醫護人員的信任感，增加患者的安全感[13]，還能構建和諧的醫患關系。我院也在創建等級醫院評審期間學會了運用先進的管理手段應用與醫院，PDCA 循環強化了每個環節的管理，循環往復、周而復始，對遺留的問題不斷進行改進，從而提高各個環節的工作質量[14]。
因此，醫院各級管理部門應高度重視醫務人員的手衛生工作，切斷傳播疾病的關鍵環節，防止耐藥菌株通過醫務人員的手進行傳播，最大限度地降低醫院感染的發生。同時也希望通過不斷的干預、培訓和宣傳，逐步實現醫務人員從思想意識到行為模式的轉變[15]，最終實現手衛生工作的持續改進和提高。
預防和控制醫院感染已成為現代醫院管理中的重要內容，手衛生是預防和控制醫院感染的最有效、經濟、簡單的措施之一[1]。有研究表明，有效的手衛生可降低 25%～50% 的醫院感染，降低 30%～40% 的耐藥菌感染[2]；據報道約有 33.33% 的醫院感染是由于醫務人員衛生狀況較差形成的交叉感染所致[3]。接觸傳播是醫院感染最常見的病原菌傳播方式[4]。在接觸傳播中，手是最重要的傳播媒介，尤其是醫護人員的手[5]。雖然我國衛生行政部門已出臺了醫務人員的手消毒規范相關文件，但總體來看醫務人員的手衛生依從性仍偏低，多數在 50% 以下[6]。為進一步加強醫院感染管理工作，突出手衛生在醫院感染預防與控制中的作用，將手衛生工作落實到位，提高醫務人員手衛生依從率和洗手正確率，我院將計劃-執行-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）循環管理模式運用于提高臨床醫務人員手衛生依從性中，取得了較好的成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年 1 月—10 月和 2015 年 1 月—10 月分別在我院內科、外科、康復科等臨床科室醫務人員中隨機抽取各 8～10 人作為研究對象。選擇 2014 年 1 月—10 月（運用 PDCA 循環前）為對照組，其中的 2014 年 10 月為手衛生依從性觀察月；選擇 2015 年 1 月—10 月（運用 PDCA 循環后）為觀察組，其中的 2015 年 10 月為手衛生依從性觀察月。對照組 138 人中，男 25 人，女 113 人；年齡 20～52 歲，平均（34.35±9.26）歲；醫生 45 人，護士 93 人；參加工作時間均在 1 年以上。觀察組 130 人中，男 24 人，女 106 人；年齡 20～51 歲，平均（34.25±8.79）歲；醫生 45 人，護士 85 人；參加工作時間均在 1 年以上。兩組醫務人員性別、年齡等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
采用 PDCA 循環管理模式進行研究。
1.2.1 分析現狀，制定計劃 2014 年 10 月初成立由醫院感染管理科（院感科）工作人員組成的調查小組，對臨床科室手衛生依從性、手衛生設施的配置情況、手衛生耗材的使用量、手衛生知識的掌握以及 6 步洗手法掌握情況進行全面分析，查找存在的問題：① 手衛生依從性差。2014 年 10 月，采用世界衛生組織（World Health Organization，WHO）手衛生依從性調查表及 2009 年 WHO 發布的《手衛生指南》中推薦的直接觀察法對醫護人員手衛生依從性隨機跟蹤暗訪 1 個月，依據調查表統計出本月醫務人員手衛生依從率。手衛生依從率=實際手衛生數/應手衛生數×100%。② 手衛生設施配置不全。臨床部分科室診療區域、辦公區洗手設施不全，仍有 3 個臨床科室使用固體肥皂洗手，全院查見 44% 的洗手池未配置干手紙巾盒，36% 的洗手池未貼洗手圖；婦產科洗手區、手術室中心控制區等重點區域洗手池未配置感應式或腳踏式水龍頭；部分臨床科室也未做到每個病室配備免洗手消毒液。③ 手衛生耗材使用量不達標。從后勤科出庫單統計臨床科室使用的免洗手消毒液和洗手液消耗總量為 2.8 mL/床日，未達到我院年初設定的普通科室 5 mL/床日的目標用量。④ 按 6 步洗手法考核，洗手正確率較低。⑤ 手衛生知識和洗手流程掌握不到位。通過手衛生認知情況調查表數據，利用魚骨分析圖，找出臨床醫務人員手衛生依從性差的真實原因是：未掌握 6 步洗手流程和洗手指征、手衛生耗材成本高、宣傳培訓不到位、洗手設施不全。根據以上存在的問題，進行分析討論制定計劃。見圖 1。
圖1
手衛生依從性差魚骨分析圖
1.2.2 執行計劃 ① 建立健全手衛生相關制度、流程和標準，將手衛生實施、耗材領用情況納入每個月監測考核內容。② 完善各臨床科室手衛生設施。做到診療區洗手設施配置齊全，重點科室、區域全部改為感應式或腳踏式水龍頭，治療室和各病室配備免洗手消毒液，方便醫務人員為患者操作前后實施手消毒，為工作人員提高手衛生的依從性提供條件。③ 在全院員工中開展 6 步洗手法技能的培訓和考核，活動開展的全過程同樣遵循 PDCA 循環流程。④ 降低科室手衛生耗材成本，將手衛生耗材費用由原來的科室全額承擔，改為科室與醫院共同承擔 50%，年終對手衛生執行較好的科室給予減免全年手衛生耗材的獎勵。⑤ 加強員工教育培訓，開展手衛生知識答題活動和相關知識的培訓，同時結合現場提問和理論答題等多種考核方式不斷強化醫務人員掌握手衛生知識和洗手的方法。⑥ 開展“清潔雙手、關愛自己”手衛生月宣傳活動，創造手衛生的氛圍，提高手衛生意識。在門診、電梯、住院部醫護人員辦公區懸掛手衛生月活動的宣傳海報；發放手衛生宣傳單；在電梯處張貼“戴手套請勿按電梯”等的警示標識；全院電腦桌面全部設置為手衛生圖片；深入社區開展手衛生的宣傳活動；以科室為單位簽署手衛生承諾書；請院外專家開展知識講座，課程內容從關注醫務人員角度，關注醫務人員的自身安全和健康出發，來闡述做好手衛生工作的重要性，更易于醫務人員的理解和重視。⑦ 參與護理部品管圈活動（手衛生“泡泡圈”），分專業線評選“洗手明星”，并給予表彰。⑧ 加強手衛生工作的檢查和督導，將手衛生依從性和正確率的監測考核納入每月質量控制檢查的內容，按月、季度、年度將科室手衛生依從性、正確率和手衛生耗材的使用量的監測考核數據如實反饋回臨床科室。
1.2.3 檢查督導措施落實情況 院感科加強對手衛生執行情況的監督、指導和反饋，將手衛生管理納入到每個月感染管理質量檢查和考核中，作為重點項目進行督導。每月進行全院通報，對存在的問題進行反饋和整改。在對手衛生執行力的檢查中充分發揮院感監控護士的作用，協助做好監督檢查，以進一步提高醫務人員手衛生依從性，降低醫院感染發生率，保障患者安全。
1.2.4 評價整改效果，總結提高 這一時期主要是院感管理工作的總結及問題反饋，同時也是評價 1 個 PDCA 循環成效的階段[7]，院感科以 1 個季度為管理周期，通過圖表數據進行總結分析存在的問題和整改的效果，整改效果較好的方面進行經驗交流，發現整改效果不明顯的項目進入下一個 PDCA 循環，積極查找原因，持續進行質量的改進。
1.3 觀察指標
觀察 PDCA 循環管理前后（2014 年 10 月、 2015 年 10 月）醫務人員的手衛生依從率、手衛生正確率、手衛生知識掌握率、每床日消耗的速干手消毒液量和洗手液量。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用t 檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 運用 PDCA 循環前后手衛生依從率比較
對照組接受手衛生依從性調查共 360 人次，實際手衛生數為 167 人 次，手衛生依從率為 46.39%。觀察組接受手衛生依從性調查共 674 人次，實際手衛生數為 537 人次，手衛生依從率為 79.67%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
對照組和觀察組手衛生依從率比較[人次（%）]
表2
對照組和觀察組各環節手衛生依從率比較[人次（%）]
2.2 運用 PDCA 循環前后各環節手衛生依從率比較
觀察組接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液血液后、接觸患者周圍環境后的手衛生依從率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
2.3 運用 PDCA 循環前后洗手正確率比較
對照組接受 6 步洗手法考核共 260 人次，洗手方法正確 181 人次，洗手正確率為 69.62%；觀察組接受 6 步洗手法考核共 537 人次，洗手方法正確 510人次，洗手正確率為 94.97%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4 運用 PDCA 循環前后手衛生知識掌握率比較
對照組發放手衛生認知情況調查表 90 份，回收 86 份，其中醫生 32 份，護士 54 份，回收率為 95.56%，手衛生知識掌握率為 66.28%；觀察組發放手衛生認知情況調查表 100 份，回收 100 份，其中醫生 40 份，護士 60 份，回收率為 100.00%，手衛生知識掌握率為 80.00%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.5 運用 PDCA 循環前后每床日消耗的免洗手消毒液量和洗手液量比較
觀察組每床日消耗的免洗手消毒液量和洗手液量（10.13 mL）比對照組（2.8 mL）明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；且手衛生設施配置齊全。
3 討論
手衛生水平的提高是一項長期而復雜的過程，《醫務人員手衛生規范》頒布實施后，我院對手衛生的管理運用 PDCA 循環持續質量改進理念進行管理，通過一環緊扣一環，不斷發現問題、解決問題，不僅使醫務人員手衛生執行情況得到持續提高，而且在原有基礎上不斷定位更高標準，同時使手衛生的管理質量始終處于一個良性循環[8]。在今年創建二級甲等醫院的過程中，運用了 PDCA 循環的方法，使我院醫務人員手衛生依從性、洗手正確率、手衛生知識掌握率都有了大幅度提升。雖然存在有霍桑效應影響，但不可否認臨床醫務人員整體的手衛生意識已經有了非常大的提高。特別是通過開展“清潔雙手，關愛自己”的手衛生宣傳月活動后，在臨床科室護士站墻面張貼大幅宣傳畫、電腦顯示屏桌面全部改成洗手圖片等措施后，更直觀、更形象，時刻提醒醫務人員要執行手衛生。
本次研究結果表明，部分醫務人員對手衛生重要性及其潛在危險缺乏足夠認識，重自身防護，輕標準預防。這些認知上的偏差和行為上的不當比知識的缺乏更重要，更難以解決，更需要引起管理者的高度重視[9]。此次通過采取院內培訓和聘請院外老師培訓相結合的方式，改進教育培訓的方式和角度，更多地談及加強手衛生不僅僅是保證患者的安全，也是保障我們和家人的健康，我們最終也必將成為患者之一的觀點和內容，以及自己健康自己負責的理念，多舉實例，讓接受培訓者感覺手衛生工作跟自己是緊密相關的，改變以往認為手衛生與患者有關，與自己無關的觀點，這樣的培訓內容更加貼切實際、易于接受，更能體現培訓效果。
運用 PDCA 循環加強環節質量控制，從以往重視“檢查結果”的管理到“產生結果過程和原因”的管理[10]。通過手衛生存在問題原因的分析、計劃的擬定和措施落實，以及實施后的分析評價能快速的查找管理中還存在的薄弱環節，從而進入下一輪的 PDCA 循環，使手衛生工作質量的改進呈一個階梯上升的質量管理環。在此大環中還包括很多小的質量管理環，包括手衛生培訓、洗手考核、宣傳月實施等全部遵循 PDCA 循環質量管理路徑，對評價后還需持續改進的項目進入下一輪的 PDCA 循環，在 5 個時機的手衛生依從率的季度評價中，一度發現無菌操作前的洗手率未呈上升趨勢反而呈下降趨勢，積極查找存在的原因，發現是將接觸患者前洗手和無菌操作前洗手時機混淆，找到原因后迅速與護理部溝通，對護理人員進行了指導和培訓，使洗手率有很大提高。通過環節質量控制，更容易發現薄弱環節，更容易把控質量控制細節，從而影響質量控制的結果呈良性循環。
醫院對手衛生工作支持力度不容忽視，特別是在資金方面的大力投入，包括洗手設施的改建和配置，以及耗材成本的承擔。我院開展手衛生持續改進活動后，改變了以往手衛生耗材成本全額由臨床科室承擔的現狀，轉變為了每個月醫院與科室各承擔 50% 手衛生耗材費用，同時建立了激勵機制鼓勵科室手衛生工作的開展，年終通過考核指標，對手衛生工作突出科室予以減免當年所有的手衛生耗材費用的獎勵，這些措施的落實，促進了醫務人員手衛生依從性的提高，也使臨床科室每床日使用的速干手消毒液和洗手液量由原先的使用量 2.8 mL 提高到了 10.13 mL。
有研究發現，連續 3 個月的培訓、實地指導，醫務人員手衛生的執行率可從 50.0% 上升至 90.0%[11]。通過 2015 年 1 月—10 月 PDCA 循環實施，我院醫護人員的手衛生依從率由 46.39% 提高到了 79.67%。但結果顯示護士洗手依從率明顯高于醫生。這可能與以下因素有關：① 護理人員接觸隔離、無菌技術等操作較多，對醫院感染相關環節比較重視，在護理活動中能嚴格遵循手衛生相關要求；② 護理部在每個月質量控制檢查中將消毒隔離技術作為護理工作重要檢查內容，其中洗手是檢查項目之一[12]。因此，對醫生手衛生工作應加強督導和培訓，提高醫生手衛生意識。本研究通過實施 PDCA 循環管理管控，可看出手衛生依從性和各時機的手衛生依從性都還有很大的提升空間，需要經過下一輪的 PDCA 循環，以更進一步提高手衛生的依從性。實行規范的手衛生，不僅能提升患者對醫護人員的信任感，增加患者的安全感[13]，還能構建和諧的醫患關系。我院也在創建等級醫院評審期間學會了運用先進的管理手段應用與醫院，PDCA 循環強化了每個環節的管理，循環往復、周而復始，對遺留的問題不斷進行改進，從而提高各個環節的工作質量[14]。
因此，醫院各級管理部門應高度重視醫務人員的手衛生工作，切斷傳播疾病的關鍵環節，防止耐藥菌株通過醫務人員的手進行傳播，最大限度地降低醫院感染的發生。同時也希望通過不斷的干預、培訓和宣傳，逐步實現醫務人員從思想意識到行為模式的轉變[15]，最終實現手衛生工作的持續改進和提高。
