引用本文： 馬洪升. 日間手術的管理. 華西醫學, 2017, 32(4): 481-482. doi: 10.7507/1002-0179.201703083 復制
日間手術是指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作。換句話說日間手術就是通過改變醫院的服務流程和管理模式，使過去需要住院幾天的手術患者在 1 d 內就出院的手術管理模式，它是一種特殊的擇期住院手術[1-2]。由于日間手術可以縮短患者入院前等待及住院時間，提高床位利用率，降低醫療費用，促使國內外越來越多的醫療機構開始嘗試[3-4]。日間手術的術前檢查內容和手術操作過程與傳統手術無異，關鍵是在管理上不同于傳統手術。它涉及到流程管理、績效管理、質量安全管理和臨床路徑管理等多方面的內容。本期日間手術管理專題對日間手術管理的諸多方面均有涉及。
1 日間手術流程管理
日間手術得以實施主要是對患者的就醫流程進行了優化，術前檢查和麻醉評估均移至門診完成；術后患者回到家中或社區康復。去掉一頭一尾，患者到醫院僅進行手術，術后經過短暫的康復即出院，這就是日間手術的流程。流程雖看似簡化了，但對管理來說要求卻更高。它不僅要求住院期間的管理要加強，同時還要對患者入院前和出院后加以管理。
1.1 入院前管理
包括手術指征、患者篩查、檢查結果的收集、麻醉評估、預約住院、手術排程、患者的健康教育以及患者爽約的管理等。術前檢查和麻醉評估是保證日間手術患者安全的必要措施，對擇期手術來說也是縮短患者入院后術前等待時間的有效措施之一。爽約管理是避免醫院資源浪費的重要手段之一，目前我國日間手術尚處于初級階段，管理尚不完善，宣傳力度不夠，爽約率較高[5]。日間手術的目的就是提高醫療資源的使用效率，如果由于爽約率高而造成本已經緊缺的醫療資源浪費會使日間手術的發展受到一定的限制。本期專題中莫洋等通過品管圈活動對爽約的原因進行根因分析，發現術前評估未完善、健康教育不到位、預約流程不合理、預約缺乏約束力、醫生意見不統一是患者爽約的主要原因。通過采取相應的應對措施，如加強入院前健康教育，完善預約管理制度，改善預約流程等，爽約率由活動前的 17.16% 下降至活動后的 6.06%，極大地提高了醫療資源的使用率。
1.2 住院期間管理
除手術患者常規管理外，日間手術模式要求對患者還要進行規范的術前、術后的心理輔導，使患者和（或）家屬參與到患者康復過程中，出院前要將基本的護理知識傳授給患者或家屬，提高其自我護理能力。
1.3 出院后管理
日間手術患者出院后，并不意味著就脫離醫療、護理觀察。為保證患者安全，日間手術管理部門需制定縝密的隨訪制度，通過電話隨訪或社區醫務人員對其進行隨訪，以了解病情變化并對患者進行康復指導，讓其在家中能繼續享受到醫療、護理服務。如若患者有需求，亦可撥打醫院固定的隨訪電話；遇有緊急情況，醫院將為日間手術患者開通綠色通道。近年來日間手術與社區合作模式日益受到重視，四川大學華西醫院從 2011 年開始與周邊的 40 家社區衛生服務中心合作，通過對社區醫務人員的培訓，將術后患者的康復指導、換藥拆線等工作放到社區，社區有適合日間手術的患者亦可通過社區直接送到醫院按日間手術模式手術，然后轉回社區。這種合作模式充分體現了國家衛生和計劃生育委員會提出的“手術在醫院，康復在社區”的“急慢分治、上下聯動”的分級診療模式運行的基本理念[6]。通過這種合作，患者對醫院和社區衛生服務中心的滿意度大幅提高。本期專題中賈昊等報道應用品管圈探索日間手術“醫院-社區延伸康復模式”的實踐，針對日間手術社區隨訪接受率低下的問題通過魚骨圖分析原因，選出患者和家屬對日間手術社區隨訪的認知態度、社區醫生技術水平、轉診流程、健康教育、日間手術主刀醫生意愿等 5 個要因，通過采取相應措施，患者在社區咨詢和換藥拆線比例明顯增加，提高了日間手術患者的滿意度。
2 日間手術的臨床路徑管理
日間手術流程的特殊性需要各個環節無縫連接，門診、預約排程處、病房、手術室各個團塊需要串聯在一起，靠的就是臨床路徑。臨床路徑管理使日間手術醫療品質得到提高，參與實施臨床路徑的各類人員分工明確，路徑和日程的安排能讓各類人員了解在整個路徑中所承擔的角色和職責，每個醫務人員都清楚自己在各個時段需要完成的工作，他們既有分工又有合作，極大地提高了工作效率。同時通過臨床路徑管理可以降低醫療費用，實現規范化、標準化、同質化醫療，在一定程度上避免過度醫療。
3 日間手術質量和安全管理
醫療質量與安全管理是整個醫院管理的的核心。日間手術模式由于改變了傳統手術流程，它又不是傳統門診小手術，而是開展部分原來需要住院才能做的中大型手術，使患者在院時間控制在 24 h 以內，因此質量和安全管理是整個新模式的核心和關鍵[7]。在醫療資源供需矛盾十分突出的今天，日間手術新型服務模式能夠有效緩解這一矛盾，各大醫院爭相開展。但是，由于目前相關軟硬件資源配置、患者認知程度、設備設施、管理制度等方面存在較多的發展瓶頸，其社會效用和經濟價值也處于逐步得到社會認可的階段。在這種情況下，需要日間手術管理者們要有一顆平常心，要保持“眾人皆醉唯我醒”的心態，在開展日間手術過程中建立并完善相應的質量和安全保障措施，以促進日間手術健康可持續發展。
影響醫療質量與安全管理的 5 大要素主要是人員、物資、儀器設備、制度和時間[8]。對于衛生管理部門，目前亟需建立日間手術醫療機構準入機制，成立日間手術質量認證委員會，建立日間手術質量和安全監測評價體系。對于醫院層面，應建立相應保障措施，如人員配置標準，儀器設備配置標準，術式準入、醫師準入和患者準入標準，術前評估和出院前評估標準，術后隨訪制度以及應急預案的建立等，藉此以保證日間手術的質量和安全。本期專題中李志超等所著文章提出日間手術醫療質量與安全保障系統構建的對策，文中強調鑒于日間手術改變傳統的住院診療臨床路徑，并結合我國日間手術發展面臨的具體醫療衛生環境，需要從基礎條件、環節質量和終末質量 3 個維度，系統評價手術服務過程中影響日間手術質量與安全的主客體和相關特征要素；保障體系根據功能目標定位，分為 3 個子系統：準入保障、手術保障及出院保障。該研究提出的這些觀點對今后研究日間手術的質量和安全管理具有重要的指導意義。
4 結語
日間手術模式實際上就是手術管理模式的改變，在我國日間手術開展的如火如荼的今天，做好日間手術的管理尤為重要，通過管理提高效率，通過管理提高質量，通過管理提高滿意度。“路漫漫兮其修遠兮”吾輩尚需不懈努力，為實現日間手術規范化、常態化發展而奮斗。
日間手術是指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作。換句話說日間手術就是通過改變醫院的服務流程和管理模式，使過去需要住院幾天的手術患者在 1 d 內就出院的手術管理模式，它是一種特殊的擇期住院手術[1-2]。由于日間手術可以縮短患者入院前等待及住院時間，提高床位利用率，降低醫療費用，促使國內外越來越多的醫療機構開始嘗試[3-4]。日間手術的術前檢查內容和手術操作過程與傳統手術無異，關鍵是在管理上不同于傳統手術。它涉及到流程管理、績效管理、質量安全管理和臨床路徑管理等多方面的內容。本期日間手術管理專題對日間手術管理的諸多方面均有涉及。
1 日間手術流程管理
日間手術得以實施主要是對患者的就醫流程進行了優化，術前檢查和麻醉評估均移至門診完成；術后患者回到家中或社區康復。去掉一頭一尾，患者到醫院僅進行手術，術后經過短暫的康復即出院，這就是日間手術的流程。流程雖看似簡化了，但對管理來說要求卻更高。它不僅要求住院期間的管理要加強，同時還要對患者入院前和出院后加以管理。
1.1 入院前管理
包括手術指征、患者篩查、檢查結果的收集、麻醉評估、預約住院、手術排程、患者的健康教育以及患者爽約的管理等。術前檢查和麻醉評估是保證日間手術患者安全的必要措施，對擇期手術來說也是縮短患者入院后術前等待時間的有效措施之一。爽約管理是避免醫院資源浪費的重要手段之一，目前我國日間手術尚處于初級階段，管理尚不完善，宣傳力度不夠，爽約率較高[5]。日間手術的目的就是提高醫療資源的使用效率，如果由于爽約率高而造成本已經緊缺的醫療資源浪費會使日間手術的發展受到一定的限制。本期專題中莫洋等通過品管圈活動對爽約的原因進行根因分析，發現術前評估未完善、健康教育不到位、預約流程不合理、預約缺乏約束力、醫生意見不統一是患者爽約的主要原因。通過采取相應的應對措施，如加強入院前健康教育，完善預約管理制度，改善預約流程等，爽約率由活動前的 17.16% 下降至活動后的 6.06%，極大地提高了醫療資源的使用率。
1.2 住院期間管理
除手術患者常規管理外，日間手術模式要求對患者還要進行規范的術前、術后的心理輔導，使患者和（或）家屬參與到患者康復過程中，出院前要將基本的護理知識傳授給患者或家屬，提高其自我護理能力。
1.3 出院后管理
日間手術患者出院后，并不意味著就脫離醫療、護理觀察。為保證患者安全，日間手術管理部門需制定縝密的隨訪制度，通過電話隨訪或社區醫務人員對其進行隨訪，以了解病情變化并對患者進行康復指導，讓其在家中能繼續享受到醫療、護理服務。如若患者有需求，亦可撥打醫院固定的隨訪電話；遇有緊急情況，醫院將為日間手術患者開通綠色通道。近年來日間手術與社區合作模式日益受到重視，四川大學華西醫院從 2011 年開始與周邊的 40 家社區衛生服務中心合作，通過對社區醫務人員的培訓，將術后患者的康復指導、換藥拆線等工作放到社區，社區有適合日間手術的患者亦可通過社區直接送到醫院按日間手術模式手術，然后轉回社區。這種合作模式充分體現了國家衛生和計劃生育委員會提出的“手術在醫院，康復在社區”的“急慢分治、上下聯動”的分級診療模式運行的基本理念[6]。通過這種合作，患者對醫院和社區衛生服務中心的滿意度大幅提高。本期專題中賈昊等報道應用品管圈探索日間手術“醫院-社區延伸康復模式”的實踐，針對日間手術社區隨訪接受率低下的問題通過魚骨圖分析原因，選出患者和家屬對日間手術社區隨訪的認知態度、社區醫生技術水平、轉診流程、健康教育、日間手術主刀醫生意愿等 5 個要因，通過采取相應措施，患者在社區咨詢和換藥拆線比例明顯增加，提高了日間手術患者的滿意度。
2 日間手術的臨床路徑管理
日間手術流程的特殊性需要各個環節無縫連接，門診、預約排程處、病房、手術室各個團塊需要串聯在一起，靠的就是臨床路徑。臨床路徑管理使日間手術醫療品質得到提高，參與實施臨床路徑的各類人員分工明確，路徑和日程的安排能讓各類人員了解在整個路徑中所承擔的角色和職責，每個醫務人員都清楚自己在各個時段需要完成的工作，他們既有分工又有合作，極大地提高了工作效率。同時通過臨床路徑管理可以降低醫療費用，實現規范化、標準化、同質化醫療，在一定程度上避免過度醫療。
3 日間手術質量和安全管理
醫療質量與安全管理是整個醫院管理的的核心。日間手術模式由于改變了傳統手術流程，它又不是傳統門診小手術，而是開展部分原來需要住院才能做的中大型手術，使患者在院時間控制在 24 h 以內，因此質量和安全管理是整個新模式的核心和關鍵[7]。在醫療資源供需矛盾十分突出的今天，日間手術新型服務模式能夠有效緩解這一矛盾，各大醫院爭相開展。但是，由于目前相關軟硬件資源配置、患者認知程度、設備設施、管理制度等方面存在較多的發展瓶頸，其社會效用和經濟價值也處于逐步得到社會認可的階段。在這種情況下，需要日間手術管理者們要有一顆平常心，要保持“眾人皆醉唯我醒”的心態，在開展日間手術過程中建立并完善相應的質量和安全保障措施，以促進日間手術健康可持續發展。
影響醫療質量與安全管理的 5 大要素主要是人員、物資、儀器設備、制度和時間[8]。對于衛生管理部門，目前亟需建立日間手術醫療機構準入機制，成立日間手術質量認證委員會，建立日間手術質量和安全監測評價體系。對于醫院層面，應建立相應保障措施，如人員配置標準，儀器設備配置標準，術式準入、醫師準入和患者準入標準，術前評估和出院前評估標準，術后隨訪制度以及應急預案的建立等，藉此以保證日間手術的質量和安全。本期專題中李志超等所著文章提出日間手術醫療質量與安全保障系統構建的對策，文中強調鑒于日間手術改變傳統的住院診療臨床路徑，并結合我國日間手術發展面臨的具體醫療衛生環境，需要從基礎條件、環節質量和終末質量 3 個維度，系統評價手術服務過程中影響日間手術質量與安全的主客體和相關特征要素；保障體系根據功能目標定位，分為 3 個子系統：準入保障、手術保障及出院保障。該研究提出的這些觀點對今后研究日間手術的質量和安全管理具有重要的指導意義。
4 結語
日間手術模式實際上就是手術管理模式的改變，在我國日間手術開展的如火如荼的今天，做好日間手術的管理尤為重要，通過管理提高效率，通過管理提高質量，通過管理提高滿意度。“路漫漫兮其修遠兮”吾輩尚需不懈努力，為實現日間手術規范化、常態化發展而奮斗。