醫學營養干預是糖尿病綜合管理的基礎手段，而全面的營養風險評估是實施這一手段的前提。大量的研究顯示，老年糖尿病患者合并癥多且人群異質性強，因此個體化原則是老年糖尿病營養干預取得成效并得以持續的關鍵。該文對老年糖尿病患者，尤其是生命終末期或合并認知功能障礙的老年糖尿病患者的營養風險評估和醫學營養干預原則進行了綜述。
引用本文： 楊帆, 景小凡, 王雙, 胡雯. 老年糖尿病患者的營養評價和醫學營養干預原則. 華西醫學, 2017, 32(10): 1629-1632. doi: 10.7507/1002-0179.201704028 復制
營養不良是指機體所需與營養素攝入失衡所致的一種狀態，包括營養低下和營養過剩。老年糖尿病患者是營養不良的高發人群。西班牙的一項關于住院老年糖尿病患者營養狀況的調查發現，營養不良風險和營養不良的患病率分別為 39.1% 和 21.2%[1]，國內相關研究的數據分別是 32.8% 和 28.4%[2]。因此，對老年人進行全面的營養評估，明確每個患者獨特的營養需求，有利于制定個體化的營養干預方案，從而達到改善預后、提高生命質量的目的。由于老年糖尿病人群的異質性很強，不同患者的身體健康狀況、認知功能、預期壽命等存在很大的差異[3]，因此，目前老年糖尿病綜合管理的指南大多提倡制定個性化的綜合干預方案[4-5]，但是提出具體營養建議的不多。本文就老年糖尿病患者的營養評價和營養干預的現狀和發展進行綜述。
1 與老年糖尿病患者營養不良相關的病史采集和評估工具
1.1 膳食調查
膳食調查是獲取健康影響因素的關鍵方法。醫生經常建議老年糖尿病患者記飲食日記，包括食物種類、進食時間、情緒、體質量等。記飲食日記一方面可以使患者反思自己的飲食習慣，促進患者按照醫生或指南的建議健康飲食；另一方面可以鼓勵患者對自己的疾病管理承擔更多的責任。傳統的飲食日記或現在流行的各種應用軟件有助于患者自我記錄、管理飲食[6]。老年糖尿病患者常合并認知功能障礙或記憶障礙，以致于獲取其詳細且準確的食物史可能很困難。家庭成員提供的餐桌上的食物照片和每周的購物收據可顯示食物的種類，同時，餐前餐后的照片還有助于量化實際攝入的食物，這些都是獲取食物史的重要方法。
1.2 與增齡相關的消化、免疫等功能變化
首先，臨床醫生要明確患者是否存在增齡相關的胃腸功能變化，如牙齒健康狀態、咀嚼功能、嗆噎與誤吸、吞咽困難、厭食癥、消化不良等問題。這些癥狀可能是急性或慢性的，有些可能還需要臨床干預。如吞咽困難是預測老年人發生營養不良的關鍵因素[7]，引起吞咽困難的原因有很多，如衰老、退行性神經系統改變、機械性梗阻、不規律的佩戴牙科器具等[8]。另外，某些藥物（尤其是抗膽堿能活性的藥物）導致唾液分泌減少，也會引起吞咽困難。因此，臨床醫生調查進食差的原因時，應詢問牙齒情況、吞咽功能，必要時請牙科或耳鼻喉科專家協助，而不是一味地調整藥物或營養計劃。
臨床癥狀、多重用藥、自然衰老等原因，很可能導致老年人的免疫系統受損，并增加食源性疾病的風險。有些老年人因經濟條件有限，或出于節儉的原因，經常進食已腐敗或在冰箱里放置很久的食物，這也會增加食源性疾病的風險[9]。
1.3 多重用藥史
多藥共用在老年人中很常見。一項包括 80 多萬名老年人的隊列研究顯示，39.4% 的老年人同時使用 5 種及以上藥物。多藥共用的老年人表現出更高的藥物不良反應發生率和住院率[10]。臨床醫生會定期檢查藥物之間的相互作用，但往往會忽視藥物與食物的相互反應，以及藥物對食欲、唾液分泌的影響。適當的時候可以請藥劑師協助評估、簡化藥物處方。另外，對服藥、進餐的時間和頻率也要定期評估，以確保膳食與藥物相互協調。
1.4 食物準備和進食困難
靈活性或視覺障礙的老年人在準備食物過程中容易受傷，如切傷、燒傷等。適宜的炊具、餐具能協助有震顫、神經病變、關節炎、肌力弱等問題的老年人獨自準備食物，避免受傷。失能的老年人可以購買預先準備好的食材（如白菜絲、胡蘿卜絲等）或熟食。大量使用方便、冷凍的食品可能是維持老年人獨立生活所必需的。然而值得注意的是，這些食物大多含高鹽、低纖維，因此必須獨立生活的老年人應在臨床醫生的指導下合理選擇方便食品。
老年糖尿病患者常合并缺血性腦卒中，多數患者伴有吞咽障礙而不能經口進食，因此需要進行鼻飼，保證定時、定量的能量供給。另外，長期肢體運動障礙使患者產生悲觀絕望的情緒，導致他們飲食隨意或絕食。醫護人員及家屬應積極做好患者的思想工作，使其正視自身的疾病，提高依從性。
1.5 營養不良篩查和評估工具
篩查營養不良是進行合理營養干預的第一步。經過驗證的營養不良篩查工具有很多，如營養不良篩查工具、營養風險篩查 2002、主觀整體評估（Subjective Global Assessment，SGA）、微型營養評估量表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）、簡化的營養食欲問卷、快速篩查、營養不良普通篩查工具等[11]，但是在營養不良的診斷方面卻缺乏一個客觀的檢測方法或金標準。其中 SGA 和 MNA 被廣泛應用于老年患者營養的診斷、營養管理的啟動以及健康結局的預測；而其他工具更適用于快速分流出可能存在營養不良的患者進行綜合營養評估。MNA 既能識別營養不良風險又能識別現存營養不良，適用于一般情況下營養不良的預防和診斷；而 SGA 只能識別現有的營養不良，適用于緊急情況下識別需要優先治療的營養不良[11]。因此，可根據具體臨床目的（預防或治療）和環境來選擇評估工具。
早期識別并干預營養問題能改善結局，提高生活質量。但是更早地識別營養不良風險并干預，能預防或延緩營養不良的發生。老年人因為生理或病理的原因，大多存在一些營養不良風險，極易被臨床醫生忽視。為了明確營養不良的潛在風險，應對老年糖尿病患者進行全面的營養不良風險評估。另外，老年患者的身體、精神狀態、用藥情況、生活方式等在1年之內可能突然或頻繁改變，因此應適時地重新評估，并修改營養護理計劃。
2 老年人的營養需求和老年糖尿病的營養原則
合理的膳食模式能預防老年糖尿病的發生。美國膳食指南建議根據性別、年齡、身體活動量來估算人體所需能量，其中年齡≥65 歲的男性和女性每日能量需求分別為 8 368～10 878 kJ 和 6 694～8 368 kJ[12]。同時還提倡老年人高蛋白飲食，1.0～1.6 g/（kg·d），甚至每餐 25～30 g[13]。2016 年中國居民膳食指南建議老年人飲食多樣化，以谷物為主；碳水化合物占膳食總量的 50%；多吃蔬果、奶類、大豆，每日進食液態奶 300 g、豆制品 25 g 以上；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，每天總量 120～200 g；多飲水，1 500～1 700 mL/d[14]。
研究表明，對于中年新發 2 型糖尿病患者，強化血糖控制能減少遠期微血管并發癥的發生[15]。但是這種方法可能會增加老年 2 型糖尿病患者 3.5 年內病死率，且不能明顯減少心血管事件[16]。另有研究表明，強化血糖控制雖不增加 5 年內病死率，但亦不能明顯減少大血管、微血管事件[17]。因此，年輕人的血糖控制目標并不適用于老年人。美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）鼓勵采取個性化的治療目標，并建議對那些已經有晚期糖尿病并發癥或有重大認知、身體功能障礙的患者，合理放松治療目標。老年糖尿病患者的營養目標是滿足宏觀和微量營養素的需求，充分水化，維持合理的體質量，避免一些臨床問題的發生，如免疫失調、貧血、骨質疏松等。
3 老年糖尿病患者的醫學營養治療
健康的飲食、規律的運動以及合理的藥物治療是糖尿病管理的關鍵組成部分。實際上，這些方法可能會增加老年糖尿病患者額外的健康風險，如低血糖、不期望的體質量減輕、跌倒等。基于教育水平、飲食喜好、個性化目標和自我照顧能力而制定的醫學營養治療，已被證明有益于幫助老年糖尿病患者預防并降低以上風險[18]。
3.1 健康老年糖尿病患者的醫學營養治療
健康老年糖尿病患者的營養原則與年輕患者的相似，重在預防并發癥及其他共病的發生，但是并不強調過分減重。一項大型 Meta 分析顯示，年齡≥65 歲老年人全因死亡率與體質量指數（body mass index，BMI）呈 U 型曲線的關系，曲線的最低點在 24.0 kg/m2和 30.9 kg/m2之間，因此 BMI 在 24～31 kg/m2的老年人全因死亡風險較低[19]。另一項關于老年糖尿病人群中 BMI 與死亡風險關系的調查顯示，BMI<18 kg/m2與死亡風險增加顯著相關，且這種趨勢在年齡>75 歲老年人中更加明顯[20]。因此，維持一定的體質量是老年糖尿病患者醫學營養治療的一個重要目標。《中國糖尿病醫學營養指南（2013）》[21]和《中國 2 型糖尿病防治指南（2013）》[22]指出在限制總能量的前提下，合理分配營養素：每日攝入 144 kJ/kg 總能量，碳水化合物占 45%～60%，適當選擇低血糖指數食物；蛋白質的攝入量應為 1.0～1.3 g/（kg·d），以優質蛋白為主（魚、禽、瘦肉等）。ADA 建議每天攝入 3 g/1 000 kJ 膳食纖維，且不超過總主食的 l/3；適當服用鈣、維生素 D、維生素 B12 補充劑[23]。
3.2 生命終末期老年糖尿病患者的醫學營養治療
人群異質性大是生命終末期糖尿病管理的一大挑戰。建立個性化的管理計劃需要考慮患者的疾病階段、并發癥、多共病、預期壽命、藥物不良反應等因素。因此，整體健康狀態是設定個性化治療目標和方案的關鍵，其中低血糖風險是重點。腎功能受損、激素調節和反調節減慢、食欲和攝入量多變、多藥共用和腸道吸收功能減緩是引起低血糖的常見因素。有研究發現高齡、近期住院、多藥共用是嚴重低血糖強有力的預測因子[24]。另外，高血糖狀態也應得到足夠的重視，因為持續性高血糖增加了脫水、電解質異常、尿失禁、頭暈、跌倒和高血糖高滲綜合征等風險。“自由飲食”比“糖尿病飲食”更適合預期壽命有限的患者，能避免脫水、無意識的減重，很好地滿足能量和營養需求，更有益于血糖控制[25]。因此，終末期患者營養目標是預防低血糖，同時避免嚴重高血糖；綜合管理的目標需要著眼于提高舒適度（控制痛苦癥狀，避免脫水，避免急診、住院和入院），保證患者的尊嚴和生活質量，尊重患者拒絕治療和停止用藥的權利。
3.3 認知功能受損的老年糖尿病患者的醫學營養治療
高齡、糖尿病，特別是病程長的糖尿病，是認知功能受損的危險因素。研究表明認知功能測試得分與糖尿病自我管理的多個領域顯著相關，包括糖尿病特異性計算能力、糖尿病知識、胰島素調整技能、胰島素注射執行能力、藥物依從性、自我護理、自我血糖監測[26]。而且，認知功能障礙與糖尿病相關聯，而差的血糖控制會增強這種關聯[27]。認知功能障礙會影響患者的行為，如厭食、選擇不合適的食物及其他錯誤的管理行為。送餐服務、組餐、護理人員喂食等都可以協助糖尿病合并認知功能受損的患者規律進食。綜上所述，認知功能的變化可能不利于糖尿病自我管理。
銀杏、人參、B 族維生素、維生素 E、ω-3 脂肪酸、磷脂等多種膳食補充劑常被用于改善認知功能，但是其療效缺乏循證醫學證據，并且可能存在一些潛在不良反應或與其他藥物相互作用的危險。AC-1202（一種代謝成酮體的中鏈三酰甘油）是目前唯一可用于阿爾茨海默病的醫療食品，可充當神經元的能量源替代物。但是，一項對 152 例輕度至中度癡呆患者隨訪 90 d 的隨機對照試驗發現，與安慰劑相比，AC-1202 不能改善認知功能[28]。此外，多酚可能對癡呆具有保護作用，如抗炎、增強大腦血流量、修復局部內皮或直接保護神經元[29]。因此，到目前為止，無足夠的證據表明任何膳食補充劑能改善認知功能。
4 結語
衰老、糖尿病都會引起生理、認知、生活方式的改變，影響營養護理計劃的成功實施。因此，應該對老年糖尿病患者進行綜合營養評估，然后根據患者的具體情況，制定個性化的營養護理方案。營養評估不應局限于生物和醫學參數，也應充分考慮其他問題，如經濟狀況、社會地位、生活方式、認知功能、活動能力等。當患者的營養需求未能得到滿足時，臨床醫生還應考慮厭食癥、減少攝食的醫療因素、不安全的食物、社會支持缺乏這些可能的問題。必要時可讓患者服用營養補充劑或執行更自由的膳食計劃。總之，營養干預是老年糖尿病現代綜合管理的基石，應該嚴格執行并長期堅持；維持良好的營養狀況有助于實現血糖控制目標，減少并發癥，提高生活質量，延長預期壽命。
營養不良是指機體所需與營養素攝入失衡所致的一種狀態，包括營養低下和營養過剩。老年糖尿病患者是營養不良的高發人群。西班牙的一項關于住院老年糖尿病患者營養狀況的調查發現，營養不良風險和營養不良的患病率分別為 39.1% 和 21.2%[1]，國內相關研究的數據分別是 32.8% 和 28.4%[2]。因此，對老年人進行全面的營養評估，明確每個患者獨特的營養需求，有利于制定個體化的營養干預方案，從而達到改善預后、提高生命質量的目的。由于老年糖尿病人群的異質性很強，不同患者的身體健康狀況、認知功能、預期壽命等存在很大的差異[3]，因此，目前老年糖尿病綜合管理的指南大多提倡制定個性化的綜合干預方案[4-5]，但是提出具體營養建議的不多。本文就老年糖尿病患者的營養評價和營養干預的現狀和發展進行綜述。
1 與老年糖尿病患者營養不良相關的病史采集和評估工具
1.1 膳食調查
膳食調查是獲取健康影響因素的關鍵方法。醫生經常建議老年糖尿病患者記飲食日記，包括食物種類、進食時間、情緒、體質量等。記飲食日記一方面可以使患者反思自己的飲食習慣，促進患者按照醫生或指南的建議健康飲食；另一方面可以鼓勵患者對自己的疾病管理承擔更多的責任。傳統的飲食日記或現在流行的各種應用軟件有助于患者自我記錄、管理飲食[6]。老年糖尿病患者常合并認知功能障礙或記憶障礙，以致于獲取其詳細且準確的食物史可能很困難。家庭成員提供的餐桌上的食物照片和每周的購物收據可顯示食物的種類，同時，餐前餐后的照片還有助于量化實際攝入的食物，這些都是獲取食物史的重要方法。
1.2 與增齡相關的消化、免疫等功能變化
首先，臨床醫生要明確患者是否存在增齡相關的胃腸功能變化，如牙齒健康狀態、咀嚼功能、嗆噎與誤吸、吞咽困難、厭食癥、消化不良等問題。這些癥狀可能是急性或慢性的，有些可能還需要臨床干預。如吞咽困難是預測老年人發生營養不良的關鍵因素[7]，引起吞咽困難的原因有很多，如衰老、退行性神經系統改變、機械性梗阻、不規律的佩戴牙科器具等[8]。另外，某些藥物（尤其是抗膽堿能活性的藥物）導致唾液分泌減少，也會引起吞咽困難。因此，臨床醫生調查進食差的原因時，應詢問牙齒情況、吞咽功能，必要時請牙科或耳鼻喉科專家協助，而不是一味地調整藥物或營養計劃。
臨床癥狀、多重用藥、自然衰老等原因，很可能導致老年人的免疫系統受損，并增加食源性疾病的風險。有些老年人因經濟條件有限，或出于節儉的原因，經常進食已腐敗或在冰箱里放置很久的食物，這也會增加食源性疾病的風險[9]。
1.3 多重用藥史
多藥共用在老年人中很常見。一項包括 80 多萬名老年人的隊列研究顯示，39.4% 的老年人同時使用 5 種及以上藥物。多藥共用的老年人表現出更高的藥物不良反應發生率和住院率[10]。臨床醫生會定期檢查藥物之間的相互作用，但往往會忽視藥物與食物的相互反應，以及藥物對食欲、唾液分泌的影響。適當的時候可以請藥劑師協助評估、簡化藥物處方。另外，對服藥、進餐的時間和頻率也要定期評估，以確保膳食與藥物相互協調。
1.4 食物準備和進食困難
靈活性或視覺障礙的老年人在準備食物過程中容易受傷，如切傷、燒傷等。適宜的炊具、餐具能協助有震顫、神經病變、關節炎、肌力弱等問題的老年人獨自準備食物，避免受傷。失能的老年人可以購買預先準備好的食材（如白菜絲、胡蘿卜絲等）或熟食。大量使用方便、冷凍的食品可能是維持老年人獨立生活所必需的。然而值得注意的是，這些食物大多含高鹽、低纖維，因此必須獨立生活的老年人應在臨床醫生的指導下合理選擇方便食品。
老年糖尿病患者常合并缺血性腦卒中，多數患者伴有吞咽障礙而不能經口進食，因此需要進行鼻飼，保證定時、定量的能量供給。另外，長期肢體運動障礙使患者產生悲觀絕望的情緒，導致他們飲食隨意或絕食。醫護人員及家屬應積極做好患者的思想工作，使其正視自身的疾病，提高依從性。
1.5 營養不良篩查和評估工具
篩查營養不良是進行合理營養干預的第一步。經過驗證的營養不良篩查工具有很多，如營養不良篩查工具、營養風險篩查 2002、主觀整體評估（Subjective Global Assessment，SGA）、微型營養評估量表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）、簡化的營養食欲問卷、快速篩查、營養不良普通篩查工具等[11]，但是在營養不良的診斷方面卻缺乏一個客觀的檢測方法或金標準。其中 SGA 和 MNA 被廣泛應用于老年患者營養的診斷、營養管理的啟動以及健康結局的預測；而其他工具更適用于快速分流出可能存在營養不良的患者進行綜合營養評估。MNA 既能識別營養不良風險又能識別現存營養不良，適用于一般情況下營養不良的預防和診斷；而 SGA 只能識別現有的營養不良，適用于緊急情況下識別需要優先治療的營養不良[11]。因此，可根據具體臨床目的（預防或治療）和環境來選擇評估工具。
早期識別并干預營養問題能改善結局，提高生活質量。但是更早地識別營養不良風險并干預，能預防或延緩營養不良的發生。老年人因為生理或病理的原因，大多存在一些營養不良風險，極易被臨床醫生忽視。為了明確營養不良的潛在風險，應對老年糖尿病患者進行全面的營養不良風險評估。另外，老年患者的身體、精神狀態、用藥情況、生活方式等在1年之內可能突然或頻繁改變，因此應適時地重新評估，并修改營養護理計劃。
2 老年人的營養需求和老年糖尿病的營養原則
合理的膳食模式能預防老年糖尿病的發生。美國膳食指南建議根據性別、年齡、身體活動量來估算人體所需能量，其中年齡≥65 歲的男性和女性每日能量需求分別為 8 368～10 878 kJ 和 6 694～8 368 kJ[12]。同時還提倡老年人高蛋白飲食，1.0～1.6 g/（kg·d），甚至每餐 25～30 g[13]。2016 年中國居民膳食指南建議老年人飲食多樣化，以谷物為主；碳水化合物占膳食總量的 50%；多吃蔬果、奶類、大豆，每日進食液態奶 300 g、豆制品 25 g 以上；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，每天總量 120～200 g；多飲水，1 500～1 700 mL/d[14]。
研究表明，對于中年新發 2 型糖尿病患者，強化血糖控制能減少遠期微血管并發癥的發生[15]。但是這種方法可能會增加老年 2 型糖尿病患者 3.5 年內病死率，且不能明顯減少心血管事件[16]。另有研究表明，強化血糖控制雖不增加 5 年內病死率，但亦不能明顯減少大血管、微血管事件[17]。因此，年輕人的血糖控制目標并不適用于老年人。美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）鼓勵采取個性化的治療目標，并建議對那些已經有晚期糖尿病并發癥或有重大認知、身體功能障礙的患者，合理放松治療目標。老年糖尿病患者的營養目標是滿足宏觀和微量營養素的需求，充分水化，維持合理的體質量，避免一些臨床問題的發生，如免疫失調、貧血、骨質疏松等。
3 老年糖尿病患者的醫學營養治療
健康的飲食、規律的運動以及合理的藥物治療是糖尿病管理的關鍵組成部分。實際上，這些方法可能會增加老年糖尿病患者額外的健康風險，如低血糖、不期望的體質量減輕、跌倒等。基于教育水平、飲食喜好、個性化目標和自我照顧能力而制定的醫學營養治療，已被證明有益于幫助老年糖尿病患者預防并降低以上風險[18]。
3.1 健康老年糖尿病患者的醫學營養治療
健康老年糖尿病患者的營養原則與年輕患者的相似，重在預防并發癥及其他共病的發生，但是并不強調過分減重。一項大型 Meta 分析顯示，年齡≥65 歲老年人全因死亡率與體質量指數（body mass index，BMI）呈 U 型曲線的關系，曲線的最低點在 24.0 kg/m2和 30.9 kg/m2之間，因此 BMI 在 24～31 kg/m2的老年人全因死亡風險較低[19]。另一項關于老年糖尿病人群中 BMI 與死亡風險關系的調查顯示，BMI<18 kg/m2與死亡風險增加顯著相關，且這種趨勢在年齡>75 歲老年人中更加明顯[20]。因此，維持一定的體質量是老年糖尿病患者醫學營養治療的一個重要目標。《中國糖尿病醫學營養指南（2013）》[21]和《中國 2 型糖尿病防治指南（2013）》[22]指出在限制總能量的前提下，合理分配營養素：每日攝入 144 kJ/kg 總能量，碳水化合物占 45%～60%，適當選擇低血糖指數食物；蛋白質的攝入量應為 1.0～1.3 g/（kg·d），以優質蛋白為主（魚、禽、瘦肉等）。ADA 建議每天攝入 3 g/1 000 kJ 膳食纖維，且不超過總主食的 l/3；適當服用鈣、維生素 D、維生素 B12 補充劑[23]。
3.2 生命終末期老年糖尿病患者的醫學營養治療
人群異質性大是生命終末期糖尿病管理的一大挑戰。建立個性化的管理計劃需要考慮患者的疾病階段、并發癥、多共病、預期壽命、藥物不良反應等因素。因此，整體健康狀態是設定個性化治療目標和方案的關鍵，其中低血糖風險是重點。腎功能受損、激素調節和反調節減慢、食欲和攝入量多變、多藥共用和腸道吸收功能減緩是引起低血糖的常見因素。有研究發現高齡、近期住院、多藥共用是嚴重低血糖強有力的預測因子[24]。另外，高血糖狀態也應得到足夠的重視，因為持續性高血糖增加了脫水、電解質異常、尿失禁、頭暈、跌倒和高血糖高滲綜合征等風險。“自由飲食”比“糖尿病飲食”更適合預期壽命有限的患者，能避免脫水、無意識的減重，很好地滿足能量和營養需求，更有益于血糖控制[25]。因此，終末期患者營養目標是預防低血糖，同時避免嚴重高血糖；綜合管理的目標需要著眼于提高舒適度（控制痛苦癥狀，避免脫水，避免急診、住院和入院），保證患者的尊嚴和生活質量，尊重患者拒絕治療和停止用藥的權利。
3.3 認知功能受損的老年糖尿病患者的醫學營養治療
高齡、糖尿病，特別是病程長的糖尿病，是認知功能受損的危險因素。研究表明認知功能測試得分與糖尿病自我管理的多個領域顯著相關，包括糖尿病特異性計算能力、糖尿病知識、胰島素調整技能、胰島素注射執行能力、藥物依從性、自我護理、自我血糖監測[26]。而且，認知功能障礙與糖尿病相關聯，而差的血糖控制會增強這種關聯[27]。認知功能障礙會影響患者的行為，如厭食、選擇不合適的食物及其他錯誤的管理行為。送餐服務、組餐、護理人員喂食等都可以協助糖尿病合并認知功能受損的患者規律進食。綜上所述，認知功能的變化可能不利于糖尿病自我管理。
銀杏、人參、B 族維生素、維生素 E、ω-3 脂肪酸、磷脂等多種膳食補充劑常被用于改善認知功能，但是其療效缺乏循證醫學證據，并且可能存在一些潛在不良反應或與其他藥物相互作用的危險。AC-1202（一種代謝成酮體的中鏈三酰甘油）是目前唯一可用于阿爾茨海默病的醫療食品，可充當神經元的能量源替代物。但是，一項對 152 例輕度至中度癡呆患者隨訪 90 d 的隨機對照試驗發現，與安慰劑相比，AC-1202 不能改善認知功能[28]。此外，多酚可能對癡呆具有保護作用，如抗炎、增強大腦血流量、修復局部內皮或直接保護神經元[29]。因此，到目前為止，無足夠的證據表明任何膳食補充劑能改善認知功能。
4 結語
衰老、糖尿病都會引起生理、認知、生活方式的改變，影響營養護理計劃的成功實施。因此，應該對老年糖尿病患者進行綜合營養評估，然后根據患者的具體情況，制定個性化的營養護理方案。營養評估不應局限于生物和醫學參數，也應充分考慮其他問題，如經濟狀況、社會地位、生活方式、認知功能、活動能力等。當患者的營養需求未能得到滿足時，臨床醫生還應考慮厭食癥、減少攝食的醫療因素、不安全的食物、社會支持缺乏這些可能的問題。必要時可讓患者服用營養補充劑或執行更自由的膳食計劃。總之，營養干預是老年糖尿病現代綜合管理的基石，應該嚴格執行并長期堅持；維持良好的營養狀況有助于實現血糖控制目標，減少并發癥，提高生活質量，延長預期壽命。