引用本文： 楊梓鈺, 廖曉陽, 張從勇, 羅娟. 成都市基層醫療機構診療量現狀及影響因素分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1153-1157. doi: 10.7507/1002-0179.201706036 復制
自 2009 年以來，隨著國家醫藥衛生體制改革（醫改）的全面推進，我國的醫療體系和全民醫保建設制度取得了長足的進步，新時期衛生與健康工作方針明確提出“以基層為重點”[1]。成都市將醫療資源合理配置作為重要改革內容，在分級診療制度建設上進行了探索和實踐。按照《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）要求，成都市以推動優質醫療資源縱向流動的緊密型醫聯體作為主要抓手，在全市范圍內全面開展分級診療制度建設。2013 年—2015 年連續 3 年實施基層醫療衛生機構標準化建設設備提升工程，累計財政投入 2.5 億元[2]，基層衛生服務的硬件明顯改善，服務功能進一步完善。根據世界衛生組織的建議，70%～80% 的疾病均可在基層醫療機構得到有效診治，但由于我國基層衛生服務體系建設不夠完善，居民就醫機構選擇盲目問題一直未能有效解決[3]。從國際經驗來看，分級診療制度主要是指門診分級診療，提升基層服務量的關鍵是提升門診服務能力，也是分級診療制度的關鍵環節[4]。本研究從調查基層服務量的角度，分析門診服務量的影響因素，為進一步提升基層服務能力和衛生行政部門決策提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—11 月對成都市全域（包括天府新區直管區、高新區、簡陽市）所有具有獨立法人資格的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院 2015 年度基本服務量情況進行調查。
1.2 研究方法
采用自行編制的《成都市基層醫療機構基本醫療服務能力現狀自評表》問卷，該問卷由成都市衛生和計劃生育委員會統一發放及回收，由各調查對象自填。該問卷是根據國家衛生和計劃生育委員會 2016 年制定的《社區衛生服務質量評價指南》[5]，結合成都市基層醫療服務具體情況進行改進，并由專家討論、定點試用后制定而成。其內容涉及人力資源、服務量及科室設置等內容。醫師日均擔負診療人次=報告期內診療人次數/同期平均執業（助理）醫師數/同期工作日數，其中 2015 年的同期工作期數為 250 個工作日。
1.3 質量控制
對所調查的鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心相關人員詳細說明調查的意義和要求；對參加調查相關人員進行培訓，掌握本次調查的目的和調查方法；對填寫好的調查表及時復核、補缺、補漏，并抽取 5% 的樣本進行復調，一致率要達到 90% 以上。
1.4 統計學方法
統計軟件采用 SPSS 24.0。計量資料采用中位數及四分位數間距進行統計描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；變量間相關性分析采用 Spearman 秩相關性分析。門診量影響因素探討，將門診量經對數轉換后采用多重線性回歸進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
此次調查共涉及成都市 22 個區（市）縣，包含高新區和天府新區直管區，共有 390 個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，剔除門診量及醫師漏填問卷，表 1 有效填報問卷 378 份；表 2～4 剔除科室設置有缺失的問卷，社區衛生服務中心共 114 份有效問卷，鄉鎮衛生院為 234 份。
2.1 2015 年成都市基層醫療機構服務量情況
成都市 2015 年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的全年門診診療量中位數分別為 60 493、31 374 人次，醫師平均服務人口中位數分別為 40 290、24 420 人，社區衛生服務中心診療量及醫師平均服務人口約為鄉鎮衛生院的 2 倍，但醫師日均診療人次差異不大。社區全科醫師日均診療人次為 12.22 人次，高于鄉鎮衛生院的 8.16 人次，診療人次差異較大。見表 1。
表1
成都市基層機構不同科室診療人次
2.2 成都市基層醫療機構門診量影響因素分析
2.2.1 單因素分析 社區衛生服務中心是否設置有內科、婦科、康復科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、手術室可能是門診量影響因素（P<0.05），鄉鎮衛生院是否設置外科、婦科、兒科、康復科、口腔科、手術室對門診量可能有影響（P<0.05），見表 2。無論是社區衛生服務中心還是鄉鎮衛生院，其臨床醫師數、全科醫師數、高級醫師數、中級醫師數、初級醫師數、注冊護士數、中級護士數、住院病床數、中西藥品種數、服務人口數均與門診診療量相關（P<0.05），可能影響門診診療量，見表 3。
表2
成都市基層醫療機構不同科室設置的門診量比較（人次）
表3
成都市基層醫療機構門診量相關因素的相關性分析
2.2.2 多因素分析 通過單因素分析得知影響門診量的因素較多。選取單因素分析中可能為門診量影響因素的指標（P<0.10），進一步采用多重線性回歸分析的方法分析門診量的影響因素。將門診量對數化后滿足多重線性回歸的條件，故以 ln 門診量為因變量，單因素分析中（表 2、3）P<0.10 的變量作為自變量，納入線性回歸分析，變量篩選采用逐步篩選法。結果顯示，社區衛生服務中心中級醫師越多，門診量越高（P<0.05）。鄉鎮衛生院中有口腔科的醫療機構比無口腔科的醫療機構門診量高（P<0.05）；初級醫師越多、病床數越多、服務人口數越多，門診量越高（P<0.05），其中住院病床對門診量的影響最大，其次為服務人口。見表 4。
表4
成都市基層醫療機構門診量影響多因素分析
3 討論
當前的醫療衛生體制和醫療保障制度并未對患者的就醫選擇權進行一定的限制，結果是至少有 1/3 的患者，其衛生服務需求遠超過實際的衛生服務需要，也就是“小病大醫”[6]。2015 年四川省居民人均就診 5.5 次[7]，但醫院承擔了大量的普通門診資源，基層就診比率低。2015 年全國基層醫療衛生機構調查也顯示基層門急診量絕對值和占全國門急診總量的比例呈下降趨勢[8]。此次調查顯示成都市 2015 年鄉鎮衛生院年急診量中位數為 547 人次，社區衛生服務中心為 103 人次。急診科急診量占比低，但急診急救能力事關生命安全，尤其是對于農村居民而言，鄉鎮衛生院為其患病后第一接觸點，但本研究顯示成都市仍有 60 個鄉鎮衛生院未設置急診科，健全鄉鎮衛生院急診科建設對于提高基層能力建設至關重要。成都市 2015 年社區中醫醫師日均診療中位數為 4.82 人次，明顯低于鄉鎮衛生院的 6.17 人次，且門診量占比也明顯低于鄉鎮，說明鄉鎮居民對中醫需求更大。民眾更習慣于用中醫藥解決一些常見病如輕度中暑、腰背酸痛等，基層尤其是鄉鎮應推廣中醫適宜技術，增加民眾的信任，使患者更多地分流到基層。據統計 2015 年我國平均每個社區衛生服務中心年診療量 6.4 萬人次，醫師日均擔負診療 16.3 人次，鄉鎮衛生院醫師日均擔負診療 9.6 人次[9]。成都市社區衛生服務中心為 14.41 人次，低于全國水平，而鄉鎮衛生院為 13.29 人次，高于全國平均水平，成都市醫院資源豐富，社區居民選擇范圍更廣，政府更應積極引導社區居民合理就醫，在提升基層診療服務時應對社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院資源配置實行不同對策，滿足不同居民需求，促進分級診療實施。
隨著醫改逐步深化，新形勢下醫療服務需求變化，基層醫療機構在門診的診室設置和門診服務能力上都需要不斷適應形勢的變化。我國基層醫療機構面臨的問題主要集中在醫療設備簡陋、醫療費用偏高以及群眾對基層醫療機構服務能力認同度不高等問題上[10]。現階段三級醫院門診量仍占主體，醫療資源過多地集中于三級醫院，嚴重地制約了分級診療服務機制的效能發揮[11]。落實分級診療制度對基層醫療機構的服務能力提出了更高的要求。此次調查顯示鄉鎮衛生院口腔科建設、初級醫師數、病床數和服務人口數對門診量的影響具有統計學意義。社區衛生服務中心中級醫師數量與門診量相關，說明社區高職稱占比有助于提高門診量，社區居民更希望由高技術職稱的醫師診治。政府在進行資源配置時應更加重視其公平性和合理性。研究顯示，西部地區基層醫療機構床位配置的漲幅顯著，但絕對值最低，且公平性最差[12]。目前城市口腔衛生資源過剩，牙科診所競爭激烈，而廣大農村地區口腔衛生資源嚴重不足。隨著居民生活水平的不斷提高，齲齒、牙周病等發病率也不斷提高，建立口腔科、引進口腔全科醫師成為滿足基層人民就醫新的需求[13]，鄉鎮衛生院的科室設置與其功能定位密切相關，并直接影響其服務水平[14]。在基層門診科室設置方面，從國際經驗來看應以全科為主，社區衛生服務機構、村衛生室門診科室必須設置全科醫學科并作為門診服務的主體科室[2]；鄉鎮衛生院也應設置全科醫學科，加強全科醫學科建設，加大全科醫師培養力度，逐漸形成以全科醫生為主體的基層醫療隊伍。此次調查顯示成都市仍有 53 個鄉鎮衛生院未設置全科科室，但社區衛生服務中心設置率較好。從各國實踐來看，初級全科醫療做得越好，整體醫療服務的效率和可及性也越好[15]。此次調查由于僅調查了成都市，樣本量較小，在進行影響因素分析時可能存在偏倚。
新醫改后成都市基層醫療機構服務的軟硬件均得到明顯改善，但對基層衛生資源合理利用的具體措施、途徑、基層醫改政策還需進一步完善。尤其是衛生人員的結構優化和利用，以提升基層服務能力、服務量，引導居民合理就醫，實現分級診療。
自 2009 年以來，隨著國家醫藥衛生體制改革（醫改）的全面推進，我國的醫療體系和全民醫保建設制度取得了長足的進步，新時期衛生與健康工作方針明確提出“以基層為重點”[1]。成都市將醫療資源合理配置作為重要改革內容，在分級診療制度建設上進行了探索和實踐。按照《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）要求，成都市以推動優質醫療資源縱向流動的緊密型醫聯體作為主要抓手，在全市范圍內全面開展分級診療制度建設。2013 年—2015 年連續 3 年實施基層醫療衛生機構標準化建設設備提升工程，累計財政投入 2.5 億元[2]，基層衛生服務的硬件明顯改善，服務功能進一步完善。根據世界衛生組織的建議，70%～80% 的疾病均可在基層醫療機構得到有效診治，但由于我國基層衛生服務體系建設不夠完善，居民就醫機構選擇盲目問題一直未能有效解決[3]。從國際經驗來看，分級診療制度主要是指門診分級診療，提升基層服務量的關鍵是提升門診服務能力，也是分級診療制度的關鍵環節[4]。本研究從調查基層服務量的角度，分析門診服務量的影響因素，為進一步提升基層服務能力和衛生行政部門決策提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—11 月對成都市全域（包括天府新區直管區、高新區、簡陽市）所有具有獨立法人資格的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院 2015 年度基本服務量情況進行調查。
1.2 研究方法
采用自行編制的《成都市基層醫療機構基本醫療服務能力現狀自評表》問卷，該問卷由成都市衛生和計劃生育委員會統一發放及回收，由各調查對象自填。該問卷是根據國家衛生和計劃生育委員會 2016 年制定的《社區衛生服務質量評價指南》[5]，結合成都市基層醫療服務具體情況進行改進，并由專家討論、定點試用后制定而成。其內容涉及人力資源、服務量及科室設置等內容。醫師日均擔負診療人次=報告期內診療人次數/同期平均執業（助理）醫師數/同期工作日數，其中 2015 年的同期工作期數為 250 個工作日。
1.3 質量控制
對所調查的鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心相關人員詳細說明調查的意義和要求；對參加調查相關人員進行培訓，掌握本次調查的目的和調查方法；對填寫好的調查表及時復核、補缺、補漏，并抽取 5% 的樣本進行復調，一致率要達到 90% 以上。
1.4 統計學方法
統計軟件采用 SPSS 24.0。計量資料采用中位數及四分位數間距進行統計描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；變量間相關性分析采用 Spearman 秩相關性分析。門診量影響因素探討，將門診量經對數轉換后采用多重線性回歸進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
此次調查共涉及成都市 22 個區（市）縣，包含高新區和天府新區直管區，共有 390 個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，剔除門診量及醫師漏填問卷，表 1 有效填報問卷 378 份；表 2～4 剔除科室設置有缺失的問卷，社區衛生服務中心共 114 份有效問卷，鄉鎮衛生院為 234 份。
2.1 2015 年成都市基層醫療機構服務量情況
成都市 2015 年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的全年門診診療量中位數分別為 60 493、31 374 人次，醫師平均服務人口中位數分別為 40 290、24 420 人，社區衛生服務中心診療量及醫師平均服務人口約為鄉鎮衛生院的 2 倍，但醫師日均診療人次差異不大。社區全科醫師日均診療人次為 12.22 人次，高于鄉鎮衛生院的 8.16 人次，診療人次差異較大。見表 1。
表1
成都市基層機構不同科室診療人次
2.2 成都市基層醫療機構門診量影響因素分析
2.2.1 單因素分析 社區衛生服務中心是否設置有內科、婦科、康復科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、手術室可能是門診量影響因素（P<0.05），鄉鎮衛生院是否設置外科、婦科、兒科、康復科、口腔科、手術室對門診量可能有影響（P<0.05），見表 2。無論是社區衛生服務中心還是鄉鎮衛生院，其臨床醫師數、全科醫師數、高級醫師數、中級醫師數、初級醫師數、注冊護士數、中級護士數、住院病床數、中西藥品種數、服務人口數均與門診診療量相關（P<0.05），可能影響門診診療量，見表 3。
表2
成都市基層醫療機構不同科室設置的門診量比較（人次）
表3
成都市基層醫療機構門診量相關因素的相關性分析
2.2.2 多因素分析 通過單因素分析得知影響門診量的因素較多。選取單因素分析中可能為門診量影響因素的指標（P<0.10），進一步采用多重線性回歸分析的方法分析門診量的影響因素。將門診量對數化后滿足多重線性回歸的條件，故以 ln 門診量為因變量，單因素分析中（表 2、3）P<0.10 的變量作為自變量，納入線性回歸分析，變量篩選采用逐步篩選法。結果顯示，社區衛生服務中心中級醫師越多，門診量越高（P<0.05）。鄉鎮衛生院中有口腔科的醫療機構比無口腔科的醫療機構門診量高（P<0.05）；初級醫師越多、病床數越多、服務人口數越多，門診量越高（P<0.05），其中住院病床對門診量的影響最大，其次為服務人口。見表 4。
表4
成都市基層醫療機構門診量影響多因素分析
3 討論
當前的醫療衛生體制和醫療保障制度并未對患者的就醫選擇權進行一定的限制，結果是至少有 1/3 的患者，其衛生服務需求遠超過實際的衛生服務需要，也就是“小病大醫”[6]。2015 年四川省居民人均就診 5.5 次[7]，但醫院承擔了大量的普通門診資源，基層就診比率低。2015 年全國基層醫療衛生機構調查也顯示基層門急診量絕對值和占全國門急診總量的比例呈下降趨勢[8]。此次調查顯示成都市 2015 年鄉鎮衛生院年急診量中位數為 547 人次，社區衛生服務中心為 103 人次。急診科急診量占比低，但急診急救能力事關生命安全，尤其是對于農村居民而言，鄉鎮衛生院為其患病后第一接觸點，但本研究顯示成都市仍有 60 個鄉鎮衛生院未設置急診科，健全鄉鎮衛生院急診科建設對于提高基層能力建設至關重要。成都市 2015 年社區中醫醫師日均診療中位數為 4.82 人次，明顯低于鄉鎮衛生院的 6.17 人次，且門診量占比也明顯低于鄉鎮，說明鄉鎮居民對中醫需求更大。民眾更習慣于用中醫藥解決一些常見病如輕度中暑、腰背酸痛等，基層尤其是鄉鎮應推廣中醫適宜技術，增加民眾的信任，使患者更多地分流到基層。據統計 2015 年我國平均每個社區衛生服務中心年診療量 6.4 萬人次，醫師日均擔負診療 16.3 人次，鄉鎮衛生院醫師日均擔負診療 9.6 人次[9]。成都市社區衛生服務中心為 14.41 人次，低于全國水平，而鄉鎮衛生院為 13.29 人次，高于全國平均水平，成都市醫院資源豐富，社區居民選擇范圍更廣，政府更應積極引導社區居民合理就醫，在提升基層診療服務時應對社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院資源配置實行不同對策，滿足不同居民需求，促進分級診療實施。
隨著醫改逐步深化，新形勢下醫療服務需求變化，基層醫療機構在門診的診室設置和門診服務能力上都需要不斷適應形勢的變化。我國基層醫療機構面臨的問題主要集中在醫療設備簡陋、醫療費用偏高以及群眾對基層醫療機構服務能力認同度不高等問題上[10]。現階段三級醫院門診量仍占主體，醫療資源過多地集中于三級醫院，嚴重地制約了分級診療服務機制的效能發揮[11]。落實分級診療制度對基層醫療機構的服務能力提出了更高的要求。此次調查顯示鄉鎮衛生院口腔科建設、初級醫師數、病床數和服務人口數對門診量的影響具有統計學意義。社區衛生服務中心中級醫師數量與門診量相關，說明社區高職稱占比有助于提高門診量，社區居民更希望由高技術職稱的醫師診治。政府在進行資源配置時應更加重視其公平性和合理性。研究顯示，西部地區基層醫療機構床位配置的漲幅顯著，但絕對值最低，且公平性最差[12]。目前城市口腔衛生資源過剩，牙科診所競爭激烈，而廣大農村地區口腔衛生資源嚴重不足。隨著居民生活水平的不斷提高，齲齒、牙周病等發病率也不斷提高，建立口腔科、引進口腔全科醫師成為滿足基層人民就醫新的需求[13]，鄉鎮衛生院的科室設置與其功能定位密切相關，并直接影響其服務水平[14]。在基層門診科室設置方面，從國際經驗來看應以全科為主，社區衛生服務機構、村衛生室門診科室必須設置全科醫學科并作為門診服務的主體科室[2]；鄉鎮衛生院也應設置全科醫學科，加強全科醫學科建設，加大全科醫師培養力度，逐漸形成以全科醫生為主體的基層醫療隊伍。此次調查顯示成都市仍有 53 個鄉鎮衛生院未設置全科科室，但社區衛生服務中心設置率較好。從各國實踐來看，初級全科醫療做得越好，整體醫療服務的效率和可及性也越好[15]。此次調查由于僅調查了成都市，樣本量較小，在進行影響因素分析時可能存在偏倚。
新醫改后成都市基層醫療機構服務的軟硬件均得到明顯改善，但對基層衛生資源合理利用的具體措施、途徑、基層醫改政策還需進一步完善。尤其是衛生人員的結構優化和利用，以提升基層服務能力、服務量，引導居民合理就醫，實現分級診療。
