引用本文： 趙茜, 劉齊榮, 代華, 周莉萍. 成都市城鄉基層醫療機構住院醫療服務對比分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1162-1167. doi: 10.7507/1002-0179.201706190 復制
提升基層醫療機構服務能力是貫徹國家新一輪醫藥衛生體制改革（醫改）“保基本、強基層、建機制”的基本方針[1]，有效推進“分級診療”制度[2]的重要舉措。住院醫療服務是基層醫療機構提供的衛生服務中的重要組成部分，是反映醫療機構醫療服務水平的重要指標[3]。然而，與當前三級甲等醫院住院醫療飽和的現狀相比，基層醫療機構住院服務使用效率不足。因此，我們對成都市基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）住院服務進行問卷調查，了解其醫療資源配置現狀，分析住院醫療服務體系的分布、構成和服務等；為進一步優化本地區基層醫療資源配置，提高基層醫療衛生服務能力提供決策依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—11 月，對成都市 22 個區（市）縣（包括天府新區直管區、高新區、簡陽市在內）的共 390 個基層醫療機構進行問卷普查；其中，社區衛生服務中心 119 個，鄉鎮衛生院 271 個。
1.2 研究方法
1.2.1 問卷設計 采用自行編制的《成都市基層醫療機構基本醫療服務能力自評問卷》進行原始數據采集。該問卷以國家衛生和計劃生育委員會 2016 年制定的《社區衛生服務質量評價指南》[4]為藍本，結合成都市基層醫療服務情況進行部分項目調整和細化，有較好的可信度、科學性和實用性。
1.2.2 數據采集 將問卷由專人下發至被調查單位，要求被調查單位統計其 2015 年 1 月 1 日—12 月 31 日的各項數據，核實并分項填寫至問卷相應條目中。對所調查的各區（市）縣衛生和計劃生育部門相關人員、基層醫療機構負責人詳細說明本次調查的意義和要求，并對問卷填報人員和數據統計人員進行統一培訓，以保證數據的真實完整。
1.2.3 質量控制 項目組派專人對填寫好的問卷進行形式審查，避免數據缺漏；對不符合邏輯的數據調取其原始數據進行反復核實。此外，本次調查隨機抽取一部分問卷，組織專家進行抽檢復核，數據正確率要求達到 90% 以上；被抽取的 24 家受訪機構（6.15%，24/390）所有問卷全部合格。
1.3 統計學方法
數據采用雙人雙錄法錄入計算機，并交叉比對。采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。對非正態分布計量資料的描述采用中位數，對正態分布計量資料的描述采用平均數，對計數資料的描述采用構成比。因本次調查為普查，在進行成都市 2015 年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院間的比較時采用實際數據相比，不進行統計推斷。將住院服務人次根據其四分位數轉為等級資料，其影響因素分析采用單因素 logistic 和多因素 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其95% 置信區間（confidence interval，CI），檢驗水準 α=0.05。
2 結果
成都市轄區內共有 390 家基層醫療機構，有部分機構未開展基本醫療服務，有部分機構合并或托管。本次調查核實并刪除重復填報的數據后，實際收到的有效問卷共 379 份，其中來自社區衛生服務中心的 117 份，來自鄉鎮衛生院的 262 份。
2.1 成都市基層醫療機構住院醫療服務開展情況
379 個基層醫療機構中，開展住院服務的共 315 個（83.11%）。96.18%（252/262）的鄉鎮衛生院和 53.84%（63/117）社區衛生服務中心開展了住院醫療服務，鄉鎮衛生院住院醫療服務開展率高于社區衛生服務中心。
2.2 成都市基層醫療機構住院醫療服務醫療保險（醫保）覆蓋情況
在開展住院服務的基層醫療機構中，98.41% 的社區衛生服務中心開通了住院醫保服務，略高于鄉鎮衛生院的 90.87%；分別有 23.81% 的社區衛生服務中心和 18.25% 的鄉鎮衛生院開展了單病種臨床路徑，開展率均低。見表 1。
表1
2015 年成都市基層醫療機構住院醫療服務醫保覆蓋情況 [個（%）]
2.3 成都市基層醫療機構特殊住院醫療服務項目開展情況
成都市社區衛生服務中心開展臨終關懷病房、老年養護病房、家庭病床等功能細化的特殊住院醫療服務項目的比例（17.46%、14.29%、17.46%）遠高于鄉鎮衛生院（3.57%、4.36%、7.54%）。見表 2。
表2
2015 年成都市基層醫療機構特殊住院醫療服務項目開展情況 [個（%）]
2.4 成都市基層醫療機構住院服務利用情況
鄉鎮衛生院 2015 年提供的住院服務總人次數是社區衛生服務中心的 5.09 倍；平均到各醫療機構，每個鄉鎮衛生院 2015 年提供的住院服務人次數是社區衛生服務中心的 1.27 倍；平均每 1 萬居民 2015 年享受住院醫療服務次數，鄉鎮衛生院是社區衛生服務中心的 3.01 倍；鄉鎮衛生院每位醫生承擔的住院服務量是社區衛生服務中心的 2.87 倍；鄉鎮衛生院住院收治病種數較社區衛生服務中心少，而病床使用率遠高于后者。見表 3。
表3
2015 年成都市基層醫療機構住院服務使用情況 [
（M）]
2.5 成都市基層醫療機構住院服務量與資源配置情況相關性分析
住院服務量非正態分布且無法轉換為正態分布資料，將其按四分位數轉變為等級資料：0 表示<830 人次，1 表示≥830 人次且<1 475 人次，2 表示≥1 475 人次且<2 788人次，3 表示≥2 788 人次。
2.5.1 單因素回歸分析 結果顯示住院服務量與住院床位數、臨床醫師人數、護師人數、中級以上職稱醫護人數、藥事及醫技人員數、基本醫療服務數等因素呈正相關；在服務人口≤7 萬人及醫療機構面積≥2 000 m2 的情況下，住院服務量與服務人口、醫療機構建筑面積呈正相關。見表 4。
表4
成都市基層醫療機構住院服務人次單因素 logistic 回歸
2.5.2 多因素分析 將上述影響因素進行多因素回歸，結果顯示住院服務數與服務人口數（≤10 萬人情況下）、住院床位數、藥品數、醫技人員數呈正相關關系。見表 5。
表5
成都市基層醫療機構住院服務人次多因素 logistic 回歸
3 討論
在預防急診就醫、預防住院事件、避免不必要的住院醫療從而降低總體醫療費用上，公立基層醫療機構比其他所有制的基層醫療機構更有效率[5]；因此，本研究在成都市轄區內 390 個公立基層醫療機構中進行普查。共回收有效問卷 379 份，占 97.18%，其中社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院有效問卷回收率分別為 98.32%（117/119）、96.68%（262/271），調查結果具有充分的代表性。
在受訪的基層醫療機構中，83.11%（315/379）開設了住院醫療服務，說明住院醫療服務是我國基層醫療服務的重要組成部分。以美國、英國、澳大利亞為代表的國外基層醫療機構僅以門診服務為主，輔以少量入戶診療，基本不開展住院醫療，因此住院服務的廣泛開展是我國基層醫療機構獨有特點。國務院對基層醫療衛生機構的服務功能定位是：“為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”[2]，因此住院醫療服務是我國基層衛生機構實現其功能的重要組成部分。所以，提升基層住院醫療服務水平對提高我國基層衛生服務能力至關重要。同時，隨著醫改深入，人均住院治療次數有下降趨勢，但住院次均費用升高[6]，即住院醫療服務的重點會逐漸向較重、較復雜、較多合并癥的方向傾斜，這要求基層醫療機構必需順應醫改形勢，在住院醫療服務方面作出調整。
本調查發現，成都市農村基層醫療機構（鄉鎮衛生院）住院醫療服務開展率為 96.18%（252/262），遠高于城市基層醫療機構（社區衛生服務中心）的 53.84%（63/117）。這可能與農村地區人口分布較為分散，綜合型大型醫院缺乏有關。根據我國醫療機構的分布現狀，三級醫院均設置于人口較為密集的城市地區；二級醫療機構主要包括農村地區縣級醫院和部分城市二級醫院；基層醫療機構則包括城市的社區衛生服務中心和農村的鄉鎮衛生院[2]；因此，農村居民可選擇的醫療服務機構較為有限。對于生活在縣城以外的農村患者，最為便捷的就醫渠道為鄉鎮衛生院；因此，農村地區基層醫療機構住院服務比例較高是與居民就醫需求相適應的。同時，提高基層醫療機構住院服務的效率和水平，對農村基層醫療機構整體服務能力的提高尤為重要。
成都市基層醫療機構的住院服務醫保覆蓋率達 92.38%（291/315）；其中，城市社區衛生服務中心略高于農村鄉鎮衛生院（98.41%、90.87%），說明成都市基層醫療機構整體醫保覆蓋率較高，有利于減輕居民醫療費用負擔，保障居民基本健康需求。醫保相關政策的實施提升了參合農民在基層醫療機構的住院服務利用率[7]。在醫療資源相對貧乏的農村，居民需住院治療時當地鄉鎮衛生院無疑是最佳選擇。這不但能保證門診-住院治療的連續性、出院醫囑的可行性，也能降低患者及家屬在就醫過程中的路費食宿花銷、方便家屬陪護，從而降低因疾病而產生的社會整體支出。因此，農村地區基層醫療機構住院醫療的醫保覆蓋率應進一步提高。
單病種付費是通過疾病診斷分類科學地制定出某種疾病的定額償付標準，社保機構據該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用；既避免了醫療單位濫用、重復和分解醫療服務項目，防止醫院小病大治，又保證了醫療服務質量[8]。這是我國醫療改革過程中，為控制醫療費用不合理增長、促進各級醫療機構間治療方案“同質性”而推行的一項醫保結算措施。單病種臨床路徑的開展是實行規范化診治的重要舉措，是實現醫保單病種付費的必要條件。本調查顯示，成都市開展單病種臨床路徑的基層醫療機構不足 1/4，目前在成都市廣泛開展醫保單病種付費在操作上仍有困難。而新醫改以來新型農村合作醫療（新農合）政策的不斷調整和變化，一方面減輕了農民醫療負擔；另一方面，醫療費用持續上漲趨勢仍存在[9]。這表明，隨著成都市醫保的全面覆蓋，需在基層醫療機構盡快推行以單病種付費為主的醫保支付手段改革；這樣才能促進各級醫療機構之間實現疾病診療的同質化，促使常見簡單疾病的診治向基層分流，促進分級診療；從而在減輕居民醫療負擔的同時，合理控制醫療費用增長，避免醫療費用的不合理支出。
隨著我國醫療事業的發展，住院醫療服務出現針對性增強、功能細化的趨勢，這一點在基層醫療機構尤為明顯。國務院對基層醫療衛生機構的服務功能定位是：“為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”[2]。因此，在基層醫療機構設置針對晚期腫瘤患者的“臨終關懷病房”、針對老年病患者設置的“老年養護病房”和針對就醫不便的患者設置的“家庭病床”服務，不但與基層醫療機構的功能定位相契合，也促進了醫護團隊的專業化，有利于醫療資源利用效率的提高和患者就醫體驗的提升。總體而言，成都市基層醫療機構開展上述特殊住院醫療服務項目的比率較低（6.35%～9.52%），尚不足 10%。社區衛生服務中心住院服務細化的程度略高于鄉鎮衛生院，但仍遠低于我國發達地區水平[10]。因此，為了提高成都市基層醫療機構住院服務的專業化水平，為了使住院醫療服務更有針對性、更有效率，應大力推進基層醫療服務的分工細化，在有條件的基層醫療機構率先開展特殊住院醫療服務，然后以點帶面地推進全域基層醫療單位住院服務的功能細化。
本研究顯示，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院 2015 年提供住院醫療服務總數分別為 103 912 人次和 529 611 人次；就各機構年平均住院醫療服務量和每萬居民平均每年住院醫療服務使用量而言，農村鄉鎮衛生院也遠高于城市社區衛生服務中心。分析其原因如下：① 因醫療資源分布不平衡、經濟發展水平差異及健康理念不同，農村地區居民較少進行規律的健康體檢，且出現不適時若不影響工作則較少尋求醫療幫助，因此一旦就醫往往病情較重，更傾向于需要住院治療。有調查顯示，農村居民的醫療費用具有明顯聚集性；基層醫療薄弱的地區居民更容易產生高醫療費用[11]；在人口量相似的區域中，社區衛生中心設置的密度越大，對發生住院醫療的預防效果也越好[12]。② 農村地區住院服務比重較高可能與新農合醫保報銷政策有關。根據目前新農合保險報銷政策，患者在門診就醫，保險支付比例為 40%，而對住院治療的支付比例為 60%～80%；因此，患者出于避免奔波和經濟的考慮可能更傾向于選擇住院治療。③ 參照新近發表的江蘇省相關數據，城鄉居民整體住院醫療量持平，甚至城市略高于農村[13]。我國統計局 2015 年發布的數據也顯示：城市每萬人醫療機構床位數 82.70 張，是農村地區（37.15 張）的 2 倍以上[14]。正是由于城市地區除社區衛生服務中心以外還有相當多的二級、三級醫院分擔了住院醫療，而在絕大多數農村地區除鄉鎮衛生院以外僅地處縣城中心城區的“縣人民醫院”或“縣中醫醫院”（屬二級醫療機構）可提供住院醫療，選擇相對較少，因此農村基層醫療機構承擔了更多的住院醫療服務。所以，農村地區基層醫療機構在進行資源配置時應更多考慮到住院醫療量較大的實際需求，特別是在場地設置、功能規劃、設備采購、人員分配時。
成都市城市社區衛生服務中心的住院床位設置數量過多，利用效率不足（床位使用率僅 22.47%）；這可能與城市地區三級醫療機構集中，住院服務供給較充足有關。因此，成都市在設置社區衛生中心時應充分考慮上述實際情況，一方面控制社區住院床位的設置數量，一方面疏通基層醫療機構與各級醫院之間的轉診通道，使術后患者和輕癥患者盡早回到社區基層醫療機構治療。調動基層住院床位資源使其得到充分利用既可以緩解三級醫院住院床位緊張的矛盾、合理控制社會總體醫療支出，而且就近住院為患者及其家屬提供了方便，也使基層全科醫生對患者的持續管理成為可能。
鄉鎮衛生院平均每名醫生 2015 年承擔的住院服務量約為城市社區衛生服務中心醫生的 3 倍 [分別為 234.57、81.74 住院人次/（年·醫生）]，根據 2015 年國家統計局發布的數據（鄉鎮衛生院住院患者平均住院日 6.4 d，社區衛生服務中心 9.7 d）[14]，按每年 365 d 計算，鄉鎮衛生院每位醫生平均每天管理 4.11 例住院患者，而社區衛生中心每位醫生平均每天管理 2.19 例住院患者，前者是后者工作量的 2 倍。即便考慮到社區衛生服務中心住院患者病種數多于鄉鎮衛生院、治療難度可能稍大的因素，鄉鎮衛生院平均每位醫生的住院醫療工作量仍高于社區衛生服務中心；因此，成都市基層醫療機構住院醫療服務人均工作量仍呈現出農村重于城市的特點。醫生的工作強度是影響醫療質量和醫療安全的重要因素；平均每床位的醫療人員數目與患者 30 d 內再住院率成反比[15]。針對農村基層衛生機構住院醫師資源較缺乏的現狀，應擴充醫務人員編制，在人力資源配置時考慮本地特點，適當向住院醫療傾斜，在提高效率的同時也保證醫療安全。
對于住院服務利用率的影響因素，應從患者因素和醫療機構設置 2 個方面進行分析。患者因素方面，湖北孝感市的調查研究發現，住院服務利用率的影響因素為性別、慢性病、年齡、婚姻狀況、受教育程度、活動能力、家庭年均人收入[16]。為研究基層醫療機構設置對住院服務的影響，我們先對可能的影響因素進行單因素回歸分析，篩選出可能相關的變量；然后針對上述變量進行多因素回歸分析，印證確實與住院服務量相關的因素。顯然，隨著基層醫療機構設置住院床位數的增加，其住院服務數量也增加；同時，住院服務量也與醫療機構配備藥品的數量和人員數目成正比。可見，基層醫療機構住院服務能力的提高有賴于硬件設施（床位、藥品）和軟件（人才）的全面提升。值得注意的是，在醫療機構服務人口數低于 10 萬人的情況下，住院服務量與服務人口數呈正相關；而隨著服務人口數進一步提高，住院服務量并未進一步增加。此規律對基層醫療機構的設置規劃有一定指導作用：就住院醫療服務而言，為每 10 萬名居民設置 1 個基層醫療機構較為合理；更多的居民數量可能超出基層醫療機構的服務能力，導致就醫困難。
綜上所述，成都市基層醫療機構的住院服務存在明顯城鄉差異。住院醫療量農村高于城市，醫保覆蓋率城市高于農村，有針對性的特殊住院服務項目的開展城市優于農村，住院床位利用效率農村高于城市，住院醫療服務強度農村較城市大，兩者實行單病種臨床路徑的比率均低。因此，在設置基層醫療機構時應充分考慮上述城鄉差異，在城市社區衛生服務中心加強住院醫療績效管理、鼓勵三級醫療機構之間上下轉診、提高住院床位使用效率；在農村鄉鎮衛生院應根據服務人數合理配置住院床位和醫務人員，提高醫保覆蓋率，鼓勵開展針對性更強的特殊住院醫療服務種類；城鄉基層醫療機構都應繼續推行單病種臨床路徑管理，促進各級醫療機構間實現診療同質化，為未來全面推行醫保單病種付費做好準備，在滿足居民住院醫療需求的同時合理控制醫療費用增長。
提升基層醫療機構服務能力是貫徹國家新一輪醫藥衛生體制改革（醫改）“保基本、強基層、建機制”的基本方針[1]，有效推進“分級診療”制度[2]的重要舉措。住院醫療服務是基層醫療機構提供的衛生服務中的重要組成部分，是反映醫療機構醫療服務水平的重要指標[3]。然而，與當前三級甲等醫院住院醫療飽和的現狀相比，基層醫療機構住院服務使用效率不足。因此，我們對成都市基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）住院服務進行問卷調查，了解其醫療資源配置現狀，分析住院醫療服務體系的分布、構成和服務等；為進一步優化本地區基層醫療資源配置，提高基層醫療衛生服務能力提供決策依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—11 月，對成都市 22 個區（市）縣（包括天府新區直管區、高新區、簡陽市在內）的共 390 個基層醫療機構進行問卷普查；其中，社區衛生服務中心 119 個，鄉鎮衛生院 271 個。
1.2 研究方法
1.2.1 問卷設計 采用自行編制的《成都市基層醫療機構基本醫療服務能力自評問卷》進行原始數據采集。該問卷以國家衛生和計劃生育委員會 2016 年制定的《社區衛生服務質量評價指南》[4]為藍本，結合成都市基層醫療服務情況進行部分項目調整和細化，有較好的可信度、科學性和實用性。
1.2.2 數據采集 將問卷由專人下發至被調查單位，要求被調查單位統計其 2015 年 1 月 1 日—12 月 31 日的各項數據，核實并分項填寫至問卷相應條目中。對所調查的各區（市）縣衛生和計劃生育部門相關人員、基層醫療機構負責人詳細說明本次調查的意義和要求，并對問卷填報人員和數據統計人員進行統一培訓，以保證數據的真實完整。
1.2.3 質量控制 項目組派專人對填寫好的問卷進行形式審查，避免數據缺漏；對不符合邏輯的數據調取其原始數據進行反復核實。此外，本次調查隨機抽取一部分問卷，組織專家進行抽檢復核，數據正確率要求達到 90% 以上；被抽取的 24 家受訪機構（6.15%，24/390）所有問卷全部合格。
1.3 統計學方法
數據采用雙人雙錄法錄入計算機，并交叉比對。采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。對非正態分布計量資料的描述采用中位數，對正態分布計量資料的描述采用平均數，對計數資料的描述采用構成比。因本次調查為普查，在進行成都市 2015 年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院間的比較時采用實際數據相比，不進行統計推斷。將住院服務人次根據其四分位數轉為等級資料，其影響因素分析采用單因素 logistic 和多因素 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其95% 置信區間（confidence interval，CI），檢驗水準 α=0.05。
2 結果
成都市轄區內共有 390 家基層醫療機構，有部分機構未開展基本醫療服務，有部分機構合并或托管。本次調查核實并刪除重復填報的數據后，實際收到的有效問卷共 379 份，其中來自社區衛生服務中心的 117 份，來自鄉鎮衛生院的 262 份。
2.1 成都市基層醫療機構住院醫療服務開展情況
379 個基層醫療機構中，開展住院服務的共 315 個（83.11%）。96.18%（252/262）的鄉鎮衛生院和 53.84%（63/117）社區衛生服務中心開展了住院醫療服務，鄉鎮衛生院住院醫療服務開展率高于社區衛生服務中心。
2.2 成都市基層醫療機構住院醫療服務醫療保險（醫保）覆蓋情況
在開展住院服務的基層醫療機構中，98.41% 的社區衛生服務中心開通了住院醫保服務，略高于鄉鎮衛生院的 90.87%；分別有 23.81% 的社區衛生服務中心和 18.25% 的鄉鎮衛生院開展了單病種臨床路徑，開展率均低。見表 1。
表1
2015 年成都市基層醫療機構住院醫療服務醫保覆蓋情況 [個（%）]
2.3 成都市基層醫療機構特殊住院醫療服務項目開展情況
成都市社區衛生服務中心開展臨終關懷病房、老年養護病房、家庭病床等功能細化的特殊住院醫療服務項目的比例（17.46%、14.29%、17.46%）遠高于鄉鎮衛生院（3.57%、4.36%、7.54%）。見表 2。
表2
2015 年成都市基層醫療機構特殊住院醫療服務項目開展情況 [個（%）]
2.4 成都市基層醫療機構住院服務利用情況
鄉鎮衛生院 2015 年提供的住院服務總人次數是社區衛生服務中心的 5.09 倍；平均到各醫療機構，每個鄉鎮衛生院 2015 年提供的住院服務人次數是社區衛生服務中心的 1.27 倍；平均每 1 萬居民 2015 年享受住院醫療服務次數，鄉鎮衛生院是社區衛生服務中心的 3.01 倍；鄉鎮衛生院每位醫生承擔的住院服務量是社區衛生服務中心的 2.87 倍；鄉鎮衛生院住院收治病種數較社區衛生服務中心少，而病床使用率遠高于后者。見表 3。
表3
2015 年成都市基層醫療機構住院服務使用情況 [（M）]
2.5 成都市基層醫療機構住院服務量與資源配置情況相關性分析
住院服務量非正態分布且無法轉換為正態分布資料，將其按四分位數轉變為等級資料：0 表示<830 人次，1 表示≥830 人次且<1 475 人次，2 表示≥1 475 人次且<2 788人次，3 表示≥2 788 人次。
2.5.1 單因素回歸分析 結果顯示住院服務量與住院床位數、臨床醫師人數、護師人數、中級以上職稱醫護人數、藥事及醫技人員數、基本醫療服務數等因素呈正相關；在服務人口≤7 萬人及醫療機構面積≥2 000 m2 的情況下，住院服務量與服務人口、醫療機構建筑面積呈正相關。見表 4。
表4
成都市基層醫療機構住院服務人次單因素 logistic 回歸
2.5.2 多因素分析 將上述影響因素進行多因素回歸，結果顯示住院服務數與服務人口數（≤10 萬人情況下）、住院床位數、藥品數、醫技人員數呈正相關關系。見表 5。
表5
成都市基層醫療機構住院服務人次多因素 logistic 回歸
3 討論
在預防急診就醫、預防住院事件、避免不必要的住院醫療從而降低總體醫療費用上，公立基層醫療機構比其他所有制的基層醫療機構更有效率[5]；因此，本研究在成都市轄區內 390 個公立基層醫療機構中進行普查。共回收有效問卷 379 份，占 97.18%，其中社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院有效問卷回收率分別為 98.32%（117/119）、96.68%（262/271），調查結果具有充分的代表性。
在受訪的基層醫療機構中，83.11%（315/379）開設了住院醫療服務，說明住院醫療服務是我國基層醫療服務的重要組成部分。以美國、英國、澳大利亞為代表的國外基層醫療機構僅以門診服務為主，輔以少量入戶診療，基本不開展住院醫療，因此住院服務的廣泛開展是我國基層醫療機構獨有特點。國務院對基層醫療衛生機構的服務功能定位是：“為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”[2]，因此住院醫療服務是我國基層衛生機構實現其功能的重要組成部分。所以，提升基層住院醫療服務水平對提高我國基層衛生服務能力至關重要。同時，隨著醫改深入，人均住院治療次數有下降趨勢，但住院次均費用升高[6]，即住院醫療服務的重點會逐漸向較重、較復雜、較多合并癥的方向傾斜，這要求基層醫療機構必需順應醫改形勢，在住院醫療服務方面作出調整。
本調查發現，成都市農村基層醫療機構（鄉鎮衛生院）住院醫療服務開展率為 96.18%（252/262），遠高于城市基層醫療機構（社區衛生服務中心）的 53.84%（63/117）。這可能與農村地區人口分布較為分散，綜合型大型醫院缺乏有關。根據我國醫療機構的分布現狀，三級醫院均設置于人口較為密集的城市地區；二級醫療機構主要包括農村地區縣級醫院和部分城市二級醫院；基層醫療機構則包括城市的社區衛生服務中心和農村的鄉鎮衛生院[2]；因此，農村居民可選擇的醫療服務機構較為有限。對于生活在縣城以外的農村患者，最為便捷的就醫渠道為鄉鎮衛生院；因此，農村地區基層醫療機構住院服務比例較高是與居民就醫需求相適應的。同時，提高基層醫療機構住院服務的效率和水平，對農村基層醫療機構整體服務能力的提高尤為重要。
成都市基層醫療機構的住院服務醫保覆蓋率達 92.38%（291/315）；其中，城市社區衛生服務中心略高于農村鄉鎮衛生院（98.41%、90.87%），說明成都市基層醫療機構整體醫保覆蓋率較高，有利于減輕居民醫療費用負擔，保障居民基本健康需求。醫保相關政策的實施提升了參合農民在基層醫療機構的住院服務利用率[7]。在醫療資源相對貧乏的農村，居民需住院治療時當地鄉鎮衛生院無疑是最佳選擇。這不但能保證門診-住院治療的連續性、出院醫囑的可行性，也能降低患者及家屬在就醫過程中的路費食宿花銷、方便家屬陪護，從而降低因疾病而產生的社會整體支出。因此，農村地區基層醫療機構住院醫療的醫保覆蓋率應進一步提高。
單病種付費是通過疾病診斷分類科學地制定出某種疾病的定額償付標準，社保機構據該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用；既避免了醫療單位濫用、重復和分解醫療服務項目，防止醫院小病大治，又保證了醫療服務質量[8]。這是我國醫療改革過程中，為控制醫療費用不合理增長、促進各級醫療機構間治療方案“同質性”而推行的一項醫保結算措施。單病種臨床路徑的開展是實行規范化診治的重要舉措，是實現醫保單病種付費的必要條件。本調查顯示，成都市開展單病種臨床路徑的基層醫療機構不足 1/4，目前在成都市廣泛開展醫保單病種付費在操作上仍有困難。而新醫改以來新型農村合作醫療（新農合）政策的不斷調整和變化，一方面減輕了農民醫療負擔；另一方面，醫療費用持續上漲趨勢仍存在[9]。這表明，隨著成都市醫保的全面覆蓋，需在基層醫療機構盡快推行以單病種付費為主的醫保支付手段改革；這樣才能促進各級醫療機構之間實現疾病診療的同質化，促使常見簡單疾病的診治向基層分流，促進分級診療；從而在減輕居民醫療負擔的同時，合理控制醫療費用增長，避免醫療費用的不合理支出。
隨著我國醫療事業的發展，住院醫療服務出現針對性增強、功能細化的趨勢，這一點在基層醫療機構尤為明顯。國務院對基層醫療衛生機構的服務功能定位是：“為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”[2]。因此，在基層醫療機構設置針對晚期腫瘤患者的“臨終關懷病房”、針對老年病患者設置的“老年養護病房”和針對就醫不便的患者設置的“家庭病床”服務，不但與基層醫療機構的功能定位相契合，也促進了醫護團隊的專業化，有利于醫療資源利用效率的提高和患者就醫體驗的提升。總體而言，成都市基層醫療機構開展上述特殊住院醫療服務項目的比率較低（6.35%～9.52%），尚不足 10%。社區衛生服務中心住院服務細化的程度略高于鄉鎮衛生院，但仍遠低于我國發達地區水平[10]。因此，為了提高成都市基層醫療機構住院服務的專業化水平，為了使住院醫療服務更有針對性、更有效率，應大力推進基層醫療服務的分工細化，在有條件的基層醫療機構率先開展特殊住院醫療服務，然后以點帶面地推進全域基層醫療單位住院服務的功能細化。
本研究顯示，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院 2015 年提供住院醫療服務總數分別為 103 912 人次和 529 611 人次；就各機構年平均住院醫療服務量和每萬居民平均每年住院醫療服務使用量而言，農村鄉鎮衛生院也遠高于城市社區衛生服務中心。分析其原因如下：① 因醫療資源分布不平衡、經濟發展水平差異及健康理念不同，農村地區居民較少進行規律的健康體檢，且出現不適時若不影響工作則較少尋求醫療幫助，因此一旦就醫往往病情較重，更傾向于需要住院治療。有調查顯示，農村居民的醫療費用具有明顯聚集性；基層醫療薄弱的地區居民更容易產生高醫療費用[11]；在人口量相似的區域中，社區衛生中心設置的密度越大，對發生住院醫療的預防效果也越好[12]。② 農村地區住院服務比重較高可能與新農合醫保報銷政策有關。根據目前新農合保險報銷政策，患者在門診就醫，保險支付比例為 40%，而對住院治療的支付比例為 60%～80%；因此，患者出于避免奔波和經濟的考慮可能更傾向于選擇住院治療。③ 參照新近發表的江蘇省相關數據，城鄉居民整體住院醫療量持平，甚至城市略高于農村[13]。我國統計局 2015 年發布的數據也顯示：城市每萬人醫療機構床位數 82.70 張，是農村地區（37.15 張）的 2 倍以上[14]。正是由于城市地區除社區衛生服務中心以外還有相當多的二級、三級醫院分擔了住院醫療，而在絕大多數農村地區除鄉鎮衛生院以外僅地處縣城中心城區的“縣人民醫院”或“縣中醫醫院”（屬二級醫療機構）可提供住院醫療，選擇相對較少，因此農村基層醫療機構承擔了更多的住院醫療服務。所以，農村地區基層醫療機構在進行資源配置時應更多考慮到住院醫療量較大的實際需求，特別是在場地設置、功能規劃、設備采購、人員分配時。
成都市城市社區衛生服務中心的住院床位設置數量過多，利用效率不足（床位使用率僅 22.47%）；這可能與城市地區三級醫療機構集中，住院服務供給較充足有關。因此，成都市在設置社區衛生中心時應充分考慮上述實際情況，一方面控制社區住院床位的設置數量，一方面疏通基層醫療機構與各級醫院之間的轉診通道，使術后患者和輕癥患者盡早回到社區基層醫療機構治療。調動基層住院床位資源使其得到充分利用既可以緩解三級醫院住院床位緊張的矛盾、合理控制社會總體醫療支出，而且就近住院為患者及其家屬提供了方便，也使基層全科醫生對患者的持續管理成為可能。
鄉鎮衛生院平均每名醫生 2015 年承擔的住院服務量約為城市社區衛生服務中心醫生的 3 倍 [分別為 234.57、81.74 住院人次/（年·醫生）]，根據 2015 年國家統計局發布的數據（鄉鎮衛生院住院患者平均住院日 6.4 d，社區衛生服務中心 9.7 d）[14]，按每年 365 d 計算，鄉鎮衛生院每位醫生平均每天管理 4.11 例住院患者，而社區衛生中心每位醫生平均每天管理 2.19 例住院患者，前者是后者工作量的 2 倍。即便考慮到社區衛生服務中心住院患者病種數多于鄉鎮衛生院、治療難度可能稍大的因素，鄉鎮衛生院平均每位醫生的住院醫療工作量仍高于社區衛生服務中心；因此，成都市基層醫療機構住院醫療服務人均工作量仍呈現出農村重于城市的特點。醫生的工作強度是影響醫療質量和醫療安全的重要因素；平均每床位的醫療人員數目與患者 30 d 內再住院率成反比[15]。針對農村基層衛生機構住院醫師資源較缺乏的現狀，應擴充醫務人員編制，在人力資源配置時考慮本地特點，適當向住院醫療傾斜，在提高效率的同時也保證醫療安全。
對于住院服務利用率的影響因素，應從患者因素和醫療機構設置 2 個方面進行分析。患者因素方面，湖北孝感市的調查研究發現，住院服務利用率的影響因素為性別、慢性病、年齡、婚姻狀況、受教育程度、活動能力、家庭年均人收入[16]。為研究基層醫療機構設置對住院服務的影響，我們先對可能的影響因素進行單因素回歸分析，篩選出可能相關的變量；然后針對上述變量進行多因素回歸分析，印證確實與住院服務量相關的因素。顯然，隨著基層醫療機構設置住院床位數的增加，其住院服務數量也增加；同時，住院服務量也與醫療機構配備藥品的數量和人員數目成正比。可見，基層醫療機構住院服務能力的提高有賴于硬件設施（床位、藥品）和軟件（人才）的全面提升。值得注意的是，在醫療機構服務人口數低于 10 萬人的情況下，住院服務量與服務人口數呈正相關；而隨著服務人口數進一步提高，住院服務量并未進一步增加。此規律對基層醫療機構的設置規劃有一定指導作用：就住院醫療服務而言，為每 10 萬名居民設置 1 個基層醫療機構較為合理；更多的居民數量可能超出基層醫療機構的服務能力，導致就醫困難。
綜上所述，成都市基層醫療機構的住院服務存在明顯城鄉差異。住院醫療量農村高于城市，醫保覆蓋率城市高于農村，有針對性的特殊住院服務項目的開展城市優于農村，住院床位利用效率農村高于城市，住院醫療服務強度農村較城市大，兩者實行單病種臨床路徑的比率均低。因此，在設置基層醫療機構時應充分考慮上述城鄉差異，在城市社區衛生服務中心加強住院醫療績效管理、鼓勵三級醫療機構之間上下轉診、提高住院床位使用效率；在農村鄉鎮衛生院應根據服務人數合理配置住院床位和醫務人員，提高醫保覆蓋率，鼓勵開展針對性更強的特殊住院醫療服務種類；城鄉基層醫療機構都應繼續推行單病種臨床路徑管理，促進各級醫療機構間實現診療同質化，為未來全面推行醫保單病種付費做好準備，在滿足居民住院醫療需求的同時合理控制醫療費用增長。
