深靜脈血栓形成是骨科術后患者常見并發癥，其起病隱匿，不易察覺，往往在發病后才被發覺，易對患者造成較大危害。發生深靜脈血栓形成后，其后遺癥對患者的生活質量產生較大影響，甚至有可能引起致死性的肺栓塞。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種新的理念模式，被廣泛應用于各類外科手術中，隨著 ERAS 模式在骨科圍手術期的廣泛應用，患者術后可早期進食、早期下床活動、早期進行康復功能訓練，可有效減少患者術后并發癥的發生，縮短住院時間。該文從臨床護理角度出發，為早期防治深靜脈血栓，減少深靜脈血栓形成，對 ERAS 下骨科患者圍手術期深靜脈血栓形成的危險因素、預防措施及管理進行研究分析，旨在對臨床患者深靜脈血栓形成的預防及護理提供參考依據，降低骨科圍手術期患者術后深靜脈血栓形成的發生率。
引用本文： 段丹, 寧寧, 李佩芳, 張馨予, 陳佳麗. 加速康復外科下骨科患者圍手術期深靜脈血栓形成的預防及管理新進展. 華西醫學, 2017, 32(9): 1358-1361. doi: 10.7507/1002-0179.201707142 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采納有循證醫學證據的圍手術處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應，減輕患者痛苦，減少術后并發癥，加速患者的康復[1]。ERAS 的核心在于由手術、麻醉、護理等專業組成的醫療團隊共同協作，主要內容包括健康宣教、疼痛控制、營養支持、麻醉方式、血栓管理、早期下床活動等[2]。其中血栓管理至關重要，靜脈血栓發生后，輕者可致殘，喪失勞動力；重者可發展為致死率較高的肺栓塞。在臨床上可采取預防措施來減少靜脈血栓的發生，也可有效防止后續肺栓塞的發生[3-4]。ERAS 下采取預防措施降低靜脈血栓形成的風險，可以減少醫療費用，縮短住院時間，提升患者滿意度[5]。故現將近年來國內外 ERAS 下骨科患者圍手術期靜脈血栓形成的預防知識及管理方案綜述如下。
1 骨科術后深靜脈血栓形成的危險因素
骨科術后深靜脈血栓的形成往往不是單一因素所致，而是多種危險因素綜合作用的結果。目前國內外對深靜脈血栓形成的危險因素有了比較深刻的認識，但對骨科術后深靜脈血栓形成危險因素的研究還不多，主要與以下因素有關。
1.1 高齡
任何年齡層次都可患深靜脈血栓形成，但相關文獻顯示，隨年齡的增大，其發病率逐步增高，14 歲以下兒童發病率為 0.007‰，40～50 歲的發病率為 0.5%，80 歲則高達 3.9%[6-7]。研究表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵血功能下降，導致血液瘀滯，從而深靜脈血栓形成的發病率較年輕人高[8]。有研究通過對 1 628 例脊柱術后患者進行回顧性隊列研究，患者均通過下肢檢查和術前、術后超聲檢查，結果顯示高齡是深靜脈血栓形成的危險因素[9]。
1.2 合并內科疾病
李春霞等[10]研究顯示，充血性心力衰竭的患者中有 15% 的患者發生了靜脈血栓形成，急性心肌梗死患者中有 20% 的患者發生了靜脈血栓形成；慢性阻塞性肺疾病急性發作、急性呼吸窘迫綜合征、間質性肺疾病等也可顯著增加血栓形成的發生危險。Yang 等[11]研究結果顯示高血壓、糖尿病、心臟病是深靜脈血栓形成的危險因素，而高密度脂蛋白更有可能是一個保護因素，而不是術后深靜脈血栓形成的危險因素。
1.3 靜脈血栓史
長遠來看，靜脈血栓栓塞癥是一種慢性疾病，大概 30% 的患者會在 10 年內再次復發[11]，急性深靜脈血栓形成患者中有 23%～26% 的患者既往有靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓常常來自于原來病變的靜脈，復發的深靜脈血栓形成患者血液往往呈高凝狀態[12]。
1.4 住院時間和體質量指數（body mass index，BMI）
Yang 等[9]研究顯示深靜脈血栓組平均住院時間與非血栓組的差異有統計學意義，而深靜脈血栓組 BMI 與非血栓組的差異無統計學意義，BMI 不是深靜脈血栓形成的高危因素。但 Nourian 等[13]的研究結果顯示患者 BMI 升高，患者血管并發癥的發生率會增加，包括深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的風險。且 Paul 等[14]研究結果表明 BMI>30 kg/m2 的患者發生深靜脈血栓形成的風險會增加 1 倍。
1.5 遺傳因素
遺傳因素也是骨科術后患者發生深靜脈血栓形成的高危因素，研究顯示凝血酶原基因突變、抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白 C 缺陷癥、蛋白 S 不足與靜脈血栓栓塞癥有關[15]。
1.6 手術因素
骨科手術根據手術方式采取不同臥位，若選取俯臥位，術中下腔靜脈、髂靜脈和股動脈受到了壓迫，此外手術過程中軟組織的牽拉，以及長時間暴露傷口均會損傷血管[16-17]。羅春梅等[18]研究表明骨科很多手術屬于大手術，手術時間較長，術后臥床時間也相對延長，因此下肢深靜脈血栓形成的風險增加，而深靜脈血栓發生后，嚴重時會產生感覺、運動功能障礙以及肢體壞死等后果，嚴重影響患者術后康復及生活質量，甚至可能會導致肺栓塞。
2 ERAS 下骨科圍手術期深靜脈血栓形成的預防
研究發現腰椎術后 11.56% 的患者發生深靜脈血栓形成，0.5% 的患者有肺栓塞，該研究還回顧性分析了脊柱術后患者血栓形成的發生率，發現術后未采取任何預防措施的研究組深靜脈血栓形成的發生率為 2.6%～21.2%，肺栓塞發生率為 0.2%～0.9%[19]。ERAS 理念下骨科患者圍手術期深靜脈血栓形成的預防如下。
2.1 早期的心理護理與健康宣教
ERAS 理念認為，術前患者感覺恐懼、焦慮，缺少恢復疾病和康復的信心，會增強手術刺激產生的應激反應，不利于患者術后恢復[20]。所以應早期對患者進行心理疏導和健康宣教，制定合理的 ERAS 計劃，讓患者了解手術方案，這對整個康復過程具有明顯的幫助。卿周明等[21]研究表明 ERAS 理念下，在患者入院到出院各個階段，與其始終保持良好、有效的溝通，可消除患者的顧慮，解除患者恐懼、焦慮心理，有利于保持良好的醫患關系，并且縮短了患者住院時間。此外，還應加強對高危患者進行重點評估、觀察與宣教，向患者解說血栓及血栓預防相關知識，對其介紹手術方案和加速康復的措施，對動脈硬化、糖尿病、高血壓的患者進行重點宣教，并指導其積極治療原發病。協助骨科術后患者定時翻身，避免長時間保持同一姿勢，要經常按摩臀部及雙下肢受壓皮膚，以免雙側腘靜脈受壓。
2.2 功能鍛煉和早期下床活動
部分骨科患者在術后雙下肢活動減少，臥床時間長，靜脈回流速度減慢，靜脈血栓形成的風險增加。術前就應早期進行患者肌肉收縮運動，按時翻身改變體位，能有效促進靜脈回流。ERAS 提倡在適當的止痛后，鼓舞患者術后早期下床活動和進行功能鍛煉，有利于改善血液循環、增加肺活量、減少血栓的形成[22]。呂惠茹等[23]主張術后盡早進行肢體活動和功能鍛煉來預防靜脈血栓的形成，Caldwell 等[24]認為上肢運動也可加快下肢靜脈血液循環，但還需進一步深入探討。
2.3 疼痛管理
ERAS 觀念強調有效止痛、多模式聯合鎮痛，即聯合運用 2 種以上的鎮痛方法或鎮痛藥物，以達到接近無痛[25]。在術前對患者進行疼痛宣教，為患者講解緩解疼痛的方法，如分散注意力、放松療法、音樂療法等。周宗科等[26]認為術前疼痛的患者可進行藥物止痛，但應選擇不影響血小板功能的藥物，如塞來昔布、對乙酰氨基酚等。研究顯示針對手術切口周圍的疼痛，在術中可采用羅哌卡因為主的混合制劑，使術后疼痛程度明顯降低，同時增加了膝關節的活動度。采取超前多模式聯合鎮痛減輕患者術后疼痛，可激勵患者早期進行下床活動，減少靜脈血栓的形成[27-28]。付麗敏等[29]采用自控式鎮痛泵聯合非甾體類抗炎藥及局部冷療，同時應減少阿片類藥物的運用，來減輕全膝關節置換術后的疼痛。
2.4 營養管理
周宗科等[26]等主張手術麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質，麻醉前 4 h 禁食碳水化合物，麻醉前 2 h 禁飲，全身麻醉的患者蘇醒后先飲水再進食，用細針行蛛網膜下隙阻滯（腰麻）或硬膜外阻滯（硬膜外麻醉）的患者返回病房后即可進食。華政哲等[30]認為術前 2 h 可口服 10% 葡萄糖溶液，對患者術后血糖和胰島素的敏感性不會產生影響，不會增加麻醉風險。陳秀云等[31]研究表明術后早期進水進食，可減少術后低鉀血癥的發生，促進腸道功能恢復，減少便秘，促進患者痊愈。
2.5 維持正常體溫
骨科患者手術時著單薄的病員服，且手術野較大時，皮膚大面積暴露在外，再加上麻醉對中樞和外周體溫調節機制的影響，患者皮溫較低，低溫易導致靜脈血流淤滯，局部組織缺氧，而血液瘀滯是深靜脈血栓形成的重要原因之一，增加了血栓發生的風險。李曉玲[32]主張在圍手術期維持患者正常體溫，監測患者術中體溫變化，術中維持患者體溫在 37℃ 左右，術后前往病房途中注意給患者保暖，調節好病室溫度，冬天輸液可用恒溫儀進行加溫。
3 ERAS 下深靜脈血栓的管理
ERAS 模式的實施需要多學科的醫護人員相互合作，院內組建 ERAS 團隊，培訓醫護人員對 ERAS、靜脈血栓的認識，該團隊成員應包括經驗豐富的外科醫師、麻醉醫師、營養師、護理團隊等。此外，制定骨科 ERAS 模式的臨床路徑并對其效果與安全性進行評估；在實施過程中對個案進行點評、查房，對退出路徑的病例進行討論，促進骨科 ERAS 實施的循證實踐。
3.1 出院管理
ERAS 應做好出院管理，根據患者個人情況自愿到社區醫院、康復醫院或回歸家庭進行康復[33]。Kester 等[34]研究顯示住院期間深靜脈血栓形成的發生率與出院后相當，出院后應持續應用抗凝血藥對深靜脈血栓進行預防。若患者出院后仍感覺到疼痛，經醫務人員評估后進行非藥物治療，如轉移注意力、音樂療法等；當非藥物治療無效或疼痛程度無法忍受，對患者造成較大影響時，可遵醫囑服用鎮痛藥。告知患者應保證良好的睡眠質量，若存在睡眠障礙，可在醫師的指導下使用鎮靜催眠藥。ERAS 模式認為患者出院后對患者進行有效的鎮痛、康復功能訓練、靜脈血栓的預防可加快患者的康復進程[34]。
3.2 隨訪管理
醫務人員在患者出院前應根據患者自身情況告知其隨訪計劃和醫生的門診隨訪時間，患者出院后定期進行電話隨訪或門診隨訪，隨訪的內容包括飲食、活動、疼痛、睡眠、術后恢復、功能鍛煉的情況、是否發生并發癥、是否再入院等。周宗科等[26]認為 ERAS 理念模式下定期隨訪可監督、指導患者進行康復訓練，對康復效果進行階段性的評價，以便及時發現、處理各類并發癥。
4 結語
隨著國內外深靜脈血栓形成的研究逐步深入，對深靜脈血栓形成的病因、高危因素、預防措施已取得重要的研究成果，在 ERAS 理念的指導下，對要進行骨科手術的患者提前評估，有意識地在圍手術期采取各種措施，在安全、合理的條件下進行管理，可減少術后深靜脈血栓的形成，提高靜脈血栓形成的防御水平。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采納有循證醫學證據的圍手術處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應，減輕患者痛苦，減少術后并發癥，加速患者的康復[1]。ERAS 的核心在于由手術、麻醉、護理等專業組成的醫療團隊共同協作，主要內容包括健康宣教、疼痛控制、營養支持、麻醉方式、血栓管理、早期下床活動等[2]。其中血栓管理至關重要，靜脈血栓發生后，輕者可致殘，喪失勞動力；重者可發展為致死率較高的肺栓塞。在臨床上可采取預防措施來減少靜脈血栓的發生，也可有效防止后續肺栓塞的發生[3-4]。ERAS 下采取預防措施降低靜脈血栓形成的風險，可以減少醫療費用，縮短住院時間，提升患者滿意度[5]。故現將近年來國內外 ERAS 下骨科患者圍手術期靜脈血栓形成的預防知識及管理方案綜述如下。
1 骨科術后深靜脈血栓形成的危險因素
骨科術后深靜脈血栓的形成往往不是單一因素所致，而是多種危險因素綜合作用的結果。目前國內外對深靜脈血栓形成的危險因素有了比較深刻的認識，但對骨科術后深靜脈血栓形成危險因素的研究還不多，主要與以下因素有關。
1.1 高齡
任何年齡層次都可患深靜脈血栓形成，但相關文獻顯示，隨年齡的增大，其發病率逐步增高，14 歲以下兒童發病率為 0.007‰，40～50 歲的發病率為 0.5%，80 歲則高達 3.9%[6-7]。研究表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵血功能下降，導致血液瘀滯，從而深靜脈血栓形成的發病率較年輕人高[8]。有研究通過對 1 628 例脊柱術后患者進行回顧性隊列研究，患者均通過下肢檢查和術前、術后超聲檢查，結果顯示高齡是深靜脈血栓形成的危險因素[9]。
1.2 合并內科疾病
李春霞等[10]研究顯示，充血性心力衰竭的患者中有 15% 的患者發生了靜脈血栓形成，急性心肌梗死患者中有 20% 的患者發生了靜脈血栓形成；慢性阻塞性肺疾病急性發作、急性呼吸窘迫綜合征、間質性肺疾病等也可顯著增加血栓形成的發生危險。Yang 等[11]研究結果顯示高血壓、糖尿病、心臟病是深靜脈血栓形成的危險因素，而高密度脂蛋白更有可能是一個保護因素，而不是術后深靜脈血栓形成的危險因素。
1.3 靜脈血栓史
長遠來看，靜脈血栓栓塞癥是一種慢性疾病，大概 30% 的患者會在 10 年內再次復發[11]，急性深靜脈血栓形成患者中有 23%～26% 的患者既往有靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓常常來自于原來病變的靜脈，復發的深靜脈血栓形成患者血液往往呈高凝狀態[12]。
1.4 住院時間和體質量指數（body mass index，BMI）
Yang 等[9]研究顯示深靜脈血栓組平均住院時間與非血栓組的差異有統計學意義，而深靜脈血栓組 BMI 與非血栓組的差異無統計學意義，BMI 不是深靜脈血栓形成的高危因素。但 Nourian 等[13]的研究結果顯示患者 BMI 升高，患者血管并發癥的發生率會增加，包括深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的風險。且 Paul 等[14]研究結果表明 BMI>30 kg/m2 的患者發生深靜脈血栓形成的風險會增加 1 倍。
1.5 遺傳因素
遺傳因素也是骨科術后患者發生深靜脈血栓形成的高危因素，研究顯示凝血酶原基因突變、抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白 C 缺陷癥、蛋白 S 不足與靜脈血栓栓塞癥有關[15]。
1.6 手術因素
骨科手術根據手術方式采取不同臥位，若選取俯臥位，術中下腔靜脈、髂靜脈和股動脈受到了壓迫，此外手術過程中軟組織的牽拉，以及長時間暴露傷口均會損傷血管[16-17]。羅春梅等[18]研究表明骨科很多手術屬于大手術，手術時間較長，術后臥床時間也相對延長，因此下肢深靜脈血栓形成的風險增加，而深靜脈血栓發生后，嚴重時會產生感覺、運動功能障礙以及肢體壞死等后果，嚴重影響患者術后康復及生活質量，甚至可能會導致肺栓塞。
2 ERAS 下骨科圍手術期深靜脈血栓形成的預防
研究發現腰椎術后 11.56% 的患者發生深靜脈血栓形成，0.5% 的患者有肺栓塞，該研究還回顧性分析了脊柱術后患者血栓形成的發生率，發現術后未采取任何預防措施的研究組深靜脈血栓形成的發生率為 2.6%～21.2%，肺栓塞發生率為 0.2%～0.9%[19]。ERAS 理念下骨科患者圍手術期深靜脈血栓形成的預防如下。
2.1 早期的心理護理與健康宣教
ERAS 理念認為，術前患者感覺恐懼、焦慮，缺少恢復疾病和康復的信心，會增強手術刺激產生的應激反應，不利于患者術后恢復[20]。所以應早期對患者進行心理疏導和健康宣教，制定合理的 ERAS 計劃，讓患者了解手術方案，這對整個康復過程具有明顯的幫助。卿周明等[21]研究表明 ERAS 理念下，在患者入院到出院各個階段，與其始終保持良好、有效的溝通，可消除患者的顧慮，解除患者恐懼、焦慮心理，有利于保持良好的醫患關系，并且縮短了患者住院時間。此外，還應加強對高危患者進行重點評估、觀察與宣教，向患者解說血栓及血栓預防相關知識，對其介紹手術方案和加速康復的措施，對動脈硬化、糖尿病、高血壓的患者進行重點宣教，并指導其積極治療原發病。協助骨科術后患者定時翻身，避免長時間保持同一姿勢，要經常按摩臀部及雙下肢受壓皮膚，以免雙側腘靜脈受壓。
2.2 功能鍛煉和早期下床活動
部分骨科患者在術后雙下肢活動減少，臥床時間長，靜脈回流速度減慢，靜脈血栓形成的風險增加。術前就應早期進行患者肌肉收縮運動，按時翻身改變體位，能有效促進靜脈回流。ERAS 提倡在適當的止痛后，鼓舞患者術后早期下床活動和進行功能鍛煉，有利于改善血液循環、增加肺活量、減少血栓的形成[22]。呂惠茹等[23]主張術后盡早進行肢體活動和功能鍛煉來預防靜脈血栓的形成，Caldwell 等[24]認為上肢運動也可加快下肢靜脈血液循環，但還需進一步深入探討。
2.3 疼痛管理
ERAS 觀念強調有效止痛、多模式聯合鎮痛，即聯合運用 2 種以上的鎮痛方法或鎮痛藥物，以達到接近無痛[25]。在術前對患者進行疼痛宣教，為患者講解緩解疼痛的方法，如分散注意力、放松療法、音樂療法等。周宗科等[26]認為術前疼痛的患者可進行藥物止痛，但應選擇不影響血小板功能的藥物，如塞來昔布、對乙酰氨基酚等。研究顯示針對手術切口周圍的疼痛，在術中可采用羅哌卡因為主的混合制劑，使術后疼痛程度明顯降低，同時增加了膝關節的活動度。采取超前多模式聯合鎮痛減輕患者術后疼痛，可激勵患者早期進行下床活動，減少靜脈血栓的形成[27-28]。付麗敏等[29]采用自控式鎮痛泵聯合非甾體類抗炎藥及局部冷療，同時應減少阿片類藥物的運用，來減輕全膝關節置換術后的疼痛。
2.4 營養管理
周宗科等[26]等主張手術麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質，麻醉前 4 h 禁食碳水化合物，麻醉前 2 h 禁飲，全身麻醉的患者蘇醒后先飲水再進食，用細針行蛛網膜下隙阻滯（腰麻）或硬膜外阻滯（硬膜外麻醉）的患者返回病房后即可進食。華政哲等[30]認為術前 2 h 可口服 10% 葡萄糖溶液，對患者術后血糖和胰島素的敏感性不會產生影響，不會增加麻醉風險。陳秀云等[31]研究表明術后早期進水進食，可減少術后低鉀血癥的發生，促進腸道功能恢復，減少便秘，促進患者痊愈。
2.5 維持正常體溫
骨科患者手術時著單薄的病員服，且手術野較大時，皮膚大面積暴露在外，再加上麻醉對中樞和外周體溫調節機制的影響，患者皮溫較低，低溫易導致靜脈血流淤滯，局部組織缺氧，而血液瘀滯是深靜脈血栓形成的重要原因之一，增加了血栓發生的風險。李曉玲[32]主張在圍手術期維持患者正常體溫，監測患者術中體溫變化，術中維持患者體溫在 37℃ 左右，術后前往病房途中注意給患者保暖，調節好病室溫度，冬天輸液可用恒溫儀進行加溫。
3 ERAS 下深靜脈血栓的管理
ERAS 模式的實施需要多學科的醫護人員相互合作，院內組建 ERAS 團隊，培訓醫護人員對 ERAS、靜脈血栓的認識，該團隊成員應包括經驗豐富的外科醫師、麻醉醫師、營養師、護理團隊等。此外，制定骨科 ERAS 模式的臨床路徑并對其效果與安全性進行評估；在實施過程中對個案進行點評、查房，對退出路徑的病例進行討論，促進骨科 ERAS 實施的循證實踐。
3.1 出院管理
ERAS 應做好出院管理，根據患者個人情況自愿到社區醫院、康復醫院或回歸家庭進行康復[33]。Kester 等[34]研究顯示住院期間深靜脈血栓形成的發生率與出院后相當，出院后應持續應用抗凝血藥對深靜脈血栓進行預防。若患者出院后仍感覺到疼痛，經醫務人員評估后進行非藥物治療，如轉移注意力、音樂療法等；當非藥物治療無效或疼痛程度無法忍受，對患者造成較大影響時，可遵醫囑服用鎮痛藥。告知患者應保證良好的睡眠質量，若存在睡眠障礙，可在醫師的指導下使用鎮靜催眠藥。ERAS 模式認為患者出院后對患者進行有效的鎮痛、康復功能訓練、靜脈血栓的預防可加快患者的康復進程[34]。
3.2 隨訪管理
醫務人員在患者出院前應根據患者自身情況告知其隨訪計劃和醫生的門診隨訪時間，患者出院后定期進行電話隨訪或門診隨訪，隨訪的內容包括飲食、活動、疼痛、睡眠、術后恢復、功能鍛煉的情況、是否發生并發癥、是否再入院等。周宗科等[26]認為 ERAS 理念模式下定期隨訪可監督、指導患者進行康復訓練，對康復效果進行階段性的評價，以便及時發現、處理各類并發癥。
4 結語
隨著國內外深靜脈血栓形成的研究逐步深入，對深靜脈血栓形成的病因、高危因素、預防措施已取得重要的研究成果，在 ERAS 理念的指導下，對要進行骨科手術的患者提前評估，有意識地在圍手術期采取各種措施，在安全、合理的條件下進行管理，可減少術后深靜脈血栓的形成，提高靜脈血栓形成的防御水平。