該文表述了骨科康復的最新定義、內涵及骨科康復的內容和工作模式，指出骨科康復的主要內容應包括骨科非手術治療患者的康復治療及骨科手術治療患者圍手術期的康復治療兩個主要方面；綜述了骨科康復模式的研究，干細胞特別是間充質干細胞在治療骨關節炎、腰椎間盤退行性疾病方面的進展，以及富血小板血漿在治療關節軟骨損傷、肌腱、韌帶損傷等方面的新進展。
引用本文： 周謀望. 骨科康復臨床的新進展. 華西醫學, 2018, 33(10): 1197-1200. doi: 10.7507/1002-0179.201808006 復制
骨科康復是康復醫學的主要內容之一，隨著“2030 健康中國”戰略的提出，康復醫學迎來高速發展時機，骨科康復也必將在我國蓬勃發展。現就骨科康復臨床相關的一些最新研究進展進行闡述。
1 關于骨科康復的定義與內涵的最新表達
作者查閱最近幾年出版的骨科康復相關專著，發現大多對骨科康復的定義與內涵闡述不夠清晰明了。作者覺得有必要提出一個簡明清晰及科學的骨科康復定義，骨科康復國外多以“骨骼肌肉康復”或“骨關節康復”表達。作者認為，根據我們康復醫學科上游科室骨科多將研究骨骼肌肉及骨關節問題叫作“骨科學”，而且國內學者多認為骨骼肌肉及骨關節問題只是骨科的分支，只有以骨科命名才能概全整個學科。另外，根據中文表達的習慣，“骨科康復”的表達簡單明了、朗朗上口、能夠概括全部內容。所以作者認為使用“骨科康復”表達比“骨骼肌肉康復”表達及“骨關節康復”表達更好。
根據簡明清晰及科學的定義原則，在即將由人民衛生出版社出版的《骨科臨床康復學》中，作者將骨科康復學定義作出如下表達：“骨科康復學是研究及治療骨科領域的外傷、疾病導致的功能障礙的康復醫學分支。”
目前關于骨科康復的內涵也表達不甚全面與清晰，在上述即將出版的《骨科臨床康復學》中，作者表達為：“骨科康復臨床工作的主要內容包括：① 骨科疾病非手術治療患者的康復治療；② 骨科疾病手術治療患者的圍手術期康復治療。”
骨科疾病非手術治療患者的康復治療：骨科常見病及多發病大多采取非手術治療，對于非手術治療的患者，康復治療是重要部分。在國內，非手術治療骨科疾病患者的康復治療是我國康復醫學發展得比較好的部分，有康復醫學科的醫院，這部分的骨科康復都開展起來了。尤其是針對四肢脊柱的慢性疼痛治療及功能缺失，康復醫學科都進行了積極干預，在這些疾病的治療中起到了重要的作用。
骨科疾病手術治療患者的圍手術期康復治療：手術治療是骨科疾病治療的重要手段，我國骨科的發展水平較好，在發達地區骨科手術的發展與國外水平相當，但是骨科圍手術期康復尚開展得不夠廣泛與深入，與世界先進國家有較大差距，嚴重影響了我國骨科疾病最后的治療水平。在世界發達國家，骨科圍手術期康復治療是骨科疾病手術治療不可缺失的一部分，骨科疾病主要是四肢、脊柱的運動系統疾患，這些疾病或多或少、或輕或重地會引起四肢、脊柱的功能障礙，所以骨科疾病的手術治療都必須有康復醫學的介入，這樣才能更快更好地恢復手術患者的功能，達到最終的治療效果。
2 骨科圍手術期康復及其工作模式
2.1 骨科圍手術期康復的內容
圍手術期是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間。圍手術期包括術前、術中及術后，骨科圍手術期康復也可以分為術前康復、術中康復及術后康復。
2.1.1 術前康復
術前康復主要包括：① 患者教育，為術后康復做好準備，教會患者一些術后的訓練動作，定制術后康復輔具并教會患者穿卸術后輔具等。② 術前患肢功能訓練，包括：關節活動度訓練，使關節活動度盡量達到正常；肌力訓練，盡可能達到最大力量；步態訓練，以盡力恢復正常步態。這些都有利于術后康復的進行。③ 心理輔導并強調康復治療依從性的重要性，降低患者對手術的恐懼心理和提高患者對術前、術后康復參與的積極性。④ 一般認為術前 1 個月應避免以熱療為主的物理治療以免增加術中出血。越來越多的研究發現骨科術前康復具有重要作用，術前康復可以改善患者的心理狀態，減輕疼痛，更有益于術后功能的恢復。一項納入 35 個研究 2 956 例患者的 Meta 分析顯示，接受了術前康復宣教并行術前鍛煉的患者，其膝關節功能、股四頭肌力量和住院時間均有顯著改善[1]。
2.1.2 術中康復
術中康復主要工作在手術室進行，康復醫學工作人員要與骨科醫師及手術室工作人員合作，強調功能恢復的重要性，相關人員要在體位擺放、麻醉及手術操作中盡可能避免對患者造成影響術后功能的損傷及并發癥，為術后康復打下良好的基礎。
2.1.3 術后康復
術后康復是骨科圍手術期康復的重點，是整個骨科康復學最重要、最精華的部分，同時也是骨科康復的難點所在。骨科手術千變萬化，但無外都是針對骨、軟骨、肌肉、肌腱、韌帶、神經等組織進行外科處理，最后都會對這些組織進行縫合、固定。骨科術后康復就是在保護、促進這些組織愈合的同時展開針對功能恢復的康復治療，目的就是使患者在疾病治愈的基礎上得到機體功能最大最快的恢復，使骨科醫師的手術治療獲得完美的療效。
2.2 骨科圍手術期康復的工作模式
做好骨科圍手術期康復，建立骨科康復一體化的工作模式是非常重要的，骨科康復一體化的工作模式就是康復科的醫師、治療師及護士與骨科醫師等建立一個工作團隊，共同負責患者的診斷、治療、評定及康復治療。
北京 9 家三級甲等醫院 2013 年—2016 年完成了北京市科委重大項目“骨科常見疾病術后康復模式和臨床路徑研究”。該項目針對國內骨科普遍存在著重手術、輕康復，手術與康復嚴重脫節，骨科患者住院期間無康復專業人員，患者出院后自行康復，出現功能障礙后再回醫院康復醫學科就診的狀況，在國內率先開展了骨科術后康復模式、臨床路徑和分級康復方案研究，為大樣本前瞻性臨床實證研究。該研究納入 2 180 例腰椎退行性疾病術后、肘關節周圍骨折術后和膝關節周圍骨折術后的患者。研究證實：骨科常見疾病術后一體化康復模式、康復臨床路徑方案科學實用，具有良好的可操作性和患者依從性，同無康復專業人員參與的康復方式相比在改善患者術后功能、提高生活質量等方面具有明顯的優勢。截止目前該研究已經發表了 15 篇相關學術論文[2-6]，該研究必將推動我國骨科康復一體化模式，促進骨科圍手術期康復的發展，具有良好的社會效益及經濟效益。
3 干細胞在骨科臨床康復的研究進展
目前，干細胞在骨科臨床及康復的應用是研究的熱點，在基礎研究及臨床應用方面都有一些進展。干細胞在骨科臨床及康復應用可選擇的細胞主要有骨髓細胞、間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSC）及滑膜成纖維細胞。其中 MSC 研究較多，學者們發現 MSC 含有許多細胞因子，對臨床治療有很多正向作用。比如：肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、干細胞因子（stem cell factor，SCF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、低密度脂蛋白受體相關蛋白等具有營養支持作用；IL-1、IL-10、HGF、成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，FGF）、EGF 等具有抑制炎癥的作用；基質細胞衍生因子-1、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）-1 可以抑制細胞凋亡，IL-10、TNF-α、HGF、基質金屬蛋白酶-9 抗原可以抑制細胞纖維化；HGF、FGF、EGF、TNF-α、IL-3、IGF、SCF 可以促進軟骨細胞分化。MSC 在特定誘導條件下，可分化為軟骨細胞、基質細胞、肌細胞、成骨細胞等多種組織細胞[7]。
3.1 MSC 移植治療骨關節炎
骨關節炎是骨科及康復醫學科的常見病及多發病，嚴重影響老年人健康。隨著我國進入老齡化社會，這個問題變得越來越重要。骨關節炎的根本病理改變是關節軟骨的退變及損傷，針對關節軟骨的對因治療目前尚未取得革命性的進展。自體骨髓 MSC 移植治療帶來了一些希望。Centeno 等[8]開展了利用自體骨髓 MSC 移植治療骨關節炎的研究，抽取患者的椎體和髂骨骨髓，分離培養獲取自體骨髓 MSC 注射至膝關節腔內，6 個月后患者功能評價指數由 21 降至 9，視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分由 4 分降為 0.38 分，MRI 定量分析顯示關節軟骨明顯增加。Orozco 等[9]將自體骨髓 MSC 注射到膝關節腔內，12 例膝骨關節炎患者 1 年后關節功能指數得到改善，MRI 顯示關節軟骨損傷面積降低了 27%；研究認為自體骨髓 MSC 移植治療骨關節炎的治療效果較理想，安全性較好，且無明顯并發癥。但自體骨髓 MSC 移植的細胞濃度和劑量尚待進一步多中心大規模臨床研究驗證。
3.2 MSC 移植治療腰椎間盤退行性疾病
腰椎間盤退行性疾病是導致腰痛的最常見原因，嚴重影響患者生活質量及工作能力。椎間盤變性導致髓核細胞活力和數量減少、髓核脫水及代謝廢物增多。目前康復治療包括物理因子治療、止痛藥物治療及腰椎間盤突出癥的外科手術治療。國外近年開展了自體骨髓 MSC 移植治療。Orozco 等[10]報道，將 10 例患者的自體骨髓 MSC 注射到退變椎間盤，隨訪 1 年，9 例腰腿痛緩解，VAS 疼痛評分降低，Oswestry 功能障礙評分（Oswestry Disability Index，ODI）明顯改善；MRI 檢查發現椎間盤質量和高度沒有明顯變化，但椎間盤的含水量增高，未見明顯不良反應。Pettine 等[11-12]觀察了 26 例椎間盤退變患者自體骨髓 MSC 移植治療的結果，發現 1 年后患者的 VAS 疼痛評分和 ODI 都有明顯降低。有 Meta 分析發現，自體骨髓 MSC 移植可以緩解疼痛和改善功能評分，且優于椎間融合手術或人工椎間盤置換術[13]。但是目前相關研究論文及其研究病例較少，治療效果都是以疼痛及功能評分這些偏于主觀的評定來判斷的，椎間盤的病理改變尚不明顯。
4 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）的應用
PRP 的研究及其臨床應用是骨科及康復臨床的一個熱點。近幾年美國物理醫學與康復學年會都安排有專門的分會場討論該題目。PRP 是自體全血經特制設備離心后得到的富含血小板的血漿濃縮物，因其含有大量的生長因子及蛋白質，可以促進組織愈合和組織再生，目前在臨床上主要用于骨、軟骨及其他軟組織損傷的修復。研究者認為其主要作用機制是 PRP 中血小板激活后釋放出多種高濃度的生長因子，如血小板源生長因子、轉化生長因子-β、IGF、EGF、VEGF 等，可以促進細胞的增殖分化及細胞外基質的合成，從而促進組織愈合和再生。PRP 目前在骨科領域的主要應用有以下幾個方面。
4.1 關節軟骨損傷與修復
關節軟骨組織由于缺乏血運，損傷后自我修復能力差，是骨科及康復治療的難題。一些動物實驗研究及臨床應用均表明 PRP 具有促進損傷軟骨組織修復的功能。Cugat 等[14]在實驗兔的軟骨損傷研究中發現，注射自體 PRP 后，軟骨細胞增殖，軟骨損傷修復，軟骨的生物力學明顯改善。Sánchez 等[15]應用 PRP 治療股骨髁關節軟骨撕裂，發現患者活動恢復較快。PRP 修復軟骨的機制在于多種高濃度的生長因子可以促進軟骨細胞增殖和軟骨基質分泌，誘導軟骨再生；PRP 還含有抗炎因子，可抑制關節炎癥，保護關節軟骨細胞。近期多個臨床研究發現，PRP 治療骨關節炎的軟骨損傷也是有效的[16]。
4.2 韌帶、肌腱的慢性損傷
PRP 可以促進肌腱、韌帶修復的主要作用機制為促進肌腱細胞增殖，改善肌腱、韌帶的組成成分，促進組織重建。Anitua 等[17]發現將 PRP 與人腱細胞培養后，培養基中 VEGF 及 HGF 相應增加，VEGF 具有促進血管形成的作用，HGF 具有抗纖維化、減少瘢痕形成的作用。PRP 的臨床應用也取得滿意的治療效果。Mishra 等[18]在超聲引導下使用 PRP 治療慢性肘部肌腱疾病取得滿意療效，140 例患者經非手術治療，在其中 20 例疼痛無好轉的患者中 15 例皮下注射 PRP，隨訪 8 周后 60% 患者疼痛緩解，6 個月后 81% 患者疼痛緩解，25.6 個月后 93% 疼痛緩解。美國和歐洲每年有 8 600 名運動員因網球肘、高爾夫球肘、髕腱炎、跟腱炎等接受 PRP 治療[19]。實驗研究報道，PRP 可以促進肌腱細胞遷移、增殖、分化和分泌細胞外基質，較多臨床報道也支持 PRP 治療肌腱病的療效，但同時也有相當數量的臨床報道認為 PRP 并沒有明顯的優勢[20]。作為一項新的治療，存在爭議是正常的現象，這些可能與不同研究中 PRP 的制作方法、制作原理不盡一致，其有效成分不一是相關的。PRP 真正的作用機制、對上述疾病的臨床治療機制還有待深入探討。
5 結語
骨科康復學是研究及治療骨科領域的外傷、疾病導致的功能障礙的康復醫學分支。骨科康復不僅僅是針對骨科疾病非手術治療患者的康復治療，更重要的是針對骨科手術治療患者圍手術期的康復治療。要開展骨科圍手術期康復必須實行骨科康復一體化的工作模式。干細胞移植為骨關節炎、腰椎間盤退行性疾病的治療提供了新的方法；PRP 的基礎及臨床研究給關節軟骨損傷、肌腱、韌帶損傷等方面的治療帶來了新的希望。
骨科康復是康復醫學的主要內容之一，隨著“2030 健康中國”戰略的提出，康復醫學迎來高速發展時機，骨科康復也必將在我國蓬勃發展。現就骨科康復臨床相關的一些最新研究進展進行闡述。
1 關于骨科康復的定義與內涵的最新表達
作者查閱最近幾年出版的骨科康復相關專著，發現大多對骨科康復的定義與內涵闡述不夠清晰明了。作者覺得有必要提出一個簡明清晰及科學的骨科康復定義，骨科康復國外多以“骨骼肌肉康復”或“骨關節康復”表達。作者認為，根據我們康復醫學科上游科室骨科多將研究骨骼肌肉及骨關節問題叫作“骨科學”，而且國內學者多認為骨骼肌肉及骨關節問題只是骨科的分支，只有以骨科命名才能概全整個學科。另外，根據中文表達的習慣，“骨科康復”的表達簡單明了、朗朗上口、能夠概括全部內容。所以作者認為使用“骨科康復”表達比“骨骼肌肉康復”表達及“骨關節康復”表達更好。
根據簡明清晰及科學的定義原則，在即將由人民衛生出版社出版的《骨科臨床康復學》中，作者將骨科康復學定義作出如下表達：“骨科康復學是研究及治療骨科領域的外傷、疾病導致的功能障礙的康復醫學分支。”
目前關于骨科康復的內涵也表達不甚全面與清晰，在上述即將出版的《骨科臨床康復學》中，作者表達為：“骨科康復臨床工作的主要內容包括：① 骨科疾病非手術治療患者的康復治療；② 骨科疾病手術治療患者的圍手術期康復治療。”
骨科疾病非手術治療患者的康復治療：骨科常見病及多發病大多采取非手術治療，對于非手術治療的患者，康復治療是重要部分。在國內，非手術治療骨科疾病患者的康復治療是我國康復醫學發展得比較好的部分，有康復醫學科的醫院，這部分的骨科康復都開展起來了。尤其是針對四肢脊柱的慢性疼痛治療及功能缺失，康復醫學科都進行了積極干預，在這些疾病的治療中起到了重要的作用。
骨科疾病手術治療患者的圍手術期康復治療：手術治療是骨科疾病治療的重要手段，我國骨科的發展水平較好，在發達地區骨科手術的發展與國外水平相當，但是骨科圍手術期康復尚開展得不夠廣泛與深入，與世界先進國家有較大差距，嚴重影響了我國骨科疾病最后的治療水平。在世界發達國家，骨科圍手術期康復治療是骨科疾病手術治療不可缺失的一部分，骨科疾病主要是四肢、脊柱的運動系統疾患，這些疾病或多或少、或輕或重地會引起四肢、脊柱的功能障礙，所以骨科疾病的手術治療都必須有康復醫學的介入，這樣才能更快更好地恢復手術患者的功能，達到最終的治療效果。
2 骨科圍手術期康復及其工作模式
2.1 骨科圍手術期康復的內容
圍手術期是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間。圍手術期包括術前、術中及術后，骨科圍手術期康復也可以分為術前康復、術中康復及術后康復。
2.1.1 術前康復
術前康復主要包括：① 患者教育，為術后康復做好準備，教會患者一些術后的訓練動作，定制術后康復輔具并教會患者穿卸術后輔具等。② 術前患肢功能訓練，包括：關節活動度訓練，使關節活動度盡量達到正常；肌力訓練，盡可能達到最大力量；步態訓練，以盡力恢復正常步態。這些都有利于術后康復的進行。③ 心理輔導并強調康復治療依從性的重要性，降低患者對手術的恐懼心理和提高患者對術前、術后康復參與的積極性。④ 一般認為術前 1 個月應避免以熱療為主的物理治療以免增加術中出血。越來越多的研究發現骨科術前康復具有重要作用，術前康復可以改善患者的心理狀態，減輕疼痛，更有益于術后功能的恢復。一項納入 35 個研究 2 956 例患者的 Meta 分析顯示，接受了術前康復宣教并行術前鍛煉的患者，其膝關節功能、股四頭肌力量和住院時間均有顯著改善[1]。
2.1.2 術中康復
術中康復主要工作在手術室進行，康復醫學工作人員要與骨科醫師及手術室工作人員合作，強調功能恢復的重要性，相關人員要在體位擺放、麻醉及手術操作中盡可能避免對患者造成影響術后功能的損傷及并發癥，為術后康復打下良好的基礎。
2.1.3 術后康復
術后康復是骨科圍手術期康復的重點，是整個骨科康復學最重要、最精華的部分，同時也是骨科康復的難點所在。骨科手術千變萬化，但無外都是針對骨、軟骨、肌肉、肌腱、韌帶、神經等組織進行外科處理，最后都會對這些組織進行縫合、固定。骨科術后康復就是在保護、促進這些組織愈合的同時展開針對功能恢復的康復治療，目的就是使患者在疾病治愈的基礎上得到機體功能最大最快的恢復，使骨科醫師的手術治療獲得完美的療效。
2.2 骨科圍手術期康復的工作模式
做好骨科圍手術期康復，建立骨科康復一體化的工作模式是非常重要的，骨科康復一體化的工作模式就是康復科的醫師、治療師及護士與骨科醫師等建立一個工作團隊，共同負責患者的診斷、治療、評定及康復治療。
北京 9 家三級甲等醫院 2013 年—2016 年完成了北京市科委重大項目“骨科常見疾病術后康復模式和臨床路徑研究”。該項目針對國內骨科普遍存在著重手術、輕康復，手術與康復嚴重脫節，骨科患者住院期間無康復專業人員，患者出院后自行康復，出現功能障礙后再回醫院康復醫學科就診的狀況，在國內率先開展了骨科術后康復模式、臨床路徑和分級康復方案研究，為大樣本前瞻性臨床實證研究。該研究納入 2 180 例腰椎退行性疾病術后、肘關節周圍骨折術后和膝關節周圍骨折術后的患者。研究證實：骨科常見疾病術后一體化康復模式、康復臨床路徑方案科學實用，具有良好的可操作性和患者依從性，同無康復專業人員參與的康復方式相比在改善患者術后功能、提高生活質量等方面具有明顯的優勢。截止目前該研究已經發表了 15 篇相關學術論文[2-6]，該研究必將推動我國骨科康復一體化模式，促進骨科圍手術期康復的發展，具有良好的社會效益及經濟效益。
3 干細胞在骨科臨床康復的研究進展
目前，干細胞在骨科臨床及康復的應用是研究的熱點，在基礎研究及臨床應用方面都有一些進展。干細胞在骨科臨床及康復應用可選擇的細胞主要有骨髓細胞、間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSC）及滑膜成纖維細胞。其中 MSC 研究較多，學者們發現 MSC 含有許多細胞因子，對臨床治療有很多正向作用。比如：肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、干細胞因子（stem cell factor，SCF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、低密度脂蛋白受體相關蛋白等具有營養支持作用；IL-1、IL-10、HGF、成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，FGF）、EGF 等具有抑制炎癥的作用；基質細胞衍生因子-1、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）-1 可以抑制細胞凋亡，IL-10、TNF-α、HGF、基質金屬蛋白酶-9 抗原可以抑制細胞纖維化；HGF、FGF、EGF、TNF-α、IL-3、IGF、SCF 可以促進軟骨細胞分化。MSC 在特定誘導條件下，可分化為軟骨細胞、基質細胞、肌細胞、成骨細胞等多種組織細胞[7]。
3.1 MSC 移植治療骨關節炎
骨關節炎是骨科及康復醫學科的常見病及多發病，嚴重影響老年人健康。隨著我國進入老齡化社會，這個問題變得越來越重要。骨關節炎的根本病理改變是關節軟骨的退變及損傷，針對關節軟骨的對因治療目前尚未取得革命性的進展。自體骨髓 MSC 移植治療帶來了一些希望。Centeno 等[8]開展了利用自體骨髓 MSC 移植治療骨關節炎的研究，抽取患者的椎體和髂骨骨髓，分離培養獲取自體骨髓 MSC 注射至膝關節腔內，6 個月后患者功能評價指數由 21 降至 9，視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分由 4 分降為 0.38 分，MRI 定量分析顯示關節軟骨明顯增加。Orozco 等[9]將自體骨髓 MSC 注射到膝關節腔內，12 例膝骨關節炎患者 1 年后關節功能指數得到改善，MRI 顯示關節軟骨損傷面積降低了 27%；研究認為自體骨髓 MSC 移植治療骨關節炎的治療效果較理想，安全性較好，且無明顯并發癥。但自體骨髓 MSC 移植的細胞濃度和劑量尚待進一步多中心大規模臨床研究驗證。
3.2 MSC 移植治療腰椎間盤退行性疾病
腰椎間盤退行性疾病是導致腰痛的最常見原因，嚴重影響患者生活質量及工作能力。椎間盤變性導致髓核細胞活力和數量減少、髓核脫水及代謝廢物增多。目前康復治療包括物理因子治療、止痛藥物治療及腰椎間盤突出癥的外科手術治療。國外近年開展了自體骨髓 MSC 移植治療。Orozco 等[10]報道，將 10 例患者的自體骨髓 MSC 注射到退變椎間盤，隨訪 1 年，9 例腰腿痛緩解，VAS 疼痛評分降低，Oswestry 功能障礙評分（Oswestry Disability Index，ODI）明顯改善；MRI 檢查發現椎間盤質量和高度沒有明顯變化，但椎間盤的含水量增高，未見明顯不良反應。Pettine 等[11-12]觀察了 26 例椎間盤退變患者自體骨髓 MSC 移植治療的結果，發現 1 年后患者的 VAS 疼痛評分和 ODI 都有明顯降低。有 Meta 分析發現，自體骨髓 MSC 移植可以緩解疼痛和改善功能評分，且優于椎間融合手術或人工椎間盤置換術[13]。但是目前相關研究論文及其研究病例較少，治療效果都是以疼痛及功能評分這些偏于主觀的評定來判斷的，椎間盤的病理改變尚不明顯。
4 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）的應用
PRP 的研究及其臨床應用是骨科及康復臨床的一個熱點。近幾年美國物理醫學與康復學年會都安排有專門的分會場討論該題目。PRP 是自體全血經特制設備離心后得到的富含血小板的血漿濃縮物，因其含有大量的生長因子及蛋白質，可以促進組織愈合和組織再生，目前在臨床上主要用于骨、軟骨及其他軟組織損傷的修復。研究者認為其主要作用機制是 PRP 中血小板激活后釋放出多種高濃度的生長因子，如血小板源生長因子、轉化生長因子-β、IGF、EGF、VEGF 等，可以促進細胞的增殖分化及細胞外基質的合成，從而促進組織愈合和再生。PRP 目前在骨科領域的主要應用有以下幾個方面。
4.1 關節軟骨損傷與修復
關節軟骨組織由于缺乏血運，損傷后自我修復能力差，是骨科及康復治療的難題。一些動物實驗研究及臨床應用均表明 PRP 具有促進損傷軟骨組織修復的功能。Cugat 等[14]在實驗兔的軟骨損傷研究中發現，注射自體 PRP 后，軟骨細胞增殖，軟骨損傷修復，軟骨的生物力學明顯改善。Sánchez 等[15]應用 PRP 治療股骨髁關節軟骨撕裂，發現患者活動恢復較快。PRP 修復軟骨的機制在于多種高濃度的生長因子可以促進軟骨細胞增殖和軟骨基質分泌，誘導軟骨再生；PRP 還含有抗炎因子，可抑制關節炎癥，保護關節軟骨細胞。近期多個臨床研究發現，PRP 治療骨關節炎的軟骨損傷也是有效的[16]。
4.2 韌帶、肌腱的慢性損傷
PRP 可以促進肌腱、韌帶修復的主要作用機制為促進肌腱細胞增殖，改善肌腱、韌帶的組成成分，促進組織重建。Anitua 等[17]發現將 PRP 與人腱細胞培養后，培養基中 VEGF 及 HGF 相應增加，VEGF 具有促進血管形成的作用，HGF 具有抗纖維化、減少瘢痕形成的作用。PRP 的臨床應用也取得滿意的治療效果。Mishra 等[18]在超聲引導下使用 PRP 治療慢性肘部肌腱疾病取得滿意療效，140 例患者經非手術治療，在其中 20 例疼痛無好轉的患者中 15 例皮下注射 PRP，隨訪 8 周后 60% 患者疼痛緩解，6 個月后 81% 患者疼痛緩解，25.6 個月后 93% 疼痛緩解。美國和歐洲每年有 8 600 名運動員因網球肘、高爾夫球肘、髕腱炎、跟腱炎等接受 PRP 治療[19]。實驗研究報道，PRP 可以促進肌腱細胞遷移、增殖、分化和分泌細胞外基質，較多臨床報道也支持 PRP 治療肌腱病的療效，但同時也有相當數量的臨床報道認為 PRP 并沒有明顯的優勢[20]。作為一項新的治療，存在爭議是正常的現象，這些可能與不同研究中 PRP 的制作方法、制作原理不盡一致，其有效成分不一是相關的。PRP 真正的作用機制、對上述疾病的臨床治療機制還有待深入探討。
5 結語
骨科康復學是研究及治療骨科領域的外傷、疾病導致的功能障礙的康復醫學分支。骨科康復不僅僅是針對骨科疾病非手術治療患者的康復治療，更重要的是針對骨科手術治療患者圍手術期的康復治療。要開展骨科圍手術期康復必須實行骨科康復一體化的工作模式。干細胞移植為骨關節炎、腰椎間盤退行性疾病的治療提供了新的方法；PRP 的基礎及臨床研究給關節軟骨損傷、肌腱、韌帶損傷等方面的治療帶來了新的希望。