脊髓損傷患者為住院患者中靜脈血栓栓塞癥（venous thrombosis embolism，VTE）的高危人群。VTE 是住院患者非預期死亡和圍手術期意外死亡的重要病因之一，因此脊髓損傷伴 VTE 患者值得重點關注。近年學者們對 VTE 的危險因素、流行病學特點、發病機制及預防等都有更深入了解，對于靜脈血栓的治療也有更全面而深入的認識，包括基礎預防、藥物預防及治療、介入手術治療、康復治療等，無創性檢查、治療性新技術的出現以及新型口服抗凝溶栓藥的研發也極大地推動了 VTE 的防治。同時，對于 VTE 的防治體系建設也已從單學科工作逐步發展到多學科、多職系、醫患共同合作模式，從以科室為主導的臨床綜合管理模式，改變為以醫院甚至更高級別職能部門為主導的多層級管理模式，這些措施都不同程度地進一步優化了靜脈血栓臨床防治管理工作。
引用本文： 潘紅霞, 丁明甫, 何成奇. 脊髓損傷患者靜脈血栓性疾病防治的研究進展. 華西醫學, 2019, 34(5): 581-585. doi: 10.7507/1002-0179.201811046 復制
脊髓損傷的發生率隨著現代化城市發展進程的加快、人類活動足跡的增寬而增加。目前對這類疾病較以往有更多的認知，但其發生率仍然非常高。脊髓損傷患者出現各種臨床并發癥的概率很高，比如肺部感染、壓瘡、遺漏的骨折、靜脈血栓栓塞癥（venous thrombosis embolism，VTE）、自主神經過反射等[1]。其中 VTE 是常見的臨床嚴重并發癥之一，主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞。本文就 VTE 流行病學、風險因素、發生機制、預防、治療及科學管理等相關基礎與臨床研究作一綜述，以期更好地指導 VTE 臨床防治工作。
1 流行病學特征
隨著現代化交通及城市建設等行業的發展，外傷性脊髓損傷的發生率也隨著增長。其中車禍和高墜傷是主要致傷原因[2-3]，可以看出我國的職業安全防護教育工作還有待加強。我國脊髓損傷年發生率為 37/100 萬[4]。美國每年新發生的脊髓損傷患者約為 17 000 人，截至 2016 年約有 282 000 例患者，2016 年全球脊髓損傷患者達 27 040 000 人[5]，平均發病年齡有增高趨勢。脊髓損傷患者各種臨床并發癥的發生率很高，VTE 的發生率明顯高于其他疾病患者，其中發生 DVT 的風險為一般人群的 2.46 倍，發生肺栓塞的風險為一般人群的 1.57 倍[6]。在急性期，不同研究報道示 DVT 的發生率從 9% 到 90% 不等[7]。甚至有人報道脊髓損傷人群若未給予有效預防措施，其 DVT 發生率可為 80%～100%[8]。不同研究報道的流行病學特征差異明顯，表明目前缺乏多中心、大樣本的脊髓損傷患者 VTE 相關流行病學數據。
2 血栓形成的相關風險因素及復發因素
對于脊髓損傷患者進行血栓風險評估非常重要。腫瘤、受傷病因、手術、肢體癱瘓等被認為是血栓形成的重要影響因素，其中肌張力降低被認為是獨立危險因子[9]。也有研究指出，肥胖、男性、糖尿病病史、運動功能完全喪失、住院時長、骨盆或下肢骨折、術中體位擺放技巧、手術時間過長、出血較多、未及時到專業的脊髓損傷救治中心都是 VTE 的風險因子[10-13]。de Campos Guerra 等[14]研究發現，血栓形成傾向的判斷除了要結合患者現有臨床風險因素，還要考慮既往家族病史，如狼瘡、高同型半胱氨酸、促凝因子 V、抗心磷脂抗體綜合征等。Wang 等[15]的研究顯示脂蛋白 a≥300 mg/L 可以作為 DVT 獨立危險預測因子。Chung 等[6]對臺灣地區 47 916 例脊髓損傷患者進行相關危險因素分析，數據顯示脊髓損傷人群傷后 3 個月內是血栓形成風險最高的時間段，隨著年齡的增長其風險增加，頸段脊髓損傷的患者有 DVT 高風險，而胸段脊髓損傷的患者有較高肺栓塞風險。不少學者認為脊髓損傷患者隨著病程增長 VTE 發生率逐步下降。但 Moore 等[16]的回顧性研究卻顯示不一樣的結果：脊髓損傷慢性恢復期患者在進行修復重建手術后 90 d 內再發 DVT 或者肺栓塞的概率比普通外科手術患者小，其發生率在慢性脊髓損傷患者和普通外科手術患者中分別為 0.2% 和 1.7%，但就慢性脊髓損傷患者如何產生這種保護機制目前尚不明確。Matsumoto 等[17]研究發現，DVT 在傷后 5～9 d 即可出現，更容易發生在損傷程度更重的脊髓損傷患者中，根據美國脊髓損傷程度分級標準（American Spinal Injury Association Impaired Score，AIS）分級，AIS-A、AIS-B 級的占比為 66.3%，因此對于損傷程度重的患者應及早進行 VTE 相關評估、篩查與防治。
王星[18]對脊髓損傷患者出現 VTE 復發因素進行分析，研究表明：初發血栓位于近端、初發形式為肺栓塞、初發誘因持續存在、治療后仍有殘余血栓的脊髓損傷患者 VTE 復發率高。因此對于長期處于 VTE 高風險的患者，需要定期對患者再次血栓形成的復發風險進行評估。
3 VTE 的相關基礎研究
既往研究發現 VTE 的發生與遺傳、家族性基因等有重要關系，基因突變及基因多態性在疾病發生過程中起到了非常重要的作用。針對歐美人群的基因研究主要表現在凝血因子 V、凝血酶原、蛋白 C、蛋白 S 及抗凝血酶缺乏等方面的改變[19]；而對國人的基因相關研究則顯示：抗凝血酶基因突變、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏、血栓調節蛋白異常均是重要的影響因子。血漿 α2-抗纖溶酶及其 Arg6Trp C/T 多態性也表現出與 VTE 有臨床相關性[20]。盡管對不同種族、地區的人群基因多態性進行了較多的研究，但是 VTE 發生過程不是單一基因紊亂所致，還需要進一步擴大樣本深入研究[21]。
4 VTE 的篩查及診斷
彩色多普勒檢查是目前應用最多、最便捷、最經濟實惠而無創的檢查手段[22]。其不僅有較高的檢出率，還可以觀察血栓周圍血流情況、與血管壁的連接情況、是否為漂浮血栓、是否再通等，對血栓的穩定性及療效有一定預判作用[23]。超聲彈性成像技術的發展為血栓形成的定量分析提供了可能，可以幫助判斷血栓的分期以及穩定性[24]。血管 MRI 成像、force CT、D-二聚體以及靜脈血管造影成像也對 DVT 有重要診斷作用[25]。Masuda 等[26]研究顯示 D-二聚體在傷后 2 周內即可以作為 DVT 的一個敏感預測指標；其預測值為 16 μg/dL，靈敏度為 77.3%，特異度為 69.2%。D-二聚體可以與超聲以及血管造影一起作為急性期血栓篩查的有效指標，提高 VTE 的診斷率。
5 發生機制
DVT 發生仍以經典的 Virchow 理論為主要病理機制，研究者們對脊髓損傷患者早期血液流變學、血液成分以及血管壁的改變都進行了深入的研究。Rouleau 等[27]的研究發現傷后 4 周出現膽固醇、甘油三酯升高而低密度脂蛋白降低，血管壁擴張，彈性回縮力下降，這些都在一定程度傷促進了靜脈血栓的發生發展。Kostovski 等[28]的研究顯示：健康人群有較明顯的凝血和纖溶參數的晝夜變化規律，脊髓損傷患者晝夜節律變化受到損害，更容易早晨出現血液高凝狀態，推測可能是自主神經受損的原因。Hyman 等[29]的觀察則認為上肢靜脈血栓可能與靜脈置管有關，導管相關性深靜脈血栓有 12%～36% 的風險可能會發生肺栓塞。肢體癱瘓肌肉泵作用的消失或減弱，對于靜脈回流及靜脈壁的支持保護作用明顯減弱。即使在中央束綜合征患者，因其上肢肢體運動功能丟失，上肢 DVT 風險仍是不容忽視的[30]。多數脊髓損傷患者都會出現比較嚴重的下肢肢體癱瘓，因此下肢 DVT 的發生得到了更多的關注，Germing 等[31]對 139 例患者進行了血栓分布篩查，發現約 45.3% 的脊髓損傷患者出現了 DVT，其中 71.4% 出現在膝關節以遠，遠端肢體靜脈血栓的臨床診治意義需要進一步臨床研究。Riklin 等[32]的研究顯示：脊髓損傷患者出現急性異位骨化明顯增加患肢 DVT 的風險，推測其可能的共同病理機制是無菌性炎癥。Cheng 等[33]研究發現腸道菌群過度生長與靜脈血栓發生有臨床相關性，但具體機制需要進一步探索研究。趙利等[34]的研究則進一步證實了炎癥因子與 VTE 密切相關。就目前研究結果來看，血栓形成有炎癥或免疫反應等機制參與，需要后續進一步深入研究。
6 靜脈血栓的防治
6.1 VTE 的預防
目前較為公認的靜脈血栓預防是綜合預防策略，需要健康教育、行為指導、聯合藥物治療及物理治療等方法。健康教育應當包括：反復講解 DVT 的危險因素、病因、誘因、癥狀、體征、可能后果、早期離床活動的重要性；教育患者忌煙酒，避免高脂高鹽飲食，適當多飲水，保持合理的小便量；指導正確的肢體活動方法以及良姿位的擺放；給予及時的心理護理；隨訪內容等。全面而及早的康復宣教及健康指導是預防靜脈血栓形成中一個不可缺少的部分。
研究顯示早期聯合藥物及物理預防，能夠顯著減少并發癥，臨床療效明顯優于單獨的物理預防[35]。氣壓式血液循環驅動器、間歇性充氣壓力泵、足底氣壓泵、階梯式彈力襪、體外超聲治療等物理治療方式[36-38]，均能夠在一定程度上降低 VTE 發病率及相關死亡率，降低早期住院康復費用，提高臨床康復療效。早期肢體活動等康復訓練也是重要的血栓預防措施，能夠明顯降低血栓及其他臨床并發癥的發生率。
6.2 VTE 的治療
藥物治療方面主要包括溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板凝聚藥物、降低血液黏滯度藥物、中成藥等。溶栓藥物一般選擇新近發生的近端深靜脈血栓，要求嚴格把握溶栓指征，需全面評估出血風險，權衡溶栓治療風險收益比，做好出血處理的應急預案。治療方式可以選擇全身靜脈溶栓或介入局部溶栓。抗凝藥物是 VTE 臨床最常見的治療方式，低分子肝素在急性期以及圍手術期、腫瘤患者等人群中表現出較好的療效以及安全性，傷后 72 h 內、術前以及術后 24 h 內均可以安全使用[39-40]。華法林抗凝治療的療效得到了一致的肯定，但由于個體差異性及食物等對藥物的影響等，其安全治療窗較窄，增加出血風險是目前臨床應用中的最大問題。隨著精準醫學的發展，華法林基因監測的開展，使得個體化使用安全性得到了一定保障。建議 3 個月治療比較合適，延長至 6 個月的治療并未更多獲益，相反增加了出血風險[41]。近年有較多的研究證明，新型口服抗凝藥，如利伐沙班、磺達肝葵鈉、達比加群等，防治 VTE 的療效不劣于華法林，甚至更優，由于安全性高、無需常規監測、不與食物或其他藥物相互作用等特點，這些新型口服抗凝藥臨床應用更為安全便捷[42-43]；但由于價格相對較貴，需要考慮患者經濟能力及長期使用依從性，以及衛生經濟學效價比。對于抗血小板聚集藥物在 VTE 治療中的作用目前還有爭議，較大的 2 個臨床研究結果存在差異性[44]，臨床上趨向于在無明顯禁忌情況、急性期患者可以使用。我國傳統中醫中藥中也有不少用于血栓防治的藥劑，如丹參、三七、紅花等，中成藥制劑血栓通、血塞通、丹參酮、燈盞細辛等都有一定的臨床療效，但其具體作用有效成分、機制等尚不明確，需要進一步研究支持。
近年來隨著微創及介入技術的發展，經導管直接藥物溶栓、機械性腔內超聲溶栓術、腔內靜脈成形術等技術日漸成熟，為清除靜脈血栓、血管再通提供了微創、有效的方法[45-47]。總之，對于各種藥物的臨床選擇，需要綜合考慮患者病史、凝血功能狀態、有無風險因素、個體經濟能力、就近醫療條件等，并且隨時準備好發生出血搶救應急預案以及急救藥物。
7 綜合管理模式
越來越多的研究者認識到 VTE 的防治管理不能僅依靠部分臨床科室，而是需要多學科、多職系人員共同參與。近年來提出的醫療管理、院內 VTE 質量控制管理體系等建設，為 VTE 更規范、及時、全面的防治提供了體制保障，這一點國內許多醫院都走在了前列[48-51]。提倡院內多層面的管理體系，從傳統的醫療組、臨床科室、醫院職能部門到醫院管理層多層級參與；建立多學科綜合管理，除了臨床科室，還納入了信息科、藥劑科、超聲科、實驗醫學科、放射科等輔助科室；救治途徑方面建立綠色通道，保障這類 VTE 急重癥患者及時救治。
血栓的預防以及治療，患方配合同樣重要。而 VTE 相關知識接受程度、學習能力、相關技能執行能力、健康信念等起到了很大的作用。劉偉等[52]率先開展患者信念對血栓防治工作的影響，研究顯示：患方有較積極的防治期望，但實際行動的相關知識還有待加強，而患方接受教育水平、職業習慣等，都可以影響到患者落實 VTE 防治措施的最終療效。同時損傷程度重、并發癥嚴重的患者心理壓力大，健康信念差，這也要求醫務人員對這類人群應該給予更多的心理疏導、知識宣教、預防技能培訓以及治療行為的監督，建立良好有效的醫患一體化共同管理模式。
既往觀點認為 DVT 患者應該患肢制動，以減少血栓脫落引起栓塞的風險。但 Izcovich 等[53]的研究顯示，早期的活動可能減少 DVT 的發生，并不一定會增加血栓形成栓塞的風險。國內學者開展動物實驗以期驗證早期活動與血栓脫落風險相關性研究，結果顯示兔急性下肢 DVT 發生以后，在抗凝治療前提下，血栓形成的不同時期，進行下地活動并沒有明顯增加肺栓塞等事件[54]。但是臨床實踐中大家仍相對保守，VTE 形成后最佳的康復活動時機需要進一步擴大研究探索。
8 結語
綜上，脊髓損傷患者 VTE 發生率高，對于早期危險因素的綜合判斷、及早的干預、及時準確的綜合治療能夠有效減少肺栓塞等嚴重事件發生。職業安全防護教育及技能培訓、行業安全管理規范以及 VTE 防治管理體系的進一步完善，都是減少 VTE 發生的必要制度保障，如何進一步完善落實需要多部門進一步探索研究，VTE 的防治不應僅僅是醫療問題。針對脊髓損傷患者及家屬、社會大眾，如何進一步普及脊髓損傷相關急救治療、康復及血栓防治知識、建立長期隨訪體系，進一步完善社會保障，使患者有能力、有機會盡早開展康復治療，是未來研究的方向之一。
脊髓損傷的發生率隨著現代化城市發展進程的加快、人類活動足跡的增寬而增加。目前對這類疾病較以往有更多的認知，但其發生率仍然非常高。脊髓損傷患者出現各種臨床并發癥的概率很高，比如肺部感染、壓瘡、遺漏的骨折、靜脈血栓栓塞癥（venous thrombosis embolism，VTE）、自主神經過反射等[1]。其中 VTE 是常見的臨床嚴重并發癥之一，主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞。本文就 VTE 流行病學、風險因素、發生機制、預防、治療及科學管理等相關基礎與臨床研究作一綜述，以期更好地指導 VTE 臨床防治工作。
1 流行病學特征
隨著現代化交通及城市建設等行業的發展，外傷性脊髓損傷的發生率也隨著增長。其中車禍和高墜傷是主要致傷原因[2-3]，可以看出我國的職業安全防護教育工作還有待加強。我國脊髓損傷年發生率為 37/100 萬[4]。美國每年新發生的脊髓損傷患者約為 17 000 人，截至 2016 年約有 282 000 例患者，2016 年全球脊髓損傷患者達 27 040 000 人[5]，平均發病年齡有增高趨勢。脊髓損傷患者各種臨床并發癥的發生率很高，VTE 的發生率明顯高于其他疾病患者，其中發生 DVT 的風險為一般人群的 2.46 倍，發生肺栓塞的風險為一般人群的 1.57 倍[6]。在急性期，不同研究報道示 DVT 的發生率從 9% 到 90% 不等[7]。甚至有人報道脊髓損傷人群若未給予有效預防措施，其 DVT 發生率可為 80%～100%[8]。不同研究報道的流行病學特征差異明顯，表明目前缺乏多中心、大樣本的脊髓損傷患者 VTE 相關流行病學數據。
2 血栓形成的相關風險因素及復發因素
對于脊髓損傷患者進行血栓風險評估非常重要。腫瘤、受傷病因、手術、肢體癱瘓等被認為是血栓形成的重要影響因素，其中肌張力降低被認為是獨立危險因子[9]。也有研究指出，肥胖、男性、糖尿病病史、運動功能完全喪失、住院時長、骨盆或下肢骨折、術中體位擺放技巧、手術時間過長、出血較多、未及時到專業的脊髓損傷救治中心都是 VTE 的風險因子[10-13]。de Campos Guerra 等[14]研究發現，血栓形成傾向的判斷除了要結合患者現有臨床風險因素，還要考慮既往家族病史，如狼瘡、高同型半胱氨酸、促凝因子 V、抗心磷脂抗體綜合征等。Wang 等[15]的研究顯示脂蛋白 a≥300 mg/L 可以作為 DVT 獨立危險預測因子。Chung 等[6]對臺灣地區 47 916 例脊髓損傷患者進行相關危險因素分析，數據顯示脊髓損傷人群傷后 3 個月內是血栓形成風險最高的時間段，隨著年齡的增長其風險增加，頸段脊髓損傷的患者有 DVT 高風險，而胸段脊髓損傷的患者有較高肺栓塞風險。不少學者認為脊髓損傷患者隨著病程增長 VTE 發生率逐步下降。但 Moore 等[16]的回顧性研究卻顯示不一樣的結果：脊髓損傷慢性恢復期患者在進行修復重建手術后 90 d 內再發 DVT 或者肺栓塞的概率比普通外科手術患者小，其發生率在慢性脊髓損傷患者和普通外科手術患者中分別為 0.2% 和 1.7%，但就慢性脊髓損傷患者如何產生這種保護機制目前尚不明確。Matsumoto 等[17]研究發現，DVT 在傷后 5～9 d 即可出現，更容易發生在損傷程度更重的脊髓損傷患者中，根據美國脊髓損傷程度分級標準（American Spinal Injury Association Impaired Score，AIS）分級，AIS-A、AIS-B 級的占比為 66.3%，因此對于損傷程度重的患者應及早進行 VTE 相關評估、篩查與防治。
王星[18]對脊髓損傷患者出現 VTE 復發因素進行分析，研究表明：初發血栓位于近端、初發形式為肺栓塞、初發誘因持續存在、治療后仍有殘余血栓的脊髓損傷患者 VTE 復發率高。因此對于長期處于 VTE 高風險的患者，需要定期對患者再次血栓形成的復發風險進行評估。
3 VTE 的相關基礎研究
既往研究發現 VTE 的發生與遺傳、家族性基因等有重要關系，基因突變及基因多態性在疾病發生過程中起到了非常重要的作用。針對歐美人群的基因研究主要表現在凝血因子 V、凝血酶原、蛋白 C、蛋白 S 及抗凝血酶缺乏等方面的改變[19]；而對國人的基因相關研究則顯示：抗凝血酶基因突變、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏、血栓調節蛋白異常均是重要的影響因子。血漿 α2-抗纖溶酶及其 Arg6Trp C/T 多態性也表現出與 VTE 有臨床相關性[20]。盡管對不同種族、地區的人群基因多態性進行了較多的研究，但是 VTE 發生過程不是單一基因紊亂所致，還需要進一步擴大樣本深入研究[21]。
4 VTE 的篩查及診斷
彩色多普勒檢查是目前應用最多、最便捷、最經濟實惠而無創的檢查手段[22]。其不僅有較高的檢出率，還可以觀察血栓周圍血流情況、與血管壁的連接情況、是否為漂浮血栓、是否再通等，對血栓的穩定性及療效有一定預判作用[23]。超聲彈性成像技術的發展為血栓形成的定量分析提供了可能，可以幫助判斷血栓的分期以及穩定性[24]。血管 MRI 成像、force CT、D-二聚體以及靜脈血管造影成像也對 DVT 有重要診斷作用[25]。Masuda 等[26]研究顯示 D-二聚體在傷后 2 周內即可以作為 DVT 的一個敏感預測指標；其預測值為 16 μg/dL，靈敏度為 77.3%，特異度為 69.2%。D-二聚體可以與超聲以及血管造影一起作為急性期血栓篩查的有效指標，提高 VTE 的診斷率。
5 發生機制
DVT 發生仍以經典的 Virchow 理論為主要病理機制，研究者們對脊髓損傷患者早期血液流變學、血液成分以及血管壁的改變都進行了深入的研究。Rouleau 等[27]的研究發現傷后 4 周出現膽固醇、甘油三酯升高而低密度脂蛋白降低，血管壁擴張，彈性回縮力下降，這些都在一定程度傷促進了靜脈血栓的發生發展。Kostovski 等[28]的研究顯示：健康人群有較明顯的凝血和纖溶參數的晝夜變化規律，脊髓損傷患者晝夜節律變化受到損害，更容易早晨出現血液高凝狀態，推測可能是自主神經受損的原因。Hyman 等[29]的觀察則認為上肢靜脈血栓可能與靜脈置管有關，導管相關性深靜脈血栓有 12%～36% 的風險可能會發生肺栓塞。肢體癱瘓肌肉泵作用的消失或減弱，對于靜脈回流及靜脈壁的支持保護作用明顯減弱。即使在中央束綜合征患者，因其上肢肢體運動功能丟失，上肢 DVT 風險仍是不容忽視的[30]。多數脊髓損傷患者都會出現比較嚴重的下肢肢體癱瘓，因此下肢 DVT 的發生得到了更多的關注，Germing 等[31]對 139 例患者進行了血栓分布篩查，發現約 45.3% 的脊髓損傷患者出現了 DVT，其中 71.4% 出現在膝關節以遠，遠端肢體靜脈血栓的臨床診治意義需要進一步臨床研究。Riklin 等[32]的研究顯示：脊髓損傷患者出現急性異位骨化明顯增加患肢 DVT 的風險，推測其可能的共同病理機制是無菌性炎癥。Cheng 等[33]研究發現腸道菌群過度生長與靜脈血栓發生有臨床相關性，但具體機制需要進一步探索研究。趙利等[34]的研究則進一步證實了炎癥因子與 VTE 密切相關。就目前研究結果來看，血栓形成有炎癥或免疫反應等機制參與，需要后續進一步深入研究。
6 靜脈血栓的防治
6.1 VTE 的預防
目前較為公認的靜脈血栓預防是綜合預防策略，需要健康教育、行為指導、聯合藥物治療及物理治療等方法。健康教育應當包括：反復講解 DVT 的危險因素、病因、誘因、癥狀、體征、可能后果、早期離床活動的重要性；教育患者忌煙酒，避免高脂高鹽飲食，適當多飲水，保持合理的小便量；指導正確的肢體活動方法以及良姿位的擺放；給予及時的心理護理；隨訪內容等。全面而及早的康復宣教及健康指導是預防靜脈血栓形成中一個不可缺少的部分。
研究顯示早期聯合藥物及物理預防，能夠顯著減少并發癥，臨床療效明顯優于單獨的物理預防[35]。氣壓式血液循環驅動器、間歇性充氣壓力泵、足底氣壓泵、階梯式彈力襪、體外超聲治療等物理治療方式[36-38]，均能夠在一定程度上降低 VTE 發病率及相關死亡率，降低早期住院康復費用，提高臨床康復療效。早期肢體活動等康復訓練也是重要的血栓預防措施，能夠明顯降低血栓及其他臨床并發癥的發生率。
6.2 VTE 的治療
藥物治療方面主要包括溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板凝聚藥物、降低血液黏滯度藥物、中成藥等。溶栓藥物一般選擇新近發生的近端深靜脈血栓，要求嚴格把握溶栓指征，需全面評估出血風險，權衡溶栓治療風險收益比，做好出血處理的應急預案。治療方式可以選擇全身靜脈溶栓或介入局部溶栓。抗凝藥物是 VTE 臨床最常見的治療方式，低分子肝素在急性期以及圍手術期、腫瘤患者等人群中表現出較好的療效以及安全性，傷后 72 h 內、術前以及術后 24 h 內均可以安全使用[39-40]。華法林抗凝治療的療效得到了一致的肯定，但由于個體差異性及食物等對藥物的影響等，其安全治療窗較窄，增加出血風險是目前臨床應用中的最大問題。隨著精準醫學的發展，華法林基因監測的開展，使得個體化使用安全性得到了一定保障。建議 3 個月治療比較合適，延長至 6 個月的治療并未更多獲益，相反增加了出血風險[41]。近年有較多的研究證明，新型口服抗凝藥，如利伐沙班、磺達肝葵鈉、達比加群等，防治 VTE 的療效不劣于華法林，甚至更優，由于安全性高、無需常規監測、不與食物或其他藥物相互作用等特點，這些新型口服抗凝藥臨床應用更為安全便捷[42-43]；但由于價格相對較貴，需要考慮患者經濟能力及長期使用依從性，以及衛生經濟學效價比。對于抗血小板聚集藥物在 VTE 治療中的作用目前還有爭議，較大的 2 個臨床研究結果存在差異性[44]，臨床上趨向于在無明顯禁忌情況、急性期患者可以使用。我國傳統中醫中藥中也有不少用于血栓防治的藥劑，如丹參、三七、紅花等，中成藥制劑血栓通、血塞通、丹參酮、燈盞細辛等都有一定的臨床療效，但其具體作用有效成分、機制等尚不明確，需要進一步研究支持。
近年來隨著微創及介入技術的發展，經導管直接藥物溶栓、機械性腔內超聲溶栓術、腔內靜脈成形術等技術日漸成熟，為清除靜脈血栓、血管再通提供了微創、有效的方法[45-47]。總之，對于各種藥物的臨床選擇，需要綜合考慮患者病史、凝血功能狀態、有無風險因素、個體經濟能力、就近醫療條件等，并且隨時準備好發生出血搶救應急預案以及急救藥物。
7 綜合管理模式
越來越多的研究者認識到 VTE 的防治管理不能僅依靠部分臨床科室，而是需要多學科、多職系人員共同參與。近年來提出的醫療管理、院內 VTE 質量控制管理體系等建設，為 VTE 更規范、及時、全面的防治提供了體制保障，這一點國內許多醫院都走在了前列[48-51]。提倡院內多層面的管理體系，從傳統的醫療組、臨床科室、醫院職能部門到醫院管理層多層級參與；建立多學科綜合管理，除了臨床科室，還納入了信息科、藥劑科、超聲科、實驗醫學科、放射科等輔助科室；救治途徑方面建立綠色通道，保障這類 VTE 急重癥患者及時救治。
血栓的預防以及治療，患方配合同樣重要。而 VTE 相關知識接受程度、學習能力、相關技能執行能力、健康信念等起到了很大的作用。劉偉等[52]率先開展患者信念對血栓防治工作的影響，研究顯示：患方有較積極的防治期望，但實際行動的相關知識還有待加強，而患方接受教育水平、職業習慣等，都可以影響到患者落實 VTE 防治措施的最終療效。同時損傷程度重、并發癥嚴重的患者心理壓力大，健康信念差，這也要求醫務人員對這類人群應該給予更多的心理疏導、知識宣教、預防技能培訓以及治療行為的監督，建立良好有效的醫患一體化共同管理模式。
既往觀點認為 DVT 患者應該患肢制動，以減少血栓脫落引起栓塞的風險。但 Izcovich 等[53]的研究顯示，早期的活動可能減少 DVT 的發生，并不一定會增加血栓形成栓塞的風險。國內學者開展動物實驗以期驗證早期活動與血栓脫落風險相關性研究，結果顯示兔急性下肢 DVT 發生以后，在抗凝治療前提下，血栓形成的不同時期，進行下地活動并沒有明顯增加肺栓塞等事件[54]。但是臨床實踐中大家仍相對保守，VTE 形成后最佳的康復活動時機需要進一步擴大研究探索。
8 結語
綜上，脊髓損傷患者 VTE 發生率高，對于早期危險因素的綜合判斷、及早的干預、及時準確的綜合治療能夠有效減少肺栓塞等嚴重事件發生。職業安全防護教育及技能培訓、行業安全管理規范以及 VTE 防治管理體系的進一步完善，都是減少 VTE 發生的必要制度保障，如何進一步完善落實需要多部門進一步探索研究，VTE 的防治不應僅僅是醫療問題。針對脊髓損傷患者及家屬、社會大眾，如何進一步普及脊髓損傷相關急救治療、康復及血栓防治知識、建立長期隨訪體系，進一步完善社會保障，使患者有能力、有機會盡早開展康復治療，是未來研究的方向之一。