引用本文： 李婧聞, 謝軼, 黃文治, 喬甫, 朱仕超, 宗志勇, 陳敏, 管玫. 某大型教學醫院實施抗菌藥物整治項目的效果分析. 華西醫學, 2019, 34(3): 262-266. doi: 10.7507/1002-0179.201901132 復制
病原菌耐藥問題已成為世界性難題，是社會各界特別是抗感染領域關注的重點[1]。我國從 2011 年開始進行全國范圍內的抗菌藥物專項整治活動，實施頒布相應的法規加強對抗菌藥物應用及多重耐藥菌的管控[2]。本研究回顧性調查了某大型教學醫院在 2011 年 6 月實施抗菌藥物整治項目前后住院患者抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）以及該院常規監測的 7 種細菌耐藥性的變化趨勢，以評估抗菌藥物整治項目對抗菌藥物耐藥性及患者預后的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
某三級甲等大型教學醫院擁有床位 4 300 張，年門、急診量 544 萬人次，年出院患者 26.37 萬人次，年手術 17.53 萬臺次，患者數量大，危重患者居多，住院患者的抗菌藥物使用方面存在用藥指征不合理、品種選用不恰當、劑量療程不規范的情況。2011 年該院積極響應國家倡導，成立了以院長為組長的抗菌藥物專項整治活動領導小組，開展多部門聯動的抗菌藥物管理整治項目。該研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批通過，審批號：2018 年審（411）號。
1.2 整改措施
該院對抗菌藥物的使用、選擇、處方、監管等進行干預整治，采用以行政干預為中心、醫師的抗菌藥物處方行為為干預對象的干預管理策略，同時結合原衛生部頒發的抗菌藥物管理相關文件，制定了抗菌藥物整治項目干預管理系列措施。
1.2.1 嚴格執行抗菌藥物分級管理和授權
抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用類，根據醫師的職稱予以不同級別的處方權，對于剛上崗的臨床醫師和住院總醫師進行針對性培訓和考核，考核合格方予以授權。
1.2.2 加大力度管理全院用藥情況
嚴格規范圍手術期抗菌藥物使用，對相關外科科室的圍手術期抗菌藥物使用的時間、種類、規格、劑量及用法進行管控；嚴格審核和管理門診部、住院部的抗菌藥物醫囑，審核其用法用量及選藥依據是否恰當；對發現的違規情況進行溝通和整改。每周進行 1 次匯總。
1.2.3 臨床藥師干預
由不同的臨床藥師分管不同的臨床科室，每天到臨床各科室參與醫師查房、了解患者病情及用藥情況，及時與臨床醫師進行溝通，對其臨床用藥進行適當的干預，也為臨床醫師提供抗菌藥物使用的相關藥學知識及管理措施的解讀。
1.2.4 處方點評會議
每周進行 1 次處方點評小組會議，會議由藥事委員會成員參與，由醫教部質控科、藥劑科、醫院感染管理部、門診藥房、住院藥房、相關科室臨床醫師、醫院信息管理中心等參與，對于上一周違規的抗菌藥物使用情況進行討論及點評，同時聽取出現違規使用現象科室的臨床醫師的意見，最后對于違規情況進行溝通與整改。
1.2.5 醫院信息中心管理
根據發現的問題對于醫院信息系統進行改進，利用信息中心對于臨床不合理使用抗菌藥物的數據進行提取和管理，通過醫院信息系統對于全院抗菌藥物的使用進行數據匯總和整理，每周 1 次或每 2 周 1 次呈報于處方點評會議進行討論。
1.2.6 指標管理
將抗菌藥物使用指標按照月份和年度納入科室和部門績效考核，實施獎懲措施。
1.2.7 加大宣傳教育力度
在全院范圍內針對不同級別的醫師開展針對性的教育培訓會議，由藥劑科專家宣講抗菌藥物合理使用的必要性和當前趨勢，由微生物專家講解不同時期全院以及各個科室的病原菌耐藥率的變化，由醫院感染管理專家講解多重耐藥菌的當前趨勢等，并在不同的科室針對該科室情況由臨床藥師針對性地開展宣講，用不同的宣傳教育方式提高醫務人員的重視程度。
1.3 調查時間段
該院自 2011 年 6 月開始實施抗菌藥物整治項目，不納入 2011 年相關數據。調查階段分為整治干預前（2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日）和整治干預后（2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日）。
1.4 評價指標
1.4.1 患者預后指標相關資料
通過醫院信息管理系統，采集 2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日、2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日該院住院患者平均住院日和病死率。
1.4.2 抗菌藥物使用相關資料
根據世界衛生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）和《新編藥物學》（第 17 版）中的藥物分類原則[3]，通過醫院信息管理系統，統計 2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日（整治項目干預前）、2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日（整治項目干預后）2 個時間段的抗菌藥物用藥頻度（累計 DDD 數，DDDs），計算 AUD，公式為：AUD=累計 DDD 數×100/同期收治患者人天數，單位為 DDD/（100 人天）。
1.4.3 細菌耐藥率資料
以整治項目干預前后為 2 個時間段（2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日、2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日），從醫院微生物資料庫中采集整理干預前后的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等 7 種該院常規監測的多重耐藥菌的耐藥率。根據原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）》[4]判斷為多重耐藥菌。耐藥率采用 WHONET 的統計結果。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 21.0 統計軟件和 2013 版 Excel 電子表格對收集到的數據進行分析。計數資料采用頻數、率進行統計描述；計量資料采用平均值進行統計描述。采用泊松檢驗比較干預前后不同階段 AUD 的變化，采用 Pearson 相關分析法對住院患者 AUD 與預后指標的相關性進行分析，采用 χ2 檢驗分析干預前后多重耐藥菌檢出結果的變化。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 整治項目干預前后 AUD 的變化
整治項目干預前后，AUD 從干預前的 60.96 DDD/（100 人天），下降至干預后的 39.24 DDD/（100 人天）。見表 1。
表1
干預前后抗菌藥物使用情況
2.2 整治項目干預前后多重耐藥菌檢出率的變化
該院實施抗菌藥物管控干預后，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率有所下降（P<0.001），而鮑曼不動桿菌（P<0.001）和肺炎克雷伯菌（P=0.011）對碳青霉烯耐藥率增加。干預前后耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
干預前后多重耐藥菌檢出結果
2.3 抗菌藥物使用情況與患者預后指標的相關性
AUD 分別從 2009、2010 年的 59.43、70.08 DDD/（100 人天）下降到 2016 年的 31.80 DDD/（100 人天）。經 Pearson 相關性檢驗，AUD 與平均住院日之間無相關性（r=–0.195，P=0.644），AUD 與病死率之間呈正相關關系（r=0.932，P=0.001）。見表 3。
表3
AUD 與患者預后指標的變化情況
3 討論
抗菌藥物耐藥性已經成為全球關注的緊要問題。濫用抗菌藥物和感染控制措施落實不到位是抗菌藥物耐藥性增加的兩大確定性主要因素[5]。中國作為人口大國，是抗菌藥物使用最多、最廣泛的國家之一，各家醫院均存在抗菌藥物使用不恰當的現象，細菌耐藥率也呈上升趨勢，“超級耐藥菌”臨床分離率日益攀升[6]。因此對醫院抗菌藥物使用情況予以嚴格的干預管理有重要意義。
我國原衛生部自 2004 年以來先后頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規范（試行）》《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》等一系列政策文件，抗菌藥物濫用現象得到一定控制；2011 年 5 月原衛生部發出《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，以進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理。某大型教學醫院自 2011 年 6 月施行嚴格抗菌藥物的干預管理，在干預期間，該院嚴格管理各級抗菌藥物的處方授權，對于不同職稱的醫師予以不同級別的處方權，不具備高級職稱的醫師無法在醫院信息系統開具特殊級別的抗菌藥物（緊急情況除外）；臨床藥師深入各臨床科室，了解臨床科室抗菌藥物使用情況，對于違規濫用現象及時進行干預，并且對于圍手術期的抗菌藥物使用進行嚴格監管，審核到不恰當的抗菌藥物使用時呈報處方點評會議進行討論，對違規現象進行針對性的溝通與整改；通過醫院管理層面，將抗菌藥物相關使用指標納入科室的績效考核，實施獎懲措施，同時全院范圍內加大宣傳教育和培訓，提高在院每一位醫務人員對相關政策、當前趨勢的知曉率和對抗菌藥物使用管理的重視程度，以規范臨床用藥情況。從表 1 可見，該院持續實施各項抗菌藥物整治項目干預以來，AUD 明顯下降，表明該院各項干預管理措施開展有效，執行到位，監管有力，干預后的抗菌藥物使用情況有顯著改善。
國內外有研究顯示，抗菌藥物的選擇及用量與細菌的耐藥性呈一定的正相關性[7-9]，抗菌藥物的濫用是導致細菌耐藥的重要原因之一。從本研究的結果來看，該院的抗菌藥物管控對于細菌耐藥率的影響卻是多樣性的（表 2）。干預前后金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率出現下降，但鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯（以亞胺培南為代表）耐藥率反而增加，耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、大腸埃希菌耐藥率以及耐萬古霉素的腸球菌耐藥率有所波動，但均無顯著性變化趨勢。同國內其他研究類似，碳青霉烯類抗菌藥物（以亞胺培南為代表）的使用與鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性呈正相關性[10-11]。可見該院在抗菌藥物整治管控落實有效、AUD 明顯下降的情況下，耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌仍然形勢嚴峻，呈增加趨勢。此結果同全國的變化趨勢一致，中國細菌耐藥監測研究顯示我國鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率保持在高位，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌比例明顯上升[12]。國內不同的研究表明鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率增長速度迅速，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌臨床檢出率逐年增加，肺炎克雷伯菌的分離株數逐年增加且對亞胺培南的耐藥率有增加趨勢[13-15]，均與本研究結果類似。
鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥的鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國院內感染最重要的病原菌之一[16]。國外報道發現耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌特別是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌，其感染病例在美國等地區大量出現，其常引起嚴重感染且治療困難，病死率高[17]。可見，對碳青霉烯耐藥的革蘭陰性菌仍是威脅住院患者健康的最大威脅，應當被尤為重視。但在目前碳青霉烯類抗菌藥物往往被臨床當作治療多重耐藥菌感染的最后一道防線。在抗菌藥物的管控中，更應關注對于碳青霉烯藥物的使用。同時，從本研究也可看出單靠抗菌藥物管控措施并不足以應對多重耐藥菌形勢的變化，必須多措并舉，同時加強落實其他的感染防控措施，如增強醫務人員的手衛生依從性、嚴格進行醫院環境的清潔消毒、嚴格執行無菌操作等，以減少耐藥菌的傳播。
在抗菌藥物整治項目干預過程中，臨床醫務人員對于嚴格管控抗菌藥物普遍存在擔憂，如該措施是否會延長患者的住院日、是否會增加患者的病死率。通過對表 3 中該院 2009 年—2016 年的 AUD 和患者平均住院日、病死率的變化情況進行 Pearson 相關分析可看出，嚴格管控抗菌藥物，對患者平均住院日并無相關影響；AUD 與患者病死率存在相關性，患者病死率隨 AUD 的下降而下降，與其他的研究報道[18]結果一致。而綜合醫院的患者平均住院日和病死率的影響因素畢竟是多種多樣的[19]，并非只受抗菌藥物管控的影響，此研究僅是發現 AUD 和患者病死率之間存在相關性的現象，并不能說明二者之間具備因果關系，但可看出實施嚴格的抗菌藥物管控，不會增加患者平均住院日和病死率，不會對住院患者的預后產生負面的影響。臨床醫務人員可減少該方面的擔憂，嚴格按照國家標準合理使用抗菌藥物。
總體來說，該院的抗菌藥物整治項目各項措施成效尚可，實施了綜合聯動的干預管理，實行了多學科多部門的參與，涉及到多部門聯合監管、教育培訓、信息系統支持等諸多方面的內容，有效規范了院內患者抗菌藥物的使用情況。同時在減少抗菌藥物使用的情況下，并不會對患者的預后產生負面影響。對抗菌藥物的整治管理是一個長期的過程，應當持續對抗菌藥物的使用進行管控，適時調整監管措施，不斷優化抗菌藥物管理策略。
病原菌耐藥問題已成為世界性難題，是社會各界特別是抗感染領域關注的重點[1]。我國從 2011 年開始進行全國范圍內的抗菌藥物專項整治活動，實施頒布相應的法規加強對抗菌藥物應用及多重耐藥菌的管控[2]。本研究回顧性調查了某大型教學醫院在 2011 年 6 月實施抗菌藥物整治項目前后住院患者抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）以及該院常規監測的 7 種細菌耐藥性的變化趨勢，以評估抗菌藥物整治項目對抗菌藥物耐藥性及患者預后的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
某三級甲等大型教學醫院擁有床位 4 300 張，年門、急診量 544 萬人次，年出院患者 26.37 萬人次，年手術 17.53 萬臺次，患者數量大，危重患者居多，住院患者的抗菌藥物使用方面存在用藥指征不合理、品種選用不恰當、劑量療程不規范的情況。2011 年該院積極響應國家倡導，成立了以院長為組長的抗菌藥物專項整治活動領導小組，開展多部門聯動的抗菌藥物管理整治項目。該研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批通過，審批號：2018 年審（411）號。
1.2 整改措施
該院對抗菌藥物的使用、選擇、處方、監管等進行干預整治，采用以行政干預為中心、醫師的抗菌藥物處方行為為干預對象的干預管理策略，同時結合原衛生部頒發的抗菌藥物管理相關文件，制定了抗菌藥物整治項目干預管理系列措施。
1.2.1 嚴格執行抗菌藥物分級管理和授權
抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用類，根據醫師的職稱予以不同級別的處方權，對于剛上崗的臨床醫師和住院總醫師進行針對性培訓和考核，考核合格方予以授權。
1.2.2 加大力度管理全院用藥情況
嚴格規范圍手術期抗菌藥物使用，對相關外科科室的圍手術期抗菌藥物使用的時間、種類、規格、劑量及用法進行管控；嚴格審核和管理門診部、住院部的抗菌藥物醫囑，審核其用法用量及選藥依據是否恰當；對發現的違規情況進行溝通和整改。每周進行 1 次匯總。
1.2.3 臨床藥師干預
由不同的臨床藥師分管不同的臨床科室，每天到臨床各科室參與醫師查房、了解患者病情及用藥情況，及時與臨床醫師進行溝通，對其臨床用藥進行適當的干預，也為臨床醫師提供抗菌藥物使用的相關藥學知識及管理措施的解讀。
1.2.4 處方點評會議
每周進行 1 次處方點評小組會議，會議由藥事委員會成員參與，由醫教部質控科、藥劑科、醫院感染管理部、門診藥房、住院藥房、相關科室臨床醫師、醫院信息管理中心等參與，對于上一周違規的抗菌藥物使用情況進行討論及點評，同時聽取出現違規使用現象科室的臨床醫師的意見，最后對于違規情況進行溝通與整改。
1.2.5 醫院信息中心管理
根據發現的問題對于醫院信息系統進行改進，利用信息中心對于臨床不合理使用抗菌藥物的數據進行提取和管理，通過醫院信息系統對于全院抗菌藥物的使用進行數據匯總和整理，每周 1 次或每 2 周 1 次呈報于處方點評會議進行討論。
1.2.6 指標管理
將抗菌藥物使用指標按照月份和年度納入科室和部門績效考核，實施獎懲措施。
1.2.7 加大宣傳教育力度
在全院范圍內針對不同級別的醫師開展針對性的教育培訓會議，由藥劑科專家宣講抗菌藥物合理使用的必要性和當前趨勢，由微生物專家講解不同時期全院以及各個科室的病原菌耐藥率的變化，由醫院感染管理專家講解多重耐藥菌的當前趨勢等，并在不同的科室針對該科室情況由臨床藥師針對性地開展宣講，用不同的宣傳教育方式提高醫務人員的重視程度。
1.3 調查時間段
該院自 2011 年 6 月開始實施抗菌藥物整治項目，不納入 2011 年相關數據。調查階段分為整治干預前（2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日）和整治干預后（2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日）。
1.4 評價指標
1.4.1 患者預后指標相關資料
通過醫院信息管理系統，采集 2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日、2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日該院住院患者平均住院日和病死率。
1.4.2 抗菌藥物使用相關資料
根據世界衛生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）和《新編藥物學》（第 17 版）中的藥物分類原則[3]，通過醫院信息管理系統，統計 2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日（整治項目干預前）、2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日（整治項目干預后）2 個時間段的抗菌藥物用藥頻度（累計 DDD 數，DDDs），計算 AUD，公式為：AUD=累計 DDD 數×100/同期收治患者人天數，單位為 DDD/（100 人天）。
1.4.3 細菌耐藥率資料
以整治項目干預前后為 2 個時間段（2009 年 1 月 1 日—2010 年 12 月 31 日、2012 年 1 月 1 日—2016 年 12 月 31 日），從醫院微生物資料庫中采集整理干預前后的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等 7 種該院常規監測的多重耐藥菌的耐藥率。根據原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）》[4]判斷為多重耐藥菌。耐藥率采用 WHONET 的統計結果。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 21.0 統計軟件和 2013 版 Excel 電子表格對收集到的數據進行分析。計數資料采用頻數、率進行統計描述；計量資料采用平均值進行統計描述。采用泊松檢驗比較干預前后不同階段 AUD 的變化，采用 Pearson 相關分析法對住院患者 AUD 與預后指標的相關性進行分析，采用 χ2 檢驗分析干預前后多重耐藥菌檢出結果的變化。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 整治項目干預前后 AUD 的變化
整治項目干預前后，AUD 從干預前的 60.96 DDD/（100 人天），下降至干預后的 39.24 DDD/（100 人天）。見表 1。
表1
干預前后抗菌藥物使用情況
2.2 整治項目干預前后多重耐藥菌檢出率的變化
該院實施抗菌藥物管控干預后，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率有所下降（P<0.001），而鮑曼不動桿菌（P<0.001）和肺炎克雷伯菌（P=0.011）對碳青霉烯耐藥率增加。干預前后耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
干預前后多重耐藥菌檢出結果
2.3 抗菌藥物使用情況與患者預后指標的相關性
AUD 分別從 2009、2010 年的 59.43、70.08 DDD/（100 人天）下降到 2016 年的 31.80 DDD/（100 人天）。經 Pearson 相關性檢驗，AUD 與平均住院日之間無相關性（r=–0.195，P=0.644），AUD 與病死率之間呈正相關關系（r=0.932，P=0.001）。見表 3。
表3
AUD 與患者預后指標的變化情況
3 討論
抗菌藥物耐藥性已經成為全球關注的緊要問題。濫用抗菌藥物和感染控制措施落實不到位是抗菌藥物耐藥性增加的兩大確定性主要因素[5]。中國作為人口大國，是抗菌藥物使用最多、最廣泛的國家之一，各家醫院均存在抗菌藥物使用不恰當的現象，細菌耐藥率也呈上升趨勢，“超級耐藥菌”臨床分離率日益攀升[6]。因此對醫院抗菌藥物使用情況予以嚴格的干預管理有重要意義。
我國原衛生部自 2004 年以來先后頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規范（試行）》《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》等一系列政策文件，抗菌藥物濫用現象得到一定控制；2011 年 5 月原衛生部發出《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，以進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理。某大型教學醫院自 2011 年 6 月施行嚴格抗菌藥物的干預管理，在干預期間，該院嚴格管理各級抗菌藥物的處方授權，對于不同職稱的醫師予以不同級別的處方權，不具備高級職稱的醫師無法在醫院信息系統開具特殊級別的抗菌藥物（緊急情況除外）；臨床藥師深入各臨床科室，了解臨床科室抗菌藥物使用情況，對于違規濫用現象及時進行干預，并且對于圍手術期的抗菌藥物使用進行嚴格監管，審核到不恰當的抗菌藥物使用時呈報處方點評會議進行討論，對違規現象進行針對性的溝通與整改；通過醫院管理層面，將抗菌藥物相關使用指標納入科室的績效考核，實施獎懲措施，同時全院范圍內加大宣傳教育和培訓，提高在院每一位醫務人員對相關政策、當前趨勢的知曉率和對抗菌藥物使用管理的重視程度，以規范臨床用藥情況。從表 1 可見，該院持續實施各項抗菌藥物整治項目干預以來，AUD 明顯下降，表明該院各項干預管理措施開展有效，執行到位，監管有力，干預后的抗菌藥物使用情況有顯著改善。
國內外有研究顯示，抗菌藥物的選擇及用量與細菌的耐藥性呈一定的正相關性[7-9]，抗菌藥物的濫用是導致細菌耐藥的重要原因之一。從本研究的結果來看，該院的抗菌藥物管控對于細菌耐藥率的影響卻是多樣性的（表 2）。干預前后金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率出現下降，但鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯（以亞胺培南為代表）耐藥率反而增加，耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、大腸埃希菌耐藥率以及耐萬古霉素的腸球菌耐藥率有所波動，但均無顯著性變化趨勢。同國內其他研究類似，碳青霉烯類抗菌藥物（以亞胺培南為代表）的使用與鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性呈正相關性[10-11]。可見該院在抗菌藥物整治管控落實有效、AUD 明顯下降的情況下，耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌仍然形勢嚴峻，呈增加趨勢。此結果同全國的變化趨勢一致，中國細菌耐藥監測研究顯示我國鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率保持在高位，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌比例明顯上升[12]。國內不同的研究表明鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率增長速度迅速，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌臨床檢出率逐年增加，肺炎克雷伯菌的分離株數逐年增加且對亞胺培南的耐藥率有增加趨勢[13-15]，均與本研究結果類似。
鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥的鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國院內感染最重要的病原菌之一[16]。國外報道發現耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌特別是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌，其感染病例在美國等地區大量出現，其常引起嚴重感染且治療困難，病死率高[17]。可見，對碳青霉烯耐藥的革蘭陰性菌仍是威脅住院患者健康的最大威脅，應當被尤為重視。但在目前碳青霉烯類抗菌藥物往往被臨床當作治療多重耐藥菌感染的最后一道防線。在抗菌藥物的管控中，更應關注對于碳青霉烯藥物的使用。同時，從本研究也可看出單靠抗菌藥物管控措施并不足以應對多重耐藥菌形勢的變化，必須多措并舉，同時加強落實其他的感染防控措施，如增強醫務人員的手衛生依從性、嚴格進行醫院環境的清潔消毒、嚴格執行無菌操作等，以減少耐藥菌的傳播。
在抗菌藥物整治項目干預過程中，臨床醫務人員對于嚴格管控抗菌藥物普遍存在擔憂，如該措施是否會延長患者的住院日、是否會增加患者的病死率。通過對表 3 中該院 2009 年—2016 年的 AUD 和患者平均住院日、病死率的變化情況進行 Pearson 相關分析可看出，嚴格管控抗菌藥物，對患者平均住院日并無相關影響；AUD 與患者病死率存在相關性，患者病死率隨 AUD 的下降而下降，與其他的研究報道[18]結果一致。而綜合醫院的患者平均住院日和病死率的影響因素畢竟是多種多樣的[19]，并非只受抗菌藥物管控的影響，此研究僅是發現 AUD 和患者病死率之間存在相關性的現象，并不能說明二者之間具備因果關系，但可看出實施嚴格的抗菌藥物管控，不會增加患者平均住院日和病死率，不會對住院患者的預后產生負面的影響。臨床醫務人員可減少該方面的擔憂，嚴格按照國家標準合理使用抗菌藥物。
總體來說，該院的抗菌藥物整治項目各項措施成效尚可，實施了綜合聯動的干預管理，實行了多學科多部門的參與，涉及到多部門聯合監管、教育培訓、信息系統支持等諸多方面的內容，有效規范了院內患者抗菌藥物的使用情況。同時在減少抗菌藥物使用的情況下，并不會對患者的預后產生負面影響。對抗菌藥物的整治管理是一個長期的過程，應當持續對抗菌藥物的使用進行管控，適時調整監管措施，不斷優化抗菌藥物管理策略。
