引用本文： 李高, 孫延慶, 張啟科, 黃秀娟, 李青芬. 胃癌化學治療后發生急性淋巴細胞白血病一例. 華西醫學, 2019, 34(4): 465-466. doi: 10.7507/1002-0179.201903037 復制
病例介紹 患者，男，51 歲，主因“胃癌術后 3 年余，頭暈乏力 20 d”于 2018 年 12 月 21 日入院。體格檢查：貧血貌，全身皮膚少許瘀點、瘀斑；雙肺散在濕啰音。既往在當地醫院明確診斷為胃癌，并行全身麻醉下腹腔鏡輔助下胃癌根治術。術后病理回報：① 胃癌，潰瘍型，低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（Lauren 分型：彌漫型）。癌組織浸潤胃壁深肌層。上下切端及大網膜組織未見癌組織累及。淋巴結見癌轉移（小彎 0/1，大彎 12/17）。② 另送“1、3、4、5、6、7 組淋巴結”：淋巴結（0/2、0/4、0/3、0/3、0/2、0/1）均未見癌轉移。③ 另送“2、8 組淋巴結”：纖維脂肪組織，未見癌組織累及。④ “下切緣”：未見癌組織累及。術后予以奧沙利鉑聯合替吉奧輔助化學治療（化療）8 個周期。入院后輔助檢查：血常規：白細胞計數 0.8×109/L，淋巴細胞比例 68.3%，單核細胞比例 31.5%，中性粒細胞比例 0.2%，血紅蛋白 54 g/L，血小板計數 9×109/L，紅細胞計數 1.55×1012/L；造血原料：維生素 B12 98 pmol/L，鐵蛋白 153.85 ng/mL，血清鐵 27.2 μmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原 2.64 ng/mL，糖類抗原 125 16.17 U/mL，糖類抗原 19-9<2 U/mL，胃蛋白酶原Ⅰ 32.9 ng/mL，胃蛋白酶原Ⅱ 9.50 ng/mL。胸部 CT：考慮雙肺多發感染性病變。骨髓細胞形態學（圖 1）：① 淋巴細胞系增生，占有核細胞的 99.5%，其中原、幼淋巴細胞占 93.0%，該類細胞胞體大小不一，核多為圓形或卵圓形，可見凹陷，核染色質粗顆粒狀，核仁較清楚，胞漿量中等，染深藍色。② 粒、紅兩系不同程度受抑。③ 巨核細胞偶見，血小板少見。④ 退化細胞多見。⑤ 過氧化物酶染色陰性。外周細胞形態學：原、幼淋巴細胞占 87%，血小板少見。骨髓活檢（圖 2）：骨髓增生程度極度活躍（80%～90%），幼稚細胞彌漫增生，胞體小至中等大，胞漿少，胞核圓形或不規則，染色質細致。散在分布少量小淋巴細胞。偏成熟階段粒紅系細胞散在分布，未見巨核細胞。流式細胞學：標本中可見異常細胞群，占有核細胞 97.80%，表達 CD19、CD81、CD38，部分表達 TDT，弱表達 CD43、CD22、CD200、cCD79a、CD13，不表達 CD34、CD117、CD103、CD11cCD5、CD20、CD10、CD23、CD138、CD25、CD3、cCD33、CD79b、CD1d、FMC7、分泌型免疫球蛋白 M、cKappa、cLambda、mKappa、mLambda、細胞質免疫球蛋白 M、髓過氧化物酶，符合急性 B 淋巴細胞白血病表型。骨髓染色體核型分析：46，XY，inv（3），del（7）（p21）［3］。綜上，患者診斷：① 急性淋巴細胞白血病；② 肺部感染；③ 胃癌術后。但患者一般情況差，尚不能耐受化療，僅予以控制肺部感染、改善呼吸功能、支持治療等，但患者于 2019 年 1 月 3 日死于呼吸衰竭。
圖1
骨髓細胞形態學（瑞氏染色 ×1 000）
圖2
骨髓活檢（HE 染色 ×400）
討論 近年來，惡性腫瘤放化療后發生急性淋巴細胞白血病的病例報道越來越多，也逐漸引起人們關注。研究表明此類患者占新診斷急性淋巴白血病患者的 6.9%～9.1%，其中乳腺癌最為多見[1-2]。由于有著相似分子生物學特性及臨床特點，部分學者認為此類患者是由于化療藥物及放射物質對染色體損傷所致，是放化療治療后晚期的最嚴重并發癥[3]。本例患者 3 年前患胃癌，術后予以奧沙利鉑聯合替吉奧化療 8 個周期，現就診我院行骨髓細胞形態學、骨髓活檢、免疫分型等檢查明確診斷為急性淋巴細胞白血病。化療可能是其罹患急性淋巴細胞白血病的誘因。此例在胃癌化療后發生急性淋巴細胞白血病的病例較罕見，國內外相關報道較少。
惡性腫瘤放化療后發生的急性淋巴細胞白血病的患者大多數存在高齡、重要臟器功能差、不良染色體核型、基因突變及既往化療藥物劑量的積累等諸多預后不良因素，預后較差。對比新生急性淋巴細胞白血病患者的 2 年總生存率較低（46.0% vs. 68.1%，P=0.001）[1]。也有研究表明這類患者中位生存期僅為 13.6 個月，3 年生存率僅為 37.6%[2]。針對該病目前尚無統一的治療方案，但研究認為接受異基因造血干細胞移植后與新生急性淋巴細胞白血病生存期無明顯差異[1, 4]。因此該類患者若有條件因盡快行異基因造血干細胞移植。本例患者年輕，最佳治療方案應該是化療達到完全緩解后，迅速行異基因造血干細胞移植。但該患者入院時呈粒細胞缺乏狀態，肺部感染控制欠佳，最終死于呼吸衰竭。
目前，對于胃癌患者，輔助化療仍是重要治療手段，雖然其有增加罹患白血病的風險性，但不可否認這些治療手段增加了患者的生存率，延長了生存期。因此臨床醫生需要從中權衡利弊，在充分考慮治療相關白血病的風險時，爭取用最小的化療劑量、DNA 損傷最小的化療藥物為患者換來最長的生存期，真正做到精準治療、個體化治療。而在治療后，需警惕白血病的發生，定期隨訪并復查血常規、造血原料是必不可少的。胃癌術后出現營養不良性貧血較常見，切莫先入為主，見貧血癥狀就直接補充造血原料，忽視白血病可能。在出現以下情況時我們應該警惕白血病的發生：① 血細胞計數減少，造血原料正常；②血細胞計數異常升高；③ 白細胞亞群分類異常；④補充造血原料后，血細胞提升不明顯。對懷疑白血病患者應及時行骨髓及外周血細胞形態學、骨髓活檢等檢查。
綜上所述，胃癌化療后發生的急性淋巴細胞白血病，由于相關文獻報道較少，目前其病因尚未闡明。此類患者大多高齡、一般情況較差，絕大多數患者失去了異基因造血干細胞移植的機會，因此針對此病的其他有效治療手段仍需要進一步研究。
病例介紹 患者，男，51 歲，主因“胃癌術后 3 年余，頭暈乏力 20 d”于 2018 年 12 月 21 日入院。體格檢查：貧血貌，全身皮膚少許瘀點、瘀斑；雙肺散在濕啰音。既往在當地醫院明確診斷為胃癌，并行全身麻醉下腹腔鏡輔助下胃癌根治術。術后病理回報：① 胃癌，潰瘍型，低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（Lauren 分型：彌漫型）。癌組織浸潤胃壁深肌層。上下切端及大網膜組織未見癌組織累及。淋巴結見癌轉移（小彎 0/1，大彎 12/17）。② 另送“1、3、4、5、6、7 組淋巴結”：淋巴結（0/2、0/4、0/3、0/3、0/2、0/1）均未見癌轉移。③ 另送“2、8 組淋巴結”：纖維脂肪組織，未見癌組織累及。④ “下切緣”：未見癌組織累及。術后予以奧沙利鉑聯合替吉奧輔助化學治療（化療）8 個周期。入院后輔助檢查：血常規：白細胞計數 0.8×109/L，淋巴細胞比例 68.3%，單核細胞比例 31.5%，中性粒細胞比例 0.2%，血紅蛋白 54 g/L，血小板計數 9×109/L，紅細胞計數 1.55×1012/L；造血原料：維生素 B12 98 pmol/L，鐵蛋白 153.85 ng/mL，血清鐵 27.2 μmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原 2.64 ng/mL，糖類抗原 125 16.17 U/mL，糖類抗原 19-9<2 U/mL，胃蛋白酶原Ⅰ 32.9 ng/mL，胃蛋白酶原Ⅱ 9.50 ng/mL。胸部 CT：考慮雙肺多發感染性病變。骨髓細胞形態學（圖 1）：① 淋巴細胞系增生，占有核細胞的 99.5%，其中原、幼淋巴細胞占 93.0%，該類細胞胞體大小不一，核多為圓形或卵圓形，可見凹陷，核染色質粗顆粒狀，核仁較清楚，胞漿量中等，染深藍色。② 粒、紅兩系不同程度受抑。③ 巨核細胞偶見，血小板少見。④ 退化細胞多見。⑤ 過氧化物酶染色陰性。外周細胞形態學：原、幼淋巴細胞占 87%，血小板少見。骨髓活檢（圖 2）：骨髓增生程度極度活躍（80%～90%），幼稚細胞彌漫增生，胞體小至中等大，胞漿少，胞核圓形或不規則，染色質細致。散在分布少量小淋巴細胞。偏成熟階段粒紅系細胞散在分布，未見巨核細胞。流式細胞學：標本中可見異常細胞群，占有核細胞 97.80%，表達 CD19、CD81、CD38，部分表達 TDT，弱表達 CD43、CD22、CD200、cCD79a、CD13，不表達 CD34、CD117、CD103、CD11cCD5、CD20、CD10、CD23、CD138、CD25、CD3、cCD33、CD79b、CD1d、FMC7、分泌型免疫球蛋白 M、cKappa、cLambda、mKappa、mLambda、細胞質免疫球蛋白 M、髓過氧化物酶，符合急性 B 淋巴細胞白血病表型。骨髓染色體核型分析：46，XY，inv（3），del（7）（p21）［3］。綜上，患者診斷：① 急性淋巴細胞白血病；② 肺部感染；③ 胃癌術后。但患者一般情況差，尚不能耐受化療，僅予以控制肺部感染、改善呼吸功能、支持治療等，但患者于 2019 年 1 月 3 日死于呼吸衰竭。
圖1
骨髓細胞形態學（瑞氏染色 ×1 000）
圖2
骨髓活檢（HE 染色 ×400）
討論 近年來，惡性腫瘤放化療后發生急性淋巴細胞白血病的病例報道越來越多，也逐漸引起人們關注。研究表明此類患者占新診斷急性淋巴白血病患者的 6.9%～9.1%，其中乳腺癌最為多見[1-2]。由于有著相似分子生物學特性及臨床特點，部分學者認為此類患者是由于化療藥物及放射物質對染色體損傷所致，是放化療治療后晚期的最嚴重并發癥[3]。本例患者 3 年前患胃癌，術后予以奧沙利鉑聯合替吉奧化療 8 個周期，現就診我院行骨髓細胞形態學、骨髓活檢、免疫分型等檢查明確診斷為急性淋巴細胞白血病。化療可能是其罹患急性淋巴細胞白血病的誘因。此例在胃癌化療后發生急性淋巴細胞白血病的病例較罕見，國內外相關報道較少。
惡性腫瘤放化療后發生的急性淋巴細胞白血病的患者大多數存在高齡、重要臟器功能差、不良染色體核型、基因突變及既往化療藥物劑量的積累等諸多預后不良因素，預后較差。對比新生急性淋巴細胞白血病患者的 2 年總生存率較低（46.0% vs. 68.1%，P=0.001）[1]。也有研究表明這類患者中位生存期僅為 13.6 個月，3 年生存率僅為 37.6%[2]。針對該病目前尚無統一的治療方案，但研究認為接受異基因造血干細胞移植后與新生急性淋巴細胞白血病生存期無明顯差異[1, 4]。因此該類患者若有條件因盡快行異基因造血干細胞移植。本例患者年輕，最佳治療方案應該是化療達到完全緩解后，迅速行異基因造血干細胞移植。但該患者入院時呈粒細胞缺乏狀態，肺部感染控制欠佳，最終死于呼吸衰竭。
目前，對于胃癌患者，輔助化療仍是重要治療手段，雖然其有增加罹患白血病的風險性，但不可否認這些治療手段增加了患者的生存率，延長了生存期。因此臨床醫生需要從中權衡利弊，在充分考慮治療相關白血病的風險時，爭取用最小的化療劑量、DNA 損傷最小的化療藥物為患者換來最長的生存期，真正做到精準治療、個體化治療。而在治療后，需警惕白血病的發生，定期隨訪并復查血常規、造血原料是必不可少的。胃癌術后出現營養不良性貧血較常見，切莫先入為主，見貧血癥狀就直接補充造血原料，忽視白血病可能。在出現以下情況時我們應該警惕白血病的發生：① 血細胞計數減少，造血原料正常；②血細胞計數異常升高；③ 白細胞亞群分類異常；④補充造血原料后，血細胞提升不明顯。對懷疑白血病患者應及時行骨髓及外周血細胞形態學、骨髓活檢等檢查。
綜上所述，胃癌化療后發生的急性淋巴細胞白血病，由于相關文獻報道較少，目前其病因尚未闡明。此類患者大多高齡、一般情況較差，絕大多數患者失去了異基因造血干細胞移植的機會，因此針對此病的其他有效治療手段仍需要進一步研究。
