引用本文： 王存川, 王宇澄. 減重手術的現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 641-644. doi: 10.7507/1002-0179.201905068 復制
減重手術系指利用外科手術手段，對胃腸道進行減容或改變消化道路徑，以減輕體質量和緩解糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病所引起的一系列病理生理改變，從而改善肥胖和代謝病患者的生活質量，延長壽命。2015 年全球疾病負擔肥胖研究協作組（The GBD 2015 Obesity Collaborators）分析了 1980–2015 年期間 6 850 萬成人和兒童的數據，結果顯示，2015 年，全球大約 400 萬人的死因與高 BMI 直接相關，占全部死亡人數的 7.1%[1]。中國雖不是肥胖人口比例最高的國家，但因人口基數較大，已成為全球肥胖人口最多的國家。截至 2015 年，中國肥胖人數已超過 9 千萬[1]。傳統的減重方法包括飲食控制、增加運動鍛煉、健康教育、改變生活方式、藥物治療等方法，但是這些方法的治療時間長，減肥后體質量易反彈，患者對減肥信心不足、難以長期堅持而導致減肥失敗，且長期治療的效果差強人意。針對病態肥胖及其合并癥，減重手術是目前最有效的治療方法[2]。除減重以外，越來越多的研究證明，減重手術對合并 2 型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等代謝并發癥的肥胖癥患者亦有較高的長期緩解率[3-4]。在過去 20 年中，全球減重手術的數量呈迅速增長的態勢，1997 年全世界每年僅報道 40 000 例手術；至 2015 年，全球報道的年例數已超過 468 000 例，增幅超過 10 倍[5]。而在中國大陸地區，據暨南大學附屬第一醫院胃腸外科的問卷調查顯示，2008 年報道的例數為 117 例，而到 2018 年則達到了 10 575 例，增幅接近 100 倍。由此可見，包括中國大陸在內，世界范圍內減重手術的施行例數都在迅猛增長，隨之而來的減重手術并發癥也將會隨之增加。筆者現就減重手術的種類、相關并發癥及其防治進行闡述。
1 減重手術的種類
現代減重手術的種類主要有胃束帶術（gastric banding，GB）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）、膽胰分流并十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS）、迷你胃旁路術（mini gastric bypass，MGB）等。
2 現今主要減重手術的相關并發癥
2.1 GB
GB 是在胃上部放置 1 個可調節的硅膠帶，從而在硅膠帶上方形成 1 個小的胃袋。通過腹壁注入消毒鹽水填充硅膠帶，可以調節上胃囊和胃其余部分之間的開口大小。Khoraki 等[6]的研究指出，術后 30 d，有 5.3% 的患者發生了圍手術期的并發癥，包括傷口感染（2.4%）、需再次入院行保守治療的小腸梗阻（1.4%）、下肢靜脈栓塞、吸入性肺炎、上肢血栓性靜脈炎等；遠期并發癥主要有束帶腐蝕胃壁和滑脫移位，發生率分別為 2.4% 和 7.7%。該文[6]同時指出，GB 的短期及長期的額外體質量減少率（EWL%）相對其他減重手術術式要高，因伴隨著高再手術率及高失敗率，GB 漸漸在減重手術的大家庭中處于邊緣地位。2017 年國際肥胖與代謝病外科聯盟（IFSO）報道，GB 在全球范圍的普及率為 5.5%[7]，盡管仍然是 IFSO 推薦的標準術式之一，GB 在美國減重手術中的占比已從 2010 年的 34% 降低至 2013 年的 1%[7]。
2.2 SG
SG 通過沿胃大彎側切除 75% 的胃，以取得胃減容的效果。Gagner 等[8]和 Rosenthal 等[9]的研究指出，SG 的主要并發癥是切緣出血、滲漏、狹窄和胃食管反流，發生率分別為 1.0%、1.06%、0.35% 和 3.14%。Althuwaini 等[10]的研究指出，SG 后患者發生燒心、反酸等胃食管反流癥狀者還是十分常見，其中術前高 BMI 患者術后發生胃食管反流的比例較低 ［OR=0.97，95% CI 為（0.95，0.99）］。Yeung 等[11]的薈萃分析結果顯示，SG 后患者發生胃食管反流的比例達到了 19%。所以胃食管反流病與 SG 的關系還是十分密切的。Park 等[12]的薈萃分析指出，SG 與 RYGBP 在額外體質量減少率及 2 型糖尿病緩解率上的差異不大，但 SG 術后的不良事件比例相對低。而 Khorgami 等[13]的研究指出，因 SG 的操作簡便，術后糖尿病緩解率及額外體質量減少率比較理想，且對消化道的改變不大，已經成為全球最受歡迎的減重手術術式。
2.3 RYGBP
該術式一方面通過在胃的上部建立 1 個小胃囊，限制食物的攝入量，另一方面通過遠端空腸和胃小囊吻合，使食物繞過胃大部分、十二指腸和第一段空腸，極大地控制食物攝入和吸收。Schulman 等[14]的研究表明，RYGBP 的并發癥主要有營養相關并發癥、吻合口潰瘍、吻合口狹窄、吻合口漏、膽石癥、胃腸吻合口擴大等。Ladak 等[15]的研究指出，RYGBP 術后 30 d 內患者發生明顯出血的比例約為 0.48%，發生皮膚及軟組織感染的比例約為 0.27%，發生吻合口漏的比例約為 0.16%，發生肺炎、下肢深靜脈血栓、急性腎衰竭及敗血癥的比例分別為 0.11%、0.8%、0.6% 及 0.5%。而 Javanainen 等[16]的研究指出：RYGBP 后需要外科手術干預的長期（術后 2 年）并發癥的比例為 6.8%，主要為內疝和切口疝，比例分別為 2.2% 和 0.6%，其他原因占比為 4.0%，如絞窄性腸梗阻、消化道穿孔、腸套疊等；需要內鏡下干預的并發癥占比約為 4.6%，主要為吻合口潰瘍及吻合口狹窄，比例分別為 2.4% 和 2.2%。此外，張若蹊等[17]的研究指出，RYGBP 的術后額外體質量減少率比 SG、GB 等要更高。因此，雖然 RYGBP 的操作難度相對高，且術后并發癥發生率也相對高，但額外體質量減少率相對更勝一籌[18]，被認為是高 BMI 及伴有多種代謝性疾病患者的最佳術式。
2.4 BPD-DS
該術式通過垂直袖狀胃切除術以建立胃小囊，隨后新建 1 個大段（保留的十二指腸長度為原長度的 50% 左右）的小腸旁路，以造成吸收不良，十二指腸剛好通過幽門。另外，距離回盲部 25 cm 的一部分回腸末端被分離出來并上提到十二指腸處與 Roux-en-Y 開口吻合。Strain 等[19]的研究指出，BPD-DS 的短期并發癥主要是腸梗阻（3.3%）、切口感染（2.5%）、吻合口漏（1.1%）、泌尿系感染（1.1%）等；而長期并發癥則主要為營養不良（7.3%），其中需返院接受腸外營養治療者的比例達到 5.1%。由于 BPD-DS 的操作難度高，且術后營養不良患者較多，因此縱使 BPD-DS 是目前減重效果最明顯且肥胖合并癥緩解率最高的手術方式，該術式在全球范圍內的應用并不廣泛，在全球減重手術中的比例不到 1%[7]。
2.5 MGB
MGB 亦稱單吻合口胃旁路術（one-anastomosis gastric bypass，OAGB），一定程度上屬于 RYGBP 的簡化術式。與 RYGBP 相同，MGB 首先通過在胃小彎側建立 1 個胃小囊，然后直接在胃小囊與空腸之間行畢Ⅱ式吻合，類似擴大切除版的遠端胃大部分切除術+畢Ⅱ式吻合。Lee 等[20]的研究指出，MGB 的主要短期并發癥為吻合口漏（1.3%）、出血（0.2%）、腸梗阻（0.1%）等。此外，腹腔鏡迷你胃旁路術（LMGB）的營養不良發生率更高，膽汁反流更明顯，達到 0.3% ［腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（LRYGBP）術后發生膽汁反流的比例則為 0］[20]，且有潛在的殘胃癌風險，在一定程度上限制了其推廣。
3 減重手術并發癥的防治
暨南大學附屬第一醫院胃腸外科有著較豐富的腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）及 LRYGBP 的經驗，故在此淺談一下對于上述兩種減重手術并發癥的防治經驗。
對于 LSG，比較嚴重的并發癥莫過于胃漏。一旦發生胃漏，輕則需放置胃管引流，并囑患者禁食以進行保守治療，重則可繼發膈下感染、腹腔感染等危及生命的并發癥，需徹底控制感染后才可決定是否需再次行手術修補，對于患者及主管醫生都是災難性的事情。筆者所在單位[21]2017 年對 200 例 LSG 患者進行了長達 12 個月的隨訪，所有患者均成功完成 LSG 治療，無中轉開腹。術后 7 例患者發生并發癥，其中術后發生胃切緣出血 1 例，予以禁食、護胃、生長抑素等保守治療后痊愈；發生胃食管反流病 1 例，給予質子泵抑制劑、鹽酸昂丹司瓊注射液及中醫針灸治療 1 周后痊愈；發生胃漏 1 例，經放置胃管、禁食、護胃及生長抑素保守治療后痊愈；發生反復劇烈嘔吐 1 例，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液或鹽酸昂丹司瓊注射液 2～3 d 后好轉痊愈；發生食管裂孔疝 2 例，行腹腔鏡食管裂孔疝修補術后痊愈；減重失敗 1 例，具體表現為術后第 3 年出現了體質量復升，并迅速超過術前體質量，改行腹腔鏡修正袖狀胃切除術，術后體質量指數逐漸下降至滿意水平。因而，對于 LSG，目前中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會制定的操作指南[22]指出，術中應做到：① 在行袖狀胃成形的步驟當中，應注意避開血管，盡量不切斷血管，注意殘胃的血供，徹底止血。② 在以切割吻合器切割形成袖狀胃以后，可以使用倒刺線，沿創面漿肌層行嚴密的連續包埋式內翻縫合加固胃切緣，注意不要刺破血管，可有效防止胃漏及出血的發生。③ 術中注意牢靠地將胃切緣與離斷的大網膜行間斷縫合，對大網膜進行復位，防止術后胃扭轉及殘胃向胸腔移位的發生。④ 縫合胃切緣時應保持胃支撐管在位，可降低術后狹窄概率。⑤ 術后常規使用質子泵抑制劑、止吐及止痛藥物，可有效防止因胃容量急劇下降而致的惡心嘔吐及手術本身所致的疼痛。⑥ 術后第 2 天開始，如患者無明顯腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀，可采用口服碘劑的方式行上消化道造影，明確吻合口是否存在滲漏。
而對于 LRYGBP，較常見的術后并發癥為吻合口漏，胃腸吻合口狹窄或擴大等引起的腹膜炎、胃腸吻合口梗阻、體質量下降或血糖控制不理想。筆者所在單位[23]2017 年對行 RYGBP 的 450 例患者的 12 個月隨訪結果顯示，450 例患者均獲得術后隨訪，術后 27 例患者發生并發癥，并發癥發生率為 6.00%（27/450）。27 例發生并發癥的患者中，暴發性胰腺炎 1 例（于術后第 15 天因多器官功能衰竭死亡），腹腔出血 5 例（3 例行內鏡下止血，2 例行腹腔探查止血），吻合口漏 2 例，胃空腸吻合口狹窄 3 例（2 例經腹腔鏡重新吻合胃空腸，1 例行胃鏡下氣囊擴張吻合口），胃空腸吻合口潰瘍 2 例（1 例行腹腔鏡潰瘍穿孔修補術），吻合錯誤 1 例（行腹腔鏡重新吻合），呼吸功能衰竭 1 例（給予正壓輔助通氣治療），臍孔感染 1 例，內疝 3 例（行內疝修補術），傾倒綜合征 2 例 ［行腹腔鏡胃袖狀切除聯合空腸旁路術（sleeve gastrectomy plus jejunal bypass）］，減重失敗 6 例 ［（5 例行修正手術，1 例拒絕行修正手術；具體表現為額外體質量減少率<50% 或體質量下降到最低點后復胖（體質量增加>15%）］。上述發生并發癥患者中，除 1 例死亡外，其余并發癥均經手術或保守治療后好轉或痊愈。所以術中具體要做到[24]：① 不追求穿刺口數目；② 以 36～40Fr 胃校正管作為引導，準確測量胃小囊的大小，以一長度為 25 cm 的布帶測量小腸曠置長度，根據切割吻合器釘倉上的刻度測量吻合口的大小，胃小囊大小一般為 10 mL 左右，胃腸吻合口長度一般為 3 cm，而對于糖尿病患者，曠置小腸的長度一般為 175 cm；③ 盡量不切斷血管、徹底止血；④ 注意吻合口血供和張力；⑤ 首選結腸后吻合；⑥ 完全關閉各個異常創口，尤其是 Peterson 裂孔、系膜裂孔等容易忽略的創口，防止術后出現內疝；⑦ 封閉各吻合口時可使用可吸收倒刺線等。術后則應對患者行系統的隨訪，出院后常規給予口服鈣補充劑、復合維他命片、女性患者加用口服鐵補充劑等，囑患者定期復查血清微量元素、維生素等指標，根據指標及時調整鈣補充劑、復合維他命片及鐵補充劑的用量，這對于術后營養并發癥的防治有重要意義。
4 減重手術的展望
2011 年，國際糖尿病聯盟（IDF）[25]發布的糖尿病數據顯示，全球糖尿病患者數已增至 3.66 億人。而據最新的“中國成人糖尿病流行與控制現狀”調查研究[26]顯示，中國 18 歲及以上成人的糖尿病患病率已高達 11.6%。減重手術也在這樣的背景下，得到了更多醫護人員及普羅大眾的認識及認可。安全、有效的減重手術對于緩解現今世界肥胖及糖尿病形勢有著舉足輕重的作用。筆者在積累了大量 LRYGBP、LSG、各種修正手術和并發癥處理手術經驗的基礎上，總結了 10 余年的肥胖與代謝外科經驗，提出了精準肥胖外科的概念。精準肥胖外科概念在筆者所在單位臨床實施后，LSG 及 LRYGBP 的圍手術期并發癥的發生率已經降至較低水平（LSG 的圍手術期并發癥發生率為 3.5%，LRYGBP 的圍手術期并發癥發生率為 6.0%）[21, 23]。精準肥胖外科概念的誕生，意味著本已進入微創時代的肥胖與代謝病外科，現已進入精準的微創時代，這與現今外科領域流行的加速康復外科（ERAS）理念不謀而合。而隨著胃內球囊術、內鏡下袖狀胃成形術、內鏡下袖狀套管置入、十二指腸空腸旁路術、胃引流術、胃電刺激等術式[5]的出現，已處于精準微創時代的肥胖與代謝外科，貌似要另辟出 1 條邁向內鏡下甚至無創的“蹊徑”。隨著全球肥胖人口的日益增加，肥胖與代謝外科術式的豐富化，將會為肥胖與代謝外科醫師提供更多的選擇，患者要承受的痛苦及風險也將大大降低，得到的減重效果也將大大提高。
有研究[27-28]表明，肥胖的發生與腸道菌群甚至基因也有著密切的關系。如趙立平等[27]的臨床研究發現，人體腸道內的陰溝腸桿菌在 1 例 BMI 高達 58.8 kg/m2的患者的腸道內過度生長，提示該菌群與肥胖的發生存在著一定的關系；此外，李發成等[28]的研究則指出，肥胖基因發生突變時，可導致血瘦素水平下降，引起肥胖、糖尿病等。應用基因治療技術將瘦素-cDNA 通過特定的載體導入體內，可在體內表達瘦素，以治療肥胖及相關代謝紊亂。肥胖與代謝外科最終可能將進入分子時代。但就如同腫瘤外科仍需將外科手術與靶向治療結合一樣，減重手術未來可能將與基因靶向治療強強聯手，但是至少在向基因治療的過渡階段，減重手術仍將在肥胖及相關代謝疾病的治療上扮演核心地位，讓肥胖患者術后獲得更加持久的減重效果和更加低的并發癥發生率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王存川，負責文章內容的審閱及提出修改意見；王宇澄，負責文章初稿的撰寫及根據王存川教授的修改意見修改初稿得出終稿。
減重手術系指利用外科手術手段，對胃腸道進行減容或改變消化道路徑，以減輕體質量和緩解糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病所引起的一系列病理生理改變，從而改善肥胖和代謝病患者的生活質量，延長壽命。2015 年全球疾病負擔肥胖研究協作組（The GBD 2015 Obesity Collaborators）分析了 1980–2015 年期間 6 850 萬成人和兒童的數據，結果顯示，2015 年，全球大約 400 萬人的死因與高 BMI 直接相關，占全部死亡人數的 7.1%[1]。中國雖不是肥胖人口比例最高的國家，但因人口基數較大，已成為全球肥胖人口最多的國家。截至 2015 年，中國肥胖人數已超過 9 千萬[1]。傳統的減重方法包括飲食控制、增加運動鍛煉、健康教育、改變生活方式、藥物治療等方法，但是這些方法的治療時間長，減肥后體質量易反彈，患者對減肥信心不足、難以長期堅持而導致減肥失敗，且長期治療的效果差強人意。針對病態肥胖及其合并癥，減重手術是目前最有效的治療方法[2]。除減重以外，越來越多的研究證明，減重手術對合并 2 型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等代謝并發癥的肥胖癥患者亦有較高的長期緩解率[3-4]。在過去 20 年中，全球減重手術的數量呈迅速增長的態勢，1997 年全世界每年僅報道 40 000 例手術；至 2015 年，全球報道的年例數已超過 468 000 例，增幅超過 10 倍[5]。而在中國大陸地區，據暨南大學附屬第一醫院胃腸外科的問卷調查顯示，2008 年報道的例數為 117 例，而到 2018 年則達到了 10 575 例，增幅接近 100 倍。由此可見，包括中國大陸在內，世界范圍內減重手術的施行例數都在迅猛增長，隨之而來的減重手術并發癥也將會隨之增加。筆者現就減重手術的種類、相關并發癥及其防治進行闡述。
1 減重手術的種類
現代減重手術的種類主要有胃束帶術（gastric banding，GB）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）、膽胰分流并十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS）、迷你胃旁路術（mini gastric bypass，MGB）等。
2 現今主要減重手術的相關并發癥
2.1 GB
GB 是在胃上部放置 1 個可調節的硅膠帶，從而在硅膠帶上方形成 1 個小的胃袋。通過腹壁注入消毒鹽水填充硅膠帶，可以調節上胃囊和胃其余部分之間的開口大小。Khoraki 等[6]的研究指出，術后 30 d，有 5.3% 的患者發生了圍手術期的并發癥，包括傷口感染（2.4%）、需再次入院行保守治療的小腸梗阻（1.4%）、下肢靜脈栓塞、吸入性肺炎、上肢血栓性靜脈炎等；遠期并發癥主要有束帶腐蝕胃壁和滑脫移位，發生率分別為 2.4% 和 7.7%。該文[6]同時指出，GB 的短期及長期的額外體質量減少率（EWL%）相對其他減重手術術式要高，因伴隨著高再手術率及高失敗率，GB 漸漸在減重手術的大家庭中處于邊緣地位。2017 年國際肥胖與代謝病外科聯盟（IFSO）報道，GB 在全球范圍的普及率為 5.5%[7]，盡管仍然是 IFSO 推薦的標準術式之一，GB 在美國減重手術中的占比已從 2010 年的 34% 降低至 2013 年的 1%[7]。
2.2 SG
SG 通過沿胃大彎側切除 75% 的胃，以取得胃減容的效果。Gagner 等[8]和 Rosenthal 等[9]的研究指出，SG 的主要并發癥是切緣出血、滲漏、狹窄和胃食管反流，發生率分別為 1.0%、1.06%、0.35% 和 3.14%。Althuwaini 等[10]的研究指出，SG 后患者發生燒心、反酸等胃食管反流癥狀者還是十分常見，其中術前高 BMI 患者術后發生胃食管反流的比例較低 ［OR=0.97，95% CI 為（0.95，0.99）］。Yeung 等[11]的薈萃分析結果顯示，SG 后患者發生胃食管反流的比例達到了 19%。所以胃食管反流病與 SG 的關系還是十分密切的。Park 等[12]的薈萃分析指出，SG 與 RYGBP 在額外體質量減少率及 2 型糖尿病緩解率上的差異不大，但 SG 術后的不良事件比例相對低。而 Khorgami 等[13]的研究指出，因 SG 的操作簡便，術后糖尿病緩解率及額外體質量減少率比較理想，且對消化道的改變不大，已經成為全球最受歡迎的減重手術術式。
2.3 RYGBP
該術式一方面通過在胃的上部建立 1 個小胃囊，限制食物的攝入量，另一方面通過遠端空腸和胃小囊吻合，使食物繞過胃大部分、十二指腸和第一段空腸，極大地控制食物攝入和吸收。Schulman 等[14]的研究表明，RYGBP 的并發癥主要有營養相關并發癥、吻合口潰瘍、吻合口狹窄、吻合口漏、膽石癥、胃腸吻合口擴大等。Ladak 等[15]的研究指出，RYGBP 術后 30 d 內患者發生明顯出血的比例約為 0.48%，發生皮膚及軟組織感染的比例約為 0.27%，發生吻合口漏的比例約為 0.16%，發生肺炎、下肢深靜脈血栓、急性腎衰竭及敗血癥的比例分別為 0.11%、0.8%、0.6% 及 0.5%。而 Javanainen 等[16]的研究指出：RYGBP 后需要外科手術干預的長期（術后 2 年）并發癥的比例為 6.8%，主要為內疝和切口疝，比例分別為 2.2% 和 0.6%，其他原因占比為 4.0%，如絞窄性腸梗阻、消化道穿孔、腸套疊等；需要內鏡下干預的并發癥占比約為 4.6%，主要為吻合口潰瘍及吻合口狹窄，比例分別為 2.4% 和 2.2%。此外，張若蹊等[17]的研究指出，RYGBP 的術后額外體質量減少率比 SG、GB 等要更高。因此，雖然 RYGBP 的操作難度相對高，且術后并發癥發生率也相對高，但額外體質量減少率相對更勝一籌[18]，被認為是高 BMI 及伴有多種代謝性疾病患者的最佳術式。
2.4 BPD-DS
該術式通過垂直袖狀胃切除術以建立胃小囊，隨后新建 1 個大段（保留的十二指腸長度為原長度的 50% 左右）的小腸旁路，以造成吸收不良，十二指腸剛好通過幽門。另外，距離回盲部 25 cm 的一部分回腸末端被分離出來并上提到十二指腸處與 Roux-en-Y 開口吻合。Strain 等[19]的研究指出，BPD-DS 的短期并發癥主要是腸梗阻（3.3%）、切口感染（2.5%）、吻合口漏（1.1%）、泌尿系感染（1.1%）等；而長期并發癥則主要為營養不良（7.3%），其中需返院接受腸外營養治療者的比例達到 5.1%。由于 BPD-DS 的操作難度高，且術后營養不良患者較多，因此縱使 BPD-DS 是目前減重效果最明顯且肥胖合并癥緩解率最高的手術方式，該術式在全球范圍內的應用并不廣泛，在全球減重手術中的比例不到 1%[7]。
2.5 MGB
MGB 亦稱單吻合口胃旁路術（one-anastomosis gastric bypass，OAGB），一定程度上屬于 RYGBP 的簡化術式。與 RYGBP 相同，MGB 首先通過在胃小彎側建立 1 個胃小囊，然后直接在胃小囊與空腸之間行畢Ⅱ式吻合，類似擴大切除版的遠端胃大部分切除術+畢Ⅱ式吻合。Lee 等[20]的研究指出，MGB 的主要短期并發癥為吻合口漏（1.3%）、出血（0.2%）、腸梗阻（0.1%）等。此外，腹腔鏡迷你胃旁路術（LMGB）的營養不良發生率更高，膽汁反流更明顯，達到 0.3% ［腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（LRYGBP）術后發生膽汁反流的比例則為 0］[20]，且有潛在的殘胃癌風險，在一定程度上限制了其推廣。
3 減重手術并發癥的防治
暨南大學附屬第一醫院胃腸外科有著較豐富的腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）及 LRYGBP 的經驗，故在此淺談一下對于上述兩種減重手術并發癥的防治經驗。
對于 LSG，比較嚴重的并發癥莫過于胃漏。一旦發生胃漏，輕則需放置胃管引流，并囑患者禁食以進行保守治療，重則可繼發膈下感染、腹腔感染等危及生命的并發癥，需徹底控制感染后才可決定是否需再次行手術修補，對于患者及主管醫生都是災難性的事情。筆者所在單位[21]2017 年對 200 例 LSG 患者進行了長達 12 個月的隨訪，所有患者均成功完成 LSG 治療，無中轉開腹。術后 7 例患者發生并發癥，其中術后發生胃切緣出血 1 例，予以禁食、護胃、生長抑素等保守治療后痊愈；發生胃食管反流病 1 例，給予質子泵抑制劑、鹽酸昂丹司瓊注射液及中醫針灸治療 1 周后痊愈；發生胃漏 1 例，經放置胃管、禁食、護胃及生長抑素保守治療后痊愈；發生反復劇烈嘔吐 1 例，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液或鹽酸昂丹司瓊注射液 2～3 d 后好轉痊愈；發生食管裂孔疝 2 例，行腹腔鏡食管裂孔疝修補術后痊愈；減重失敗 1 例，具體表現為術后第 3 年出現了體質量復升，并迅速超過術前體質量，改行腹腔鏡修正袖狀胃切除術，術后體質量指數逐漸下降至滿意水平。因而，對于 LSG，目前中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會制定的操作指南[22]指出，術中應做到：① 在行袖狀胃成形的步驟當中，應注意避開血管，盡量不切斷血管，注意殘胃的血供，徹底止血。② 在以切割吻合器切割形成袖狀胃以后，可以使用倒刺線，沿創面漿肌層行嚴密的連續包埋式內翻縫合加固胃切緣，注意不要刺破血管，可有效防止胃漏及出血的發生。③ 術中注意牢靠地將胃切緣與離斷的大網膜行間斷縫合，對大網膜進行復位，防止術后胃扭轉及殘胃向胸腔移位的發生。④ 縫合胃切緣時應保持胃支撐管在位，可降低術后狹窄概率。⑤ 術后常規使用質子泵抑制劑、止吐及止痛藥物，可有效防止因胃容量急劇下降而致的惡心嘔吐及手術本身所致的疼痛。⑥ 術后第 2 天開始，如患者無明顯腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀，可采用口服碘劑的方式行上消化道造影，明確吻合口是否存在滲漏。
而對于 LRYGBP，較常見的術后并發癥為吻合口漏，胃腸吻合口狹窄或擴大等引起的腹膜炎、胃腸吻合口梗阻、體質量下降或血糖控制不理想。筆者所在單位[23]2017 年對行 RYGBP 的 450 例患者的 12 個月隨訪結果顯示，450 例患者均獲得術后隨訪，術后 27 例患者發生并發癥，并發癥發生率為 6.00%（27/450）。27 例發生并發癥的患者中，暴發性胰腺炎 1 例（于術后第 15 天因多器官功能衰竭死亡），腹腔出血 5 例（3 例行內鏡下止血，2 例行腹腔探查止血），吻合口漏 2 例，胃空腸吻合口狹窄 3 例（2 例經腹腔鏡重新吻合胃空腸，1 例行胃鏡下氣囊擴張吻合口），胃空腸吻合口潰瘍 2 例（1 例行腹腔鏡潰瘍穿孔修補術），吻合錯誤 1 例（行腹腔鏡重新吻合），呼吸功能衰竭 1 例（給予正壓輔助通氣治療），臍孔感染 1 例，內疝 3 例（行內疝修補術），傾倒綜合征 2 例 ［行腹腔鏡胃袖狀切除聯合空腸旁路術（sleeve gastrectomy plus jejunal bypass）］，減重失敗 6 例 ［（5 例行修正手術，1 例拒絕行修正手術；具體表現為額外體質量減少率<50% 或體質量下降到最低點后復胖（體質量增加>15%）］。上述發生并發癥患者中，除 1 例死亡外，其余并發癥均經手術或保守治療后好轉或痊愈。所以術中具體要做到[24]：① 不追求穿刺口數目；② 以 36～40Fr 胃校正管作為引導，準確測量胃小囊的大小，以一長度為 25 cm 的布帶測量小腸曠置長度，根據切割吻合器釘倉上的刻度測量吻合口的大小，胃小囊大小一般為 10 mL 左右，胃腸吻合口長度一般為 3 cm，而對于糖尿病患者，曠置小腸的長度一般為 175 cm；③ 盡量不切斷血管、徹底止血；④ 注意吻合口血供和張力；⑤ 首選結腸后吻合；⑥ 完全關閉各個異常創口，尤其是 Peterson 裂孔、系膜裂孔等容易忽略的創口，防止術后出現內疝；⑦ 封閉各吻合口時可使用可吸收倒刺線等。術后則應對患者行系統的隨訪，出院后常規給予口服鈣補充劑、復合維他命片、女性患者加用口服鐵補充劑等，囑患者定期復查血清微量元素、維生素等指標，根據指標及時調整鈣補充劑、復合維他命片及鐵補充劑的用量，這對于術后營養并發癥的防治有重要意義。
4 減重手術的展望
2011 年，國際糖尿病聯盟（IDF）[25]發布的糖尿病數據顯示，全球糖尿病患者數已增至 3.66 億人。而據最新的“中國成人糖尿病流行與控制現狀”調查研究[26]顯示，中國 18 歲及以上成人的糖尿病患病率已高達 11.6%。減重手術也在這樣的背景下，得到了更多醫護人員及普羅大眾的認識及認可。安全、有效的減重手術對于緩解現今世界肥胖及糖尿病形勢有著舉足輕重的作用。筆者在積累了大量 LRYGBP、LSG、各種修正手術和并發癥處理手術經驗的基礎上，總結了 10 余年的肥胖與代謝外科經驗，提出了精準肥胖外科的概念。精準肥胖外科概念在筆者所在單位臨床實施后，LSG 及 LRYGBP 的圍手術期并發癥的發生率已經降至較低水平（LSG 的圍手術期并發癥發生率為 3.5%，LRYGBP 的圍手術期并發癥發生率為 6.0%）[21, 23]。精準肥胖外科概念的誕生，意味著本已進入微創時代的肥胖與代謝病外科，現已進入精準的微創時代，這與現今外科領域流行的加速康復外科（ERAS）理念不謀而合。而隨著胃內球囊術、內鏡下袖狀胃成形術、內鏡下袖狀套管置入、十二指腸空腸旁路術、胃引流術、胃電刺激等術式[5]的出現，已處于精準微創時代的肥胖與代謝外科，貌似要另辟出 1 條邁向內鏡下甚至無創的“蹊徑”。隨著全球肥胖人口的日益增加，肥胖與代謝外科術式的豐富化，將會為肥胖與代謝外科醫師提供更多的選擇，患者要承受的痛苦及風險也將大大降低，得到的減重效果也將大大提高。
有研究[27-28]表明，肥胖的發生與腸道菌群甚至基因也有著密切的關系。如趙立平等[27]的臨床研究發現，人體腸道內的陰溝腸桿菌在 1 例 BMI 高達 58.8 kg/m2的患者的腸道內過度生長，提示該菌群與肥胖的發生存在著一定的關系；此外，李發成等[28]的研究則指出，肥胖基因發生突變時，可導致血瘦素水平下降，引起肥胖、糖尿病等。應用基因治療技術將瘦素-cDNA 通過特定的載體導入體內，可在體內表達瘦素，以治療肥胖及相關代謝紊亂。肥胖與代謝外科最終可能將進入分子時代。但就如同腫瘤外科仍需將外科手術與靶向治療結合一樣，減重手術未來可能將與基因靶向治療強強聯手，但是至少在向基因治療的過渡階段，減重手術仍將在肥胖及相關代謝疾病的治療上扮演核心地位，讓肥胖患者術后獲得更加持久的減重效果和更加低的并發癥發生率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王存川，負責文章內容的審閱及提出修改意見；王宇澄，負責文章初稿的撰寫及根據王存川教授的修改意見修改初稿得出終稿。