全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療晚期髖關節炎的主要手段，但術后可能會發生諸多傷口并發癥，如傷口裂開、出血、感染等。其中傷口感染是 THA 術后嚴重的并發癥之一，可能導致髖關節功能不良甚至殘疾，還會延長住院時間，提高再入院率，并大幅增加相關醫療費用。因此，進一步了解傷口感染相關可改變的風險因素并采取行動，不僅會降低醫療費用，而且會改善患者的預防、治療和護理。該文就近 5 年 THA 外科傷口感染的危險因素進行綜述，認為其危險因素包含了患者因素（血清白蛋白、血清轉鐵蛋白、輸血、充血性心力衰竭、糖尿病、超重或肥胖、吸煙、長期服用激素）以及醫療因素（前次手術、手術入路、手術時長、手術室環境）。
引用本文： 常承婷, 寧寧. 全髖關節置換術外科傷口感染的危險因素研究進展. 華西醫學, 2019, 34(9): 1059-1062. doi: 10.7507/1002-0179.201907223 復制
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療晚期髖關節炎的主要手段，近年來其手術量呈上升趨勢[1-3]。然而，全關節置換術后可能會發生諸多并發癥，其中以手術部位感染的發生率最高，尤其是在髖關節[4]。據英國國家醫療服務體系醫院統計，2013 年—2018 年髖關節置換術手術部位感染率為 0.6%[5]。其中，THA 術后傷口感染是嚴重的并發癥之一，需要多次手術治療，且可能導致髖關節功能不良甚至殘疾[6]。此外，傷口感染會延長住院時間[7]、提高再入院率[8-9]，并大幅增加醫療費用[9]。在一項研究中，THA 術后再入院接受治療的平均費用為 17 103 美元[10]。因此，進一步了解傷口感染相關可改變的風險因素并采取行動，不僅會降低醫療費用，而且會改善患者的預防、治療和護理。但是，國內學者并未對此進行過總結歸納。故本文就近 5 年 THA 外科傷口感染的危險因素進行綜述，為臨床決策和處理提供參考。
1 患者方面
1.1 血清白蛋白≤35 g/L或血清轉鐵蛋白<200 mg/dL
營養在創傷愈合和骨科手術并發癥中的作用在以往的研究[11-16]中已經被確認。近年來，諸多學者認為血清白蛋白濃度與 THA 術后傷口感染有著明確的聯系，能夠確定血清白蛋白是 THA 術后傷口感染的危險因素之一[6, 17-18]。Haro-Gómez 等[17]的研究指出，類風濕關節炎患者術前血清白蛋白水平與 THA 術后并發癥的出現有關，低血清白蛋白是患者發生傷口感染的危險因素［比值比（odds ratio，OR）=6.125，P=0.018］，血清白蛋白≤35 g/L 的患者術后傷口感染率更高；他們還發現，低血清白蛋白患者的重新入院率是正常血清白蛋白患者的 2 倍。而 Huang 等[18]也發現，營養不良（血清白蛋白水平≤35 g/L 或血清轉鐵蛋白水平<200 mg/dL）患者的假體周圍關節感染和血腫或血清腫的發生率增加（P<0.001），特別是肥胖的營養不良患者，其并發癥的風險明顯增加。在國內，謝章家等[6]也發現 THA 術后手術部位感染的危險因素之一是術前血清白蛋白濃度較低，術前血清白蛋白濃度<35 g/L 者較易發生感染。他們認為白蛋白濃度低可延緩傷口愈合，增加感染機會。
1.2 輸血
輸血可以挽救生命，但與所有療法一樣，輸血也有風險和成本[19]。與異體輸血相關的風險已被廣泛驗證，包括免疫反應[20]、疾病傳播、輸血引起的凝血功能障礙、血栓形成[21]、輸血引起的膿毒癥和急性肺損傷[22]。諸多學者在研究中發現，輸血的不良反應同樣出現在 THA 中：輸血增加了 THA 術后并發癥的發生率，增加了傷口感染的風險，從而影響患者預后，造成嚴重的后果[23-27]。以往的研究表明，THA 術后手術部位感染率從未輸血患者的 0.5% 上升到了輸血患者的 2.4%[24]，輸血組手術部位感染的發生率明顯高于對照組［OR=1.71，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.23，2.40），P=0.002］[26]。此外，Almustafa 等[27]在完成對 1 601 例 THA 患者的 1 年隨訪后明確提出，輸血是 THA 術后傷口感染的危險因素（P<0.001）。
1.3 充血性心力衰竭
Rhee 等[28]隨訪了 2000 年 4 月 1 日—2014 年 3 月 31 日期間新斯科舍省的 10 123 例 THA 患者，并使用多元回歸分析來檢驗危險因素與患者結局之間的個體聯系，結果發現，充血性心力衰竭與 THA 術后 3 個月［OR=6.1，95%CI（2.8，13.5）］和 1 年［OR=4.8，95%CI（2.2，10.2）］時的感染風險增加有關。
1.4 糖尿病
以往的諸多研究已經證明糖尿病與關節置換術后的許多并發癥相關，包括傷口愈合問題、假體周圍關節感染和不良結局[29-33]。Rhee 等[28]在隨訪了 10 123 例 THA 手術患者后發現，糖尿病會增加 THA 術后傷口感染率；值得注意的是，他們的結果重點強調了有并發癥的糖尿病（即糖尿病合并終末器官損害）是術后 3 個月時感染的重要危險因素［OR=2.0，95%CI（1.2，3.3）］。結合國內研究分析其原因，2 型糖尿病導致微血管病變，高血糖抑制了白細胞的趨化活性、黏附能力、吞噬能力以及細胞內殺傷作用，因而使傷口感染風險增高，是 THA 術后感染的高危因素[34]。
1.5 超重或肥胖
肥胖會對初次和翻修全關節置換術的各個方面產生不利影響，包括圍手術期的醫療管理、術中的技術要求、術后的結果和并發癥的發生[35]。許多作者都認為體質量指數（body mass index，BMI）升高是 THA 術后傷口感染的一個危險因素[27, 35-36]。如 Wallace 等[36]認為，BMI 增加與創口感染風險增加顯著相關，感染風險從 BMI 為 20～25 kg/m2的 1.6% 增加到 BMI>35 kg/m2的 3.5%（校正后 P<0.01）。他們還發現這種相關性與糖尿病患者的合并癥無關。Jahng 等[35]則通過多因素回歸分析發現，直接前路 THA 傷口并發癥的發生與 BMI 30～35 kg/m2［OR=2.05，95%CI（1.08，3.88）］、BMI 35～40 kg/m2［OR=3.40，95%CI（1.42，8.26）］和 BMI>40 kg/m2［OR=7.28，95%CI（2.55，20.78）］獨立相關。但研究者們對可能促進 THA 術后傷口感染的 BMI 基線的明確劃分并不多。值得一提的是，Almustafa 等[27]在隨訪 1 601 例 THA 患者 1 年后認為 BMI>30 kg/m2是 THA 術后手術部位感染的危險因素（P<0.001）。
1.6 吸煙
吸煙在諸多疾病的發生發展中都起著重要的作用。已有諸多研究證明吸煙會增加 THA 術后傷口感染的發生率[37-38]。Duchman 等[38]研究發現，目前吸煙者傷口并發癥發生率（1.8%）明顯高于曾吸煙者（1.3%）和不吸煙者（1.1%），差異有統計學意義（P<0.001）；同時其通過多因素分析發現，吸煙者的傷口并發癥風險增加［OR=1.47，95%CI（1.21，1.78）］，尤其是深傷口感染（P<0.001），且目前吸煙、曾吸煙和不吸煙三者兩兩間差異皆有統計學意義（P<0.01）。此外，Singh 等[37]也認為，目前使用煙草者 THA 術后傷口深感染發生風險比非煙草使用者高［風險比=2.37，95%CI（1.19，4.72），P=0.01］。
1.7 是否長期服用激素
謝章家等[6]對 153 例行 THA 的患者進行了回顧性分析，對影響 THA 術后手術部位感染的 11 項臨床因素進行了分析和評價，發現有無長期口服激素比較，其手術部位感染發生率的差異有統計學意義（χ2=3.93，P<0.05）。值得注意的是，他們還對其機制作出了解讀：對于長期服用激素者，其免疫系統受抑制，發生感染的潛在風險增加，并有皮膚變薄、脂肪組織肥厚、皮下出血、骨質疏松、組織愈合能力差的特點。
1.8 有無前次手術
謝章家等[6]研究發現 THA 的一個危險因素是有無前次手術（χ2=12.38，P<0.05），認為前次手術切口恢復后遺留的瘢痕會影響局部血運，理論上再次手術后白細胞遷移至手術部位的數量減少，同時肉芽組織生長不良，抗感染能力差，傷口愈合時間延長，導致感染風險增加。
2 醫療方面
2.1 手術入路
隨著社會的發展和科技的進步，THA 的手術入路也在不斷地開拓創新。有學者提出，不同的手術入路會對 THA 術后傷口感染發生率產生影響。Sutphen 等[39]通過 2007 年—2014 年進行的對 5 702 例初次 THA 患者（3 540 例采用直接前入路，2 162 例采用微創直接外側入路）的 8 年隨訪發現，在初次 THA 中，直接前入路（7 例，0.2%）較微創直接外側入路（21 例，0.97%）有較低的深部感染發生率（P<0.001）。這充分說明手術入路是 THA 傷口感染的危險因素之一。
2.2 手術時長
以往研究已經證明，手術時間越長，THA 術后發生多種并發癥的風險越大[40-41]。Duchman 等[40]認為，手術時間超過 120 min 是 THA 傷口并發癥的獨立危險因素，深部感染率在手術時間<60 min、60～120 min、>120 min 時分別為 0.5%、0.6%、0.9%，差異具有統計學意義（P<0.001）。同時，Bohl 等[41]的研究也提示，手術時間增加 15 min 與 THA 傷口感染的發生率增加有關［95%CI（7%，12%），P<0.001］。因此，手術時間越長，THA 術后發生傷口感染的風險越大，但具體的時間長度仍需進一步研究。
2.3 手術室環境
雖然醫療水平在不斷提升，硬件條件也在不斷變優，但受地區差異和特殊情況限制，手術室環境水平仍無法達到 100% 等同。Bloch 等[42]注意到在臨時手術室進行的手術，術后感染病例有所增加，因此比較了在標準手術室和臨時手術室進行手術的病例，并檢查了深部假體周圍感染率，結果顯示，在臨時手術室進行的初次關節置換術的深部感染發生率顯著增加，標準手術室的深部感染率為 0%（0/684），臨時手術室的深部感染率為 1.5%（8/539）（P=0.001）。
3 結語
綜上所述，已被明確證明的 THA 術后傷口感染的危險因素有患者因素（血清白蛋白≤35 g/L 或血清轉鐵蛋白水平<200 mg/dL、輸血、充血性心力衰竭、糖尿病、BMI 上升或肥胖、吸煙、長期口服激素和有前次手術）、醫療因素（手術入路、手術時間、手術室環境）。這些危險因素的確定，將會給 THA 術后傷口感染的預防、治療和護理提供有力的指導，并期望能夠減少其發生發展，降低治療成本，并有效提高患者生活質量和預后。
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療晚期髖關節炎的主要手段，近年來其手術量呈上升趨勢[1-3]。然而，全關節置換術后可能會發生諸多并發癥，其中以手術部位感染的發生率最高，尤其是在髖關節[4]。據英國國家醫療服務體系醫院統計，2013 年—2018 年髖關節置換術手術部位感染率為 0.6%[5]。其中，THA 術后傷口感染是嚴重的并發癥之一，需要多次手術治療，且可能導致髖關節功能不良甚至殘疾[6]。此外，傷口感染會延長住院時間[7]、提高再入院率[8-9]，并大幅增加醫療費用[9]。在一項研究中，THA 術后再入院接受治療的平均費用為 17 103 美元[10]。因此，進一步了解傷口感染相關可改變的風險因素并采取行動，不僅會降低醫療費用，而且會改善患者的預防、治療和護理。但是，國內學者并未對此進行過總結歸納。故本文就近 5 年 THA 外科傷口感染的危險因素進行綜述，為臨床決策和處理提供參考。
1 患者方面
1.1 血清白蛋白≤35 g/L或血清轉鐵蛋白<200 mg/dL
營養在創傷愈合和骨科手術并發癥中的作用在以往的研究[11-16]中已經被確認。近年來，諸多學者認為血清白蛋白濃度與 THA 術后傷口感染有著明確的聯系，能夠確定血清白蛋白是 THA 術后傷口感染的危險因素之一[6, 17-18]。Haro-Gómez 等[17]的研究指出，類風濕關節炎患者術前血清白蛋白水平與 THA 術后并發癥的出現有關，低血清白蛋白是患者發生傷口感染的危險因素［比值比（odds ratio，OR）=6.125，P=0.018］，血清白蛋白≤35 g/L 的患者術后傷口感染率更高；他們還發現，低血清白蛋白患者的重新入院率是正常血清白蛋白患者的 2 倍。而 Huang 等[18]也發現，營養不良（血清白蛋白水平≤35 g/L 或血清轉鐵蛋白水平<200 mg/dL）患者的假體周圍關節感染和血腫或血清腫的發生率增加（P<0.001），特別是肥胖的營養不良患者，其并發癥的風險明顯增加。在國內，謝章家等[6]也發現 THA 術后手術部位感染的危險因素之一是術前血清白蛋白濃度較低，術前血清白蛋白濃度<35 g/L 者較易發生感染。他們認為白蛋白濃度低可延緩傷口愈合，增加感染機會。
1.2 輸血
輸血可以挽救生命，但與所有療法一樣，輸血也有風險和成本[19]。與異體輸血相關的風險已被廣泛驗證，包括免疫反應[20]、疾病傳播、輸血引起的凝血功能障礙、血栓形成[21]、輸血引起的膿毒癥和急性肺損傷[22]。諸多學者在研究中發現，輸血的不良反應同樣出現在 THA 中：輸血增加了 THA 術后并發癥的發生率，增加了傷口感染的風險，從而影響患者預后，造成嚴重的后果[23-27]。以往的研究表明，THA 術后手術部位感染率從未輸血患者的 0.5% 上升到了輸血患者的 2.4%[24]，輸血組手術部位感染的發生率明顯高于對照組［OR=1.71，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.23，2.40），P=0.002］[26]。此外，Almustafa 等[27]在完成對 1 601 例 THA 患者的 1 年隨訪后明確提出，輸血是 THA 術后傷口感染的危險因素（P<0.001）。
1.3 充血性心力衰竭
Rhee 等[28]隨訪了 2000 年 4 月 1 日—2014 年 3 月 31 日期間新斯科舍省的 10 123 例 THA 患者，并使用多元回歸分析來檢驗危險因素與患者結局之間的個體聯系，結果發現，充血性心力衰竭與 THA 術后 3 個月［OR=6.1，95%CI（2.8，13.5）］和 1 年［OR=4.8，95%CI（2.2，10.2）］時的感染風險增加有關。
1.4 糖尿病
以往的諸多研究已經證明糖尿病與關節置換術后的許多并發癥相關，包括傷口愈合問題、假體周圍關節感染和不良結局[29-33]。Rhee 等[28]在隨訪了 10 123 例 THA 手術患者后發現，糖尿病會增加 THA 術后傷口感染率；值得注意的是，他們的結果重點強調了有并發癥的糖尿病（即糖尿病合并終末器官損害）是術后 3 個月時感染的重要危險因素［OR=2.0，95%CI（1.2，3.3）］。結合國內研究分析其原因，2 型糖尿病導致微血管病變，高血糖抑制了白細胞的趨化活性、黏附能力、吞噬能力以及細胞內殺傷作用，因而使傷口感染風險增高，是 THA 術后感染的高危因素[34]。
1.5 超重或肥胖
肥胖會對初次和翻修全關節置換術的各個方面產生不利影響，包括圍手術期的醫療管理、術中的技術要求、術后的結果和并發癥的發生[35]。許多作者都認為體質量指數（body mass index，BMI）升高是 THA 術后傷口感染的一個危險因素[27, 35-36]。如 Wallace 等[36]認為，BMI 增加與創口感染風險增加顯著相關，感染風險從 BMI 為 20～25 kg/m2的 1.6% 增加到 BMI>35 kg/m2的 3.5%（校正后 P<0.01）。他們還發現這種相關性與糖尿病患者的合并癥無關。Jahng 等[35]則通過多因素回歸分析發現，直接前路 THA 傷口并發癥的發生與 BMI 30～35 kg/m2［OR=2.05，95%CI（1.08，3.88）］、BMI 35～40 kg/m2［OR=3.40，95%CI（1.42，8.26）］和 BMI>40 kg/m2［OR=7.28，95%CI（2.55，20.78）］獨立相關。但研究者們對可能促進 THA 術后傷口感染的 BMI 基線的明確劃分并不多。值得一提的是，Almustafa 等[27]在隨訪 1 601 例 THA 患者 1 年后認為 BMI>30 kg/m2是 THA 術后手術部位感染的危險因素（P<0.001）。
1.6 吸煙
吸煙在諸多疾病的發生發展中都起著重要的作用。已有諸多研究證明吸煙會增加 THA 術后傷口感染的發生率[37-38]。Duchman 等[38]研究發現，目前吸煙者傷口并發癥發生率（1.8%）明顯高于曾吸煙者（1.3%）和不吸煙者（1.1%），差異有統計學意義（P<0.001）；同時其通過多因素分析發現，吸煙者的傷口并發癥風險增加［OR=1.47，95%CI（1.21，1.78）］，尤其是深傷口感染（P<0.001），且目前吸煙、曾吸煙和不吸煙三者兩兩間差異皆有統計學意義（P<0.01）。此外，Singh 等[37]也認為，目前使用煙草者 THA 術后傷口深感染發生風險比非煙草使用者高［風險比=2.37，95%CI（1.19，4.72），P=0.01］。
1.7 是否長期服用激素
謝章家等[6]對 153 例行 THA 的患者進行了回顧性分析，對影響 THA 術后手術部位感染的 11 項臨床因素進行了分析和評價，發現有無長期口服激素比較，其手術部位感染發生率的差異有統計學意義（χ2=3.93，P<0.05）。值得注意的是，他們還對其機制作出了解讀：對于長期服用激素者，其免疫系統受抑制，發生感染的潛在風險增加，并有皮膚變薄、脂肪組織肥厚、皮下出血、骨質疏松、組織愈合能力差的特點。
1.8 有無前次手術
謝章家等[6]研究發現 THA 的一個危險因素是有無前次手術（χ2=12.38，P<0.05），認為前次手術切口恢復后遺留的瘢痕會影響局部血運，理論上再次手術后白細胞遷移至手術部位的數量減少，同時肉芽組織生長不良，抗感染能力差，傷口愈合時間延長，導致感染風險增加。
2 醫療方面
2.1 手術入路
隨著社會的發展和科技的進步，THA 的手術入路也在不斷地開拓創新。有學者提出，不同的手術入路會對 THA 術后傷口感染發生率產生影響。Sutphen 等[39]通過 2007 年—2014 年進行的對 5 702 例初次 THA 患者（3 540 例采用直接前入路，2 162 例采用微創直接外側入路）的 8 年隨訪發現，在初次 THA 中，直接前入路（7 例，0.2%）較微創直接外側入路（21 例，0.97%）有較低的深部感染發生率（P<0.001）。這充分說明手術入路是 THA 傷口感染的危險因素之一。
2.2 手術時長
以往研究已經證明，手術時間越長，THA 術后發生多種并發癥的風險越大[40-41]。Duchman 等[40]認為，手術時間超過 120 min 是 THA 傷口并發癥的獨立危險因素，深部感染率在手術時間<60 min、60～120 min、>120 min 時分別為 0.5%、0.6%、0.9%，差異具有統計學意義（P<0.001）。同時，Bohl 等[41]的研究也提示，手術時間增加 15 min 與 THA 傷口感染的發生率增加有關［95%CI（7%，12%），P<0.001］。因此，手術時間越長，THA 術后發生傷口感染的風險越大，但具體的時間長度仍需進一步研究。
2.3 手術室環境
雖然醫療水平在不斷提升，硬件條件也在不斷變優，但受地區差異和特殊情況限制，手術室環境水平仍無法達到 100% 等同。Bloch 等[42]注意到在臨時手術室進行的手術，術后感染病例有所增加，因此比較了在標準手術室和臨時手術室進行手術的病例，并檢查了深部假體周圍感染率，結果顯示，在臨時手術室進行的初次關節置換術的深部感染發生率顯著增加，標準手術室的深部感染率為 0%（0/684），臨時手術室的深部感染率為 1.5%（8/539）（P=0.001）。
3 結語
綜上所述，已被明確證明的 THA 術后傷口感染的危險因素有患者因素（血清白蛋白≤35 g/L 或血清轉鐵蛋白水平<200 mg/dL、輸血、充血性心力衰竭、糖尿病、BMI 上升或肥胖、吸煙、長期口服激素和有前次手術）、醫療因素（手術入路、手術時間、手術室環境）。這些危險因素的確定，將會給 THA 術后傷口感染的預防、治療和護理提供有力的指導，并期望能夠減少其發生發展，降低治療成本，并有效提高患者生活質量和預后。